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SNDROME DE PARTO PRETERMINO

DEFINICIN: Se define como parto pretrmino todo nacimiento que ocurra antes de la semana 37 y despus de la semana 20, mientras tanto amenaza de parto prematuro se refiere a la presencia de actividad uterina regular que ocasiona cambios cervicales. La importancia de esta condicin radica en que la prematurez es la principal causa de Morbimortalidad Perinatal siendo responsable dell 60% de las muertes en los fetos menores de 36 semanas, por supuesto la incidencia de mortalidad es mayor cuanto menor sea la edad gestacional, as las principales causas de Morbimortalidad incluyen: Sndrome de dificultad respiratoria Hemorragia lntraventricular Leucomalacia Periventricular Enterocolitis Necrozante Displasia Broncopulmonar Sepsis Persistencia del conducto arterioso

Muy a pesar de las mejoras en la atencin perinatal que han ocasionado aumento de la sobrevida a casi un 50 % en los fetos de 24 semanas, la sobrevida libre de compromiso neurolgico es menor del 2%, estas incluyen retardo mental, parlisis cerebral, retardo sicomotor.
Elaborado por: GINECOBSTETRICIA Fecha: MARZO 2008 Revisado por: Dra. ALIX CONSTANZA ROJAS ESCAMILLA. Subgerente Cientifico. Fecha: MARZO DEL 2008 Aprobado por: Dr. MAURICIO MARULANDA. Gerente Fecha: MARZO DEL 2008

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CLASIFICACIN 1. Parto Pretrmino Indicado: es la condicin que origina el nacimiento de un feto debido a trastornos obsttricos o fetales, como por ejemplo hipertensin, diabetes abrupcio de placenta, restriccin de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal o muerte fetal, los cuales representan aproximadamente del 20 al 30% de lo partos pretermino. 2. Parto Pretrmino espontneo: se presenta cuando el nacimiento ocurre o inicia en ausencia de enfermedad materna o fetal y generalmente es precedida de trabajo de parto pretermino, ruptura de membranas o amnionitis. Este representa e 75% de los trabajos de parto pretrmino y es al cual nos vamos a referir. FACTORES DE RIESGO Mltiples son las condiciones que aumentan la posibilidad de desarrollar trabajo pretrmino dentro de ellas estan: Raza: la incidencia es mayor en la poblacin afroamericano 16 a 18% comparada con la poblacin blanca 7 a 10% Nivel educativo Bajo nivel socioeconmico Menor de 17 aos mayor de 35 aos Pobre o excesiva ganancia de peso ndice de masa corporal menor de 18.8 Tabaquismo y uso de droga psicotrpicas Historia de parto pretrmino previo Embarazo mltiple
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Sangrado vaginal en el segundo trimestre Extremos en el lquido amnitico (Oligoamnios- polihidramnios) Ciruga abdominal en segundo y tercer trimestre Condiciones mdicas maternas (hipertensin, diabetes, bacteriuria asintomtica. infecciones sistmicas (neumonas, pielonefritis)

DIAGNOSTICO Historia clnica: se deben evaluar las caractersticas de las contracciones su frecuencia e intensidad, su sensibilidad y especificidad son bajas con tasas de falsos positivos del 60%. Examen plvico: determinar los cambios cervicales que incluyen borramiento, Cervicometria: la medicin de la longitud cervical tiene un alto valor consistencia, dilatacin y estacin. predictivo llegando a predecir alteraciones de la longitud cervical que ocurre aproximadamente 10 semanas antes del parto, estas incluyen acortamiento cervical ( menor d 30 mm) y embudizacin del orificio cervical interno Fibronectina es una glicoproteina de la matriz extracelular ausente de la secrecin cervicovaginal de la semana 20 hasta antes del termino, su aparicin indica disrupcin coriodecidual su valor ms importante radica en su valor predictivo negativo ya que una mujer con fibronectina negativa y un diagnstico dudoso tiene menos de 1% de probabilidades de tener parto pretermino. TRATAMIENTO Todas las opciones teraputicas pretenden dos objetivos: 1. Inhibir o detener las contracciones retrasando de esta forma el parto. 2. Optimizar el estado fetal antes de que ocurra el parto
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Mltiples opciones teraputicas pueden ser utilizadas para alcanzar este propsito 1. Reposo en cama: probablemente la opcin ms socorrida aproximadamente el 20% de los embarazos en los EEUU presentan al menos la recomendacin de una semana de reposo. Su utilidad no esta demostrada en ningn estudio doble ciego para embarazadas; si est demostrada en los embarazos gemelares 2. Cambios en el hbito y condiciones de vida: representan una mejora en el modo de vida de las pacientes, incluyen mejoramiento del ambiente laboral, suspender txicos como el cigarrillo y el licor. 3. Hidratacin: Su principio fisiolgico es la disminucin en Ia produccin de la hormona antidiurtica, no hay ningn estudio doble ciego que demuestre su utilidad, por el contrario podra aumentar tericamente el riesgo de sobrecarga hdrica 4. Sedacin: la comparacin entre reposo , hidratacin y sedacin no mostr diferencias estadsticamente significativas en favor de sta comparada con el reposo solo 5. Tocolisis: 6. Agentes Simpaticomimeticos

Ritodrina: nica medicacin aprobada por la FDA para el control del trabajo de parto pretermino. Disminuye la posibilidad de parto en las primera 24 48 horas de uso, su dosis es de 100 Microgramos por minuto pudindose iniciar con dosis de 50 Microgramos y llevar a 350 Microgramos por minuto (no disponible en nuestro medio) terbutalina: es probablemente el agente mas usado, pocos agentes tocolticos han demostrado mejores resultados en a inhibicin de las contracciones. La dosis inicial es de 5 10 microgramos por minuto y esta puede ser lleva hasta 80 microgramos por minuto, su administracin tambin puede ser subcutnea 0.25 mgs cada 20
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30 minutos por 4 a 6 dosis, las contraindicaciones, los efectos maternos y fetales son iguales a los presentes con la administracin de ritodrina, aunque estos se presentan con mayor frecuencia e intensidad. Sulfato de magnesio: Mejora la presencia de actividad uterina en un 77% luego de 24 horas de administracin, cuando se compara con la terbutalina se obtienen iguales resultados aunque con menor incidencia de efectos secundarios. La dosis es inicialmente administrada en un bolo de 4 a 6 gms en 30 minutos y se persiste con una infusin de 1 a 3 gms / hora. Efectos secundarios: estos son dosis dependiente incluyen Nauseas,Vomito,Cefalea y visin Borrosa. La disminucin de los reflejos osteotendinosos profundos ocurre cuando los niveles alcanzan 10 mEq/l la depresin respiratoria ocurre cuando los niveles alcanzan 12-14 rnEq/l, el paro cardiaco ocurre cuando los niveles alcanzan 18 mEq/l. Estos efectos txicos pueden ser reversados rpidamente con la administracin de 1 gm de gluconato de calcio. Contraindicaciones incluyen: Miastenia gravis,bloqueo cardiaco,,enfermedad renal e Infarto miocrdico Efectos Fetales Depresin motora, hipocalcemia, disminucin del riesgo de parlisis cerebral en los fetos con muy bajo peso al nacer. La asociacin de sulfato de magnesio y bloqueadores de los canales del calcio mas que una mejora en la posibilidad de disminuir la actividad uterina aumenta el riesgo de complicaciones tales como la hipotensin.

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Inhibidores de Prostaglandina sintetasa: estos medicamentos inhiben la va de la cicloxigenasa inhibiendo la prostaglandin sintetasa, la indometacina ha sido la primera de estas medicaciones, en los primeros estudios este medicamento inhibi la actividad uterina en el 80% de los pacientes luego de 48 horas de administracin. La dosificacin incluye una dosis de carga de 50 100 mgs seguida por la administracin de o mas de 200 mgs en 24 horas. Los efectos mas importantes de la administracin incluyen oligoamnios reversible, la posibilidad el cierre prematuro del ductus arterioso, as la administracin debe ser monitorizada estrictamente y suspenderse una vez se alcance ILA de 5 Contraindicaciones Embarazo mayor de 32 semanas Oligoamnios Malformacin cardiaca fetal conocida dependiente del ductus Hepatopatia Disfuncin renal Asma inducida por medicamentos

Bloqueadores de los Canales del calcio: controlan la actividad muscular contrctil al reducir el influjo transmembrana del calcio. El primer medicamento usado fue la nifedipina. La dosis administrada es una dosis de carga de 20 mgs seguido de 10 - 20 mgs cada 6 8 horas Contraindicaciones. Hipotensin
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Falla cardiaca congestiva Estenosis Aortica

No debe ser asociado con sulfato de magnesio o ser utilizado sublingual por la hipotensin severa que podra ocurrir. Antibiticos: aunque claramente se demuestra la infeccin corioamniotica subclnica en el 20 30 % de las pacientes los antibiticos no cumplen ningn papel en la prevencin o detencin de la actividad uterina. Su uso debe restringirse nica y exclusivamente al manejo de las infecciones sistmicas o locales demostradas y que coincidan o provoquen aumento en la actividad uterina Esteroides: Su utilizacin desde 1960 es probablemente la medida aislada ms til en la disminucin de a Morbimortalidad Perinatal, el concenso de utilizacin de esteroides para maduracin pulmonar sugiere el siguiente esquema Betametasona 12 mgs lM cada 24 horas por dos dosis Dexametasona 6 mgs IM cada 6 horas por 4 dosis

No se recomienda la repeticin de la dosis y el mayor efecto teraputico se consigue cuando el parto se produce 24 horas y hasta 7 das despus de la administracin. Adems de la disminucin de la incidencia del distress respiratorio tambin disminuye la incidencia de enterocolitis necrozante y hemorragia periventricular e intraventricular PARTO La atencin del parto debe realizarse en un centro que cumpla con requisitos indispensables para la atencin de estos fetos como obstetras calificados, personal entrenado en reanimacin cardiopulmonar y unidad neonatal de cuidados intensivos.
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Para los fetos con presentaciones anormales se recomienda el parto por cesrea ya que este disminuye la posibilidad de hemorragia intraventricular y trauma obsttrico como trauma muscular, seo o retencin de cabeza. Los fetos en presentacin de vrtice pueden tener parto vaginal y la cesrea solo se indica en caso de indicacin obstetricia.

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