UNIVERSITATEA " DANUBIUS" FACULTATEA DE DREPT Specializarea "TIINE JURIDICE"

Lucrare de licen la disciplina MEDICIN LEGAL

Consideraii medico-legale asupra pattern-ului clinic i a celui morfologic in suicidologie

Coordonator, Dr.Radu Priboi

Absolvent, Buruian Marioara

2004
Consideraii medico-legale asupra pattern-ului clinic i al celui morfologic n suicidologie

I.

Introducere - pag 4 - pag 7 - pag 8 - pag - pag

1. Elemente antropo- culturale i antropo-sociale

2.

Frustrare i agresivitate

3. Autoagresivitate 4. Mori violente - diagnostice difereniale 10 5. Suicid, suicidologie, pattern 11 II. Pattern-uri clinice i psihologice
1.

Normalitate, sntate

- pag - pag 29 - pag 34 - pag 36 - pag 38

27 2. Personalitate, contiin 3. Imagine, identitate, intercomunicare, ataament 4. Modulul conativ 5. Anormalitate, boal, categorii nosologice , Personopatie, depresie, anxietate, idee suicidar III. Pattern-uri morfologice lezional- suicidare - pag 43

1. Elemente tanatologice

2. Elemente traumatologice 45 3. Principalele modaliti de sinucidere

- pag - pag 47

IV.

Risc i prevenie

- pag 51

1. Factori biologici 2. Factori psihologici 3. Factori grupali V. VI. Formulri concluzive Cazuistic - pag 61 - pag 63 - pag 68

VII. Bibliografie

I.INTRODUCERE

1. ELEMENTE ANTROPO-CULTURALE I ANTROPO-SOCIALE

Teza sociologic ( elaborat de Durkheim) susine, c sinuciderea este determinat numai de factori sociali (ras, stare civil, religie, profesie, domiciliu, circumstane economice, etc) avnd prin urmare ntotdeauna o origine social, nu este important s se precizeze natura suicidului: normal sau patologic. n funcie de gradul de integrare a individului n grupul social, n colectivitate, Durkheim a descris trei tipuri de sinucidere:
-

suicidul egoist, cnd insul nu este bine integrat ntr-un grup social (familie, religie, comunitate); suicidul altruist, cnd exist o integrare "excesiv" ntr-un grup, un ataament extrem al insului la grup (suicidul unuia din soi la moartea celuilalt, moartea btrnului la o anumit vrst); suicidul anomic, legat de aa-zisa stare de anomie, adic o revolt mpotriva disciplinei colective, o tulburare n balana integrrii individului n societate. Teza biologica elaborat de RITTI (1884) consider c suicidul este ereditar

dar ali autori consacrai susin c nu suicidul este ereditar ci afectiunile psihice.

Teza psihologica elaborata de DELMAS (1932) susine c suicidul este intodeauna consecina unei boli psihice, a ruperii echlibrului mintal. Se pot distinge trei tipuri de sinucidere: - suicid fals accidental; - suicid fals din strile contuzo-demeniale; - suicid fals eutanasic;

Mediul rural i urban n mediul urban, numrul sinuciderilor este de obicei mai mare dect n mediul rural. De la o epoc la alta, raportul sinuciderilor s-a diminuat treptat, pentru ca n prezent, n S.U.A., diferena ora-sat s fie neglijabil; n urm cu 30 de ani situaia se prezenta ca i n celelalte ri. Religia n rile predominant catolice (Italia, Spania, Irlanda), procentul sinuciderilor este mai redus dect n rile cu o populaie predominant protestant, bineneles cu unele excepii (Norvegia i Olanda sunt ri protestante i au un numr mic de sinucideri; Austria este catolic i are unul din cele mai mari procente de sinucideri din lume). H. EY (1974) considera c sinuciderile nu sunt declarate ntotdeauna la catolici din motive religioase. Rasa La populaia de culoare, procentul sinuciderilor este mai mic dect la albi, ns n S.U.A., n centrele urbane, procentul de sinucideri la pupulaia de culoare este apropiat de cel al populaiei albe. Tipul constituional

La sinucigai predomin tipul leptosam astenic; acetia recurg mai frecvent la spnzurtoare ca mijloc de autoliz, n timp ce picnicii recurg mai frecvent la inec si substane toxice. Starea civil Sinuciderile sunt mai puin frecvente la cei cstorii i mai ales la cei cu copii n comparaie cu cei necstorii, vduvi sau divorai ( procentul de sinucideri la celibatari este de 2 ori mai mare dect la cstorii, iar la vduvi i divorai de 4-5 ori mai mare dect la populaia cstorit).

Ali factori: Profesia n S.U.A. procentul sinuciderilor este mai mic la muncitorii cu nalt calificare i intelectuali, pe cnd n Europa, situaia este invers: un mare numr de sinucideri se ntlnete la " grupurile profesionale" (medici, de exemplu). Factorii meteorologici Procentul cel mai mare de sinucideri se observ primvare i toamna, frecvena mai sczut nregistrndu-se iarna. Tendina de sinucidere mai poate fi marcat de nceputul verii, poate fi pus pe seama unor factori fizici (cldura) i a unor factori sociali (viaa social este mai activ n lunile de var cnd i durata zilei este mai mare).

I.2. Frustrare i agresivitate Frustrarea este sentimentul de a fi fost privat de ceea ce i-se cuvenea, de ceva la care se atepta sau la care aspira insul. Sentimentul de frustrare poate fi: - ntre cauze: - pierderea unui obiect al ataamentului; - eec n conservarea identitii; - eec n protecia imaginii; - eec n intercomunicare. - ntre consecine: - heteroagresivitate; - fuga (eschivare, evaziune); - autoagresivitate (automutilare, suicid). Diferite forme de agresivitate Agresivitatea nu se reduce la comportamentele agresive. Wildocher a descris : conduite agresive ; fantasme agresive ;intenii agresive. n funcie de cele trei laturi ale personalitii se pot descrie:
-

aciuni agresive sau comportamente agresive gnduri agresive sentimente, afecte agresive.
7

Forme evidente i forme camuflate de comportamente agresive: a) forme evidente : -

violen fizic, loviri, spargeri; violen verbal: injurii, insulte, ameninri; comportamente de agitaie psihomotorie; atitudini negative (negativism verbal, alimentar). tendina individului de a-i ironiza pe ceilali sau chiar n spatele unei atitudini protectoare.

b) Forme camuflate : uneori agresivitatea este ascuns i poate fi bnuit doar din

I.3. Autoagresivitatea Cuvntul agresivitate provine din latinescul ad gressus care inseamn a merge ctre cineva i a-i nclca teritoriul, a trece in mod ilicit frontierele individuale sau comunitare, a inclca drepturile celuilalt cu o intenie ostil, marcnd un comportament social inadecvat, o deviaie de la normele sociale i relaii individuale. Definiia mai poate fi dat de dou accepiuni: - n sens larg, agresiunea reprezint o aciune care primejduiete echilibrul i integritatea unui sistem viu. - n sens restrns, psihologic i etiologic se spune ca agresiunea este o atitudine intolerant i ofensiv a unui animal fa de un individ de alt specie. n condiiile vieii actuale, autoagresivitatea se constituie ca o latur a omului i societii ce nu poate fi neglijat. Autoagresivitatea este ntlnit la majoritatea cazurilor de depresie, nevroze, schizofrenie, alcoolism i toxicomanii. Cele mai frecvente cazuri de autoagresivitate sunt alcoolism, tulburri de personalitate.
8

ntlnite n schizofrenie,

Schizofrenia
n schizofrenie au fost observate urmtoarele tipuri de comportamente autoagresive : -

castrarea, modalitatea cea mai frecvent de automutilare; sinuciderile bizare, nemotivate, care apar n faza de debut; raptusul suicidar, ntlnit n formele hebefrenocatatonice; sinuciderea halucinatorie imperativ (la comanda unei "voci"); sinuciderea delirant; sinuciderea depresiv-reactiv, observat n faza de remisiune, n urma unor traume afective, legate de dificultile de adaptare; sinuciderea depresiv-farmacogen (unele droguri psihotrope provoac stri depresive). Alcoolismul Alcoolismul constituie unul dintre factorii implicai frecvent n comportamentele

autoagresive. Dup Deshaies (citat de H.EY), 20% dintre alcoolici fac tentative de sinucidere i 10% dintre cazurile cu tentative de sinucidere sunt reprezentate de bolnavii alcoolici. Amintim ca prin comportamentul su autodistructiv, alcoolicul (ca orice toxicoman) este considerat un "sinuciga cronic". La alcoolici, tipurile de conduite autoagresive mai frecvente sunt: automutilarile; raptusurile suicidare; sinuciderea n stare confuz-oniric, considerat de unii autori ca "false sinucideri", deoarece comportamentele sinuicidare n aceste stri sunt nepremeditate i, de obicei, amnezice: de exemplu, bolnavul se arunc pe fereastr pentru a scpa de "urmritori";

sinuciderea depresiv. Alcoolismul determin stri depresive de intensitate psihotic n cursul crora comportamentele autoagresive sunt frecvente. De asemenea, strile depresive reactive asociate cu alcoolismul constituie o cauz destul de des ntlnit n practica psihiatric. i ali bolnavi psihici (psihotici, epileptici, psihopai) recurg la consumul de alcool nainte de a trece la actul de autoliz; sinuciderea asociat cu omucidere.

I.4. MORI VIOLENTE -DIAGNOSTICE DIFERENIALE ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE CRIMSINUCIDERE-ACCIDENT 1 ) La mpucare:
a) Heteroagresiuni (violene internotionate sau culpabile):

-frecvent pe zone accesibile victimei -de regul din afara zonei de aciune a factorilor secundari Probe criminalistice: striuri pe glon, pulbere pe agresor b) Autoagresiuni (sinucidere sau autovtmri corporale): - pe zone accesibile - cu eava lipit de corp sau din interiorul zonei de aciune a factorilor secundari - mpucare n caviti - factori secundari pe mna victimei c) Accidente violente sau patologice: - situaii poliforme 2) La spnzurare:
10

a) Heteroagresiuni (violene internotionate sau culpabile): - comoia victimei - alte leziuni corporale - reacii locale vitale b) Autoagresiuni (sinucidere sau autovtmri corporale : - spnzurri atipice mai frecvent, (spnzurri atipice mai solitare) - reacii vitale locale - rol preparator al alcoolului - eventual adugare de greuti c) Accidente violente sau patologice: - leziuni locale particulare la alpiniti, copii ori persoane n stare de ebrietate.

I.5. SUICID, SUICIDOLOGIE, PATTERN Motto : Oare i va gsi sinucigaul dincolo de hotarele vieii un loc de linite i pace dup ce a prsit lumea n mod voluntar nempcat cu ea i cu sine? NICIODAT pentru c a fcut-o ntr-o criz de disperare i durere n care rmne ncremenit pentru totdeauna! (DINU FLMND) Dac n secolele trecute suicidul era denumit prin expresia de "ucidere de sine" i abia din secolul al XVIII-lea s-a utilizat termenul de "suicid" definirea i interpretarea lui a fost destul de diferit. Astfel, la sfritul secolului al XIX- lea era etichetat ca "suicid" fiecare caz de deces derivat direct sau indirect dintr-o aciune pozitiv sau negativ comis de victim care era contient de efectele ei secundare (DURKHEIM 1897). DESHAIES(1947) ca i SCHNEIDER (1954), relevnd rolul contiinei i motivaiei n suicidogenez, arat c "Suicidul este un act de a te ucide
11

ntr-o manier contient considernd moartea ca un mod sau ca un sfrit". Iar OMS (1968) definete tentativa suicidar ca fiind "un atentat contra propriei viei, cu un grad variabil n intenia de a muri" i "suicidul ca un act suicidar cu sfrit letal". Prin termenii de "comportament suicidar" i "conduite suicidare" se neleg att tentativele suicidare ct i suicidul. BEHKET AL(1973) prin ali termeni delimiteaz urmtoarele conduite suicidare: sinucideri reuite tentative de suicid idei suicidare Pornind de la semnificaia evalurii subiective a riscului pe care l implic conduitele autolitice , STENGEL (1972) conchide c "suicidul este un act deliberat de autodistrugere n care cel ce svrete nu poate fi sigur de supravieuire". De fapt, suicidul este expresia unui impas existenial indus de conflicte interpersonale sau intra-psihice realizat n cadrul unei crize de contiin i disperare. Termenul de sinucidere provine din latinescul "sui" (de sine, pe sine) i "caedere" (a ucide) adic "a te ucide pe tine". Acest termen este sinonim cu "suicid", "autoliz", "egoliz", "autokirie", "autoagresiune", "autodistrugere",etc. El mai poate fi definit i ca o "aciune premeditat de ntrerupere voluntar a propriei viei". Premeditarea se poate opri la nivelul de intenie (preocupare) nerealizat faptic, tentativ euat sau la suicidul reuit. Dei contravine instinctului de conservare, fenomenul suicidar este privit azi nu numai ca o conduit psihopatologic ci i ca un comportament nscris n sfera normalitii. Suicidul ca act banal, omenesc i universal, poate fi definit ca fiind un deces produs printr-o aciune voluntar, iar tentativa este un eec al actului suicidar sau mai bine zis un comportament autolitic a crui etimologie i semnificaie psihopatologic nu sunt superpozabile cu suicidul. n general, comportamentul autolitic reprezint cel mai ridicat i aproape singurul risc vital legat n mod direct de evoluia tulburrilor psihice. Definiia sinuciderii
12

Conceptul de sinucidere se refer la suprimarea propriei viei, la aciunea de a-i lua singur viaa, de a se omor.n sens mai larg, sinucidere nseamn orice aciune, tendin, comportament de autoagresiune (aici incluzndu-se i aa numita "sinucidere cronic a toxicomanilor, alcoolicilor, a persoanelor cu anorexie mintal), iar n sens mai restrns, sinuciderea este actul de autodistrugere global, de suprimare brusc a propriei viei, n mod intenionat, voit, contient i privind moartea ca pe un sfrit total.

TIPURI DE SINUCIDERE (PATTERN-URI)

Clasificarea suicidului cel mai frecvent ntlnit n literatura de specialitate este cea pe care DURKHEIM a elaborat-o pe baza datelor statistice, socio-structurale i relaionale n 1897, n funcie de care a delimitat urmtoarele forme:
a)

Sinuciderea egoist a cror factori suicidogeni se pot rezuma la dificultile i nereuitele subiecilor de a se ncadra n mod adecvat n structura social din care fac parte. Referitor la familie, religie i alte categorii sociale, culturale, politice i profesionale, DURKHEIM evideniaz faptul c familiile cu un numr mai mare de membri i cu relaii armonioase constituie cele mai bune condiii de ncadrare social i de "imunitate" antisuicidar; n timp ce societile n care concurena i tendinele egoist-individualiste sunt foarte accentuate i prevalena suicidului este mai ridicat. Prin suicidul egoist, DURKHEIM nelege decesele autoproduse sub imperiul unor relaii "forate" ntre individ i grupul social organizat. n cadrul acestor relaii concentrate asupra propriei contiine prin asumarea unor
13

responsabiliti mari pentru propriile lui acte n aa fel nct el nu se mai poate bizui pe reguli sau ritualuri care s-i permit s se poat detaa din cnd n cnd de la poziia i responsabilitatea personal. Cauza principal a suicidului egoist este individualismul excesiv. Ea coexist cu suicidul anomic generat de diferite motive sociale. Egoismul i anomia joac un rol important n sinuciderea personalului sanitar dar i la alte categorii profesionale (avocai, actori, furnizori, etc). Individualismul excesiv ne ajut s explicm frecvena ridicat de sinucideri i a consumului de droguri la persoanele cu o pregtire strlucit n faculti prestigioase, dar a cror capaciti i caliti dup ani de zile de la absolvire nu au fost rspltite (conform celor nvate n timpul studeniei) iar posibilitile lor nu s-au validat. Aceste persoane simt o pierdere, indispoziie trist, revolt, anxietate i idei de inutilitate i n cele din urm chiar preocupri suicidare, mai ales atunci cnd se abat asupra lor i alte evenimente stresante . Putem considera c majoritatea sinuciderilor mbrac aceast nuan egoist, pentru c acest tip de suicid se intlnete frecvent la persoanele singure i lipsite de un suport social corespunztor. Suicidul egoist ar fi o rezultant a nereuitei individului de a se integra n societate.
b)

Suicidul altruist are un caracter i o motivaie diametral opuse celei egoiste, prin faptul c aici avem de-a face cu indivizi bine inserai n familie i societate, a cror norme de convieuire social, scrise i nescrise, le respect fiind disciplinai i ataai comunitii din care fac parte, punnd mai presus interesele acesteia dect cele personale. Persoanele din aceast categorie sunt capabile de sacrificii mari, chiar supreme, dndu-i viaa pentru o anumit cauz n care au o credin nemrginit. Prin suicidul altruist, DURKHEIM nelege decesele autorealizate de persoane cu un ataament disciplinar la un grup social, ataamentul avnd o aa amploare ns obligaiile fa de grup sunt mult mai presus dect interesele personale,
14

chiar mai presus dect propria via. Pentru a demonstra acest tip de suicid, autorul vine cu date statistice obinute de la diferite armate europene. n general, suicidul altruist este urmarea unei "insuficiente individualizri" cnd impulsul spre suicid izvorte mai degrab dintr-o integrare excesiv ntr-un grup, care la un moment dat se consider ca fiind poveri pentru familiile lor. Aici obiceiurile i regulile grupului impun suicidul ntr-o anumit circumstan sau situaie n care subiectul nu are alt alternativ i ca atare decesul prin suicid este mai onorabil dect continuarea unei viei ruinoase. Sinuciderea altruist, ca antitez a sinuciderii egoiste, reprezint instana n care individul este prea mult ncorporat n societate. Suicidul altruist se leag de convingerea subiectului c sacrificiul lui este o datorie de onoare fie n interesul comunitii fie atunci cnd ei se consider o povar pentru alii sau n cazul unor ceremonii religioase. Termenul de "anomie" (de etimologie greac "afr" i nomoslege") a fost introdus n literatura de specialitate de DURKHEIM cu scopul de a demonstra c n situaiile de tranziie de la o form la alta de solidaritate uman tradiional la alta se instaleaz vremelnic o stare socio-relaional intermediar ntre pierderea puterii normale legale vechi, n vreme ce normele noi adecvate situaiei coeziunii sociale este determinat de diferitele contradicii interne mai mult sau mai puin ireconciliabile, care la rndul lor faciliteaz apariia unor aciuni individuale sau de grup, contrare legilor n vigoare i normelor de existen social. Printre aceste aciuni, un rol important l ocup heteroagresivitatea i autoagresivitatea (suicidul). n acest sens MERTON (1957) a demonstrat valoarea "anomiei" n studiul comportamentelor deviante. Dup MERTON, deviana indus de anomie nu se concentreaz asupra caracterului subiectului ci asupra poziiei pe care o are n ierarhie social, ceea ce genereaz "conflictul" ntre individ i societate. Anomia ntlnit la diferite nivele: macrosocial (omaj, ngrdiri, dezrdcinri, etc) microsocial (conflicte, alcoolism, relaii dizarmonice intrafamiliale etc) i instituional (corupie,
15

nedreptate, etc) este asociat cu frustrri anomice care joac rolul de factori predispozani ai suicidului (i chiar a actelor heteroagresive antisociale). DURKHEIM (1897) reliefeaz efectele patologice generate de o societate n declin relaional i care, concomitent cu normele de convieuire imperfecte, augmenteaz i mai mult declinul solidaritii sociale. Dup HENNRY i SCHORT (1954) comportamentul suicidar ar fi impulsionat de: factori economici (creterea prevalenei suicidului n perioada crizelor economice); - factori psihogeni (de ordin social cum ar fi comunitile cu sisteme relaionale slabe i cu diferite tipuri de restricii); - factori personologici (fragilitatea sau vulnerabilitatea persoanelor anomice). n acest context anomia ar reprezenta o devalorizare a personalitii dublat de disociabilitate i aplatizarea sentimentelor etico-morale.
c)

Suicidul anomic este generat de diminuarea sau pierderea orientrii sociale n care a trit sau triete subiectul n mod obinuit. n acest context, suicidul se poate realiza n dou condiii: fie prin lrgirea brusc a orizontului (achiziii brute i neateptate de bogii) sau ngustarea lor la fel de brusc i pe neateptate (pierderea de persoane iubite, bunuri materiale, funcii sociale, eecuri legate de standardele lor morale de via etc) situaii la care individul nu poate face fa. Deci, suicidul anomic ar rezulta dintr-o tulburare sever n echilibrul societii, care n acelai timp perturb i echilibrul de integrare a persoanei n cultura sa, lsndu-l astfel lipsit de normele obinuite de comportament. Suicidul fatalist este realizat de persoane al cror viitor este ntunecat i fr nici o perspectiv. Include: prizonieri, condamnai la detenie ani ndelungai sau pe via i pe cei cu maladii incurabile i handicapante.

d)

16

n strile depresive, aceste fenomene sunt trite la dimensiuni mari i prelucrate doar pe plan imaginar, ceea ce crete riscul suicidar. DURKHEIM (1897), pe baza unui studiu statistic pertinent care i-a permis s defineasc sinuciderea ca fiind o moarte survenit n urma unui act negativ efectuat de subiect, delimiteaz dou categorii de factori suicidogeni determinai de dou particulariti ale vieii colective i anume:

integrarea membrilor societii ntr-un ansamblu unitar si. Aceast clasificare axat mai ales pe studiul i explicarea sociologica a comportamentului suicidar, are o aplicabilitate mai redus n activitatea clinicianului aflat n "linia de foc" cu tentatorii sau cu cei cu risc suicidar crescut. MENNINGER (1938) a elaborat o schem n funcie de sursele impulsurilor

intervenia reglatoare a societii asupra conduitelor i sentimentelor membrilor

suicidare: dorina de a ucide, de a fi ucis, de a muri, etc. Astfel el a delimitat urmtoarele trei forme: 1. 2. suicidul cronic de lung scaden (ascentism, martiriu, adictiv, suicidul focal (automutilri, operaii i accidente multiple, invaliditate, psihoze, toxicomanii); hipocondrie, impoten i frigiditate);
3.

suicidul organic (cu implicarea factorilor psihici n bolile cronice).

Exist i alte clasificri de nuan psihico-analitic, cum sunt cele elaborate de JACKSON (1957), MERLOO (1962) i HENDIN (1964) n care pe primul loc se situeaz suicidul ca model de comunicare, suicidul ca razbunare, suicidul ca reuniune magic sau recunoatere i suicidul ca renviere i restituire. FREUD (1917) n "Doliu i melancolie" a emis o ipotez psihologic n conformitate cu care "suicidul se manifest printr-o agresivitate primitiv dirijat mpotriva pierderii "Obiectului iubirii" i apoi n mod secundar convertit ntr-o agresivitate dirijat contra sinelui.
17

n aceast perspectiv psihodinamic, dup HENDIN (1963) putem delimita: 1. Suicidul, ca atitudine de revan sau represalii secundare unui abandon, prin care sinucigaul triete un sentiment iluzoriu de omniprezen, ca prin moarte el poate controla i depi situaia de respingere; 2. Suicidul ca moarte reflex, realizat de indivizi violeni prin conduite suicidare i explozive ca expresie a luptei intrapsihice mpotriva dorinei de a ucide; 3. Suicidul n care moartea este considerat ca un act de reunire (dup pierderea unei persoane iubite sau sfritul unei relaii foarte importante, n care moartea ar constitui mijlocul de renoire i renatere); 4. Suicidul ca fenomen de renatere, prin care moartea ar terge eecurile i de rencepere a unei noi reuniuni cu "obiectul iubit"; 5. Suicidul etichetat ca o pedeaps cu sacrificarea obiectului, ca o singur modalitate de a-l recupera (ntlnit n depresii melancoliforme i la delirani); 6. Suicidul n care pacientul se crede deja mort. Aceast "moarte emoional" este tipic n "Sindromul Cotard". n anul 1932, DELMAS delimiteaz urmtoarele dou tipuri de comportament suicidar: a) Pseudosinuciderile (sau suicidul fals) n care se ncadreaz: - morile accidentale; - conduitele suicidare confuze (ntlnite la demeni i la copii mici care nu prevd rezultatele propriilor aciuni); - suicidul prin constrngere (situaie n care individul nu are de ales alt soluie, ca de exemplu n condamnrile la moarte, individul are dreptul s se sinucid; sacrificiul impus sclavilor; ritualuri -soia urmeaz defunctul, etc);
-

suicidul eutanasic (realizat cu scopul de a scpa de o suferin grav, dureroas, incurabil i urmat de o moarte sigur);

- suicidul ca act de sacrificiu (moartea pentru patrie; torpile i bombe umane);

18

suicidul "etic", adic din raiuni morale, n care, ntr-un fel sau altul, moartea este impus fr ca persoana s aib dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate;

- suicidul electiv determinat de prezena unui suicidotropism intlnit lai ales n tulburrile psihice. b) Sinuciderile veritabile (sau adevrate) n categoria crora intr actele suicidare voluntare comise sub impulsul i dorina de moarte pentru care opteaz n plin libertate, fr vreo obligaie etico-moral sau de alt natur. Pornind de la ideea c omul este guvernat de instinctul de conservare i al pstrrii integritii organismului rezult c suicidul veritabil reprezint o manifestare psihopatologic. n cazul suicidului veritabil, autorul face referiri la "voin" pe care o consider ca fiind una din caracteristicile eseniale ale acestui fenomen. DESHAIES (1947) afirm c actul suicidar are o determinare multifactorial, ca oricare ale conduite i atitudini umane. Dup el, comportamentul autolitic poate constitui primul semn al debutului schizofreniei. Dup modul de realizare a suicidului , n 1950 H.EY a elaborat urmtoarea clasificare:
a)

Suicidul automat incontient care se caracterizeaz prin apariia spontan i fr intervenia direct a subiectului a unui act suicidar, realizat prin spnzurare, aruncare n faa trenului, a altor mijloace de circulaie sau aruncarea din ele n timpul mersului, aruncarea n gol de la nlime, necarea, neparea sau producerea de leziuni grave cu obiecte tioase i altele fr s doreasc acest lucru i fr s fie contient de cele ntmplate. Dac individul supravieuiete acestui comportament autoagresiv, datorit amneziei asupra episodului, rmne surprins i perplex de cele ntmplate. Primele cazuri ale acestui mod suicidar au fost publicate de PICARD(1927),

MARCHAND i AJUARIAGUERRA (1941), dar aceste acte nu sunt comise

19

numai de epileptici, ele putndu-se ntlni i la debili, demeni, traumatizai cranieni, ebrietate, confuzii mintale, crize de panic anxioas, etc. Dac starea de vis reprezint un versant fascinant al "psihoepilepsiilor", automatismele comitiale constituie cellalt versant al acestor epilepsii zise "psihice" care au fost studiate n mod deosebit de psihiatrii PICARD(1927), MARCHAND i AJUARIAGUERRA (1941), H.EY(1950).
b)

Suicidul automat contient are caracterul unui impuls puternic pe care subiectul, dei este contient, l realizeaz fr s vrea, bolnavul trind sentimentul de a fi "acionat" de o for xenopatic n aceast direcie. Asemenea acte autolitice se pot ntlni n tulburrile halucoinator-delirante, onirice, psihoze episodice temporale, nevroze anxios-obsesionale,etc. Suicidul emotiv se caracterizeaz printr-o dezordine emoional i un impuls suicidar contientizat indus de un discomfort intern i relaional dominat de anxietate, angoas, criz de panic, disperare sau furie i revolt autodistructiv. Din aceast categorie fac parte : timizii, susceptibilii, scrupuloii, nelinitiii i alte persoane cu imaturitate afectiv care i pot disimula vulnerabilitatea emoional prin reacii antinomice de opoziie, mnie, violen i de fug. Suicidul pasional este generat de o mare dezamgire a neputinei sau nereuitei realizrii unei pasiuni arztoare. Suicidul reactiv-pasional este realizat n condiiile unei contiine obnubilate sau tubular ngustate, dominat de un "automatism psihomotor" cu caracter autodistructiv, situaii n care (din frica de a nu fi prsit, abandonat, pedepsit, frustrat sau dup un deces etc) subiectul neputndu-si autocontrola reaciile impulsive, comite actul suicidar fr s in cont i de consecinele lui. Suicidul raional asemntor oarecum cu sinuciderea logic, dar cu deosebirea c aceast form o ntlnim de obicei la persoane normale, aflate n situaii de disperare din care nu ntrevd nici o cale, mai mult sau mai puin onorabil de ieire, n afara sinuciderii. Aceast form de sinucidere ntlnit la bonavii cu suferine organice incurabile i insuportabil de dureroase, precum i la
20

c)

d)

e)

condamnaii la zeci de ani de detenie sau cu alte situaii lipsite de orice speran, mai poart denumirea de: - sinucidere preventiv; - sinucidere curativ; - sinucidere eutanasic - sinucidere asistat.
f)

Suicidul paralogic . Acest tip de suicid este o consecin a logicii interne a bolnavului influienat de idei delirante (micromanice, interpretative), halucinaii, sentimente dureroase i alte fenomene psihopatologice, ntlnite la depresivi, schizofrenici, delirani,etc. Suicidul colectiv realizat sub forma pactului autolitic sau cea a heterosuicidului. Pactul suicidar dintre dou sau mai multe persoane se bazeaz pe urmtoarele criterii:

g)

relaii afective strnse; nsuirea acelorai idei, convingeri i potenarea lor reciproc; inducerea, ntreinerea i pregtirea actului suicidar de ctre o persoan (patologic) activ, persoanei (sau persoanelor) pasive (de regul dependent afectiv i material, debil mintal sau infantil). n plus, suicidul colectiv sau heterosuicidul, se ntlnete foarte rar i are trei modaliti de realizare: fiecare partener (sau membru al grupului ) se sinucide individual i voluntar; subiectul activ i inductor (de obicei bolnavul ) i convinge(oblig) partenerul care l urmeaz n mod pasiv; subiectul sinuciga, fr consimmntul partenerului sau altor persoane apropiate pregtete condiiile unei mori comune, adic un suicid altruist. Suicidul n doi este un model de autoliz la care particip i o a doua persoan mai mult sau mai puin ferm intenionat.

21

Heterosuicidul, considerat de clasicii psihiatriei ca un act altruist de tip defensiv fa de persoanele apropiate se ntlnete mai frecvent n depresiile tardiv- melancoliforme , i mai rar la deliranii cronici i la fanatici. Acest tip de suicid prezint o mare importan psihiatrico- legal i aceasta cu att mai mult cu ct el se ntlnete mai frecvent la pacienii cu depresii tardive de tip melancoliform, schizofrenici, delirani i fanatici. Orientarea colectiv i coeziunea de grup sunt dou faete defavorabile ale societii japoneze care se rsfrng i asupra conduitelor suicidare n aceast ar, n care suicidul colectiv este dihotomizat n: 1. Suicidul de grup n care sunt ncadrate persoane fr legturi de rudenie sau de dragoste. 2. Suicid colectiv denumit "SHINJU" care la rndul lui este divizat n: - "joshi" ce reprezint un pact suididar realizat ntre ndrgostii; - "ikka shinju", suicid realizat ntre membrii familiei Astfel, un ndrgostit poate s-i omoare partenera sau partenerul i apoi s se sinucid i el. n cazul suicidului familial, unul din prini (sau amndoi) i ucide (ucid) copii i apoi se sinucide i el (ei). n ambele cazuri este vorba de o combinaie homicidsuicid (TOZOMASA FUSE 1980). Prin faptul c acest tip de sinucideri poate masca acte criminale (omucideri), el are o mare importan medico-legal.
h)

Suicidul post-agresiv, cu o oarecare semnificaie de autopedepsire sau sacrificiu dup comiterea unei agresiuni i mai ales a unei crime, se ntlnete mai frecvent la criminali. Asemenea conduite suicidare se pot ntlni la schizofrenici, epileptici, personaliti dizarmonic-antisociale, hiposexuali, alcooliti i drog-dependene, deliruri cronice i alte dezechilibre mintale. Acest tip de sinucidere reprezint, frecvent, o reacie autoagresiv de profund

22

nemulumire, dezaprobare sau team de repercursiuni n urma comiterii unor acte antisociale grave (omucideri, etc).
i)

Suicidul travestit sau "fardat" este comis de persoane care vor s simuleze suicidul cu o moarte natural, accidental sau chiar criminal. n acest scop realizeaz adevrate scenarii pentru ca suicidul s par o moarte natural sau accidental cum ar fi cderea dintr-un pom sau de la nlime. Acest tip de suicid se ntlnete la persoane care vor s beneficieze de o nmormntare cretineasc, obinerea pentru familie a unor despgubiri de la sigurrile sociale, etc. Echivalente suicidare sau pseudosinuciderile sunt etichetate ca fiind acte incomplete, simbolice i lente cu o importan semnificativ autodistructiv (cum sunt automutilrile nerituale i neutilitare). Subalimentaia voluntar mai mult sau mai putin motivat, refuzul alimentar al

j)

tratamentului i al ngrijirilor medicale, al vestimentaiei adecvate condiiilor climaterice i al celei de protecie n condiii de munc cu riscuri accidentale, frenezia vitezei la conductorii auto, imprudena i neevitarea pericolelor , alcool si/sau drogdependenele i altele, reprezint de fapt conduite suicidare deghizate mai mult sau mai puin incontiente. Automutilarea se ntlnete i n maladiile psihice n special halucinatordelirante, cum este cazul schizofrenicilor (cu autolezri motivate foarte bizar), homosexualilor delirani (care se autocastreaz), transsexualilor (care i schimb sexul), psihopailor impulsivi, demenilor i debililor mintali inferiori. Cea mai evident expresie psihopatologic a automutilrii este dat de schizofrenici, depresivi (n scop de autopedepsire) i alte psihoze halucinator-delirante pe care MENNINGER(1940) le denumea sinucideri locale. k) Sinuciderea simulat este reprezentat prin tentative suicidare comise cu o dorin nemrturisit de eec. Acest tip de comportament suicidar cu evidente tente de teatralitate se ntlnete mai frecvent la subiecii cu unele predispoziii i conduite particulare cum sunt personalitile dizarmonice, istrionice, imature
23

afectiv, mitomane i dezechilibrate. Oricum nu trebuie neglijat faptul c jocul cu moartea e foarte riscant i c nu ntotdeauna salvatorul apare la timp. l) Suicidul infantil, dup majoritatea autorilor, suicidul la copii sub vrsta de 10 ani se ntlnete destul de rar, iar din studiul lui LE MOAL(1944) efectuat ntre anii 1900-1934 asupra unui numr de 908 copii i adolesceni sub vrsta de 19 ani care s-au sinucis, rezult c sub vrsta de 10 ani a ntlnit doar 3 cazuri n timp ce raportul dintre biei i fete a fost de 3 la 2. Dup H.EY, suicidul infantil n Frana are o pondere de 0,5% din totalul actelor suicidare reuite. La copii conduitele suicidare se pot desfura sub mai multe forme i anume:

sinuciderea emotiv impulsiv realizat de fric, ciud, mnie, rzbunare, necaz,etc; corespunde foarte bine cu reaciile spontane i generale ale copilului (MOREAU, 1966);

sucidul imaginativ, imitativ, ludic i din curiozitate; suicidul pasional (la adolesceni); suicidul simulat n scopul antajrii i manevrrii parinilor, cadrelor didactice sau a altor persoane. Conduitele parasuicidare ntlnite la copii i adolesceni au o mare semnificaie n conturarea i maturizarea personalitii lor, motiv pentru care trebuie s le acordm o atenie deosebit i s lum cele mai propice msuri preventive. O alt clasificare a comportamentului suicidar bazat pe evaluarea aspectelor structurale i semantice ale comunicrii a fost elaborat de SHNEIDMAN (1961). Lund n considerare semnificaia comunicrii cu aspectele ei structurale i semantice, ajungem la ipoteza c modurile n care gndim i percepem sunt pn la urm dependente de structura limbajului nostru. O alt clasificare a actelor suicidare este realizat n stilul cognitiv i logic care se bazeaz pe valoarea aspectelor structurale i semantice ale comunicrii suicidare. S HNEIDMAN delimiteaz urmtoarele trei tipuri de suicid: logic, paleologic i catalogic.

24

Suicidul logic ar fi caracteristic subiecilor cu dureri fizice de mare intensitate, care nu prezint ns aberaii n gndirea lor i ca atare nu se las n voia unor greeli deductive sau semantice. Suicidul paralogic sau patologic se ntlnete la subieci cu tulburri de gndire, deziluzionai i cu modele deductive de judecat mai primitive cum este silogismul n termeni atribuii predicatului asa cum reiese din silogismul extras din scrisoarea unui sinuciga: moartea e suferin, eu sufr, de aceea, deci, trebuie s mor. Suicidul catalogic se caracterizeaz prin faptul c suicidarii ar fi victimele propriilor erori semantice i n special ale propriilor tendine spre judeci dihotomice. BAECHER (1975) a clasificat suicidul n urmtoarele 4 forme:

a) Suicidul escapist caracterizat prin tendina de a evada din realitatea vieii familiare n inexisten. Refugiul n atemporalitate sau n nefiin se ntlnete la subiecii ce se afl n situaii dificile greu de suportat cum ar fi: pierderea elanului vital sau a unor persoane i bunuri, a unor funcii sociale, profesionale sau fizico-psihice, culpabilitate imaginar sau real. Suicidul escapist este favorizat de impulsurile de a evada din faa unor situaii intolerabile; b) Suicidul agresiv- a crui factor suicidogen l constituie tendinele impulsive de rzbunare culpabilizant a altei persoane, antaj, etc; c) Suicidul oblativ decurge att din spiritul de sacrificiu pentru a salva alte valori pe care le consider superioare propriei lor viei sau din convingerea c dincolo de condiia morii se vor afla ntr-o stare mai bun;
d)

Suicidul ludic care se manifest prin conduite riscante, supunndu-se benevol unor ntmplri incerte i periculoase: de a fi sau a nu fi. Nu trebuie neglijat faptul c numeroi autori pe baza sistemului motivaional

dihotomizeaz suicidul n nonpatologic i patologic n cadrul crora se ncadreaz mai multe forme.

25

Dezvolarea conceptului de suicid nonpatologic pornete de la premisa libertii de alegerea unei soluii din mai multe posibile, chiar dac aceasta reprezint sinuciderea alegtorului. Subiectul are libertatea alegerii contiente i motivate a unei soluii finale de a iei dintr-o situaie limit pe care o consider insuportabil. Acestui tip de suicid i se adaug atributul de raional. n categoria suicidului raional se ncadreaz : suicidul eutanasic (comis de bolnavi cu suferine dureroase i incurabile, handicapai fizici i psihici, etc), suicidul reactiv, suicidul de protest, suicidul de sacrificiu, etc. n general, considerm c motivele suicidului nonpatologic sau patologic au un substrat multifactorial ce interfereaz cu toate sferele existeniale (psiho-somatice, eticomorale, culturale i de cauzalitate economic, politico-sociale, religioase, relaionale i de suport social) la care trebuie s adugm dezvoltarea i structurarea longitudinal a personalitii cu evenimentele de via stresante sau nestresante, raportate la analiza transversal a situaiei personale i conjuncturale n care se afl n momentul decizional al comiterii actului suicidar. Suicidul patologic este caracteristic persoanelor cu variate forme de tulburri psihice, n centrul crora, la un moment dat, se poate instala un dezechilibru marcat n balana dintre eros i tanatos, situaii n care impulsul spre moarte eclipseaz n totalitate instinctul vieii. n acest context putem spune c tulburrile psihice, suicidul reprezint cu mare aproximaie singurul risc vital. n raport cu structura nosologic a maladiilor psihice, n literatura de specialitate s-au descris trei categorii de suicid: psihotic, psihopatic i nevrotic. n categoria suicidului psihotic intr comportamentul autolitic al depresivilor, schizofrenicilor, deliranilor, halucinatorilor, alcoolicilor, toxicomanilor, epilepticilor, oligofrenicilor i a altor indivizi cu tulburri psihotice. n categoria suicidului psihopatic se ncadreaz actele autolitice comise de persoane dizarmonic structurate: antisociale, evitante, dependente, bordeline, histrionice, narcisistice, obsesiv-compulsive, paranoide, schizoide, schizotipale i perverse;
26

 n grupa suicidului nevrotic se ncadreaz conduitele suicidare ale pacienilor nevrotici: obsesivi-compulsivi anxioi cu sau fr atacuri de panic, obsesivofobici, dismorfobici, histerici, anorexici, bulimici i alte tulburri somatoforme i disociative.

11.PATTERN-URI CLINICE I PSIHOLOGICE II.1 NORMALITATE

Normalitatea reprezint starea de sntate fizica i psihic a unei persoane. Omul este o fiin structurat ontologic cuaternar; latura spirituala i confer libertatea , tristeea nelegerii ei i morala acceptrii limitelor libertii. Nici psihologia, nici sociologia, nici psihopatologia nu poate explica de ce unii oameni suport mai greu pierderile, acceptnd n schimb pierderea propriei persoane pentru ceilali, dei omul prin structur este social; mai mult, terapiile biologice i psihoterapii cognitiv-comportamentale demonstreaz intricarea somapsihologic-social, att n simptomatologia delimitat ct i n fenomenul suicidar. Pentru explicarea sinuciderii au fost formulate mai multe teze sau doctrine, care se deosebesc n primul rnd prin rspunsul la ntrebarea: actul sinuciderii este un fenomen care ine de normal sau de patologic?

27

 Teza psihiatric (lansat de ESQUIROL (1772-1840) i aprat de DELMAS (1932) susine c sinuciderea este ntotdeauna consecina unei boli psihice, a ruperii echilibrului mintal. Amintim ns c psihiatrii nu neag eventualitatea suicidului aa-zis normal, cruia ns fie i subliniaz raritarea, fie i reduc sfera la cazurile patologice (pe care le consider sinucideri adevrate) excluznd o serie de situaii numite pseudosinucideri, sinucideri false, accidentale produse din eroare, sinuciderile false din strile confuzo-demeniale, sinuciderile false prin constrngere, sinuciderile false eutanasice (pentru a scpa de durere sau de torturi), sinuciderile false etice(din eroism). Potrivit acestei concepii, comportamentul suicidar adevrat este un act n care individul i dorete moartea pentru moarte, un act n care dac el poate s triasc, i alege moartea n afara oricrei obligaii etice (A.DELMAS). Tezele genetice. RITTI (1884) considera c sinuciderea este ereditar, dar P.SCHNEIDER arat c pn astzi nu s-a adus nici o prob sigur despre rolul ereditii n actul de autodistrugere; MICHAUX subliniaz i el c nu suicidul este ereditar ci afeciunile psihice. Msurile generale de promovare a sntii mintale a populaiei se vor repercuta pozitiv asupra frecvenei de manifestare a comportamnetului autodistructiv. Merit subliniate dou aspecte : - necesitatea formrii la copil, nc din primii ani de via a unui tonus afectiv pozitiv, n acest sens fiind foarte important acordarea unei atenii deosebite copiilor care provin din familii dezorganizate; - aplicarea unor msuri psihoprofilactice active la nivelul tineretului adolescentin, ntre care un rol deosebit revine orientrii colare i profesionale adecvate, psihoigienei, procesului de nvmnt. Aprarea i promovarea sntii mintale presupune colaborarea medico-social a psihiatrului cu reeaua de medicin general i cu organismele sociale, determinnd integrarea psihiatriei n practica general a medicinei.
28

Problema normalitii sau patologicului coninut n actul suicidar este extrem de delicat i controversat. n ultimul timp majoritatea autorilor tind s includ comportamentul suicidar n sfera patologicului deoarece aa cum sublinia PEIGNE oricare sinucidere implic cel puin o reacie patologic a personalitii n faa unei situaii socotit aparent fr ieire cci nu exist practic situaii fr ieire, limitele omului psihic sntos fiind infinite

II.2. PERSONALITATE- CONTIIN Personalitatea, concept psihologic constituie reperul teoretic de la care se pornete i criteriul pragmatic de la care se rentoarce gndirea clinic. Noiunea de personalitate ocup un loc prioritar, ea deinnd dimensiunea biologic i psihologic a persoanei fptuitorului. Trsturile personalitii sunt considerate ca fiind variabile. Trsturile de personalitate evolueaz n cursul vieii individului deoarece el este in permanent interaciune cu mediul social i cu cel fizic, n continu transformare. Contiina reprezint definirea strii psihice a fptuitorului i argumentarea tiinific a cauzalitii dintre fapt i persoana fptuitorului. n literatura de specialitate autori Gh. Ciobanu, Cristinela Dorohoi,L.Turcu au ncercat s determine prin lucrarea intitulat:Necesitatea asistenei psihiatrice n conduita suicidar au ncercat s determine o frecven a tentativelor suicidare precum i a suicidului pe baza unui studiu.
29

Acest studiu cuprinde un numr de 124 de cazuri de tentative suicidare internate n spital care au fost analizate n funcie de anumii parametri cum ar fi : sexul, vrsta, anotimpul, statut marital, modalitatea suicidar comparativ cu sinuciderile (reuite) nregistrate n aceeai perioad. Se constat astfel c majoritatea tentativelor sunt comise de sexul feminin n proporie de 79% - fapt semnalat n toate statisticile de pn acum, din acest punct de vedere putem afirma c ne ncadrm n conduita suicidar de tip tradiional. Dac tentativele de sinucidere sunt de 4 ori mai frecvente la femei, raportul se inverseaz cnd ne referim la sinucideri unde reuitele sunt de 4 ori mai frecvente la brbai. O explicaie ar constitui-o faptul c femeile folosesc mai mult substane medicamentoase n timp ce brbaii aleg metode mai drastice care nu le permit timp i posibilitatea de a se rzgndi. Grupa de vrst cea mai vulnerabil conduitei suicidare s-a dovedit a fi cea cuprins ntre 20-29 ani cu o prevalen de 37,6% n cazul tentativelor i 23,4% n sinucideri. O frecven destul de ridicat s-a nregistrat i la grupa cea mai tnr de vrst, sub 20 de ani, cu 23,2% tentative, respectiv 14,9% sinucideri, pubertatea i adolescena cu modificrile neuro-edocrine caracteristice favoriznd instalarea unor stri de dezechilibru psihic care n condiiile nefavorabile de mediu favorizeaz tentativele de sinucidere. La adolesceni unde se ntlnesc frecvent imaturitatea psiho-afectiv i tolerana redus la frustraii, tentativele de suicid reprezint un semnal de alarm sau un strigt de ajutor, un apel ctre cei din jur. Odat cu creterea vrstei, pericolul de suicid este mai mare i mai serios, suicidul la btrni avnd semnificaia renunrii la o lume care nu le mai poate aduce nici o bucurie, de la care nu mai au ce atepta. Dup vrsta de 50 de ani, numrul tentativelor scade, iar a sucidului mplinit crete vertiginos realiznd cel mai mare procent din totalul sinuciderilor. Trecnd de la mediu de provenien, se constat c mediul urban deine ntietatea n privina tentativelor de suicid cu 68%, iar n mediul rural de 65%.
30

Trecnd la analiza n funcie de statutul marital, constatm c, spre deosebire de studiile menionate n literatura de specialitate, numrul mai mare de tentative 66,4% l gsim la cei cstorii fa de necstorii i divorai cu mai puine conduite suicidare . Referitor la anotimpul n care se nregistreaz cel mai mare numr de tentative, procentul cel mai mare de sinucideri se observ primvara i toamna, frecvena mai sczut nregistrndu-se iarna. Tendina de sinucidere mai poate fi marcat de nceputul verii, poate fi pus pe seama unor factori fizici (cldura) i a unor factori sociali (viaa social este mai activ n lunile de var cnd i durata zilei este mai mare). n privina modalitii de realizare a conduitei suicidare mai des ntlnit n tentative este ingestia de substane medicamentoase (65,5%) i de substane toxice (22,8%). Suicidul se realizeaz cel mai des prin spnzurare (70,1%) urmat la distan semnificativ de ingestia de substane toxice (14,9%) i accidente feroviare (9%). S-au mai inregistrat ingestia de substane medicamentoase (3%), defenestrarea (1,5%) , asfixia cu dioxid de carbon (1,5%). BERNARD (1974) distinge, n funcie de gravitate, trei stadii ale reaciei suicidare, toate constituind modificri ale instinctului de conservare: a) tendina (sau dorina) de sinucidere: dorina de a muri, ideile de sinucidere, ameninarile de sinucidere;
b)

tentativa de sinucidere: veleitile de sinucidere (situaia n care actul este doar schiat), actele ratate;

c) sinuciderea propriu-zis (realizarea actului). Momentul de contiin (oboseal, indigestia de alcool, bolile concomitente) sau circumstanele psihopatologice (ameninarea, frica, izolare) pot oferi informaii asupra acestei stri. n structura contiinei se pot deosebi patru niveluri:

31

1. Contiina elementar, care asigur nivelul de veghe, vigilena i nivelul de prezen temporaro-spaial; 2. Contiina operaional-logic prin care procesele intelectuale, perceptuale i de gndire au coeren i reflect obiectiv realitatea; 3. Contiina etic prin care subiectul este capabil s discearn binele sau rul pe care faptele sale le pot produce societii.

FACTORII

BIOLOGICI,

PSIHOLOGICI

GRUPALI

CARE

INFLUIENEAZ INCIDENA SINUCIDERILOR SEXUL

Sinuciderile sunt mult mai frecvente la brbai, aa nct unii autori consacrai considera c suicidul este un mod de reacie masculin. n medie se sinucid 30 de femei la 100 de brbai. Tentativele de sinucidere sunt ns mai frecvente la femei dect la brbai. Frecvena crescut a sinuciderilor la brbai este legat de tendina acestora de a alege metode radicale de suicid (defenestrare, spnzurare).
VRSTA

Toate statisticile au relevat frecvena mai mare a sinuciderilor la persoanele vrstnice comparativ cu cele mai tinere. Mai mult de o treime din sinucideri survin dup 60 de ani, fenomen datorat unor factori ca: frecvena mai mare a bolilor somatice i psihice, frecvena situaiilor psihotraumatizante legate de decesul partenerului, al rudelor i prietenilor, izolarea legat de ntreruperea activitii profesionale i de pierderea unor roluri sociale importante.
32

La copii sub 10 ani, reacia suicidar lipsete sau este extrem de rar. La copii mari (11-15 ani), cazurile, dealtfel rare, de sinucidere pot marca debutul precoce al schizofreniei sau al strilor depresive endogene i reactive. La adolesceni sinuciderea este de 5-6 ori mai frecvent dect la copii.
ANOTIMPUL I LUNA ANULUI

n timpul verii s-a constatat procentul cel mai mare de sinucideri, cu un maximum la sfritul primverii i nceputul verii. Dup T.VASILIU incidena mai ridicat se observ n iunie i iulie, iar cea mai sczut, n ianuarie i februarie. Tendinele suicidare mai accentuate din timpul verii sunt explicate prin aciunea factorilor fizici (cldura) asupra excitabilitii sistemului nervos, i de alii (DURKHEIM) prin aciunea unor factori sociali (viaa social este mai activ, mai intens n lunile de var, cand i durata zilei este mai mare).
PERIOADA MENSTRUAL

La femei, incidena sinuciderilor este mai mare nainte i n perioada menstruaiei.

ALI FACTORI

Sinuciderile sunt mai frecvente la emigrani n comparaie cu populaia originar din ara respectiv. Sinuciderile sunt mai frecvente n timpul crizelor economice i mai puin frecvente n timp de rzboi (se pare ns c n timpul rzboiului, multe sinucideri sunt camuflate de comportamentele eroice i de sacrificiu).

33

S-a observat o corelaie ntre tensiunea arterial i suicid: mortalitatea prin suicid crete cnd presiune sistolic scade i cea diastolic crete, adic atunci cnd presiunea arterial este pensat (SCHAFFERT).

II.3. IMAGINE, IDENTITATE, INTERCOMUNICARE, ATAAMENT

Imaginea reprezint reflectarea personalitii fizice i psihice a individului perceput de el insui i de cei din jur. Identitatea reprezint ansamblul de date prin care se identific o persoan. Intercomunicarea reprezint comunicarea dintre doua sau mai multe persoane. Ataamentul este afeciunea puternic i durabil faa de cineva sau de ceva. Sinuciderea fiind un act nenatural, muli consider c cel care se sinucide este anormal, bolnav mintal. n realitate ns nu este aa. Exist o serie de concepte populare, n mare parte greite, privitoare la sinucidere: 1. Persoanele care vorbesc despre suicid nu doresc n mod real sa-l pun n aplicare i, de aceea, nu se vor sinucide niciodat. 2. Suicidul se ntmpl fr nici un fel de ntiinare sau alarm. 3. Persoanele sinucigae vor ntotdeauna s moar. BANCHLER(1975) a difereniat urmtoarele tipuri de sinucideri:
34

- sinuciderile scpare : fuga (eliberarea de o situaie insuportabil), doliul (scparea de sentimentul pierderii unui element primordial), pedeapsa (ispirea unei greeli reale sau imaginare); - sinuciderile agresive: rzbunarea (pentru a provoca remucri altor persoane), antajul (presiune asupra altei persoane), semnal de alarm (strigt de ajutor); - sinucideri ablative (jertfa): sacrificiul; - sinuciderile ludice (la copii): sinuciderea- joc, sinuciderea-pariu. Se mai cunoate o alt clasificare a suicidului: a) Suicidul ameninare Indivizii care amenin cu suicidul, vor mai mult s triasc dect s moar, iar ameninrile lor sunt folosite drept mijloace de atingere a anumitor scopuri n via. Aceasta nu nseamn ns c ei niciodat nu vor pune n aplicare ameninrile lor, mai ales atunci cnd exist n mod real pericolul de a nu-si atinge scopurile propuse. b) Suicidul-tentativ Spre deosebire de cei care amenin, care n mod clar vor mai mult s triasc dect s moar, cei care ncearc s se sinucid, sunt mai ambigui n intenia lor. Foartea adesea ei afirm c nu-mi pas dac mor sau triesc. Ei sunt mai puin explicii n comunicarea sentimentelor lor suicidare. Ei pot numai s arate altora ct sunt de depresivi sau c nu pot dormi, dar evit utilizarea cuvntului suicid. De aceea, cei mai muli dintre ei nu reuesc n comunicarea inteniilor lor ctre alte persoane. c) Suicidul reuit Sinucigaii reuii sunt o catagorie mixt care cuprinde acele persoane care, ncercnd s se sinucid au fost salvate la timp, precum i acele persoane care au fost n mai mare msur hotrte s se sinucid. Cei mai muli dintre ei au comunicat direct sau indirect ideea lor suicidar altor persoane.
35

II.4. MODULUL CONATIV

Motivaie voin- aciune Motivaia reprezint totalitatea motivelor sau mobilurilor (contiente sau nu) care determina pe cineva sa efectueze o anumit aciune sau s tind spre anumite scopuri. Voina reprezint funcia psihic caracterizat prin orientarea contient a omului spre realizarea unor scopuri i prin efortul depus pentru atingerea lor. Manifestarea prin decizie ferm i perseveren in invingera piedicilor, greutilor, incurcturilor de orice fel: intenie, scop, el, int, dorina, chef, pofta. Aciunea reprezinta desfurarea unei activiti pentru atingerea unor scopuri. Aproximativ 2/3 din cei care se sinucid sunt cunoscui a fi, avnd cel puin o tentativ suicidar n perioadele anterioare. De asemenea, cei mai muli dintre ei au comunicat, direct sau indirect, ideea lor suicidar altor persoane. Sinucigaii reuii sunt o categorie mixt care cuprinde acele persoane care, ncercnd s se sinucid,

36

au fost salvai la timp, precum i acele persoane care au fost n mai mare msur hotrte s moar. Pornind de la notele lsate de ctre sinucigaii reuii i de la relatrile celor care ncearc s se sinucid, putem discerne patru tipuri de sentimente suicidare:
a)

Sinucigaii pot avea sentimente de scuz i aprare n raport cu unele persoane. De exemplu, n notia care o las, sinucigaul i cere scuze soului, tatlui, mamei. Sinucigaii pot avea sentimente vindicative fa de unele persoane sau fa de sine. Acuznd pe alii pentru mizeria i distrugerea lor, ei caut s se rzbune, pedepsind pe cei care-i las n urma lor.

b)

c) Unii sinucigai se pot simi foarte suprai pe ei nii, deoarece au fcut ceva foarte ru i din acest motiv s-au hotrt s se sinucid i, n felul acesta, s se pedepseasc. De exemplu, un om se poate sinucide dup ce ucide alt persoan. Acest tip de suicid este suicidul remucare.
d)

Sinucigaii pot deveni mrinimoi i generoi fa de lumea pe care o abandoneaz. n notiele pe care le las, ei cer ca dup ce mor, cadavrul s fie donat scolilor

medicale, sau dac sunt bogai, cer ca banii i averea s fie donate instituiilor de caritate.
e)

Sinucigaii pot deveni inundai de sentimente suprarealiste i aceasta se poate ntmpla chiar n momentele de sfrit ale vieii. Tensiunea puternic ce i-au condus spre suicid ncepe s scad i un calm copleitor pune stpnire pe ei. n timpul strii de calm, ei sunt dominai de sentimente suprarealiste. De exemplu, cei care-i taie venele spun c n-au simit durere deloc i c vederea i mirosul sngelui l-au determinat s se ntoarc la realitate i la via. Unii sinucigai au avut chiar orgasm, urmat de un sentiment linititor de relaxare i apoi somn confortabil i adnc.

37

II.5. ANORMALITATE,BOAL, CATEGORII NOSOLOGICE

Anormalitatea este faptul sau insuirea de a fi normal, contrar regulilor normelor obinuite. Persoanele cu infirmiti fizice i psihice sunt cele mai predispuse la suicid. ntruct normalitatea nu este o stare liniar i definitiv, iar ntre strile de sntate (sntate optim, sntate suboptim) i cele de boal (boala compensat i boal de decompensat) exist stri intermediare (stri de subsntate i stri de preboal), depistarea maladiilor mintale n stadiile incipiente este o sarcin destul de dificil. Aciunile sunt legate de : - tolerana sau intolerana mediului socio-cultural; - nivelul de educaie sanitar a populaiei; - nivelul de pregtire al tuturor medicilor n problemele practice ale psihiatriei. Psihozele depresive unipolare i fazele de melancolie ale psihozei

maniaco-depresive

38

Dezgustul fa de via i dorina de a muri fac parte din simptomatologia principal a depresiei endogene (melancolie). Toi bolnavii melancolici se gndesc la moarte (pasiv, ca o eliberare, sau activ), iar riscul de sinucidere este considerabil (2/3 dintre melancolici fac tentative de sinucidere izolate sau repetate i aproximativ 10% se sinucid). Depresia endogen se caracterizeaz prin inhibiie psihomotorie, durere moral, pesimism profund, idei de inutilitate, vinovie, autoacuzare. Amintim ns c sinuciderile sunt mai frecvente n formele minore de melancolie, deoarece, n aceste cazuri, pe de o parte bolnavii nu prezint inhibiie psihomotorie marcat (care s-i impiedice s treac la aciune) i, pe de alt parte anturajul nu ia nici o msur de supraveghere (familia apreciaz tulburrile ca uoare i, chiar la indicaia medicului, refuz instituirea unui tratament intens antidepresiv). Din aceleai motive, riscul de sinucidere este mai mare n perioade de debut i n faza de ameliorare a bolii. La bolnavii cu depresie se descriu urmtoarele tipuri de comportamente autoagresive: a) refuzul alimentaiei, conduita autoagresiv pasiv, care n trecut determin un numr important dintre decesele survenite la bolnavii psihic; b) automutilarea, care reprezint fie o sinucidere neterminat (evisceraia melancolicului cu simptome predominant ipohondrice) fie o sinucidere simbolic (enuclearea ocular la cei cu idei de vinovie, amintind de gestul lui Oedip); c) raptusul suicidar este o impulsiune autoagresiv brutal, paroxistic, automat. Un melancolic, profund inhibat de mai mult timp, execut pe neateptate, brusc i impulsiv gestul fatal: se defenestreaz, se neac, se spnzur. Suicidul are loc uneori pe fondul unei stri crepusculare, anxioase, astfel nct bolnavii salvai ntmpltor prezint amnezie pentru episodul respectiv. d) sinuciderea elaborat se refer la acele cazuri n care actul de autoliz a fost pregtit cu minuiozitate vreme ndelungat (acumulare de medicamente pn la
39

doza toxic, confecionarea unei frnghii prin ruperea lenjeriei, simularea ameliorrii pentru a obine externarea din spital); e) frenezia suicidar a fost descris n depresia anxioas grav: bolnavul prezint un comportament suicidar aparent demonstrativ, dar n realitate este cuprins de o intens sete de moarte: se lovete cu capul de perete sau de pat, se muc, i smulge prul, ncearc s se sugrume cu batista, ncearc s se spnzure, s sar pe fereastr, s-i secioneze venele, nghite tot ce i cade n mn (tinctura de iod, medicamente). Aceste comportamente, dei serioase, determin, n cele mai multe cazuri, rniri i foarte rar moarte.

Strile confuzo-onirice infecioase sau toxice n afar de alcoolism i toxicomanii, s-au nregistrat sinucideri n toate varietile de confuzie mintal: encefalite, febr tifoid, paludism, pelagra, porfirie acut, ergotism. Epilepsia Dac n statisticele referitoare la sinucidere, epilepsia apare rar, clinicienii nu uit s sublinieze importana comportamentelor suicidare la epileptici, care necesit o supraveghere aproape tot aa de mare ca melancolicii. Sinuciderea a fost semnalat la 3% dintre epileptici de ctre DESHAIES, iar tentativele la 5-10% din cazuri. Sinuciderea la epileptici survine att n faza critic (n timpul crizei, nainte sau dup o criz), ct i n perioada interparoxistic, n timpul fazelor crepusculare pre i post critice s-a descris: - suicidul impulsiv, incontient i amnezic (raptusul suicidar epileptic);
40

- suicidul impulsiv, contient i mnezic (n strile halucinatorii imperative); n perioada intercritic au fost descrise: - comportamentele suicidare reactive, determinate de instalarea unor stri depresive prin neacceptarea statusului de bolnav epileptic; - comportamentele de tipul santajului suicidar care apar pe fondul modificrilor caracteriale epileptice. Demenele

Sinuciderile i tentativele de sinucidere au fost notate n toate formele de demen: demen din paralizia general progresiv, demen senil, arteriosclerotic. Sinuciderea este rar n perioada de stare (cnd comportamentele suicidare sunt incoerente, lipsite de fermitate n execuie: bolnavul deschide robinetul de gaze, dar uit fereastra n lturi) i mai frecvent n faza de debut (predemenial), cnd autocritica este pstrat (mai ales n demena aterosclerotic): suicidul depresiv, delirant, impulsiv, reactiv. Paranoia

La bolnavii paranoici, se ntlnete fie: - tipul de sinucidere delirant ( suicid de protest, suicid de revendicare i rzbunare); - sinucidere depresiv reactiv. Nevrozele depresive

41

n strile depresive nevrotice, riscul de sinucidere este mic, ns atunci cnd depresia este intens, comportamentele autoagresive sunt posibile (de obicei tentative de sinucidere), mai ales n absena tratamentului. Depresiile farmacogene Uneori comportamentele suicidare survin n urma administrrii unor medicamente care au ca efect secundar instalarea unei stri depresive: antibioticele, antituberculastatice, hiposerpilul utilizat n tratamentul hipertensiunii arteriale, medicamentele anorexiante folosite n tratamentul obezitii.

Nevroza obsesivo- fobic n acest tip de nevroz se ntlnete mai des compulsiunea suicidar, adic obsesia unei impulsiuni de sinucidere, teama de a nu comite un act de sinucidere. Majoritatea autorilor consider c bolnavii cu nevroza obsesivo-fobic nu ajung la finalizarea actului aautoagresiv, iar cazurile de sinucideri semnalate ar fi, n realitate, cazuri de obsesii i fobii melancolice.

42

III. PATTERN-URI MORFOLOGICE LEZIONAL-SUICIDARE III.1. ELEMENTE TANATOLOGICE

Definiie: tanatologia se ocup cu studiul fenomenelor ce preced instalarea morii (stadiul strilor terminale) i a fenomenelor ce succed instalarea morii. Tanatologia studiaz problemele legate de moartea organismului uman. Cuvntul TANATOLOGIE provine din limba greac tanatos fiind zeul morii iar logos-cuvnt, idee. Tanatologia prezint o deosebit importan n medicina legal deoarece prin obiectivele sale rspunde problemelor ridicate de justiie. Aceste probleme sunt: - diagnosticul corect al morii - cunoaterea cauzei i a patogeniei morii - evoluia fenomenelor post-mortale - stabilirea momentului morii

43

Prin tanatogenez nelegem ierarhizarea i stabilirea legturii dintre factorii cauzatori de moarte n dinamica procesului tanatologic prin precizarea i delimitarea acestora n diferitele etape ale aceluiai proces. Din acest punct de vedere se disting trei categorii de factori tanatogeneratori: a) factori tanatoreglatori (pot aprea drept cauz iniial a morii); b) factori tanatointermediari (este veriga intermediar); c) factori tanatoterminali (cauza direct, imediat). Tanatologia include mai multe preocupri ca: - tanatoetiologia (studiul cauzei morii) - tanatopatogenia (studiul mecanismelor morii) - tanatomorfologia (studiul evoluiei fenomenelor cadaverice) - tanatoprofilaxia (studiul morii precoce) - tanatoterapia (reanimarea din strile terminale) - tanatopraxia (conservarea artificial a cadravelor) - etnotanatologia (studiul obiceiurilor i ritulurilor legate de moarte i care au mers pn la transformarea morii, inclusiv a morii violente ntr-un eveniment sacru) Moartea i viaa reprezint stri diferite de existen a materiei. Moartea reprezint : - ncetarea funciilor vitale - triumful special asupra individului - un fenomen de adaptare pentru progresul lumii organice - moartea este o revan a speciei asupra individului. Filozoful P.P.Negulescu afirma c : Dac moartea n-ar fi aprut, este foarte probabil c omenirea n-ar fi existat, iar pmntul ar fi rmas acoperit numai de organisme monocelulare. Moartea a fost tot att de util pentru evoluia umanitii ca i viaa.

44

III.2. ELEMENTE TRAUMATOLOGICE

Suicidul sau tentativele de suicid produc asupra organismului uman diverse traumatisme. Prin traum se nelege o modificare lezionat sau funcional produs n urma aciunii unei forme de energie exterioar organismului. Formele de energie pot fi: mecanice termice electrice chimice

- radiante Termenul traum poate echivala cu noiunea de leziune.

45

Traumatologia reprezint o deosebit importan de preocupare a expertizei medico-legale n condiiile vieii moderne, traumatismele devenind din ce n ce mai frecvente. Agenii traumatici pot fi : 1) 2) 3) 4) 5) mecanici fizici chimici biologici psihici

n modul de comitere a unui suicid, cele mai frecvente traume sunt cauzate de agenii trautatici mecanici i chimici. 1) Agenii traumatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetic, fie prin lovirea corpului nemicat, fie prin izbirea corpului n micare de un obiect dur; de mai multe ori victima poate prezenta leziuni produse prin ambele mecanisme. 2) Ageni traumatici chimici sunt reprezentai de diferite substane care produc leziuni sau moartea n cadrul intoxicaiilor acute sau cronice ingerate de persoane care doresc realizarea sau mimarea actului suicidal. Practica medico-legal este interesat ndeosebi de intoxicaiile acute, morbiditatea i mortalitatea prin intoxicaii. Prin toxic se nelege orice substan strin care introdus n organism provoac alterri organice sau funcionale ce exprim o stare patologic denumit intoxicaie. Intoxicaia este starea de reacie a organismului fa de agresiunea unei substane toxice.

46

III.3. PRINCIPALELE MODALITI DE SINUCIDERE

Dintre diversele mijloace de sinucidere amintim: intoxicaia (otrvirea) prin ingestie de medicamente sau alte substane toxice, spnzurarea, trangularea, aruncarea de la nlime (defenestrare, precipitare), aruncarea naintea vehiculelor n mers (tren, tramvai, automobil, cru), electrocutarea, asfixia prin nec cu ap, petrol, asfixia cu gaz aerian, oxid de carbon, mpucarea cu arme de foc, tierea cu arme albe (instrumente tioase i neptoare utilizate pentru tierea venelor, gtului, abdomenului, rnirea inimii), autolovirea cu obiecte dure (fractura craniului cu toporul), arsuri. Dintre substanele toxice folosite n scop de suicid amintim: acid acetic, azotic, cianhidric, clorhidric, fenil, oxalic, sulfuric, adrenalina, alcool, alcool denaturat, alcool metilic, amoniac, arsenic, atropin, brom, chinin,

47

cloroform, clorat de potasiu, cianur de potasiu, cocain, creolin, fenol, fenobarbital, mercur i sruri de mercur, sod caustic, stricnin, sublimat coroziv. Bolnavii psihici recurg de obicei la urmtoarele mijloace de sinucidere: - spnzurare - strangulare - venesecie - defenestrare - nec (n baie) - intoxicaii (prin acumulare de medicamente).

SPNZURAREA
Este o asfixie ubicuitar ca mod de extindere n timp i spaiu i cel mai frecvent constituie un act de suicid acceptat ca modalitate prin duritatea sa (mai ales la brbai). Spnzurarea este o asfixie mecanic produs prin compresiunea gtului cu ajutorul unui lan acionat de greutatea propriului corp. Este foarte rar accidental (mai ales la copii) sau criminal (mai ales asupra persoanelor care din motive fizice nu se pot opune). Se apreciaz tipul spnzurrii: - tipic (nod situat simetric la spate, corp suspendat); - atipic (nod anterior sau lateral); - complet (corpul atrn nesprijinit); - incomplet (cnd atinge solul). Spnzurarea accidental este mai rar ntlnit, mai ales : la copii ce cad n corzile cu care sunt imobilizai de pat la alpiniti ce cad n corzi

48

Spnzurarea ca act de omucidere este rar i presupune lovirea capului cu comoionarea victimei. n figura de mai jos vom arta unele modaliti atipice de spnzurare.

NECUL
Motto : Ultima vorb a necatului Bulbucete la suprafa ntr-o limb strin Dinu Flmnd Este asfixia realizat prin ocluzia alveolelor i se produce n apa dulce sau srat dar i n alte medii lichide sau semilichide. necul poate fi un act solitar fie precedat de alte modaliti ineficiente de suicid. Din punct de vedere medico-legal, pentru suicid, se ia in considerare existena unor plgi ce pot fi corelate cu tentativele suicidale anterioare, antecedentele psihopatologice, absena unor leziuni traumatice care s orienteze spre crim, prezena unor corpuri grele n buzunare sau legate de corp, legarea minilor. Diferenierea de accident sau crim este foarte dificil. Dac persoana este n stare de ebrietate, ea se poate neca intr-un pumn de ap.

PRECIPITAREA
- Este o modalitate de producere a unui traumatism mecanic. - Este o trecere rapid a corpului de pe un plan pe altul situat mai jos sub aciunea gravitaiei. Diferenierea prin accident sau crima impune cercetarea caracterului vital al leziunilor.

49

Sinuciderea prin precipitare reprezint ca frecven al treilea mod de suicid (dup spnzurare i otravire) i implicit al doilea mod de suicid hotrt (n apreciere nu conteaz i nlimea de la care s-a aruncat). Se ntlnesc de asemenea numeroase cazuri de precipitri accidentale mai ales ca accidente de munc. Mai rare sunt precipitrile omucideri.

MPUCAREA
Leziunile i moartea prin foc Acest capitol cuprinde o serie de probleme care prezint o deosebit importan n medicina legal. Reperele dup care se apreciaz c decesele prin mpucare au fost comise sunt precizabile specific. Cele mai frecvent ntlnite cazuri de suicid prin mpucare sunt la unitile militare care dein armament n dotare. mpucarea accidental este mai rar ntlnit n ara noastr datorit legislaiei stricte privind deinerea armelor de foc.

AUTOINTOXICAII
Inhalarea de hidrocarburi (petrol, benzin) produce alecrozii pulmonare prin neutralizarea surfactantului pulmonar sau produce ulcere digestive. Barbituricile produc intoxicaxii n scop de suicid, DML fiind de aproximativ de 10 ori mai mare dect doza terapeutic. Tranchilizantele, amfetaminele, cocaina produc fenomene cu halucinaii, comportament bizar i violent. HCN este un toxic celular ce paralizeaz fermenii respiratori, moartea fiind foarte rapid.
50

Drogurile (LDS, cocaina, haiul) se pot identifica toxicologic i ridic grave probleme medico-legale prin starea de anxietate, panic, angoas de personalizare, agresivitate i bufee delirante ce urmeaz reveriei produse de drog. n cazul suicidului prin intoxicaie se precizeaz substana care a condus la deces, prin examen toxicologic i date de anchet se stabilete comorbiditatea, se analizeaz timpul scurs dintre intoxicaia voluntar i deces (aspecte de starea de sntate a persoanei), condiiile concrete n care s-a produs suicidul (se face distincia fa de determinarea sau nlesnirea suicidului fa de accident).

IV . RISC I PREVENIE APRECIEREA RISCULUI DE SINUCIDERE

Este destul de greu de apreciat riscul de sinucidere, deoarece acest comportament poate fi ntlnit la toate categoriile de afeciuni psihice: psihoze endogene, psihoze reactive, psihoze organice, nevroze, psihopatii, demene, epilepsie, alcoolism, toxicomanie. Prin urmare, orice bolnav psihic este un candidat la sinucidere, medicul trebuie s tie s decid care sunt cazurile care trebuie neaprat inute sub observaie.
51

Aprecierea riscului de autoagresiune se bazeaz pe anamneza atent i pe investigarea somato-psihic complet a bolnavului. Nu exist un criteriu absolut care s permit s se afirme ca un anumit bolnav se va sinucide sau nu, ns exist unele elemente, unii factori biologici, psihologici i grupali care indic riscul crescut de sinucidere i anume: 1. predispoziie ereditar la sinucidere (sinucideri sau tentative de sinucidere n familie); 2. afeciuni psihiatrice la rude (n primul rnd psihoze endogene, schizofrenie sau psihoz maniaco-depresiv); 3. sinucidere n grupul social n care triete (prieteni, colegi de serviciu, vecini); 4. tentativ de suicid anterioar i mai ales o tentativ recent de suicid; 5. depresie sau boal psihic anterioar (periodicitate); 6. exprimarea inteniei de sinucidere prin cuvinte, acte, comportament; 7. ameninare de sinucidere, scrisoare de adio; 8. existena unui plan, a unui proiect de suicid; 9. alegerea unei metode violente de autodistrugere; 10. tipul depresiei (depresia psihotic comport cel mai mare risc); 11.nceputul sau sfritul ("coada") fazelor depresive; 12.fluctuaiile curbei depresive; 13.tipul de personalitate (personaliti senzitive, timide, ambiioase, rigide); 14.vrsta naintat; 15.sexul masculin; 16.domiciliul ntr-un ora mare; 17.locul n familie: copil unic sau prim-nascut; 18.sezonul : sfritul primverii sau nceputul verii; 19.situaia de celibatar; 20.situaia de divort sau de divorat; 21.situaia de vduvie; 22.nenelegeri conjugale la cuplurile fr copii;
52

23.perioada de pubertate; 24.perioada de climateriu; 25.perioada de puerperiu; 26.perioada menstrual; 27.situaia de doliu (pierderea unor fiine dragi); 28.situaia de abandon; 29.situaia de izolare i singurtate; 30.situaia de "dezrdcinare" sau de emigrant; 31.abuzul de alcool, alcoolismul; 32.abuzul de medicamente, toxicomania; 33.boal somatic grav, incurabil, dureroas; 34.boal "ruinoas", veneric; 35.sarcin nelegitim; 36.eec scolar sau profesional; 37.dificulti cu justiia; 38.lipsa unei activiti sistematice, a unui serviciu; 39.schimbarea impus a locului de munc; 40.lipsa unei activiti impuse, pensionare de vrst impus (mai ales in primii doi ani); 41.decesul prinilor n copilrie; 42.familie disociat n copilrie ("broken home"): prini divorai, separai; 43.inadaptare cronic; 44.traiectorie existenial cu un lung ir de traume i eecuri; 45.griji financiare, pierderea unor surse de venituri sau bunuri; 46.ali factori: suprasolicitare, intervenii chirurgicale recente, homosexualitate, ipohondrie, testament efectuat. Din analiza tabloului psihopatic se desprinde un grup de simptome care indic riscul accentuat de sinucidere, si anume: - insomnia de lung durat;
53

- insomnia mai ales n partea a doua a nopii; - somnul populat de vise autodistructive i atotdistructive; - agitaia anxioas intens; - rigiditatea afectiv i agresiv; - depresia accentuat dimineaa; - scderea marcant n greutate; - ideile de inutilitate, sentimentul de a nu mai fi de folos la nimic i nimnui; - ideile de vinovie, autoreprourile; - sentimentele grave de autodepreciere, de inferioritate; - sentimentele grave de autoacuzare; - iponhodria accentuat, delirul somatic; - teama obsedant de a nu nnebuni, de a nu se da n spectacol, de a nu face cuive ru; - inhibiia psihomotorie, pierderea iniiativei i a interesului pentru activitate; - inhibiia sexual; - sila de a vorbi de simptomele sale; - insensibilitatea la influiena mediului; - halucinaiile imperative. Cu ct vom ntlni, la acelai bolnav, mai multe elemente din cele enumerate, cu att riscul de sinucidere va fi mai mare. Ali autori au luat n consideraie un numr mai mic de factori. De exemplu, Solomon Philip a propus evaluarea riscului de sinucidere astfel: 1.1. Dorina i ameninrile repetate de sinucidere; 2. Psihoz; 3. Depresie marcat; 2 4. Tentative de sinucidere anterioare; 5. Episoade psihotice anterioare; 6. Documente n care este exprimat ideea de suicid (scrisori de adio);
54

7. Alegerea unor metode violente de autodistrugere; 8. Boli cronice; 9. Intervenii chirurgicale sau natere recent; 10. Dificulti (pierderi)serioase recente; 3. 11. Alcoolismul 12. Toxicomania 13. Ipohondria 14. Sexul masculin 15. Homosexualitatea 16. Depresia uoar 17. Izolare special 18. Neadaptare cronic Slater i Roth au propus pentru evaluarea riscului de sinucidere o list de 12 factori, considernd c exist un anumit risc de autoagresiune dac ntlnim la aceeai persoan doi factori i c riscul este "serios" cnd se asociaz mai mult de doi factori: 1. Depresie cu sentimente de vinovie, autoacuzare, autodepreciere, idei nihiliste i o accentuat inhibiie psihomotorie. 2. Insomnie sever 3. Preocupri ipohondre severe, asociate cu convingerea delirant a existenei unor afeciuni somatice (neoplasm, boal veneric, boal cardiac) 4. Tentativa de sinucidere anterioar 5. Sexul masculin i vrsta peste 55 de ani 6. Alcoolosmul i toxicomania 7. Prezena unei infirmiti, a unei afeciuni dureroase sau grave (la o persoan care anterior fusese activ, energic, robust) 8. Izolarea social i atitudinea lipsit de nelegere a rudelor (real sau exagerat de pacient) 9. Preocupri suicidale
55

10.Antecedente suicidare n familie 11.Lipsa unui serviciu i dificultile financiare (n sensul unui declin, a decderii brute) 12.Faza final a depresiei, cnd starea depresiv persist, dar individul i-a redobndit iniiativa i capacitatea de decizie Riscul de sinucidere face parte integrant din depresia melancolic. n aprecierea riscului de sinucidere un rol important l joac desigur anxietatea. Riscul sinuciderii n cercetarea fenomenului suicidar s-a pornit n primul rnd de la pacienii care avuseser o tentativ de sinucidere. Aceasta a fcut ca mult timp grupa acestora s treac drept grupa cu riscul suicidar nr.1. Astzi s-a stabilit c grupul cu riscul nr.1 nu este reprezentat de pacienii care au n antecedentele lor o tentativ de sinucidere ci de pacienii depresivi. Grupele cu risc suicidar crescut sunt: 1. Depresivii 2. Toxicomanii i alcoolicii 3. nsinguraii i btrnii 4. Presoanele care au atras atenia prin anunuri de sinucidere sau care au ameninat cu sinuciderea 5. Persoanele care au realizat deja o tentativ de suicid Haenel (citat de Poeldinger) susine c n grupele de risc 2 i 5 se gsesc numeroi depresivi. n ultimii 30 de ani, paralel cu sporirea cazurilor de depresii, s-a semnalat o cretere ngrijortoare a numrului de tentative de suicid i suicid. Suicidul la depresivi ocup primul loc n cadrul suicidului psihotic, iar riscul suicidar este prezent n toate formele de depresie i n toate perioadele evolutive.

56

n problema suicidului, un aspect de maxim importan este cel al predileciei, sarcina clinicianului fiind aceea de a evita riscul pe care-l prezint un pacient, pe baza unei examinri clinice atente. Aprecierea riscului de sinucidere se pune zilnic n psihiatrie. Aprecierea riscului suicidar este de fapt o problem de practic medical curent. Personalul medical trebuie s fie suficient de informat asupra rolului pe care l poate juca n prevenirea sinuciderilor. Nu exist un criteriu absolut care s permit s se afirme c un anumit bolnav se va sinucide sau nu, ns exist unele elemente, unii factori care indic riscul crescut de sinucidere. Cu ct se vor ntlni mai muli factori, cu att riscul de sinucidere va fi mai mare. Dei n evaluarea riscului de sinucidere, exist o doz de subiectivitate, totui prezena sau lipsa unor factori i permite medicului psihiatru s ia decizii adecvate i eficiente, diferite de la un caz la altul. Este foarte important modul de aciune al medicului n activitatea sa de prevenire a comportamentului suicidar. Practicianul trebuie s tie s asculte, de aa manier ca subiectul s poat vorbi, s arate ezitrile, motivaiile suicidare, contradiciile, lupta cu el nsui. Pentru suicid, motivarea psihopatologic este cel mai frecvent constituit de strile depresive, iar pentru tentativele de suicid se desprinde rolul mare al dizarmoniilor cronice ale personalitii n situaii de decompensri depresive, elementul declanator fiind de obicei o situaie de frustrare. Aplicarea coroborat a metodelor statistic i experimental a evideniat: - pentru suicid este evident tendina spre accentuare a fenomenului, cu pstrarea raportului ntre sexe (majoritatea masculin), a grupei de vrst peste 50 de ani, a mediului urban, a modalitii mecanice de realizare (spnzurare) i a consumului de alcool cronic sau ocazional, asociat cu riscul de suicid. Dintre cazurile cu antecedente psihiatrice aproximativ 1/3 sunt depresie diagnosticate. Din punct de vedere meteorologic se pstreaz asocierea clasic cu lunile de primvar-toamn, cu variaii dependente de oscilaiile presiunii atmosferice.
57

- Surse din literatura de specialitate afirm, pe baza unor analize statistice, aceeai tendin spre progresie att a fenomenului depresiv ct i a tentativei de suicid, n totalitate, majoritatea tentativelor de suicid fiind asociate cu depresia. Numrul mare de depresii, frecvente peste 50 de ani, ofer factori de risc pentru depresii i suicid att de ordin somatic, ct i de ordin psiho-afectiv (vduvie, celibat, lipsa unei ocupaii stabile dup pensionare, probleme economicosociale, etc). - Pentru interferena depresie- comportament suicidar (tentative de suicid i idei suicidare), s-au obinut : predominena net a sexului feminin, a grupelor de vrst 20-29 ani i 40-49 de ani, a statutului de cstorit- la brbai, de divorat i necstorit la femei, a mediului urban, a nivelului de instruire mediu i submediu, dar cu prezena unui procent apreciabil de intelectuali i studeni. Sunt prezente antecedentele personale psihiatrice (psihoz endogen, alcoolism cronic, tentative suicidare anterioare), tipul de personalitate cointeresat n mod special este cel introvertit, modificat dup model depresiv, asociat n majoritatea cazurilor unui fond dizarmonic. Modalitatea de realizare preferat rmne intoxicaia medicamentoas Partea clinico-experimental a relevat c simptomele cele mai accentuate ale fenomenelor depresive i comportament suicidar sunt: - anxietate psihic; - suicid sub form de tentativ suicidar, ideilor suicidare, inutilitii vieii; - depresii prin tristee, pesimism, tendin la plns; - munca i interesele- prin pierderea interesului pentru munc, pierderea eficienei, incapacitatea de a face fa acelorai eforturi; - anxietate somatic- prin hiperactivitate autonom a aparatelor respirator, cardiac, digestiv, etc; - simptome paranoide; - sentimente de vinovie;
58

Dei frecvena suicidului este n creterepe plan modial i au sporit i lucrrile de specialitate, riscul suicidar a rmas practic foarte greu de determinat chiar i n condiii spitaliceti. O metod de evaluare a pericolului autolitic se bazeaz pe aprecierea sindromului presuicidar descris de Ringel n 1969. Semnul cardinal al acestui sindrom l constituie izolarea pacientului i n primul rnd retragerea afectiv, lipsa reactivitii afective adecvate. Un alt simptom este reprezentat de agresivitatea orientat spre propria persoan. Cel de-al treilea semn este constituit de ideile de autoliz i dorina de a muri. Orice intervenie medico-social util nu poate s aib dect un caracter preventiv. Prevenia primului act autolitic const din depistarea sindromului presuicidar descris. n cazul profilaxiei recidivelor, prezena pulsiunilor suicidare poate fi bnuit n urmtoarele circumstane: - exprimarea direct sau indirect a ideilor de autoliz; - sentimente de culpabilitate, de nerealizare, anxietate, izolare; - atmosfer tensionat la locul de munc sau n familie; - eecuri profesionale i maritale; - existena cazurilor de suicid n familia sau anturajul pacientului

Evaluarea riscului suicidar, realizata prin examenul anamnestic, instigarea stomato-psihica si scarile de apreciere, este necesara in toate afectiunile psihice,dar mai ales in starile depresiv-melancolice in care comportamentul suicidar face parte din contextul psihopatologic. Analiza cumulata a cazurilor de melancolie si stari depresive evidentiaza ponderea crescuta a tentativelor suicidare, in grupele de vrsta 15-24, 25-34, 35-44. Exemplificm cele menionate insernd graficul ce urmeaz:

59

Vrst Sex BARBA TI FEMEI TOTAL

-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

+75

4 2 2

7 19 24

3 17 25

5 12 16

2 6 11

1 5 7 2 2

25 20 15 10 5 0 -14 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75 24 34 44 54 64 74 BARBATI FEMEI TOTAL

Graficul reprezinta analiza cumulata a cazurilor de melancolie si depresie.

Prevenirea

Profilaxia pasiv n timpul internrii const n nlturarea mijloacelor care ar putea servi la sinucidere. Profilaxia activ const n supravegherea permanent a bolnavilor cu risc crescut de sinucidere. Atitudinea corect i eficace nu este ns simpla supraveghere, ci realizarea unui climat de ncredere care poate constitui nu
60

numai un mijloc de a evita tentative de sinucidere i chiar un veritabil tratament al ideii de sinucidere. Se consider de ctre muli specialiti c cea mai bun profilaxie a suicidului const ntr-un permanent contact afectiv ntre depresiv i medicul curant. Dipensarizarea pacientului suicidar apare ca o necesitate, luarea n eviden i urmrirea periodic prin serviciile ambulatorii i asistena de teren, fiind o msur profilactic de prim ordin. Aciunile de prevenire care privesc sinuciderea i tentativa de sinucidere, se pot organiza la nivel instituional. Aceasta se realizeaz n practic, n timpul consultaiilor obinuite pe care le ntreprinde fiecare medic. De aceea astzi, rolul medicului generalist este reconsiderat, cci tocmai el este cel mai des chemat s repereze printre pacienii si pe cei care au intenii suicidare. Aciunile de prevenire se bazeaz n primul rnd pe decelarea grupelor de populaie cu risc crescut i aciunea n focar. Aceste grupe cuprind n special persoanele ce prezint tulburri psihice de lung durat, persoanele tributare toxicomaniei, persoanele aparinnd diverselor colectiviti socialmente dezorganizate sau instabile, persoanele n vrst care triesc singure, bolnavii somatici gravi, persoanele cu antecedente repetate de tentative suicidare.

V. FORMULRI CONCLUZIVE
In prezent studiile stiintifice au artat c printre cauzele suicidului se numr i prezena unor hormoni n snge cum ar fi serotonin i melatonin care in funcie de concentraie pot favoriza, sau din contra pot proteja persoana impotriva suicidului.
61

Mai mult dect att ultimele cercetari genetice pornesc de la teoria c exist o gen a suicidului a crei prezena in genomul uman reprezint un important factor de risc n pornirea actului suicidar. Comportamentul autolitic se intlnete in condiiile unui reglaj social redus care aduce dup sine o frustrare acuta i dureroas. Observnd ulterior c incidena suicidului crete att in perioada de tranziie si declin socio-economic ct i in prosperitate, Durkheim arat ca in situaiile de declin crete frustrarea sociala n strns concordan cu instalarea sentimentului c viaa este inutil i ca atare nu are nici un rost s fie trit. Suicidul este un fenomen complex cu impact social major care prin consecinele negative existente n societate fac parte din sociopatologie. In expertiza medico-legala ncepem de la conoaterea frecvenei fenomenului respectiv, modul ales de victim, caracterele personale psihopatologice i nu in ultimul rnd distribuia spaial i temporal n populaie. Suicidul nu este nu numai o problem social, abordarea va fi efectuat tiinific de o echip complex care cuprinde: legiti, psihiatri, sociologi, psihologi, i criminalii. Medicina Legal n teorie i practic ncearc s gseasc cauzele i factorii de risc ai suicidului, pentru metode profilactice mai bune n viitor i gsirea unor noi metode de a lupta mpotriva acesteia. Este foarte dificil cnd ncercm s gsim explicaii n cazul unui dublu suicid sau a unui multiplu suicid, n simularea unei omucideri sau disimularea unui comportament autodistructiv, sau n cazul asocierii omuciderii cu suiciderea. In urma studiului realizat, am ajuns la urmatoarele concluzii: Sinuciderea poate fi determinat de factori sociali, biologici si psihici. Din analiza acestor factori rezult c sinuciderea este determinat fie de gradul de integrare a individului n societate, fie de caracterul ereditar, sau fie ca este expresia unei boli mentale.

62

 Sinuciderea este intalnit mai frecvent la persoanele cu tulburari de personalitate si la orice persoana care prezinta unele idei de suicid. Sinuciderea poate fi influenat de anumiti factori dintre care amintim: sexul, vrsta, anotimpul i luna anului. Cele mai frecvent ntalnite modalitati de sinucidere sunt: spnzurarea, autointoxicatia, precipitarea, inecul i mpuscarea. Spanzurarea este cel mai des ntalnit la barbati, iar la femei, autointoxicaia. n ceea ce priveste riscul sinuciderii, nu exista un indiciu prin care s ne dm seama dac un bolnav se va sinucide sau nu. Medicul trebuie sa decida daca persoana suferind trebuie sa fie inuta sau nu sub supraveghere medicala. Aprecierea riscului se bazeaza pe investigarea psihica completa a bolnavului. Prevenirea nu se bazeaza numai pe supravegherea medical a pacientului ci i crearea unui climat de ncredere care poate constitui un mijloc de a evita sinuciderea. Tentative suicidare anuale n China de 2 milioane. Pentru chinezi vrsta intr 15-34 ani prima cauza de deces Sursa: Newsweek November 2003 Paginile 42-43

VI. CAZUISTICA

63

Abordarea comportamentului autolitic n concepte de biometeorologie a dus la stabilirea unor inteerelaii ntre unii factori meteorologici i fenomenul clinic studiat: sinucidere i tentativ de suicid. Urmrirea cazuisticii s-a fcut pe o perioaada de 5 ani, n cursul creia au fost studiate urmtoarele aspecte: -presiunea atmosferic; -temperatura aerului; -umiditatea relativ; -nebulozitatea; -viteza aerului. FLIESA si SWOBODA au descris trei ritmuri fundamentale care funcioneaz ciclic din momentul naterii i anume: 1. 2. 3. ritmul fizic (P) cu o durata de 23 zile; ritmul emotional (S) cu o durata de 28 zile; ritmul intelectual (I) cu o durata de 33 zile.

Pe parcursul celor 5 ani studiati am constatat o variaie sezonier a fenomenului suicidar. Corelaia cea mai semnificativ a suiciditatii a rezultat din calcule cu presiunea atmosferic. Indicele de meteotropism pentru zilele critice ale presiunii atmosferice
ANI TENTATIVE SINUCIDERI 1930 1,3 1,4 1931 1,9 1,5 1932 2 1,94 1933 1,5 1,3 1934 1,7 1,5

BIORITM

TIPURI DE CONFIGURATII BIORITMICE P P+alte configuratii TOTAL P S S+alte configuratii

SINUCIDERI

TENTATIVE SINUCIDERI

RITMUL P

RITMUL S

24,1% 10,3% 34,4% 31% 17,2% 64

33,3% 18% 51,3% * 20,5% 12,8%

RITMUL I

TOTAL S I I+alte configuratii TOTAL I

48,2% ** 17,2% 20,8% 38% * p=0,02 ; ** p=0,04

33,3% 18% 15,3% 33,3%

Preconizam pentru viitor o colaborare sisematica cu o statie meteorologica pentru intensificarea aplicarii masurilor de profilaxie la persoanele cu risc suicidar crescut. Vom prezenta mai jos dou modele de suicid i motivele pentru care cei doi sau sinucis. Un prim caz este acela a unei spnzurri, cel de-al doilea a unei autointoxicaii. Cazurile sunt ilustrative pentru caracterul activ al patternului suicidal masculin i pentru caracterul pasiv al patternului suicidal feminin.
SPNZURARE

V.N, 35 ani copil unic la parini cu o bun pregatire profesional i cu ambiii nalte se autoaprecia i era dominat de dorina de a reusi n toate, neputnd accepta esecurile i ajutorul sau mila altorape care le considera ca fiind acte de umilire. In ultimii ani a facut mari investiii, dar nu dup mult timp a intervenit falimentul pierznd tot ce a investit. Cu toate eforturile intelectuale, fizice i materiale nu a mai putut redresa situaia. La scurt timp au aprut tulburri neurocirculatorii, acuze pseudoangioase, pierderea apetitului alimentar, scdere ponderal, tristee, anxietate, insomnie i idei macromanice (autoacuzare) i interpretative (cu scopul de a-i lua viata). Ajuns acasa i-a imbratisat soia i copiii, s-a plimbat prin cas, curte i grdin dup care a plecat. S-a spnzurat de una din treptele pe care a cobort-o pentru ultima oar. Dup dou zile a fost gsit, iar in buzunarul de la piept era o scrisoare de adio din care rezulta c suicidul era cea mai potrivit i util soluie pentru el i familie. Soia i copiii susineau c a fost un so i un tat bun, c inea mult la ei cutnd s-i fac fericii.
65

2. AUTOINTOXICATIE

66

M.L, 58 ani locuia singur n casa pe care aceasta o construise mpreun cu sotul ei. n urma cu 5 ani aceasta a ramas vduv cu un baiat n vrst de 35 ani. Dup decesul tatlui, baiatul a hotart s prseasc ara pentru a asigura mamei sale un viitor mai bun. La interval de 1 an de zile de la plecarea biatului M.L, primeste un telefon de la ambasada n a crei ar se afla acesta prin care este anunat c fiul ei a decedat n urma unui accident rutier. In urma celor ntmplate, M.L, i-a dat seama c nu are posibilitatea material de a-l aduce n ara pe fiul sau deoarece cheltuielile erau enorme i peste puterile ei. i-ar fi dorit enorm s-i vad fiul pentru ultima oara dar nu a putut. Astfel ntro zi n care aceasta considera c ar fi trebuit nmormntat fiul ei a intrat n cas de unde nu a mai ieit. Nesuportnd ideea de singurtate total sa sinucis n urma unei supradoze de medicamente. Vecinii i rudele mai ndepartate nu au vrut s se afle c acesta sa sinucis, aseznd sub capul acesteia o perna i un pahar cu lumnari. Ei nu-i pot explica gestul deoarece aceast femeie nu suferea de vreo afeciune psihic, avea credinta n Dumnezeu i spera c, cu ajutorul fiului, va scapa de datoriile pricinuite de moartea sotului.

VIII. BIBLIOGRAFIE
1. BELI VL.- Medicina Legala pentru studenii facultilor de drept.

67

2. SCRIPCARU GH., BOISTEANU P., ASTARASTOAIE V., CHIRITA V., SCRIPCARU C., - Psihiatrie medico-legal, editura Polirom, Iai, 2002. 3. SCRIPCARU C., IOAN BEATRICE Medicina Legal in justiie, editura Cugetarea, Iai, 2001. 4. DRAGOMIRESCU V., HANGANU O., PRELIPCEANU D., - Expertiza medico-legal psihiatric, editura Medical, Bucuresti, 1990. 5. DRAGOMIRESCU V., - Problematica si metodologie medico-legal, editura Medical, Bucureti, 1980. 6. OLARU A., - Introducere n psihiatria practic, editura Scrisul romnesc, Craiova, 1990. 7. GELDER M., GATH D., MAYOU R.,- Tratat de psihiatrie, Oxford, editia a-2-a, 1994. 8. ENACHESCU C., - Igiena mintal i recuperarea bolnavilor psihici, editura Medical, Bucureti, 1979. 9. ANGHELUTA V., - Psihiatria preventiv, editura Medical, Bucureti, 1986. 10. PREDESCUV., UDANGIU ST.N., UDANGIU L.N., - Urgene in psihiatrie, editura Medical, Bucureti, 1983. 11. PIROZYNSKI T., - Psihiatria azi, editura Iai, Socola, 1985. Necesitatea asistenei psihiatrice n conduita suicidar.- GH. CIOBANU, CRISTINELA DOROHOI, L. TURCU. Corelaia ntre bioritmuri i meteotropism n asistena psihiatric a fenomenului suicidar D. COSMAN, AURELIA SRBU,T. POTRA ,T. NEAMU. Consideraii privind riscul sinuciderii n psihosindroamele depresive P. BRNZEI , V. CHIRI, P. BOITEANU 12. BELI V., - Curs pentru studenii facultii de drept, tiine juridice, editura Copyright, 1995, by the Romanian Legal Medicine Society. 13. G.COSTEA., - Tulburri afective. Comportament autolitic, editura Status M.Ciuc, 2002.
68

14 .BOITEANU P., ANDREI R., SELARU M., PETCU I., -Perspective n asistena psihiatric, editura PsihOmnia, Iai 1998.(Unele aspecte ale clasificrii i nomenclaturii comportamentului autolitic- M.GRECU-GABO, GH.GRECU.)

69