Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Departamento de Enfermagem Enfermagem Ginecolgica e Obsttrica

MATERIAL DIDTICO-INSTRUCIONAL

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PR-NATAL

Prof Msc Sandra L. Felix de Freitas Prof Dra Maria Auxiliadora Gerk Prof Dra Sandra Lucia Arantes Prof Dra Cristina Brandt Nunes Prof Mestre Marisa Rufino Ferreira Luizari
Campo Grande, 2010

No basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornar assim uma mquina utilizvel e no uma personalidade. necessrio que adquira um sentimento, um senso prtico daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que belo, do que moralmente correto. Albert Einstein

Objetivos do captulo:
Que o(a) aluno(a) ao final da leitura seja capaz de: Conhecer as adaptaes do organismo materno a gestao; Identificar as principais queixas que ocorrem na gravidez; Descrever o protocolo de assistncia gestante de baixo risco, segundo preconizado pelo MS; Identificar os diagnsticos de enfermagem mais comumentente encontrados na consulta de pr-natal; Sistematizar a assistncia de enfermagem gestante de baixo risco.

Sumrio
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PR-NATAL......1 As Primeiras Alteraes Maternas ...............................................................................6 Adaptaes do aparelho reprodutor feminino...............................................................7 tero.........................................................................................................................7 Ovrios e Trompas de Falpio................................................................................. 9 Vagina e Perneo ..................................................................................................... 9 Mamas...................................................................................................................... 9 Sistema Cardiovascular.................................................................................................9 Corao:................................................................................................................... 9 Vasos sangneos................................................................................................... 10 Volume sanguneo..................................................................................................10 Presso arterial....................................................................................................... 11 Hipotenso ortosttica ........................................................................................... 12 Dbito cardaco...................................................................................................... 12 Metabolismo do Ferro............................................................................................ 12 Sistema Respiratrio................................................................................................... 13 Alteraes anatmicas............................................................................................13 Sistema Urinrio......................................................................................................... 13 Alteraes morfolgicas ........................................................................................13 Alteraes funcionais............................................................................................. 13 Sistema Gastrointestinal..............................................................................................14 Sistema Endcrino...................................................................................................... 14 Hormnios da gravidez.......................................................................................... 14 Outras alteraes hormonais da gravidez...............................................................16 Alteraes metablicas............................................................................................... 16 Metabolismo da gua.................................................................................................. 16 Aumento ponderal.......................................................................................................16 Metabolismo glicdico................................................................................................ 17 Sistema Tegumentar....................................................................................................17 Sistema Musculo-esqueltico......................................................................................18 Queixas Mais Frequentes na Gestao ........................................................................... 19 PR-NATAL................................................................................................................... 20 Assistncia Pr-natal...................................................................................................20 A Participao da(o) Enfermeira(o) na Assistncia Pr-natal.................................... 21 A Consulta no Pr-Natal............................................................................................. 21 Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pr-Natal..............................22 Primeira Consulta...................................................................................................22 Exames Solicitados................................................................................................ 23 Encaminhamentos.................................................................................................. 23 Orientaes.............................................................................................................24 Prescrio de Medicamentos Padronizados no Pr Natal ..................................... 25 Cronograma das Consultas.....................................................................................25 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) A GESTANTE DE BAIXO RISCO......................................................................................................... 27 Histrico de enfermagem...........................................................................................27 Exame Fsico..............................................................................................................28 Diagnsticos de Enfermagem.................................................................................... 28 Prescrio de Enfermagem........................................................................................ 28 Evoluo de Enfermagem.......................................................................................... 28

EXAME FSICO DA GESTANTE.................................................................................29 Exame fsico geral.......................................................................................................29 Diagnstico nutricional.......................................................................................... 30 Verificando a presso arterial................................................................................31 Importncia da verificao de edemas na gestante................................................ 33 Exame fsico especfico (gineco-obsttrico)...............................................................34 Exame clnico de mamas........................................................................................34 Palpao obsttrica.................................................................................................34 Ausculta dos batimentos cardacos fetais...............................................................37 Mensurao da altura uterina................................................................................. 38 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM........................................................................ 40 Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007)..........................40 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................ 51 Apndice..........................................................................................................................53

ADAPTAES DO ORGANISMO MATERNO GESTAO

Com a nidificao do ovo preciso que o organismo da grvida se altere, adaptando-se para permitir sua vivncia e nutrio adequadas. Modificaes locais, imediatas, permitindo seu desenvolvimento, proteo e oportuna expulso, quando maduro. Ocorrem tambm modificaes gerais, gradativas, que lhe proporcionem o indispensvel s solicitaes metablicas, formao dos tecidos e constituio das reservas para a vida neonatal. As exigncias da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de muitos rgos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros patolgicos preexistentes.

As Primeiras Alteraes Maternas

O organismo materno sofre modificaes para receber, nutrir, proteger, assim auxiliando no desenvolvimento e a oportuna expulso do concepto. Amenorria secundria Nuseas e vmitos (que ocorrem mais freqentemente pela manh) - acometem 1/3 das grvidas, cessando no final da 12 semana; Polaciria (que se deve a compresso do tero sobre a bexiga ) - tende a desaparecer por volta da 12 semana de gravidez e retorna novamente prximo ao parto, quando ocorre a insinuao fetal; Outros sintomas iniciais podem ocorrer como tonturas, sonolncia, alteraes do apetite - como as conhecidas perverses - e constipao intestinal; O tero tem sua consistncia diminuda e sua forma alterada pela presena do feto e pelo seu conseqente crescimento.

Adaptaes do aparelho reprodutor feminino

tero
Ocorre hipertrofia e dilatao, aumento do tamanho e nmero de vasos sanguneos e linfticos. Alteraes de tamanho, forma e posio piriforme inicialmente, depois o corpo e fundo assumem uma configurao globular no fim do terceiro ms de gestao. Por volta da 12 semana, o tero torna-se demasiado grande para ficar contido na cavidade plvica.

Circulao uteroplacentria - O aporte da maioria das substncias essenciais ao crescimento e metabolismo fetais e placentrios, bem como a remoo da maioria dos metablicos, depende de uma perfuso adequada do espao interviloso placentrio.

8 Alteraes da contratilidade - Do primeiro trimestre em diante, o tero sofre comtraes irregulares, geralmente indolores Braxton Hicks - espordicas e imprevisveis, geralmente arrtmicas Sinais relacionados as alteraes uterinas: Sinal de Hegar, Sinal de Holzapfel, Sinal de Goodel, Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald, Sinal de Mac Donald e Sinal de Nobile-Budin. Logo aps a concepo, forma-se um tampo de muco muito espesso (rolha de Schroeder) que leva obstruo do canal cervical. No incio do trabalho de parto, este tampo mucoso expulso. Surgem frequentemente as everses do colo uterino- ectrpio ou ectopia. Por estmulo hormonal, vrias modificaes no trato genital inferior feminino ocorrem na gestao, tais como: hipertrofia das paredes vaginais, aumento do fluxo sangneo e da temperatura, bem como uma maior exposio do epitlio colunar do colo por causa da hiperplasia glandular, com formao da ectopia caracterstica da gestao (TEDESCO; BRITTO; RODRIGUES, 2006; GIRALDO et al., 2006 apud FREITAS, 2008).

O ectrpio ou ectopia caracteriza-se pela everso do epitlio colunar sobre a ectocrvice, apresentando-se como uma extensa rea avermelhada na ectocrvix ao redor do orifcio cervical externo. Acontece quando o colo do tero sofre um aumento brusco no tamanho sob a influncia hormonal (estrgeno) e o epitlio glandular fica exposto ao ambiente vaginal em casos de alteraes inflamatrias e metaplsicas, mas que aparece tambm, com muita freqncia, no perodo gestacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003 apud FREITAS, 2008, p43).

A reduo de consistncia do muco cervical e aumento do contedo vaginal devem-se estimulao cervical pelo estrognio e progesterona.

Ovrios e Trompas de Falpio

A ovulao cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturao de novos folculos so suspensos.

Vagina e Perneo
Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick, Sinal de Osiander, Sinal de Kluge e Sinal de Puzos. As secrees cervicais e vaginais esto consideravelmente aumentadas na gravidez e consistem num muco espesso, de colorao branca, com pH cido resultante do aumento da produo de cido lctico a partir do glicognio do epitlio vaginal por ao do Lactobacillus acidophilus.

Mamas
Congesto mamria (com 5 semanas) Hiperpigmentao da arola primria (por volta da 8 semana) Sinal de Hunter aparecimento da arola secundria (20 semana) Rede de Haller aumento da circulao venosa da mama (16 semana) Colostro (16 semana) Tubrculos de Montgomery glndulas sebceas hipertrficas

Sistema Cardiovascular

Corao:
eleva-se e roda anteriormente para a esquerda (devido o aumento uterino que faz com que o diafragma se desloque para cima); hipertrofia leve, secundria ao aumento do volume sanguneo circulante e ao dbito cardaco aumentado volta ao normal aps o parto; a freqncia cardaca aumenta de 10 a 15 bpm entre a 14 a 20 semana, persistindo elevada at o termo. Podem ocorrer palpitaes.

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Anatomia da gravidez

Vasos sangneos
Ocorre uma importante reduo da resistncia vascular perifrica.

Volume sanguneo
Aumenta consideravelmente durante a gravidez (cerca de 20%). A hipervolemia inicia-se no primeiro trimestre, a partir da 6 a 8 semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas O aumento do volume sanguneo resulta do aumento de: plasma (40 a 50%) e da massa eritrocitria (30 a 33%). A hemodiluio (anemia fisiolgica) ocorre porque o aumento da massa eritrocitria menor que a expanso plasmtica. A contagem de leuccitos aumenta durante o 2 trimestre e atinge seu pico no 3.

11 A contagem de plaquetas diminui ligeiramente, provavelmente devido hemodiluio e aumento de consumo. Aumento de vrios fatores da coagulao: fibrinognio (fator I) e, em menor grau, os fatores II (protrombina), VII (pro-convertina), fator VIII (fator antihemoflico), IX (fator de Christmas) e X (fator de Stuart) diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua vulnerabilidade trombose.

Presso arterial
A presso arterial sistmica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A presso arterial sistlica varia pouco, mas a diastlica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, habitual os valores de presso arterial regressarem aos nveis observados antes da gravidez. Obs.: verificar sempre no mesmo brao e com a mulher na mesma posio pois ocorrem variaes: -sentada mais alta -DL mais baixa

Presso venosa- A presso venosa da metade superior do corpo no sofre alteraes significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posio supina, ortosttica e sentada.

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Hipotenso ortosttica
Ocorre reduo excessiva da presso arterial ao adotar-se a posio vertical, o que provoca uma diminuio do fluxo sanguneo ao crebro podendo levar ao desmaio. Sndrome da Hipotenso Supina: na posio supina (decbito dorsal), a veia cava inferior e aorta abdominal ficam comprimidas pelo tero gravdico, ocorrendo reduo do retorno venoso, do dbito cardaco, acarretando hipotenso acompanhada por tonteira (lipotimia ou lipotmia), desfalecimeto, palidez, taquicardia, sudorese e nusea. Orientao manter gestante em decbito lateral, preferencialmente esquerdo.

Para refletir: Se DC = Vm x FC e a PA = DC x RP porque a presso arterial da gestante cai?

Dbito cardaco
o produto do volume de ejeo pela freqncia cardaca. Ele aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor mximo s 20-24 semanas e torna-se muito sensvel a alteraes posturais. Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso.

Metabolismo do Ferro
Apesar da absoro do ferro estar elevada durante a gestao, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilizao do ferro estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo processo gravdico. Anemia Ferropriva em gestantes Ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da rpida expanso da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos tecidos. Conseqncias: > risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; > risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infeces e mortalidade infantil). Efeitos mais

13 pronunciados nas gestante adolescente associada ao expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento fsico, desenvolvimento do feto e lactao).

Sistema Respiratrio
Alteraes anatmicas
No incio da gravidez, ocorre dilatao capilar ao longo da rvore respiratria, levando a edema da nasofaringe, laringe, traquia e brnquios. Por esta razo, a voz modifica-se e a respirao pelo nariz torna-se mais difcil. O tero aumenta de volume, o diafragma desloca-se cerca de 4 cm superiormente e a grade torcica deslocada superior e lateralmente e a medida que a gestao avana a respirao torcica substitui a abdominal. A gestante respira mais profundamente aumentando o volume corrente Freqncia respiratria ligeiramente maior.

Sistema Urinrio
Alteraes morfolgicas
As mudanas na estrutura renal so resultantes da atividade hormonal (estrognio e progesterona), da presso exercida pelo tero aumentando e do aumento do volume de sangue. Pelve renal e ureteres dilatao a partir da 10 semana levando a estase urinria aumentando a suscetibilidade ITU. Polaciria incio e final da gestao

Alteraes funcionais
O tempo de filtrao glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no incio da gravidez.

14 A funo renal mais eficiente na posio de decbito lateral e menos da supina o DL amplia a perfuso renal, aumenta a eliminao urinria e diminui edema. Reabsoro tubular prejudicada podendo ocorrer glicosria aumenta risco para ITU.

Sistema Gastrointestinal
Apetite oscila Nuseas com ou sem vmitos qualquer hora do dia, mais freqentes no perodo matutino desaparece no final do primeiro trimestre. Perverses do apetite pica ou malcia (gelo, argila ou goma) Boca eplide gengivas hipermicas, esponjosas e edemaciadas, com tendncia a sangramento (ao estrognica) Ptialismo Deslocamento do estmago para cima alargando o hiato do diafragma Pela ao da progesterona a atividade peristltica e o tono diminuem, provocando a regurgitao esofgica, esvaziamento gstrico lento, podendo levar indigesto cida ou azia (pirose) e a constipao intestinal. Desconforto abdominal: presso ou peso plvico, tenso dos ligamentos redondos, flatulncia, distenso, clicas intestinais ou contraes uterinas. Aumento do fluxo sanguneo na pelve, aumentando presso venosa, contribuindo para o aparecimento de hemorridas.

Sistema Endcrino
Hormnios da gravidez
Gonadotrofina corinica humana (hCG) - Secretada pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectada no sangue ou urina 9 dias aps a concepo. Funes: manter o corpo lteo alm da sua durao habitual, estimular a sntese de relaxina e inibe a secreo hipofisria de LH. Progesterona - o hormnio mais diretamente responsvel pela instalao e manuteno do feto na cavidade uterina.

15 Funes: estimular a secreo de nutrientes pela trompa de Falpio e glndulas endometriais por forma a manter o zigoto; manter a decdua uterina, inibir as contraes uterinas, estimular o desenvolvimento dos sacos alveolares mamrios, inibir respostas imunolgicas maternas a antgenos fetais e estimular o centro respiratrio da grvida, aumentando a ventilao. A placenta comea a sintetizar progesterona por volta 6 semana e na 12 semana segrega quantidades suficientes para substituir o corpo lteo. Estrognios - A produo de estrgenos (estradiol, estrona e estriol) aumenta na gravidez. Funes: estimular o crescimento contnuo do miomtrio uterino e o

desenvolvimento do sistema ductal mamrio, do qual se desenvolvero os alvolos, aumentar a sntese de progesterona. Inicialmente so sintetizados pelo corpo lteo sob a ao da hCG, papel que mais tarde assumido pela placenta. Lactognio placentrio humano (hPL) ou somatomamotrofina corinica humana (hCS) sintetizado pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado logo na 4 semana. Funes: atividade lactognica, estimula a liplise materna e antagoniza as aes da insulina no metabolismo glicdico. Prolactina - A principal funo deste hormnio na gestante assegurar a lactao. Relaxina - segregada pelo corpo lteo da gravidez e possivelmente pela decdua uterina. Funo: um importante relaxante miometrial. Foram ainda descritos outros efeitos tais como: o amolecimento e apagamento do colo uterino, alteraes na presso arterial, alteraes na mobilidade da snfise pbica, regulao da lactao e remodelagem dos tecidos conjuntivos.

16 Assim, numa primeira fase, funcionar como relaxante uterino para impedir o abortamento espontneo, mas em fases mais tardias pode facilitar a passagem do feto pelo canal do parto.

Outras alteraes hormonais da gravidez

- A secreo de insulina aumenta at um pico no 3 trimestre. H ainda uma resistncia perifrica ao da insulina. - A hipfise aumenta cerca de 135% durante a gravidez; - O volume aumentado da tireide: hiperplasia e vascularizao.

Alteraes metablicas
Ocorrem em resposta ao rpido crescimento do feto e placenta so numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em duas fases: Durante a primeira metade da gravidez, a mulher encontra-se num estado anablico e o produto de concepo no representa uma sobrecarga nutricional grave; Na segunda metade da gravidez, especialmente no tero final, os pesos fetal e placentrio aumentam aceleradamente elevando as necessidades calricas custa do metabolismo materno.

Metabolismo da gua
O aumento de reteno hdrica uma alterao fisiolgica normal da gravidez.

Aumento ponderal
A maior parte do aumento ponderal atribuvel ao tero e seus contedos, mamas e aumento do volume plasmtico e fluido intersticial. Em mdia, a grvida aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste aumento nos dois ltimos trimestres.

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Metabolismo glicdico
A gravidez um estado potencialmente diabetognico, o que significa que a diabetes mellitus pode agravar neste perodo ou surgir apenas neste contexto o diabetes gestacional. Durante a 1 metade da gestao, a necessidade fetal de glicose para crescer e se desenvolver. Para preencher sua necessidade de combustvel o feto no apenas exaure o estoque de glicose materna, como tambm diminui a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao seqestrar seus aminocidos levando-a a valores de glicemia baixos FASE HIPOGLICMICA. Na 2 metade placenta cresce e produz quantidades progressivamente maiores de hormnios (hPL, estrognio e progesterona), associada a maior produo de cortisol pelas adrenais antagonismo insulina aumentam nos nveis de glicemia (ficando estes a disposio do feto) estmulo para o pncreas aumentar produo de insulina caso no seja capaz DG FASE DIABETOGNICA.

Sistema Tegumentar
A maioria das grvidas apresenta um aumento de pigmentao cutnea, mais evidente em determinadas regies corporais: a face e pescoo (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravdico e que regridem, pelo menos parcialmente, aps o parto), arolas mamrias, linea nigra (escurecimento da linha alba) e vulva.

A hiperpigmentao estimulada pelo hormnio melanotropina da hipfise anterior.

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Estrias - resultam de alteraes do tecido conjuntivo, designadamente maior reteno hdrica, por ao estrognica. Angiomas do tipo aranhas vasculares estrognio. Representam solues de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no incio (estrias violceas) e depois esbranquiadas (estrias nacaradas)

Sistema Musculo-esqueltico
Todos os ligamentos se tornam mais relaxados durante a gravidez,

particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se ao do hormnio relaxina. A diminuio da rigidez das articulaes sacro-ilacas, sacrococcgeas e snfise pbica permite movimentos de bscula durante o parto. A snfise pbica alarga-se 3 a 4 mm. medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar. O centro de gravidade deslocado para os membros inferiores, o que a grvida tenta compensar com a flexo anterior do pescoo e inclinando anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa trao dos nervos cubital e mediano. A queixa mais freqente associada a estas alteraes a lombalgia que poder ser minimizada numa grvida com melhor condicionamento fsico.

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Queixas Mais Frequentes na Gestao

Nuseas e vmitos Pirose Fraquezas e desmaios Clicas, flatulencia e obstipao intestinal Hemorridas Corrimento vaginal Queixas urinrias Dificuldade para respirar, falta de ar Mastalgia Lombalgia Cefalia Eplide (sangramento nas gengivas) Varizes Cimbras Cloasma gravdico Estrias

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PR-NATAL
Cerca de 600 mil mulheres morrem no mundo por complicaes da gravidez, parto e puerprio. Quase todas estas mortes ocorrem nos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, entre estes o Brasil (LACAVA e BARROS, 2002 apud ALVIM et al., 2007). Muitas destas mortes so prevenveis com uma adequada assistncia ao pr-natal e ao parto. No Brasil, a causa mais freqente de mortalidade materna incide sobre as complicaes da doena hipertensiva especfica da gravidez. Este fato aponta para a baixa cobertura, ou baixa qualidade da assistncia pr-natal (ALVIM et al., 2007). O Ministrio da Sade (MS), com o objetivo de melhorar e humanizar a assistncia no perodo gravdico-puerperal tem responsabilizado os servios de sade por: Prestar acompanhamento adequado do parto e puerprio, Receber a mulher e o recm-nascido com dignidade e, Adotar prticas humanizadas e seguras.

Atendendo a estes pressupostos, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos, com meios e recursos adequados e disponveis.

Assistncia Pr-natal
o conjunto de aes realizado durante o perodo gravdico, com vistas a um atendimento global da sua sade, de maneira individualizada, procurando sempre a qualidade e resolutividade. A gravidez gera uma srie de alteraes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas prprios. Alguns despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradveis. Cabe ao pr-natalista dar orientaes, encaminhamentos, apoiando-a e tranqilizando-a quando necessrio, para que a gravidez transcorra de maneira agradvel. O perodo da gestao uma fase em que a mulher no s aprende sobre si mesma, mas tambm vivencia ansiedade, desamparo e expectativa, pois, nessa ocasio,

21 ela passa por um perodo de adaptao fsica e psicolgica a uma situao que altera profundamente todo o seu esquema corporal (VIOSA, 1997). O principal objetivo da ateno pr-natal e puerperal acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, no fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2005, p.10).

A Participao da(o) Enfermeira(o) na Assistncia Pr-natal

Com a implantao do PAISM na dcada de 80, houve um grande estmulo participao da(o) enfermeira(o) nas aes de sade da mulher, especialmente na assistncia pr-natal (ALVIM et al., 2007). De acordo com o Decreto nmero 94.406/87 e o MS, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela(o) enfermeira(o). Est na Lei nmero 7.498 de 25 de julho de 1986 (que dispe sobre a regulamentao do exerccio de enfermagem): compete ao() enfermeiro(a) a realizao de consulta de enfermagem e a prescrio da assistncia de enfermagem e, enquanto integrante da equipe de sade est capacitado legalmente para desenvolver as aes de: Prescrever medicamentos, desde que estabelecidos em Programas de Sade Pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; Oferecer assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera e realizar atividades de educao em sade.

A Consulta no Pr-Natal
O MS prope ao Enfermeiro os seguintes tpicos: Orientar as mulheres e famlia sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, preparo para o parto, etc. Realizar consulta de pr-natal de gestao de baixo risco. Solicitar exames de rotina e orientar tratamento, conforme protocolo do servio. Encaminhar gestantes identificadas como de risco para o mdico. Realizar atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera. Fornecer o carto de gestante, devidamente atualizado a cada consulta.

22 Realizar a coleta de exame citopatolgico (preventivo).

Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pr-Natal

Acolher a gestante respeitando sua condio emocional em relao atual gestao, Esclarecer suas dvidas, medos, angstias ou simplesmente curiosidade em relao a este novo momento em sua vida; Identificar e classificar os riscos; Confirmar o diagnstico de gravidez; Estimular a gestante a aderir ao pr natal; Promover a educao para sade estimulando o auto cuidado.

Primeira Consulta
Para o histrico de enfermagem utilizar instrumento prprio (Apndice A); Levantamento de pronturio antes de a gestante entrar no consultrio avaliar: realidade socioeconmica, condies de moradia, composio familiar e antecedentes; Esclarecer a gestante que seu acompanhante poder participar de seu atendimento, se o desejar; Calcular idade gestacional (em semanas) - A idade gestacional calculada pelos obstetras, baseada no primeiro dia da ltima menstruao (DUM), ou seja, cerca de duas semanas antes da ovulao e fecundao ou quase trs semanas antes da nidao de ovo. Para os embriologistas, o clculo da idade gestacional baseia-se no momento da ovulao ou fecundao, realizando a contagem da idade gestacional em dias ou semanas, como os obstetras. Na obstetrcia fazemos a conta a partir da DUM. Soma-se os dias, divide-se por 7 (N de dias na semana) e obtm-se a idade gestacional em semanas. Calcular-se a data provvel do parto (DPP) atravs da regra de Naegele, adicionando-se sete dias a data do primeiro dia da ltima menstruao e somando nove aos meses (ou subtraindo-se trs meses se o ms da ltima menstruao for maior que trs). Exemplo:13/02/2010 DPP 20/11/2010.

23 Outro exemplo: 28/10/2009 DDP = 04/08/2010. Levantar as expectativas da gestante com relao ao atendimento; Identificar as experincias anteriores; Utilizao da Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE): entrevista com preenchimento da ficha obsttrica; Realizao do exame fsico geral e especfico; Registro dos achados, diagnsticos ou levantamento de enfermagem; Prescrio de enfermagem ou plano de cuidado Preencher o carto da gestante.

Exames Solicitados
Solicitar: Hemograma, Tipagem sangnea (ABO/RH) - semRh negativo - solicitar Coombs Indireto, se negativo - repeti-lo a cada 4 semanas a partir da 24 semana. Se positivo referir ao pr natal de alto risco , Teste de triagem pr-natal - sorologias (Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovrus, Chagas, Sfilis, HIV, HTLV, Hepatite B e C, Herpes e Chlamydia) dosagem de PKU materno (fenilcetonria) e TSH Protoparasitolgico Urina I Glicemia de jejum ou TOTG (na 2 metade da gestao) USG (1 e 3 trimestre ou quando se fizer necessrio) Translucncia nucal. Agendamento da coleta do preventivo

Encaminhamentos
Encaminhar para vacinao (anti-tetnica) segundo a necessidade Encaminhamento ao servio odontolgico s/n

24 Encaminhar as situaes de urgncia e emergncia (sangramento, rotura de bolsa amnitica, trabalho de parto prematuro, hipertenso grave, etc) diretamente ao hospital de referncia.

Orientaes
Orientar sobre os mtodos contraceptivos Orientar sobre: alimentao; mudanas do corpo; higiene Agendamento do retorno conforme o fluxograma ou com a necessidade.

Abordagens a serem feitas

Dinmica familiar Mudanas fisiolgicas do corpo Evoluo do feto Sexualidade Aspectos emocionais Atividade fsica Alimentao Auto cuidado e auto estima Direitos trabalhistas Imunizao Amamentao Cuidados com o RN Sinais do parto Tipos de parto Puerprio Planejamento Familiar

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Prescrio de Medicamentos Padronizados no Pr Natal

Segundo o Ministrio da Sade(2000) cido flico 5 mg 1 comprimido ao dia at a 14 semana Sulfato ferroso de acordo com resultado de Hb: o Hb 11g/dl: ausncia de anemia - manter a suplementao de 40mg/dia de ferro elementar, a partir da 20 semana (devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez) (BRASIL, 2005). Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies com suco ctrico preferencialmente o Hb < 11g/dl e > 8g/dl: anemia leve a moderada - Solicitar parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia), de 3 a 6 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. o Hb < 8g/dl: anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco. o Antiemticos: Dimenitrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg 1 comprimido de 6/6 horas.

SULFATO

FERROSO:

comprimido

200mg,

que

corresponde a 40mg de ferro elementar.

Cronograma das Consultas

Em cada consulta dever ser feito o levantamento do risco obsttrico da gestante.

26 O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas; Aps a 36 semana, a gestante dever ser acompanhada cada 15 dias, visando a avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior complexidade.

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SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) A GESTANTE DE BAIXO RISCO

o protocolo de procedimentos tcnicos para o Pr-Natal de baixo risco, assistido por Enfermeira(o), fundamentado em Leis, Portarias do MS, Resolues do COFEN, visando a prestar uma assistncia com qualidade gestante, promover a maternidade sem riscos, nascimentos saudveis e humanizados. a organizao da assistncia de enfermagem que ser oferecida a gestante de baixo risco, durante o perodo do seu pr-natal, bem como as consultas de enfermagem, as reunies do grupo de gestantes, as aes educativas, os exames laboratoriais, assim como quaisquer informaes que a gestante queira, ou deva saber a respeito de sua sade e a do seu filho (ALVIM et al., 2007, p.269). A SAE, segundo o COFEN, atividade privativa do enfermeiro que utiliza-se de mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de enfermagem que possam contribuir efetivamente para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e/ou comunidade (ALVIM et al., 2007). Para a implantao da assistncia de enfermagem devem ser considerados os seguintes passos:

Histrico de enfermagem
finalidade: conhecer hbitos individuais da mulher que possam facilitar a adaptao do mesmo a unidade e ao tratamento, alm de identificar os problemas passveis de serem abordados nas intervenes de enfermagem. Ver instrumento (Apndice) O histrico ou levantamento sistemtico de dados da cliente constitui-se de: entrevista, exame fsico e, observao dos registros e relatrios contidos no pronturio da mesma (SUMITA, 2002 apud LACAVA; BARROS, 2004).

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Exame Fsico
finalidade: levantar dados sobre o estado de sade da gestante e anotar as anormalidades encontradas para ter subsdios para o diagnstico e posterior prescrio e evoluo da assistncia de enfermagem. O enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa.

Diagnsticos de Enfermagem
Ver prximo captulo.

Prescrio de Enfermagem
a determinao da assistncia de enfermagem que a gestante deve receber diante do diagnstico estabelecido. A prescrio resulta da anlise do diagnstico de enfermagem, dos problemas de enfermagem, das necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia da cliente para a resoluo dos problemas. A prescrio de enfermagem o conjunto de aes decididas pela(o) enfermeira(o), que direciona e coordena a assistncia de enfermagem gestante de forma sistemtica e individualizada.

Evoluo de Enfermagem
o registro feito pela(o) enfermeira(o) aps a avaliao do estado geral da gestante. Nele deve constar: os problemas novos identificados, a prescrio de enfermagem e, um resumo sucinto em relao aos resultados dos cuidados prescritos.

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EXAME FSICO DA GESTANTE

O histrico de enfermagem a coleta de dados e dele fazem parte a entrevista e o exame fsico. Aps a entrevista, explicar gestante como ser realizado o exame fsico e sua importncia, tranquilizando a gestante quanto ao procedimento, que se divide em exame fsico geral e exame obsttrico. A gestante deve ser orientada para retirar sua vestimenta, colocar avental prprio para o exame fsico e esvaziar a bexiga. Na primeira consulta de pr-natal o exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico (BRASIL, 2005). A entrevista das consultas subsequentes dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal, queixas e dvidas e ansiedades da gestante. O prnatalista deve tambm questionar a gestante quanto os hbitos hbito intestinal e urinrio, alimentao, percepo dos movimentos fetais, presena de corrimentos ou outras perdas vaginais (Ibdem).

Exame fsico geral

O roteiro para o exame fsico geral sugerido pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) : Inspeo geral; determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (tcnica abaixo); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros).

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Diagnstico nutricional
Aps a determinao de peso e altura deve-se calcular o ndice de massa corporal (IMC) da seguinte maneira: ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)/Altura2 (m).

Aps o clculo, realize o diagnstico nutricional, utilizando o Quadro 1 que se encontra no manual tcnico do Ministrio da Sade: Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada (BRASIL, 2005, p.45), da seguinte maneira:

localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima; Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma:

Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade.

Na avaliao do peso da gestante, devemos: 1. pesar a gestante em cada consulta em balana pesa-adulto tarada; 2. anotar no carto da gestante os dados obtidos;

31 3. avaliar o peso anterior, observando que o peso a ser ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 7,5 -11 Kg;

Lembre-se sempre de que gestantes adolescentes (menores de 19 anos), salvo as obesas, devem ganhar 1 Kg a mais do que o estabelecido pelo MS. E gestantes com altura inferior a 1,40 m devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de no mximo 9,5 Kg. Considera-se ganho de peso sbito um aumento superior a 500 g em uma semana. Essa ocorrncia deve ser considerada como sinal de edema patolgico e a gestante deve ser encaminhada para o pr-natal de alto risco.

Verificando a presso arterial

O objetivo de verificar a presso arterial em todas as consultas detectar precocemente estados hipertensivos. A tcnica de medida da presso arterial segundo o manual tcnico do Ministrio da Sade (Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada) (BRASIL, 2005) a sequinte: Explicar o procedimento mulher; Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao; Localizar a artria braquial por palpao; Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-la sob o manguito;

32 A mensurao da altura uterina tem a finalidade de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado. Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos; Solicitar mulher que no fale durante o procedimento da medida; Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30 mmHg aps o desaparecimento dos rudos; Desinflar lentamente o manguito; Proceder leitura: o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas; Anotar o resultado na ficha e no carto da gestante. A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, no brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas). Ainda segundo Brasil (2005, p.50), conceitua-se hipertenso arterial na gestao:

1. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais prgestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao. um conceito que

33 foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns, entretanto apresenta alto ndice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos; 3. A presena de presso arterial diastlica 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio.

Importncia da verificao de edemas na gestante

Essa verificao tem por finalidade detectar a ocorrncia de edemas patolgicos. Tcnica:

Orientar a gestante a permanecer em decbito dorsal ou sentada, sem

meias;

pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna

no nvel do tero mdio, face anterior (regio pr-tibial);

para avaliar a regio sacra, posicionar a gestante em decbito lateral ou

sentada;

pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra com o dedo

polegar. Ao constatar edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito associado, devemos verificar se este edema no est relacionado postura, final do dia, temperatura ou ao tipo de calado utilizado pela gestante. Cabe lembrar que, edema limitado aos membros inferiores com hipertenso ou aumento de peso requer encaminhamento dessa gestante para avaliao mdica, sempre com a orientao de que ela faa repouso em decbito lateral esquerdo, que promove a descompresso da veia cava.

34 Ao concluir o exame fsico geral, proceder o exame fsico obsttrico. Explicando para a gestante e acompanhante a finalidade de cada procedimento.

Exame fsico especfico (gineco-obsttrico)

O Manual tcnico Pr-natal e puerprio: assistncia (BRASIL, 2005) sugere o seguinte roteiro: exame clnico das mamas (ECM); palpao obsttrica; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas, e com estetoscpio de Pinard, aps 20 semanas); inspeo dos genitais externos; exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela histria e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitolgico; o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes. qualificada e humanizada

Exame clnico de mamas

Durante a gestao e amamentao, tambm podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica, segundo as recomendaes do INCA. Enquanto realiza o exame clinico de mamas a(o) enfermeira(o) deve aproveitar o momento para realizar atividade de educao em sade, abordando orientaes sobre o preparo das mamas para a amamentao, a importncia do o aleitamento materno, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio de frmula infantil.

Palpao obsttrica
A palpao obsttrica, feita principalmente no terceiro trimestre, tem por finalidade identificar a situao e apresentao fetal.

35 A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico. Manobra de Leopold A tcnica de palpao da Escola Alem, sistematizada por Leopold-Selheim , tem por finalidade a identificao da situao e a apresentao fetal por meio de palpao obsttrica e, realizada em quatro tempos consecutivos, procurando localizar os plos ceflico, plvico e o dorso fetal. Durante este procedimento a(o) enfermeira (o) deve estar atento em no expor a gestante desnecessariamente. O instrumento para a realizao dessa manobra a mo do examinador. Ela dever estar aquecida, relaxada e sensvel ao tocar o abdome da gestante. 1. A primeira manobra determina a altura do tero e a sua relao com os pontos de referncia no abdome materno: snfise pbica, cicatriz umbilical e rebordos costais.

36 2. A segunda manobra realiza o diagnstico da posio fetal em: longitudinal (a mais comum), oblqua e transversa.

3. A terceira manobra realiza o diagnstico da apresentao fetal que o plo fetal (ceflico ou plvico).

Ateno: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao podem significar risco no parto. Nesses casos devemos referir a gestante para parto hospitalar.

37 4. A quarta manobra determina a altura do plo ceflico e o seu grau de flexo e deflexo.

Aps a realizao da Manobra de Leopold, verificamos os Batimentos Crdio-Fetais (BCF). O momento da palpao dever ser dividido com a gestante e acompanhante, promovendo a interao da famlia com o filho.

Ausculta dos batimentos cardacos fetais

feita com o objetivo de constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a freqncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). A frequencia cardaca fetal considerada normal quando oscila entre entre 120 e 160 batimentos por minuto.

A ausculta pode ser feita com estetoscpio de Pinard ou com detector fetal SonarDoppler. Tcnica de ausculta com estetoscpio de Pinard:

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Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto;

Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponvel, utilizar o sonnardopler;

Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo;

Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as freqncias so diferentes;

Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e ritmo;

Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante; Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4 do manual tcnico: Pr-natal e puerprio: assistncia qualificada e humanizada, p.60). A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do

crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade fetal. Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento transitrio na freqncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade (BRASIL, 2005).

Mensurao da altura uterina

Tcnica:

Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Delimitar o bordo superior da snfise pbica e o fundo uterino. Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica bordo superior da snfise pbica e deslizar a mesma entre os dedos indicador e mdio do examinador. Proceder leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino.

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Verificar a circunferncia uterina com a fita ao redor do abdome da gestante, na altura da cicatriz umbilical. Anotar a medida em centmetros, na ficha perinatal e no carto da gestante.

Devemos estar atentos compatibilidade dos valores obtidos, determinao do tamanho do feto e da quantidade de lquido amnitico.

Fundo uterino maior do que a IG: polidrmnio, gemelaridade, multpara, macrossmica, erro de data. Fundo uterino menor do que a IG: oligodramnio, crescimento restrito, infeces, obito fetal, etc.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Aps a anlise dos dados colhidos no histrico, identificar os problemas de enfermagem, identificar as necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia da gestante em relao a enfermagem, para o seu atendimento. Em 1990, durante a 9 Conferncia da North American Nursing Diagnosis Association, foi aprovada uma definio de diagnstico de enfermagem que consiste em um:
julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. O diagnstico de enfermagem constitui a base para a seleo das intervenes de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA, 2008, p.377).

Nesse sentido, na consulta de pr-natal de baixo risco, a utilizao do diagnstico de enfermagem envolve um processo de anlise e interpretao das informaes obtidas, visando tomada de decises sobre a situao da sade da gestante, em termos de normalidade e anormalidade. a identificao e definio de problemas (FREITAS, 2008, p.18).

Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007)
1. Conhecimento deficiente sobre a importncia do pr-natal Caractersticas definidoras: verbalizao do problema e seguimento inadequado de instrues. Fatores relacionados: falta de exposio, falta de familiaridade com os recursos de informaes e interpretao errnea de informaes. Prescrio de enfermagem: Orientar a gestante sobre a importncia das consultas regulares no pr-natal durante toda a gravidez; Estimular a participao do cnjuge ou outra pessoa significativa nas consultas do pr-natal;

41 Ensinar a gestante sobre as alteraes/adaptaes fisiolgicas e psicolgicas que ocorrem na gravidez; Monitorar o aumento de peso durante toda a gestao; Orientar a gestante qual dever ser o seu ganho de peso ideal, com base em sua altura e peso pr-gestacional; Explicar para a gestante sobre os exerccios e repousos adequados durante a gestao - Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto (BRASIL, 2005); Observar a adaptao psicossocial da gestante e famlia gestao; Monitorar a presso arterial, a glicemia, a presena de protena na urina e o nvel de hemoglobina; Observar a maneira como a gestante lida com as mudanas desencadeadas pela gestao; Orientar a gestante quanto ao crescimento e desenvolvimento fetal; Incentivar a gestante a comparecer em, no mnimo, seis consultas de pr-natal, conforme preconiza o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005); Explicar para a gestante que os intervalos entre as consultas de pr-natal para a gestante saudvel devero ser de at quatro semanas at a 28 semana de gestao; a cada duas semanas da 29 at a 36 semana e, semanalmente at o parto (RICCI, 2008); Empregar padro de comunicao compatvel com escolaridade da cliente. O aconselhamento e orientao da gestante e de seu parceiro so fundamentais para a obteno de bons resultados tanto para a me quanto para o feto, pois, frequentemente os pais possuem dvidas, informaes errneas ou mesmo conceitos inadequados sobre diversos assuntos, tais como: o que comer; o ganho de peso; desconfortos fsicos; consumo de substncias psicoativas, tabagismo e lcool e, quanto prtica de intercursos sexuais durante a gestao (RICCI, 2008). 2. Conhecimento deficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento Caractersticas definidoras: verbalizao do problema. Fatores relacionados: falta de exposio, falta de familiaridade com os recursos de informaes.

42 Prescrio de enfermagem: Instruir a gestante quanto necessidade do uso de suti de sustentao firme, com alas largas para equilibrar o peso das mamas (RICCI, 2008); Esclarecer que o uso de sabonete, creme ou pomadas no mamilo deve ser evitado (BRASIL, 2005); Estimular a cliente a enxaguar a rea mamilar com gua pura durante o banho, para mante-la limpa (RICCI, 2008); Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia (BRASIL, 2005); Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contra-indicada (Ibdem); Identificar os conhecimentos, experincias prvias, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao (Ibdem); Oferecer s gestantes reunies de grupo onde seja possvel a troca de experincias, com o objetivo de informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao (Ibdem); Orientar a gestante sobre: vantagens do aleitamento materno; tcnica de amamentao; como lidar com as possveis complicaes do aleitamento materno; como armazenar o leite materno na perspectiva da volta ao trabalho (MOURA; LINARD; ARAJO, 2004). 3. Conhecimento deficiente sobre os sinais de trabalho de parto Caractersticas definidoras: verbalizao do problema. Fatores relacionados: falta de exposio, falta de familiaridade com os recursos de informaes. Prescrio de enfermagem: Orientar a cliente e parceiro sobre os sinais de trabalho de parto, as fases do parto e sua participao em cada uma delas (MOURA; LINARD; ARAJO, 2004). Encaminhar a gestante para as aulas de preparao para o parto no grupo de prnatal (DOCHTERMAN, 2008);

43 Encorajar o parceiro a frequentar as aulas do grupo junto com a gestante (Ibdem). 4. Dor aguda Caractersticas definidoras: relato verbal de dorsalgia (dor nas costas) e cimbras nas pernas. Fatores relacionados: medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar. O centro de gravidade deslocado para os membros inferiores, o que a grvida tenta compensar com a flexo anterior do pescoo e inclinando anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa trao dos nervos cubital e mediano. Alm disso, o alto nvel de progesterona circulante favorece o relaxamento de ligamentos e articulaes, aumentando desse modo o desconforto (RICCI, 2008). As cimbras so contraes tetnicas, dolorosas que podem durar de segundos a minutos, relativamente comuns a partir da segunda metade da gestao. Geralmente ocorrem durante o sono e levam ao despertar por dor. A etiologia desconhecida, mas so sugeridos como causas provveis: o balano negativo de clcio na gestante (LIMA; ANTONIO, 2009), diminuio do retorno venoso e deficincias nutricionais que levam ao acmulo de cido lctico no msculo (WURCEL, 2007). Prescrio de enfermagem: Para a dorsalgia: Explicar para a gestante que a causa da dor , na maioria das vezes, originada de alteraes posturais decorrentes da gravidez; Incentivar a gestante a manter uma postura correta, a cabea elevada e os ombros para trs (RICCI, 2008); Orientar a gestante para usar boa mecnica corporal ao levantar objetos (Ibdem); Ensinar a gestante a usar manter os ps ligeiramente elevados e usar travesseiros nas costas quando sentar-se (Ibdem); Estimular a gestante a praticar exerccios fsicos com superviso de profissional capacitado. Um ensaio clnico, prospectivo, controlado e randomizado, realizado em unidades bsicas de sade (UBS) da cidade de Paulnia, demonstrou que as gestantes que foram acompanhadas durante a gravidez, na assistncia pr-natal, e que referiram dores

44 posturais (lombar e plvica posterior) tiveram benefcios ao realizar os exerccios fsicos pelo mtodo do SGA (exerccios de alongamento pelo mtodo de stretching global ativo), devidamente orientados por profissionais fisioterapeutas. A maioria das participantes relatou diminuio ou cessao da dor diminuiu aps os exerccios (Martins; Silva, 2005). Para as cimbras: Excluir presena de tromboflebites pesquisando o sinal de Homans (CARPENITOMOYET, 2009); Ensinar a gestante a alongar os msculos da panturrilha antes de ir para a cama (Ibdem); Instruir a cliente a flexionar o p durante a cimbra (ibdem) Recomendar a gestante a realizar massagem no msculo contrado e dolorido e aplicar calor local (BRASIL, 2005; SANTOS, 2007); Orientar a cliente para aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1 (BRASIL, 2005); Explicar que a prtica de exerccios fsicos, sem excessos, e sob superviso profissional pode atuar como agente profiltico das cimbras (BRASIL, 2005). 5. Mucosa oral prejudicada Caractersticas definidoras: edema, hiperemia, hiperplasia e sangramento da gengiva sangramento ao simples toque ou durante a escovao (RIOS et al., 2007). Fatores relacionados: alterao nos nveis hormonais (PEREIRA; BACHION, 2005) que levam a um aumento da vascularizao causando a eplide gravdica (PILLTTERI, 2003 apud CARPENITO-MOYET, 2009). Prescrio de enfermagem: Orientar a gestante sobre a importncia da boa higiene oral, pois a mesma remove a placa que causa a crie e a doena periodontal (WONG, 2003 apud CARPENITO-MOYET, 2009); Explicar que a escovao deve ser feita nos dentes e na linha da gengiva, preferencialmente, com escova de cerdas macias para evitar sangramentos, pois estas dificilmente causam trauma nos tecidos gengivais e possuem melhor

45 capacidade de limpeza interproximal (SANTOS; RODRIGUES; GARCIA, 2003; BRASIL, 2005; RICCI, 2008); Encorajar o uso de fio dental, duas vezes ao dia, se houver presena de placa (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Orientar o enxgue frequente da boca com soluo de bicarbonato de sdio, soro fisiolgico morno ou soluo de perxido de hidrognio (Ibdem); Encaminhar, por escrito, a cliente para o servio odontolgico (POZO, 2001 apud RIOS et al., 2007); Recomendar a ingesto de alimentos ricos em vitamina C (CARPENITO-MOYET, 2009); Informar gestante que estas alteraes na gengiva so normais na gestao (CARPENITO-MOYET, 2009); Monitorar sinais e sintomas de glossite e estomatite (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Encaminhar a gestante ao mdico se houver sinais de infeco (Ibdem).

6. Nusea Caractersticas definidoras: relato de nusea, sialorria e sensao de vmito. Fatores relacionados: distrbios bioqumicos (gravidez). O aumento da progesterona leva a diminuio da motilidade do trato digestivo, ocasionando o relaxamento do tnus e aumento do tempo de esvaziamento gstrico que, associado ao relaxamento do crdia favorece o aparecimento de nuseas e refluxo gastresofgico (PEREIRA, BACHION, 2005). Prescrio de enfermagem: Explicar para a gestante que a nusea uma queixa comum na gestao e que normalmente desaparece aps a 12 semana de gestao Ensinar a gestante as intervenes no farmacolgicas para o controle da nusea, tais como: o Identificar e controlar fatores ambientais capazes de evocar a nusea, tais como odores que causam averso e a estimulao visual desagradvel (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); o Reduzir ou eliminar fatores pessoais que precipitem ou aumentem a nusea, tais como a ansiedade, fadiga e falta de conhecimento (Ibdem);

46 o Ingerir alimentos assim que tiver fome (RICCI, 2008); o Evitar alimentos gordurosos (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008) fritos ou com odores fortes (RICCI, 2008); o Ingerir biscoitos de gua e sal, cream-crackers ou torradas na cama, antes de se levantar (Ibdem); o Fracionar a dieta fazer diversas refeies pequenas (seis refeies leves) ao longo do dia (BRASIL, 2005); Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes (Ibdem). 7. Eliminao urinria prejudicada Caractersticas definidoras: frequncia urinria aumentada, incontinncia e urgncia urinria. Fatores relacionados: Obstruo anatmica (tero em crescimento comprime a bexiga); infeco de trato urinrio (ITU) e diabetes gestacional (RICCI, 2008). A discreta hidronefrose (causada pela hipervolemia materna) e a diminuio da resistncia vascular e do tnus muscular liso que ocasiona dilatao nos ureteres levam estase urinria, o que predispe a grvida s infeces urinrias. Outro elemento que predispem infeco de trato urinrio a instalao da glicosria devido ao aumento da taxa de filtrao glomerular (NEME, 2005). Prescrio de enfermagem: Em caso de queixas de disria e urgncia miccional presentes: o Solicitar exame de Urina Tipo I e Urocultura para avaliar ocorrncia de ITU; o Orientar segundo resultado de exames (BRASIL, 2005); Em caso de queixa de polaciria: o Explicar que, geralmente, o aumento da freqncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga) (BRASIL, 2005); o Orientar a gestante para evitar bebidas cafeinadas, que estimulam a mico e reduzir a ingesto de lquidos aps o jantar para evitar a mico noturna (RICCI, 2008); Diante da queixa de incontinncia:

47 o Ensinar os exerccios de Kegel para aumentar o controle do esfncter (RICCI, 2008); o Orientar a cliente a urinar sempre que tiver a sensao de bexiga cheia (Ibdem). 8. Fadiga Caractersticas definidoras: aumento das queixas fsicas, cansao, falta de energia, libido comprometida, sonolncia e verbalizao de uma constante falta de energia. Fatores relacionados: gravidez Prescrio de enfermagem: Explicar para a cliente as causas da fadiga no primeiro e no terceiro trimestre: o Aumento do metabolismo basal; o Alteraes nos nveis hormonais; o Aumento do dbito cardaco; o Anemia (CARPENITO-MOYET, 2009); Monitorar os nveis de hemoglobina para detectar a ocorrncia de anemia; Explicar sobre a importncia de um sono adequado durante a gravidez (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Orientar a cliente a repousar quando se sentir cansada (RICCI, 2008) e cochilar durante o dia (CARPENITO-MOYET, 2009); Adaptar o ambiente para promover um sono sem interrupes (RICCI, 2008, DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Orientar a gestante a evitar ingesto de lquidos prximo da hora de dormir para evitar que a mico noturna interfira no sono (Ibdem). 9. Nutrio desequilibrada: mais que as necessidades corporais Caractersticas definidoras: peso 20% acima do ideal para a altura e compleio. Fatores relacionados: ingesto excessiva em relao s necessidades metablicas. Prescrio de enfermagem: Explicar para a gestante as necessidades nutricionais durante a gestao (CARPENITO-MOYET, 2009);

48 Discutir com a cliente os efeitos do exerccio sobre o controle do peso corporal (Ibdem); Fazer lanches de baixas calorias, que necessitem ser mastigados, para satisfazer a necessidade oral (por exemplo: cenoura, aipo, ma) (Ibdem). 10. Risco de nutrio desequilibrada: mais que as necessidades corporais Fator de risco: Peso bsico superior no comeo de cada gestao. Prescrio de enfermagem: (ver diagnstico acima) 11. Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Caractersticas definidoras: falta de interesse na comida, peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal, relato de sensao de sabor alterada Fatores relacionados: fatores biolgicos (gravidez) Prescrio de enfermagem: Explicar para a gestante as modificaes fisiolgicas e as necessidades nutricionais durante a gestao (CARPENITO-MOYET, 2009); Orientar a cliente que as necessidades nutricionais modificam-se durante a gestao (Ibdem); Explicar que ela no deve fazer dieta emagrecedora durante a gestao, pois a mesma pode ser insuficiente para proporcionar ao feto energia necessria para o seu crescimento e desenvolvimento (Ibdem). 12. Risco para infeco: vulvovaginites e doenas sexualmente transmissveis (DST) Fatores de risco: Conhecimento insuficiente para evitar exposio patgenos (no uso de preservativos) e defesas primrias inadequadas devido a: tecido traumatizado (ectopia), presena de secreo vaginal aumentada e mudana de PH vaginal. Por ao hormonal, vrias modificaes no trato genital inferior feminino ocorrem na gestao, entre elas uma maior exposio do epitlio colunar do colo por causa da hiperplasia glandular, com formao da ectopia caracterstica da gestao (TEDESCO; BRITTO; RODRIGUES, 2006; GIRALDO et al., 2006). Essas alteraes fisiolgicas, apesar de terem funo protetora ao tero, gravidez e ao organismo materno, podem tornar a gestante mais suscetvel s infeces vaginais. Em pesquisa realizada com gestantes de

49 baixo risco, no Hospital Universitrio do municpio de Campo Grande, quase 40% da populao estudada apresentava ectopia. (FREITAS, 2008). Prescrio de enfermagem: Avaliar os hbitos pessoais de higiene da gestante (CARPENITO-MOYET, 2009); Explicar para a cliente que a higiene ps-miccional deve ser realizada sempre no sentido perneo-nus-cccix e nunca no sentido nus-perneo (ALMEIDA, 2000); Orientar quanto importncia do uso do preservativo nas relaes sexuais. O intercurso sexual sem proteo constitui um fator de risco para a aquisio de infeces genitais e DST (SIMES et al., 2006). Aconselhar a gestante a manter a regio perineal limpa e seca, lavando-a com gua e sabo suave durante o banho (RICCI, 2008); Estimular a gestante a usar calcinhas de algodo, evitando roupas muito justas. De acordo com Patel et al. (2005), o uso freqente de roupas ntimas justas e/ou sintticas predispe candidase vulvovaginal, pois dificulta a aerao na genitlia e aumenta a umidade. 13. Risco para Infeco (ttano puerperal e neonatal). Fatores de risco: conhecimento insuficiente para evitar a exposio a patgenos. Considera-se que a gestante no havia recebido a dose imunizante contra o ttano devido por desconhecer a importncia da vacina dupla tipo adulto (difteria e o ttano) para me e filho (PEREIRA, BACHION, 2005). Prescrio de enfermagem: Orientar a gestante sobre a importncia da vacina dT na preveno do ttano puerperal e neonatal; Observar histria de imunizao antitetnica comprovada pelo carto de vacina. Segundo as recomendaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) a conduta dever ser: o Em carto sem nenhuma dose registrada - iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional, com trs doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias; o Menos de trs doses - completar as trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias;

50 o Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h mais de cinco anos administrar uma dose de reforo o Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de cinco anos - no necessrio vacinar. 14. Risco para amamentao ineficaz Fatores relacionados: conhecimento insuficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento, histria prvia de fracasso na amamentao. Prescrio de enfermagem: Melhorar o conhecimento da gestante esclarecendo conceitos errneos (CARPENITO-MOYET, 2009); Explicar o processo de amamentao, suas vantagens e desvantagens (Ibdem); Instruir a gestante quanto ao preparo das mamas para a amamentao (BRASIL, 2005). 15. Risco de Constipao Fatores de risco: motilidade diminuda do trato gastrointestinal, atividade fsica insuficiente, ingesto insuficiente de fibras e lquidos, gravidez. Prescrio de enfermagem: Identificar padro normal de eliminao (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Encorajar a gestante a beber 8 a 10 copos de gua/dia e escolher dieta rica em fibras (CARPENITO-MOYET, 2009); Ensinar para a cliente quais so os alimentos ricos em fibras (Ibdem); Encorajar manuteno do nvel de atividade fsica apropriada para o estgio de gravidez; Explicar os riscos da constipao na gestao e no ps-parto (CARPENITO-MOYET, 2009); Orientar a cliente a evitar a ingesto de laxantes e enemas, a menos que especificamente prescrito pelo mdico.

Apesar de no estar includo como diagnstico de risco da NANDA, decidimos utiliz-lo desta forma considerando a frequente identificao de fatores de risco entre as gestantes, em nossa prtica profissional.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA, AB. Higiene feminina. In: HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. 3. ed. So Paulo: Roca, 2000. p. 109. ALVIM, D dos AB; BASSOTO, TR de P e MARQUES, GM. Sistematizao da assistncia de enfermagem gestante de baixo risco. Rev. Meio Amb. Sade 2007; 2(1):258-272. BARROS, SMO; VAZ, MJR; GERK, MA de S. Identificao e classificao das aes de enfermagem para gestantes portadoras do vrus da imunodeficincia humana. Einstein. 2004; 2(1):14-9. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. CARPENITO-MOYET LJ. Manual de diagnstico de enfermagem. 11 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. CARPENITO-MOYET LJ. Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica clnica. 11 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. CARVALHO, EC de; BACHION, MM. Processo de enfermagem e sistematizao da assistncia de enfermagem inteno de uso por profissionais de enfermagem. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009;11(3):466. Disponvel em <http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n3/v11n3a01.htm> Acesso em fev 2010. CIPE Verso 1: Classificao Internacional para a prtica de enfermagem. Trad. Heimar de Ftima Marin. So Paulo: Algol, 2008. FREITAS, S.L.F de. Ocorrncia das vulvovaginites em gestantes de baixo risco. Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Campo Grande, MS, 2008. FREITAS, SLF de, ARANTES, SL, BARROS, SMO. Role of the obstetric nurse in the Anhanguera community, Campo Grande (MS), for the prevention of cervical uterine cancer. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 6, n. 2, p. 57-64, 1998. LOPES, MHB de M. Experincia de implantao do processo de enfermagem utilizando os diagnsticos de enfermagem (taxionomia da NANDA), resultados esperados, intervenes e problemas colaborativos. Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeiro Preto, v. 8, n. 3, p. 115-118, 2000. LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. MOURA, ERF; LINARD, AG; ARAJO, TL de. Diagnstico de enfermagem em gestante: estudo de caso. Cincia, Cuidado e Sade. Maring, v. 3, n. 2, p. 129-135, mai./ago. 2004 NANDA. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011/ North American Nursing Diagnosis Association. Porto Alegre: Artmed. 2010. PEREIRA, SVM; BACHION, MM. Diagnsticos de Enfermagem identificados em gestantes durante o pr-natal. Rev. bras. enferm., 2005; 58(6): 659-664.

52 RICCI, SS. Conduta de enfermagem durante a gravidez. In: _________. Enfermagem materno-neonatal e sade da mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008, p.215261. RIOS, CTF; VIEIRA, NFC. Aes educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de enfermagem como um espao para educao em sade. Cinc. sade coletiva, 2007; 12(2): 477-486. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000200024&lng=en. doi: 10.1590/S1413-81232007000200024> Acesso em fev 2010. SANTOS, PA dos; RODRIGUES, J de A; GARCIA, Patrcia, PNS. Conhecimento sobre preveno de crie e doena periodontal e comportamento de higiene bucal de professores de ensino fundamental. Cienc Odontol Bras., 2003 jan./mar.; 6 (1): 67-74. SIMES, J; DISCACCIATI, MG; BROLAZO, E; PORTUGAL, PM; PAUPRIO RPS; AROUTCHEVA, A; TAO, VL. Fatores comportamentais e caractersticas da microbiota vaginal envolvidos na gnese da vaginose bacteriana em profissionais do sexo e noprofissionais do sexo. DST J bras Doenas Sex Transm., 2006; 18(2): 108-112. VIOSA, G. R. Grupos com gestantes. In ZIMERMAN, D. E.; OSRIO, L. C. Como Trabalhamos com Grupos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.

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Apndice
PROCESSO DE ENFERMAGEM DIRECIONADO GESTANTE Histrico de enfermagem fundamentado na teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda De Aguiar Horta*
I. ENTREVISTA Data da consulta___/___/___ IDENTIFICAO Nome: _________________________________________________________ Pronturio: ___________________ Data de nascimento ____/____/______ Idade: _______ anos Cor da pele:__________________________ Endereo: _________________________________________________________________ N _______________ Bairro: ____________________________________________________ Telefone: _________________________ Celular: _______________________ Municpio: ___________________ Estado: _______________________ Situao conjugal casada solteira unio estvel separada viva Escolaridade Sem instruo Fundamental incompleto Fundamental completo Mdio incompleto Mdio completo Universitrio incompleto Universitrio completo Naturalidade: ___________________________ Nacionalidade: ________________________________________ J morou em outros estados ou pases? no sim Quais? _________________________________________ Cnjuge _____________________ cor: _______ Idade _____ Profisso/Ocupao__________________________ NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS (1) Religio? No Freqenta? Sim - Qual?________________________________________________________ No Sim - Quantas vezes por semana? ____________________________

NECESSIDADES DE SADE (2) Motivo da consulta/ _____________________________________________________________________ Queixas: ______________________________________________________________________________________________ NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS (3) A. Segurana emocional: Estado emocional ao chegar consulta: Calma Agitada Alegre Triste Ansiosa Outros Especificar:_________________________________________________________________________ O que pensou ou sentiu quando soube que estava grvida? _________________________________ Qual foi a reao do pai da criana ao saber que voc estava _____________________________________ grvida? A gravidez trouxe algum problema no relacionamento com a famlia? no sim Se sim, quais? _________________________________________________________________________________ E com seus amigos? no sim Qual? _______________________________________ Sente-se sozinha? no sim Por que? _____________________________________ Voc tem atividades de lazer? no sim Qual? _______________________________________ No lazer: alguma alterao depois que soube da gravidez? no sim Tem sido difcil para manter suas rotinas normais nesta gravidez? no sim Observaes: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Autoras: Sandra L. Felix de Freitas e Maria Auxiliadora de Souza Gerk

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B. Recursos Financeiros Para o Sustento da Famlia e Condies De Moradia Profisso: _________________________________ Voc est trabalhando? no Renda familiar mensal (salrios mn.) Ocupao: ________________________________________ sim Horrio de trabalho: ________________ < de 1 de 1 a 3 de 4 a 6 de 7 a 9 10 ou mais Considera a RF suficiente? Sim No Por qu? _________________________ Isso a preocupa? No Sim Por qu? _________________________________ Mora com cnjuge filho n _____ filha n ____ irm n ___________ irmo: n ____ pai me sogro sogra outros especifique: _______________________________________ Mora em casa prpria alugada cedida outros ___________________ A casa de alvenaria madeira outros - especifique: ______________________ A casa possui ___ cmodos gua de poo gua encanada luz eltrica esgoto fossa banheiro dentro de casa Banheiro com vaso sanitrio chuveiro eltrico Possui animal domstico? no sim Qual: _______________________ B. Auto-Estima, Auto-realizao O que voc sente em relao s alteraes (j presentes ou futuras) no seu corpo decorrentes da gravidez? _____________________________________________________________________________________________ O que voc mais gosta em seu corpo? O que voc menos gosta em seu corpo? O que voc mais gosta em voc como pessoa? O que voc menos gosta em voc como pessoa? Qual o seu maior sonho (planos para o futuro)? ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

D. Conhecimento da Cliente Sobre Exame Preventivo e AEM Voc j fez exame de Papanicolaou? No Sim ltimo exame em ____________ Voc sabe qual a finalidade desse exame? ___________________________________________________ Voc conhece os materiais utilizados nesse exame? No Sim Voc j teve algum problema nas mamas? No Sim Qual? ______________________ Voc sabe o que auto-exame de mamas? No Sim Descreva: ___________________ Voc realiza esse exame? No Sim Como? _____________________ _____________________________________________________________________________________________ E. Sexualidade Coitarca aos ______ anos Tempo de vida sexual ativa: ______ anos Voc se considera: Heterossexual Homossexual Bissexual N de parceiros sexuais que j teve at hoje: _______ E nos nos ltimos seis meses? _________________ N de parceiros sexuais no momento? _____________ Sente vontade de ter relaes sexuais? Sim No Por qu? _____________________________ Voc acha que a gravidez trouxe alguma alterao na sua vida sexual? no sim Qual? __________________________________________________________________________ Voc sente prazer nas Relaes Sexuais (RS)? Sim No s vezes Por qu? ________________________________________________________________________ Quantas vezes/semana voc tem RS? nenhuma 1a2 3 ou + Dispareunia (dor na RS) Sim No Sinusorragia Sim No Voc costuma usar lubrificantes nas RS? Sim No Que tipo de sexo voc pratica? Vaginal Anal Oral Recebe Doa Voc usa preservativo na RS? No Sim Por que? _______________________________________________________________________________ Alguma vez voc j sofreu algum tipo de violncia sexual? No Sim

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Voc gostaria de conversar mais sobre isto? __________________________________________________ Impresses do entrevistador_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS (4) A. Histria ginecolgica Menstruao Ciclo menstrual regular Menarca aos _______ anos irregular DUM: _____/_____/____________ Intervalo entre os ciclos: de _____ em _____ dias

Perda de sangue fora da menstruao? No Sim Mtodos anticoncepcionais: No. Por qu?_______________________________________________________________________________ Sim. Qual?___________________________________ Quem indicou?__________________________________ Que mtodos anticoncepcionais voc conhece? ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Quais os mtodos para evitar gravidez que voc j usou?_________________________________________________ Por quanto tempo?_______________________________________________________________________________ Engravidou fazendo uso de algum mtodo contraceptivo? No Sim Qual? _________________________________________________________________________________ DST Voc j teve alguma No sabe informar No Sim Qual? _____________________ DST? Tratou? No Sim Como?________________________________ ______ O pai da criana j teve alguma DST? No Sim No sabe Corrimento vaginal No momento est apresentando corrimento vaginal? Se sim colorao? Amarelada Esverdeada Acinzentada Amarelo-esverdeada Quantidade: Cheiro (odor): Aspecto Borra-de-caf Pequena Mdia No Ftido cido Com bolhas (bolhoso, espumoso) Tipo leite talhado (grumoso) Coceira na genitlia (prurido vulvar)? B. Hbitos de Vida Tabagismo, etilismo, outras drogas J fez ou faz uso de algum tipo de droga? No Sim H quanto tempo? _________________ De que forma? Inalao injetvel aspirao fumo Em sua opinio o uso de drogas a prejudica? No Sim E o pai da criana, faz uso de alguma droga? No Sim tipo: _____________________________ Voc fuma? No Sim - Quantos cigarros por dia? __________________________________ Voc considera o cigarro prejudicial sade? No Sim . Por qu? _______________________________________________________________________________ No fuma Diminuiu o n de cigarros Depois que soube que estava grvida: Deixou de fumar Aumentou o n de cigarros Permaneceu o mesmo n Voc ingere bebida alcolica? No Sim - N de doses/dia _____________________ E o pai da criana? No Sim - N de doses/dia _____________________ Voc possui algum outro vcio? No Sim Qual?_____________________________ No Sim Esbranquiada No sabe

Grande Ftido (tipo peixe podre) Todo igual, liso (homogneo) Mucide Leitoso No Sim

Sono e repouso Alguma alterao depois que engravidou?

Quantas horas voc dorme por dia? ________ horas No Sim Qual? _________________________

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Atividades de lazer C.Transfuso sangunea? No No Sim Qual(is)? ________________________________________ Sim - Quando?__________________________________________

D. Est fazendo algum tratamento? No Sim Qual? __________________________________ __________________________________________________________________________________________ E. Oxigenao Relata: padro respiratrio normal dispnia ao esforo ortopnia Dispnia em repouso Outros Especificar: ___________________________________________________ Houve alguma alterao na sua respirao depois que voc engravidou? Qual? __________________________________________________________________________________________ F. Nutrio Peso pr-gestacional (h 1 ano): __________________ kg Peso atual: ______ kg Estatura: ______ cm IMC = _____________ Condio nutricional: baixo peso peso normal sobrepeso obesidade Na gravidez, observou alteraes no apetite? No Sim Quais? ___________________________ ______________________________________________________________________________________________ Voc tem horrios para se alimentar? No Sim (Assinalar as refeies relatadas) Alimentos consumidos Caf da manh _________________________________________________________________ Lanche da manh _________________________________________________________________ Almoo _________________________________________________________________ Lanche da tarde _________________________________________________________________ Jantar _________________________________________________________________ Outras refeies _________________________________________________________________ G. Hidratao Quantos copos de lquidos voc costuma tomar por dia? Menos de 4 De 4 a 8 Mais de 8 Observaes: _______________________________________________________________________________ H. Alergias Outras alergias: I. Eliminao intestinal Alimentar: ______________ Medicamentosa: _________________________ ____________________________________________________________________

Sente dor ao defecar? No Sim Freqncia: ________/________ (d=dia, s=semana) Aspecto das fezes: Cor: __________________ Com raias de sangue: No Sim Esteatorria No Sim Consistncia: Ressecadas (endurecidas) Pastosas Lquidas Semi-pastosas Lquidas com restos alimentares Seu hbito intestinal sofreu alterao depois que voc engravidou? No Sim. Qual? ______________________________________________________________________________________________ Faz uso de laxantes? No Sim. Qual a freqncia do uso de laxantes?______________________________ Em quais situaes faz uso?_______________________________________________________________________ J. Eliminao urinria Freqncia: Normal Aumentada Diminuda Quantidade: Pequena Mdia Grande Colorao: Amarelo palha Amarelo citrino Amarelo mbar Outra___________________________ Aspecto: limpo turvo concentrado com sangue Voc j teve infeco urinria? no sim Tempo: h ____________________________ (meses? Anos?) no sim Tratamento: Atualmente, dor ou dificuldade a mico? no sim Se sim: Tem apresentado urgncia para urinar? no sim incio final da mico

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K. Histria pessoal de patologias sarampo rubola parotidite varicela cardiopatia hepatite tuberculose diabetes outras - Especificar: _____________________________________________________________ Voc j foi submetida a alguma cirurgia? no sim Qual? __________________________________________ J fez tratamento psicolgico ou psiquitrico? no sim qual? ____________________________________ Faz ou fez uso de medicao controlada? Qual?_______________________________________________________ L. Histria familiar de patologias Doenas Parentesco diabetes _______________________ cardiopatia _______________________ tuberculose _______________________ doena mental _______________________

Doenas hipertenso arterial neoplasia epilepsia Outras

Parentesco ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

M. Histria obsttrica familiar Algum da sua famlia, especialmente do lado materno, teve gestao gemelar? no sim Algum da sua famlia e/ou pai da criana nasceu com problema fsico ou mental? no sim Especificar: _____________________________________________________________________ N. Histria 0bsttrica Gesta ________ Para ____ (________) Aborto ______________________ Fez pr-natal nas gestaes anteriores? no sim N. de consultas: __________________________ Problemas ocorridos: ________________________________________________________________________ Em caso de Aborto: espontneo provocado - como? ____________________________________________ H quanto tempo? _____________________ Curetagem: no sim Tipos de parto Parto Normal: Com episiotomia - n_____ Sem episiotomia - n___________ Domiciliar (n): _____ Hospitalar (n): ________________________ Parto Operatrio: Cesrea (n): ____________ Frcipe (n): _________________ Houve parto prematuro? no sim Idade gestacional: ___________________________________________ Sexo dos RNs: _________________ Peso dos RNs: ___________________________________________________ lhos vivos: sim no Causa da morte: ________________________________________________________ Problemas de sade: no sim - Quais? _______________________________________________________ Voc teve infeco aps os partos? no sim Especificar: _______________________________________ Tratou? no sim Onde? ____________________________________________________________ Voc amamentou seus filhos? sim Durante quanto tempo? _________________________________________ no Por que? ___________________________________________________________________ O. Histria da gravidez atual DUM: ___ / ___ / ____ Data duvidosa: no sim DPP: ____/ ____/ _____ IG____semanas ___ dias(DUM) IG____semanas ___ dias (USG) A gestao foi planejada? no sim E ela desejada? no sim Observaes: ___________________________________________________________________________________ Voc tem alguma preocupao relacionada gestao ou ao parto? no sim Qual? ________________________________________________________________________________ Voc j sente os movimentos fetais? no sim - H quanto tempo?______________________ Fez ou faz uso de algum medicamento? no sim - Qual?________________________________ Prescrito por quem? mdico enfermeira recomendado em farmcia auto-medicao Outros Especificar: _________________________________ Tentou interromper essa gestao? no sim Idade gestacional: _______________________________ De que forma? __________________________________________________________________________________

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Desconfortos da Gravidez cefalia lipotmias escotomas taquicardia dispnia nuseas vmitos pirose caimbras lombalgia mialgia outros Especificar: _____________________ _____________________________________________________________________________________________ II. EXAME FSICO Cabea: sinal de Halban Mucosa ocular Mucosa oral PA ________ mmHg T_______ P_________ R__________ cloasma gravdico corada hipocorada (+) (++) (+++) (++++) Integridade: no sim Higiene: adequada inadequada Gengivas: ntegras sangramento outros - Especificar: ______________________________________________________________ Arcada dentria: completa incompleta cries Prtese: superior inferior Gnglios: no palpveis palpveis - Local: _____________________________________

Pescoo:

Trax:

Ausculta cardaca: Sem alteraes Com alteraes Descreva: ____________________________________________________________________ Ausculta pulmonar: Sem alteraes Com alteraes Descreva: _____________________________________________________________________ Simtricas Assimtricas Inspeo: Sem alteraes Com alteraes Descreva: __________________________________________________________________________ Estrias antigas Mamilos: Palpao: estrias recentes semi-protrusos pseudo-invertidos Ndulos: QSI = quadrante sup.interno Ausentes rede de Haller protrusos sinal de Hunter invertidos hipertrficos Presentes: QII = quadrante inf. interno planos Tubrculos de Montgomery

Mamas:

Localizao do(s) ndulo(s): Legenda: QSE = quadrante sup. externo

QIE = quadrante inf. externo

Caractersticas: Superfcie regular Superfcie irregular Mvel Fixo Linfonodos: No palpveis Palpveis em regio: Axilar (Dir) (Esq) Supraclavicular (Dir) (Esq) Infraclavicular (Dir) (Esq) Expresso: Derrame papilar: Ausente Presente em: MD ME Bilateral Caractersticas (colorao, quantidade, sada por um ou mais ductos mamrios)

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________________________________________________________________________________________ Colostro: no sim Abdome: Peristalse: Inspeo: Estrias: antigas Presente Plano recentes Ausente Globoso Linha nigra: sim Dbil Escavado no em pndulo

Palpao: Tenso: Tenso Normotenso Dor: Indolor Doloroso na regio do: Epigstrio Hipcondrio (Dir) ou (Esq) Umbilical Flancos (Dir) (Esq) Hipogstrio Fossa ilaca (Dir) ou (Esq) Percusso: Timpnico Macio Cicatriz cirrgica tipo/local__________________________________________________________________ Visceromegalias __________________________________________________________________________ Outros __________________________________________________________________________________ Mensurao: Palpao obsttrica: AU _____cm CA ________cm Situao: longitudinal oblqua transversa Posio: direita esquerda Apresentao: ceflica plvica crmica Mobilidade da apresentao fetal: alta e mvel em insinuao insinuada Ausculta BCF: _____ bpm em: QSD QSE QID QIE Ao sonar Ao Pinard Rtmico Sim No Regular Sim No Movimentos fetais (percebidas pelo examinador) Sim No REGIES INGUINOCRURAIS: Linfonodos: Ausentes Dor palpao Ausente

Presentes Presente

localizao

Regio inguinal direita Regio inguinal esquerda Regio inguinal direita Regio inguinal esquerda

Membros inferiores telangiectasias No Sim Varizes No Sim Localizao: MID MIE Edema No Sim MID MIE (+) (++) (+++ ou mais) Perfuso perifrica Boa Alterada Observaes: ____________________________________________________________________________ EXAME GENITAL: Inspeo vulvar: Formao anatmica: Sem alteraes Com alteraes Descreva: ____________________________________________________________________________________ Pilificao: Implantao normal dos pelos Com alteraes - Descreva: ______________________________ Colorao: Sem alteraes Com alteraes - Descreva: __________________________________________ Higiene: Boa Regular Ruim Integridade: Sem alteraes Laceraes Ulceraes Vesculas Pstulas Corrimentos - Descreva (quantidade, aspecto, localizao): _________________________________________ Sinal de Jackemier ou Chadwick No Sim Varizes vulvares No Sim Observaes______________________________________________________________________________ EXAME ESPECULAR: Canal vaginal: Colorao: Sinal de Kluge No Sim Rugosidade: Elasticidade: Corrimento: Ausente

Normocorado Hiperemiado Outro Descreva_______________________________________________________ Ausente Presente Reduzida Ausente Presente Reduzida Presente Odor: ____________________________________________

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Aspecto: Colorao: Quantidade: Teste de Whiff Positivo Bolhoso Amarelo Acinzentado Pequena Negativo Grumoso Esverdeado Amarelo-esverdeado Mdia Homogneo Esbranquiado Outra__________________ Grande pH vaginal: _______________

Colo uterino Colorao______________________________________________________________ Orifcio externo: Puntiforme Bilabiado Em fenda Forma de estrela Presena de ectopia: No Sim - Localizao _______________________ Teste de Schiller: Negativo Positivo - Localizao __________________

Observaes _____________________________________________________ ________________________________________________________________

TOQUE VAGINAL SIMPLES Assoalho plvico: Capacidade de contenso: Preservada Reduzida Distopia genital: Ausente Presente. Especificar: ____________________________________________ Canal vaginal: Elasticidade: Espstico Elstico Lubrificao: Presente Ausente Observaes_______________________________________________________________________________ Fundos de saco vaginais: Elasticidade: Presente Ausente Sinal de Goodel Ausente Presente Sinal de Nobile-Budin Ausente Presente Sinal de Osiander Ausente Presente Refere dor? No Sim Intensidade Pequena Mdia Grande Localizao Fundo de saco vaginal anterior Fundo de saco vaginal posterior Fundo de saco vaginal lateral direito Fundo de saco vaginal lateral esquerdo manipulao do colo uterino Observaes: _________________________________________________________________________ Avaliao da pelve: Promontrio atingvel Sim No Espinhas citicas proeminentes Sim No Arco sub-pbico estreito Sim No

Quadro para registro dos Problemas, Diagnsticos (segundo a NANDA) e Intervenes de Enfermagem (segundo a CIPE)
Problema de enfermagem Diagnstico de enfermagem (NANDA) Interveno de enfermagem (CIPE)

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Assinatura/carimbo do profissional ________________________________________________