UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA ACADMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA

FIBROMIALGIA MEDICINA II

DOCENTE ASESOR:
ANITA ASMAT ANHUAMN

ALUMNOS:
JOHAN ADRIN ALFARO SOTOMAYOR PATRICIA BETTSY BLAS RIVERA CLAUDIA NELLY CASTILLO CARRANZA

TRUJILLO, MARZO 2012

PROMOCIN XVLII

INDICE

INTRODUCCION .............5

DEFINICION....6

EPIDEMIOLOGIA .6

ETIOPATOGENIA .6

CLASIFICACION ...10

CUADRO CLINICO..12

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 17

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ...19

TRATAMIENTO ...32

CONCLUSIONES ..34

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .35

A Dios Todopoderoso y eterno, quien da a da hace posible que continuemos luchando por nuestras aspiraciones. Y que ilumina nuestros caminos y bendice nuestras vidas da a da.

A nuestros padres porque han sido y continan siendo la piedra angular en nuestra formacin humana. Y a todas las personas que han influido positivamente en nuestras vidas a travs de sus consejos, experiencias y enseanzas.

INTRODUCCIN

La fibromialgia es una entidad patolgica distribuida universalmente, con una alta prevalencia mundial y nacional, adems constituye el segundo motivo de consulta ms frecuente de los consultorios de reumatologa. Hoy en da la fibromialgia nos plantea muchas interrogantes, la propia definicin de la enfermedad, los criterios diagnsticos, sus posibles causas y su tratamiento son todava objeto de debate; y son numerosos los estudios clnicos pero ninguno confirma una teora ni brinda un tratamiento eficaz para los pacientes que padecen esta enfermedad. A lo largo de este trabajo se trata de brindar el mejor y ms vigente concepto, as como las actuales teoras que hoy se proponen para explicar la etiopatogenia de esta patologa, los criterios diagnsticos utilizados actualmente y cules son los tratamientos tanto farmacolgicos como no farmacolgicos que se estas utilizando recientemente y que crean muchas expectativas a los mdicos y pacientes; todo esto con el fin de comprender mejor esta enfermedad y mejorar en el futuro en el tratamiento de este trastorno.

FIBROMIALGIA

1. DEFINICIN
La fibromialgia es un sndrome caracterizado por dolor msculo-esqueltico crnico y generalizado de origen desconocido y para el que no existen otras

enfermedades o alteraciones que lo expliquen (1); adems est asociado a alteraciones del sueo, fatiga, rigidez, dolor de cabeza, sndrome del colon irritable, depresin y otros (2).

2. EPIDEMIOLOGIA
La fibromialgia esta universalmente distribuida y afecta a todos los pases y colectivos humanos. Afecta ms a las mujeres (entre el 70 y el 95% de los casos se producen en este sexo) y el pico de inicio de la enfermedad es en torno a los 40 aos. La prevalencia observada oscila entre 0,7% y el 10% de la poblacin mundial; siendo ms comn entre la poblacin general adulta, presentndose entre el 2 y 4 %(1). Es la segunda enfermedad despus de la osteoartritis en las consultas de reumatologa (3). En nuestro pas an se desconoce la prevalencia poblacional exacta de fibromialgia, pero existen algunas cifras que conviene comentar. En un estudio poblacional en un barrio urbano-marginal de Lima, se comunic una prevalencia de 10% de fibromialgia entre los habitantes encuestados; y, en Piura, se inform una prevalencia de 6% en pacientes que acudieron a consulta ambulatoria (4).

3. ETIOPATOGENIA

En la actualidad no se conoce la etiologa ni los mecanismos patognicos precisos que actan en la fibromialgia. Los investigadores coinciden que se trata de un problema de origen cerebral y no de una enfermedad del sistema perifrico (1). La teora vigente de la patognesis de la fibromialgia es la desregulacin de las vas del dolor que conduce a una sensibilizacin central caracterizado por irregularidades en

los neurotrasmisores, en las neurohormonas y en el sueo fisiolgico (5). Suele despertar despus de un factor gatillo o proceso puntual, como una infeccin bacteriana o vrica, un traumatismo leve o una situacin de estrs. En la mayora de los estudios se han observado signos de sensibilizacin central que revelan un descenso de los umbrales nociceptivos del asta posterior de la medula espinal y del cerebro. Aunque se requieren las aferencias nociceptivas perifricas para que ocurra el dolor, una caracterstica esencial de la sensibilizacin central es que requiere muy poca estimulacin nociceptiva mantenida de los tejidos perifricos para preservar la sensibilizacin y el dolor crnico (6). La sensibilizacin central incluye la actividad nerviosa espontnea, la ampliacin de los campos receptivos (que resulta en una mayor distribucin geogrfica del dolor), y la respuesta aumentada de estmulo dentro de la mdula espinal. Esta va consiste en la activacin de un repector de N-metil-Daspartato (NMDA), que se cree que est involucrado en este anormal sumacin temporal de los estmulos dolorosos. Adems se han descrito diversos hallazgos que hacen compleja la etiopatogenia (7).

Alteraciones neuroendocrinas

En los principales centros de respuesta al estrs hay una baja produccin de adrenocorticotropa (ACTH) y de cortisol, lo que aumenta la percepcin del dolor y sugiere alguna anormalidad en el eje Hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. En cuanto a la secrecin de hormonas tiroideas, se produce una disminucin de la tirotropina (TRH) con una disminucin de la triyodotironina (T3) (1). Tambin se ha informado que existe una concentracin reducida de metabolitos de la serotonina (neurotransmisor que regula el dolor y el sueo) en el liquido cefalorraqudeo (LCR) de los paciente con fibromialgia, lo que provoca cambios en la fase profunda del sueo (1). Los estudios electroencefalograficosen de estos individuos exhiben interrupcin de la fase 4 del sueo normal (non- rapid eye movement, NREM) por la intromisin de ondas alfa (8). Y es precisamente durante esa fase donde se fabrica ms de la mitad de la produccin diaria de la hormona de crecimiento y de los neurotransmisores. Est demostrado que esta hormona es importante en los procesos

de la reparacin muscular y que la falta de hormona de crecimiento coincide con disminucin muscular, esta reduccin de la hormona del crecimiento explicara los periodos prolongados de dolor muscular que padecen estos pacientes despus de hacer ejercicio. Tambin hay niveles sustancialmente bajos en el metabolismo del calcio, de la calcitonina y del magnesio y al contrario niveles altos de la PTH (parathormona). Hay adems un aumento de la sustancia P, que est implicada en la transmisin del dolor y est modulado por la serotonina. Debido a ese aumento, se percibe como doloroso, estmulos que en realidad son inocuos (1). Tambin se ha propuesto que la disfuncin autnoma interviene en la patogenia de la fibromialgia, debido a que algunos pacientes presentan hipotensin ortosttica en la prueba de la inclinacin y aumento de la frecuencia cardiaca de reposo en posicin supina; ademas explicara la xeroftalmia, xerostoma, la sensibilidad al frio y los sntomas similares al fenmeno de Raynaud (8).

Alteraciones inmunolgicas

Antes se pensaba que el principal desencadenante de la fibromialgia era una infeccin vrica (virus de Epsstein-Bar, parvovirus, herpes virus-6, Coxackie B), pero actualmente el modelo vrico esta desestimado y no se cree que exista una relacin directa entre infeccin y fibromialgia (1).

Alteraciones morfolgicas

Las personas con fibromialgia presentan un bajo contenido de colgeno intramuscular, lo que podra favorecer a microrroturas del msculo; pero no se han encontrado signos de inflamacin en los msculos. Adems presentan una excesiva sensibilizacin de los nociceptores, es decir, el umbral del dolor esta disminuido en los puntos dolorosos (tender points) ante estmulos mecnicos y trmicos; adems una incapacidad para inhibir los estmulos irrelevantes (1).

Factores genticos

Entre los familiares de los pacientes con fibromialgia se ha podido comprobar que existe una asociacin familiar importante, pues el riesgo de padecer la enfermedad es 8,5 veces mayor que en otras poblaciones (1). Adems, hay indicios de que algunos fenotipos genticos son ms frecuentes en los enfermos con fibromialgia, como es el caso de los polimorfismos del gen que regula la expresin de la enzima catecol-ometil-trasferasa, delecciones del gen de la protena trasportadora de serotonina y los polimorfismos del los genes de los receptores adrenrgicos (9), lo que apunta a una explicacin de origen gentico de la enfermedad.

Aspectos psicolgicos y psiquitricos

La teora psicognica fue una de las ms importantes y segn sta, la depresin y otros disturbios psicolgicos alteraran el patrn normal del sueo NO-REM, en esta fase adems de lo ya explicado anteriormente ocurre un importante flujo sanguneo a los msculos y tendones, con un gasto energtico mnimo y por lo tanto representa una fase ideal para los procesos de restauracin energtica. Al acortarse esta fase del sueo, se producen tensin muscular y mioclonias, que generan dolor

musculoesqueltico crnico, especialmente en los puntos de insercin de ligamentos, tendones y msculos, que son los que soportan mayor tensin durante la contraccin muscular. Finalmente el dolor musculoesqueltico crnico a su vez genera mayor alteracin psicolgica, cerrando de esta forma un crculo vicioso en el cual todos estos factores interactan para perpetuar el proceso (10).

4. CLASIFICACIN

La clasificacin de la fibromialgia se basa en los criterios de diagnstico planteados por el Colegio Americano de Reumatologa: 4.1 Fibromialgia concomitante: asociada en ocasiones a otro trastorno.

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4.2 Fibromialgia regional o localizada: el dolor se encuentra circunscrito a una zona anatmica y, por tanto, limitado a puntos continuos. Relacionado con sobresfuerzos y microtraumatismos. 4.3 Fibromialgia primaria: se caracteriza por dolor difuso y puntos dolorosos a la presin en mmultiples localizaciones, con ausencia de una condicin concomitante o subyacente que pudiera explicar los signos y sntomas msculo-esquelticos. 4.4 Fibromialgia secundaria: esta desencadenada por una enfermedad definida, como por ejemplo la artritis reumatoidea o el hipotiroidismo, cuyo tratamiento mejora el proceso fibromilgico (1).

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5. CUADRO CLINICO
La Fibromialgia es un sndrome clnico que afecta pacientes situdados en los extremos del dolor osteomuscular crnico de la poblacin general. La historia clnica, y por tanto la anamnesis, es fundamental para el diagnstico de la FM. Hay que poner nfasis en la molestia principal, el dolor y preguntar al paciente sobre su aparicin y los antecedentes traumticos, fsicos o psicolgicos relacionados temporalmente con su inicio, localizacin, irradiacin, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran o alivian, as como la respuesta a los analgsicos. Tambin ser importante, si el paciente no lo refiere de forma espontnea, preguntar por un conjunto de sntomas que con frecuencia acompaan a la Fibromialgia, como cefalea, parestesias, acfenos, inestabilidad y clnica compatible con intestino irritable. Tampoco podemos olvidar la anamnesis dirigida a la esfera psquica: astenia y cmo sta afecta a su vida cotidiana, alteraciones del sueo, ansiedad o presencia de equivalentes ansiosos, as como sobre la presencia de elementos o nimo depresivo. (11) El dolor y la fatiga son los sntomas que centran la vida del paciente con Fibromialgia. El dolor se extiende progresivamente a amplias zonas corporales alrededor del raquis y la parte proximal de las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, parte proximal de los brazos, zona lumbar, trocnteres y muslos, aunque frecuentemente tambin se sita en la parte anterior de las rodillas, los antebrazos, los carpos, las manos (palma y dedos), los tobillos y los pies (tarso, planta y dedos). El paciente define el dolor como continuo, especialmente en las reas raqudeas y proximales, con oscilaciones en el tiempo, que empeora por la maana, con una mejora parcial durante el da y un nuevo empeoramiento por la tarde o por la noche. Los factores ms frecuentes que empeoran el dolor son las posiciones mantenidas, las cargas fsicas, la activacin emocional y los cambios climticos. La intensidad del dolor es una de las caractersticas que ms llama la atencin. El paciente explica con frecuencia que el dolor es intenso o insoportable y utiliza descriptores tanto

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sensoriales (endurecido) como afectivos (agotador), con un caracterstico patrn de dolor crnico. (12)

SNTOMAS SOMTICOS FRECUENTES EN FIBROMIALGIA - Dolor muscular - Fatiga/agotamiento - Debilidad muscular - Calambres abdominales - Mareo - Depresin - Nuseas - Dolor torcico - Visin borrosa - Boca seca - Sibilancias - Urticaria - Vmitos - Aftas orales - Convulsiones - Respiracin entrecortada - Erupciones/rush - Trastornos auditivos - Cada de cabello - Miccin dolorosa - Sndrome de colon irritable - Problemas de comprensin o memoria - Dolor de cabeza - Entumecimiento/hormigueo - Insomnio - Ansiedad - Estreimiento - Dolor epigstrico - Diarrea - Picores - Fenmeno de Raynaud - Tinnitus - Acidez de estmago - Prdida o cambios en el gusto - Ojo seco - Prdida de apetito - Intolerancia al sol - Equmosis frecuentes - Miccin frecuente - Espasmos vesicales

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6. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.1 Criterios de la ACR de 1990 (0-18) En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa presento una propuesta para el diagnstico de Fibromialgia basado en observaciones a los puntos dolorosos ms frecuentes de este cuadro clnico:

Historia de dolor generalizado Se define dolor generalizado como el que aparece en un paciente que refiere dolor en hemicuerpo derecho e izquierdo, as como por encima y por debajo de la cintura. Adems debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, cara anterior de trax, columna dorsal o columna lumbar). (13)

Dolor (a la palpacin digital) en 11 ms de los siguientes 18 puntos C5-C7 Trapezoidal: bilateral, en el punto Occipital: bilateral, en las inserciones de los msculos suboccipitales Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios intertransversos

medio del borde superior del trapecio Supraespinoso: bilateral, en su

origen, por encima de la lnea escapular, cerca de su borde medial Segunda costilla: bilateral, en la

segunda unin intercostal, a 3 cm del borde del esternn articular Epicondleo: bilateral, distal en 2

cm a los epicndilos Glteo: bilateral, en el cuadrante

superoexterno de las nalgas Trocantreo: bilateral, por detrs de la prominencia del trocnter mayor Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximal a la lnea

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La presin digital debe ejercerse con una fuerza aproximada de 4 kg. (14)

6.2 Widespread Pain Index (WPI) (0-19) El WPI se puede analizar como una variable categrica con los siguientes niveles: 1 (WPI=0), 2 (WPI=1-3), 3 (WPI=4-6) y 4 (WPI=7-19). (15) Los pacientes indican en cul de las 19 areas corporales, han presentado dolor durante la semana pasada:

- Cintura escapular izquierda - Pierna izquierda - Brazo izquierdo - Mandbula izquierda - Antebrazo izquierdo - Torax - Cadera izquierda (glteo/trocnter) - Espalda superior - Muslo izquierdo - Cuello (nuca y cara anterior

- Cintura escapular der. - Pierna derecha - Brazo derecho - Mandbula derecha - Antebrazo derecho - Abdomen - Cadera derecha - Espalda inferior - Muslo derecho

6.3 Visual Analog Scales (0-10)

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Consiste en una lnea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero (SIN DOLOR). Tambin pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION". Las preguntas de las escalas fueron de acuerdo a las siguientes opciones: Severidad del Dolor, Fatiga o cansancio, problemas de Sueo, y problemas al despertarse. (16)

6.4 Symptom severity scales (0-12) La SS-Score es la suma de de la gravedad de los tres sntomas (fatiga, sueo no reparador y sntomas cognitivos) ms el valor de los sntomas somticos. La puntuacin final debe estar entre 0 y 12 Fatiga Sueo no reparador Sntomas cognitivos Para cada uno de los sntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, a partir de la siguiente escala: 0 = sin problemas 1 = leve, casi siempre leve o intermitente 2 = moderado, produce problemas considerables,casi siempre presentes de forma moderada 3 = grave, persistente, afectacin continua, gran afectacin de la calidad de vida Considere los sntomas somticos en general, indicando si el paciente presenta: 0 = Asintomtico (0 sntomas) 1= Pocos sntomas (entre 1 y 10) 2= Un nmero moderado de sntomas (entre 11 y 24) 3= Un gran acmulo de sntomas (25 o ms)

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OBSERVACION Un paciente cumple criterios diagnsticos si estn presentes las tres condiciones: 1. ndice de dolor generalizado > o = 7. (WPI) e ndice de gravedad de sntomas > o = 5 (SS Score). 2. Los sntomas han estado presentes con un nivel similar durante los ltimos tres meses. 3. El enfermo no tiene otra patologa que pueda explicar el dolor. (17)

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe identificar el tratamiento farmacolgico actual del apciente, yq que el cuadro clnico puede estar relacionado a dolor muscular inducido por estatinas o hiperalgesia Asimismo, inducida es muy por opioides. la

importante

identificacin de desordenes que pueden similar la fibromialgia (hipotiroidismo o enfermedades reumticas inflamatorias) o que son condiciones comrbidas muy frecuentes (osteoartritis, lupus eritematoso sistmico, estenosis espinal, neuropatas, desordenes del sueo como apnea del sueo, y alteraciones del estado de nimo como ansiedad).

El Sndrome Miofascial puede traslaparse o incluso confundirse con la Fibromialgia, como histricamente se ha hecho. Sin embargo existen caractersticas diferenciales que nos ayudan al diagnstico correcto. El Sndrome Miofascial est definido por la presencia de puntos gatillo, mientras que en la Fibromialgia existen puntos dolorosos o sensibles sin la caracterstica zona de dolor referido al

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presionarlos. La relacin entre puntos gatillo y puntos sensibles no es muy clara. Sin embargo los puntos gatillo son usualmente muy sensibles a la palpacin, ocasionando contraccin muscular y dolor. La patognesis del dolor en el Sndrome Miofascial no es conocida, aunque se han postulado mecanismos nociceptivos, alteraciones mecnicas y patologa muscular primaria, similares a los propuestos para la Fibromialgia. (18) La ms importante diferencia entre Fibromialgia y Sndrome Miofascial es la nocin de que el Sndrome Miofascial es un desorden de dolor localizado o regional, mientras que la Fibromialgia es un desorden de dolor generalizado. Adems, el dolor Miofascial mejora o se alivia inmediatamente despus de aplicar mtodos locales (Infiltracin, etc.), mientras que tales tratamientos no suelen ser exitosos en la Fibromialgia, representando por tanto una enfermedad crnica. En la Fibromialgia el dolor es generalizado y no necesariamente est relacionado con los puntos sensibles. Los pacientes con dolor miofascial usualmente no tienen sntomas de fatiga crnica, depresin, ni disturbios en el sueo. (19) Fibromialgia Sindrome Miofascial - Dolor - Diagnstico - Etiologa Diseminado Puntos sensibles Sensibilidad central alterada Puntos Local Regional Puntos gatillo Sensibilidad perifrica Referido

sensibles/gatillo - Distribucin de puntos - Localizacin de puntos - Rigidez Msculo, tendn Generalizada Regional Vientre muscular Amplia, extensa Msculo afecto

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- Pronstico

Tratamiento difcil

Buena respuesta a tratamiento

8. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio, por lo general, no son necesarios para el diagnstico de fibromialgia. Este puede estar basado en la historia clnica y en los hallazgos de la exploracin fsica. A pesar de que no se requieren estos exmenes, es frecuente usarlos para establecer otras posibles causas de signos y sntomas. Estos tests incluyen la medicin de Tasa de Sedimentacion Eritrocitaria (VSG) y/o los niveles de protena C reactiva (PCR), un recuento leucocitario completo y evaluacin metabolica y de funcin tiroidea. (20)

9. TRATAMIENTO:
El tratamiento de los pacientes con fibromialgia, cuyo padecimiento se basa en presentar un dolor crnico difuso, debe ser personalizado, es decir resulta importante evaluar las anomalas biopsicosociales que se detectan con facilidad en la mayora de los casos. Un tratamiento eficaz de este sndrome depende de un adecuado reconocimiento de los generadores del dolor y de la correcta utilizacin de agentes farmacolgicos que resultan ms efectivos cuando se asocian a otras modalidades teraputicas tales como la intervencin cognitivo-conductual, el ejercicio fsico y la terapia ocupacional (6,21). Existen estudios contrastados donde se incide en calificar el tratamiento multidisciplinar de estos pacientes como una opcin muy vlida ya que consiguen mejoras en la calidad de vida y en la adaptacin psicolgica de los pacientes de forma muy importante, sobre todo a medio y largo plazo (21,22). La administracin debe comenzar en un enfoque por etapas a partir de las intervenciones no farmacolgicas. Los medicamentos pueden ser aadidos en particular para el tratamiento de ciertos aspectos de la fibromialgia, como la depresin, trastornos del sueo y dolor (22).

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9.1. TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS: Las revisiones sistemticas y en el 2009 un meta-anlisis han demostrado que el ejercicio cardiovascular, terapia cognitivo-conductual y otras terapias psicolgicas, educacin del paciente y las intervenciones multidisciplinares puede proporcionar beneficios en los pacientes con fibromialgia, en especial a corto plazo mejoras en el dolor y la relacionada con la salud la calidad de vida (3, 23, 24,25).

9.1.1.-Educacin.- El tratamiento inicial y a veces ms importante para los pacientes con fibromialgia es que se les explique sobre su diagnstico con el fin de recibir la adecuada educacin y una estructura de vida para lidiar con esta enfermedad crnica. La confirmacin del diagnostico es crucial (6), ya que es importante brindarle al paciente un diagnstico real, despus de meses y a veces aos de sntomas y visitas a muchos mdicos sin una respuesta clara, a menudo resulta de mucha ayuda para el paciente y la familia en trminos de comenzar a entender y a vivir con la enfermedad (22), conociendo los mecanismos y los generadores del dolor en la fibromialgia (6). Por ejemplo, el asesoramiento en reas especficas como las que se mencionan a continuacin es muy importante en estos pacientes: Rgimen de sueo.- Debido a la prevalencia de trastornos del sueo en estos pacientes, es importante establecer un rgimen de sueo habitual con horario regular para levantarse y acostarse. La cafena se debe evitar. Cambio de las expectativas.- Si bien es importante que el paciente y su familia mantengan la esperanza y el optimismo, metas realistas le ayudar a evitar la decepcin y la frustracin. Por lo tanto, al menos inicialmente, las expectativas deben centrarse en las mejoras en el sueo, el dolor y el funcionamiento diario, que suelen ser alcanzables en comparacin con los objetivos a largo plazo de la reduccin total o resolucin de los sntomas.

9.1.2.- Terapia cognitivo-conductual.-

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Las diferentes modalidades de terapia cognitivo conductual se emplean en numerosos programas de tratamiento de la fibromialgia. El razonamiento clnico sobre el que se sustenta el uso de estas intervenciones es que los modelos de pensamiento negativo y las conductas disfuncionales pueden contribuir a aumentar y mantener los sntomas y la discapacidad del enfermo. Si el sujeto logra identificar y controlar estos modelos, podr alcanzar pensamientos, emociones y conductas ms positivas y mejorar el autocontrol y el manejo de su enfermedad (1). Detogardi ha diseado un programa de intervencin cognitivo-conductual de 8 semanas de duracin que ha demostrado efectos positivos. Incluye distintas fases: una fase de educacin con informacin sobre la etiologa y el tratamiento d la enfermedad, la fisiologa del dolor, la relacin entre las emociones y la persistencia de los sntomas. Una segunda fase dirigida a la mejora del patrn del sueo, incluyendo tcnicas para mejorar la higiene del sueo, identificar las conductas que interfieren en un sueo reparador y la educacin en tcnicas respiratorias y de relajacin. La tercera fase est dirigida al manejo del dolor con la deteccin de pensamientos disfuncionales sobre el dolor, la educacin en tcnicas de distraccin, el uso de imgenes guiadas y de autohipnosis. Y finalmente, dos semanas centradas en las actividades de la vida diaria en las que se educa al paciente en cambios ergonmicos y posturales, se promueve la participacin en actividades aerbicas de forma regular o la educacin en la importancia del trabajo de fuerza y flexibilidad muscular (1). Otra terapia cognitivo-conductual que parece tener efectos positivos sobre la recuperacin de la capacidad funcional es la tcnica de reciclaje de amgdala cerebral, cuyo objetivo es reconocer el proceso interno que desencadenan los sntomas de la enfermedad para actuar de forma rpida sobre ellos. Adems, incluye tcnicas de meditacin y respiracin (1).

9.1.3.- Entrenamiento fsico-cardiovascular.En los adultos con fibromialgia, una fuerte evidencia muestra que el ejercicio aerbico tiene un efecto beneficioso, lo que resulta en una sensacin de mayor bienestar, mejor funcionamiento fsico, y una reduccin en el dolor y los puntos

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sensibles. Los datos preliminares muestran resultados similares en menores con fibromialgia, lo cual se apoya en la experiencia clnica (1,26). En el 2008 una revisin sistemtica de ensayos controlados de ejercicio aerbico para la fibromialgia encontr efectos beneficiosos sobre el rendimiento aerbico, el dolor, y los umbrales de presin sobre los puntos sensibles en los sujetos que recibieron entrenamiento aerbico (23). Esta revisin evalu 2276 temas a travs de 34 estudios. Incluy pruebas de calidad moderada de ejercicio aerbico, con efectos positivos sobre el dolor, la funcin global del bienestar y la actividad fsica. En la prctica, ha sido difcil iniciar y mantener a los pacientes de fibromialgia en un programa estructurado de ejercicio cardiovascular, ya que los pacientes en general, perciben que su dolor y la fatiga empeoran a medida que comienzan a hacer ejercicio. Por lo tanto, es importante instruir a los pacientes en los principios y mtodos de los programas graduales adicionales de ejercicios cardiovasculares. Actividades aerbicas de bajo impacto como caminar rpido, hacer ejercicios aerbicos en bicicleta, nadar o el agua son los ms exitosos. El tipo y la intensidad del programa debe ser individualizado, y los terapeutas del ejercicio deben proveer instruccin til. La formacin ptima salud cardiovascular requiere un mnimo de 30 minutos de ejercicio aerbico tres veces por semana en un rango cercano al ritmo cardaco objetivo (1).

9.1.4.- Terapias alternativas y complementarias.Existen distintas terapias rehabilitadoras que tienen un efecto positivo en el tratamiento de la fibromialgia. Algunas tcnicas de rehabilitacin fsica orientales se han mostrado como un tipo de terapia especialmente atractiva para las mujeres afectadas por fibromialgia. Es probable que esto se deba a la ejecucin de movimientos suaves y pausados en un ambiente de relajacin y tranquilidad. De acuerdo con la literatura cientfica actual, dentro de las tcnicas orientales, el Qui Gong, el taichi y el yoga son las nicas cuya eficacia se ha estudiado a travs de estudios controlados con pacientes afectados de fibromialgia (1).

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9.1.4.1.- Qui Gong.- Tambin llamado

Chi Kung es un tipo de gimnasia

energtica cuya finalidad es el fortalecimiento de la mente y el cuerpo mediante una distribucin equilibrada de la energa del cuerpo. Durante la prctica del Qui Gong el cuerpo se relaja, se flexionan las rodillas de tal modo que no sobrepasen la vertical de los dedos de los pies, mientras las plantas se colocan como si sujetasen el suelo, se alinea la columna vertebral y los movimientos se caracterizan por ser circulares, lentos, delicados, de bajo impacto y velocidad. La respiracin es

predominantemente abdominal y debe ser tranquila y natural, ms o menos profunda sin inspirar al mximo para evitar la tensin de los msculos torcicos. La mente se centra en la respiracin, en los movimientos, en las posiciones, en las sensaciones del cuerpo. De este modo las funciones cerebrales, la intuicin, la voluntad, la memoria y la concentracin mejoran (1). La combinacin del Qui Gong y la terapia conductual-cognitiva se ha confirmado como una estrategia multidisciplinar capaz de reducir el impacto de la fibromialgia en la calidad de vida y el nivel de dolor percibido. Por otro lado se ha descubierto que el Qui Gong reduce los niveles de dolor gracias al efecto que tiene sobre el sistema nervioso (incrementa la actividad del sistema nervioso parasimptico y disminuye la del simptico, asimismo se ha observado que incrementa la actividad alfa en las reas frontales del cerebro; esto produce una reduccin de la actividad cortical y del procesamiento de la informacin que contribuye a una mayor relajacin mental y emocional. Tambin se ha comprobado que incrementa significativamente los niveles plasmticos de beta-endorfinas, niveles que se relacionan con la disminucin del dolor y la mejora del estado emocional (1).

9.1.4.2.- Taichi.- Es un arte marcial desarrollada por los monjes taostas, que combina la mente y el cuerpo en la prctica de ejercicios suaves y movimientos que fluyen (28). Existen pocos estudios relevantes que hayan puesto de manifiesto los beneficios del taich en el proceso rehabilitador de la fibromialgia.

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En uno de los estudios ms completos, Taggar et al. Tartaron de averiguar el posible efecto del taichi (como combinacin del ejercicio fsico y terapia mente-cuerpo) sobre los sntomas, la calidad de vida y el nivel de salud en las personas afectadas por fibromialgia. Los resultados obtenidos apuntaban a que la prctica de taichi mejora la calidad de vida y el estado de anio, y disminuye el dolor (29). A pesar de la escasez de estudios que justifiquen los efectos del taichi en la fibromialgia, las razones expuestas anteriormente para el Qui Gong son vlidas para justificar los beneficios del taichi, como disminuir el muscular y articular por medio de estiramientos y relajacin muscular. (29)

9.1.4.3.- Yoga.- Es una disciplina originada en la India, que se caracteriza por la lentitud de los movimientos, una fase esttica, concentracin mental, respiracin lenta,

consciente y dirigida. A pesar de que existen multitud de estudios que han investigado los efectos del yoga en diversas patologas, la evidencia de sus beneficios en fibromialgia es escasa. Existe evidencia cientfica de que las tcnicas de masaje, relajacin y estiramiento muscular pueden ayudar a reducir sntomas como el estrs, el dolor o la ansiedad. Esto explicara por qu el yoga (que combina estas tres tcnicas) tiene efectos positivos en la fibromialgia (1).

9.1.5.- Centros especializados de tratamiento: El tratamiento multidisciplinario puede ser necesario en los trastornos de dolor crnico como la fibromialgia. Estos programas pueden ser desarrollados en medicina fsica y rehabilitacin, o las unidades de dolor crnico (30). Los reumatlogos u otros tambin pueden proporcionar este tipo de atencin, sobre todo si trabajan en estrecha colaboracin con fisiatras, terapistas fsicos, y los profesionales de salud

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mental (30). La ventaja de este programa es proporcionar un programa estructurado, el tratamiento multidisciplinar bajo un mismo techo, y en un marco de tiempo relativamente breve. Este tipo de programa puede ser especialmente til en pacientes que son resistentes a los medicamentos, y para aquellos pacientes con los problemas psicosociales ms complejos, incluidos los procedimientos de discapacidad.

9.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: La farmacoterapia ms exitosa de la fibromialgia se basa en antidepresivos, miorrelajantes o antiepilpticos. Estos medicamentos modifican la liberacin de diversos neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, sustancia P), que ejercen un abanico amplio de actividades en el cerebro y en la mdula espinal, entre otras la modulacin de la sensacin y de la tolerancia al dolor (6). Respecto al uso de medicamentos se utilizan las siguientes directrices generales para el tratamiento farmacolgico: En general, los medicamentos deben comenzarse a dosis bajas. Una pequea dosis de un frmaco tricclico por la noche debe ser

considerado como tratamiento inicial, sobre todo porque es mucho menos costoso que algunos de los nuevos agentes. La dosis puede ser limitada por los efectos secundarios adversos, especialmente en los pacientes de edad avanzada. En aquellos pacientes con ms problemas con el sueo, como una alternativa

tenemos a la amitriptilina o comenzamos con pregabalina por la noche. La gabapentina es una alternativa aceptable para algunos pacientes. Se prefiere iniciar el tratamiento con duloxetina o milnacipran en el desayuno en pacientes que presenten ms cansancio. Algunos pacientes mejoran con la polifarmacia, como por ejemplo una dosis

baja de un SNRI (inhibidor de la recaptacin de la serotonina-norepinefrina) por la maana con una dosis baja de un anticonvulsivante por la tarde, aunque no hay estudios publicados que utilizan combinaciones de los nuevos agentes (6). Los medicamentos que han sido ms coherentes y eficaces en el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos. Del 2008 al 2009, dos antidepresivos, duloxetina

25

y milnacipran, y un medicamento anticonvulsivo pregabalina, fueron aprobados para el tratamiento de la fibromialgia por la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos (27). Un meta-anlisis de la eficacia relativa de los tres medicamentos aprobados por la FDA, con la participacin de 7.739 pacientes en 17 estudios, encontraron que los tres fueron superiores al placebo para el alivio del dolor, a pesar que duloxetina (DLX) y pregabalina (PGB) fueron superiores a milnacipran (MLN) (31). Las drogas tambin difieren en sus efectos sobre las alteraciones del sueo, depresin, y en el alivio de la fatiga. Los dolores de cabeza y nuseas fueron ms propensos con DLX y el MLN, diarrea con DLX y MLN, y los defectos cognitivos y aumento de peso con PGB.

9.2.1.-Antidepresivos.- Los antidepresivos, como los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los inhibidores duales de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (dual reuptake inhibitors, SNRIs) son tiles para aliviar muchos sntomas de la fibromialgia. En el 2009, un meta-anlisis incluy 18 estudios aleatorizados, controlados con placebo de una variedad de antidepresivos y lleg a la conclusin de que haba una fuerte evidencia de eficacia de los antidepresivos para aliviar el dolor, la fatiga, depresin, trastornos del sueo, y en la mejora de la salud relacionados con la calidad de vida (32). Aunque los tamaos del efecto de los antidepresivos tricclicos son ms grandes que las de los ISRS y los IRSN, los autores del meta-anlisis concluyeron que no permitirn "una conclusin definitiva con respecto a la superioridad de una clase de antidepresivos sobre la otra".

9.2.1.1.- Antidepresivos tricclicos Los antidepresivos tricclicos y agentes relacionados a menudo se utilizan como tratamiento inicial para pacientes con fibromialgia. Estos frmacos combaten el dolor, los trastornos del estado de nimo, la disfuncin y los trastornos del estado del sueo (6). Estudios aleatorios individuales han demostrado que la mejora clnicamente importante se produce en el 25 al 45 por ciento de los pacientes tratados con estos medicamentos (33,34). Sin embargo, su uso est limitado por una falta de eficacia uniforme y la frecuencia

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relativamente alta de efectos secundarios. Adems, la eficacia de los frmacos tricclicos pueden disminuir con el tiempo en algunos pacientes (35). Las dosis de amitriptilina estudiadas han sido de 25 a 50 mg, por lo general se administra como una dosis antes de acostarse. Estas dosis son generalmente ms bajas que las requeridas para tratar la depresin. Sin embargo, incluso a dosis bajas, la boca seca, estreimiento, retencin de lquidos, aumento de peso, somnolencia y dificultad para concentrarse son comunes. Tales efectos secundarios y el lmite de cardiotoxicidad puede limitar su uso en pacientes de edad avanzada (37). La desipramina es un antidepresivo tricclico que ha sido estudiado con menos profundidad en casos de fibromialgia, pero sigue siendo una alternativa posible, ya que por lo general tiene menos efectos anticolinrgicos secundarios. Cualquiera sea el agente elegido, los pacientes con fibromialgia deben comenzar con dosis muy bajas, una dosis inicial tpica de la amitriptilina o la desipramina es de 5 a 10 mg de una a tres horas antes de acostarse. La dosis puede aumentarse de 5 mg en intervalos de dos semanas (6).

9.2.1.2.- Ciclobenzaprina Es un frmaco miorrelajante que a pesar de no ser un antidepresivo, su estructura qumica y modo de accin es muy similar a los antidepresivos tricclicos. Las dosis suelen ser iniciado a 10 mg antes de acostarse y se aumenta segn la tolerancia a dosis ms grandes. La dosis eficaz de ciclobenzaprina frente al dolor de la fibromialgia es de 10mg/da a 40mg/da (6). La mejor prueba de la eficacia de la ciclobenzaprina fue proporcionada en el 2004 por un meta-anlisis de cinco ensayos controlados con placebo que incluy 312 pacientes (25), la diferencia absoluta en la tasa de mejora fue del 21 por ciento (23, 24). 9.2.1.3.- Inhibidores duales de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (SNRI) Frmacos como duloxetina, milnacipran y venlafaxina inhiben la recaptacin de norepinefrina y serotonina y se han estudiado en pacientes con fibromialgia (a), caracterizndose por mejorar el dolor, el sueo y la funcin de dichos pacientes (6).

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Duloxetina.- La duloxetina est aprobada por la FDA (Food and Drug

Administration) para el tratamiento de la fibromialgia, y tambin est aprobada para el tratamiento de la depresin y la neuropata diabtica. En un estudio, duloxetina redujo significativamente la intensidad del dolor y la mejora de las evaluaciones globales en tres y seis meses. Las reducciones en el dolor se observaron en la primera semana de tratamiento y se produjeron en pacientes con y sin depresin mayor. La fatiga mental mejor significativamente, pero la fatiga general no lo hizo. Los efectos secundarios ms comunes fueron nuseas, dolor de cabeza y sequedad en la boca. Por lo general, se produjeron en los primeros tres meses de tratamiento (37). La duloxetina es mejor tolerada por la maana. La dosis inicial habitual en pacientes con fibromialgia es de 20 a 30 mg/da, que se incrementa gradualmente a la dosis recomendada de 60 mg/da (6). Milnacipran.- Milnacipran ha sido aprobado para su uso en pacientes con

fibromialgia por la FDA. Milnacipran ha sido objeto de ensayos multicntricos hace pocos aos. En un estudio de evaluacin de milnacipran, se observaron diferencias estadsticamente significativas en la mejora general, del funcionamiento fsico, el nivel de fatiga y el grado de deterioro fsico (36,37). Dichos beneficios se demostr que fueron independientes del efecto del medicamento con el estado de nimo, lo que sugiere que el efecto analgsico as como otros efectos positivos de esta clase de medicamentos en fibromialgia, no es simplemente debido a sus efectos antidepresivos. Adems, frecuentes efectos adversos fueron nuseas, dolor de cabeza y estreimiento (37,38). Venlafaxina.- Hay menos datos sobre la eficacia de la venlafaxina para la

fibromialgia. Un pequeo estudio con un diseo de dosis flexible en el que la dosis media final de venlafaxina fue de 167 mg por da, sugiere que este inhibidor dual de la recaptacin de serotonina y noradrenalina puede ser eficaz (39). 9.2.1.4.- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

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Fluoxetina.- Mientras que un estudio que compar una dosis fija de

fluoxetina (20 mg/da) consider que no era superior al placebo (40) otro que consideraba un aumento de la dosis permitida, de 20 a un mximo de 80 mg/da, encontr que la fluoxetina era significativamente ms eficaz que el placebo (41). En este estudio, el efecto sobre el dolor era independiente de los cambios en el estado de nimo. Paroxetina.- En el mayor estudio hasta la fecha, un ajuste de dosis de una

formulacin de liberacin continua de la paroxetina (de 12,5 mg/da a 62,5 mg/da) se compar con placebo en un ensayo que asign al azar a 116 pacientes que siguieron sus puntuaciones compuestas en el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) desde el inicio hasta las 12 semanas (42). Un nmero significativamente mayor de los asignados a la paroxetina en comparacin al placebo lograron 25 por ciento de mejora en la puntuacin de FIQ (57 frente al 33 por ciento). Entre los que completaron el tratamiento asignado, las tasas de respuesta fueron mayores en el caso de los que recibieron paroxetina frente al grupo placebo (66 frente al 33 por ciento, respectivamente). Fluvoxamina.- Se compar con la amitriptilina en un estudio que asign al

azar a 68 pacientes a uno de los dos tratamientos activos durante cuatro semanas (43). Los retiros fueron ms comunes en la amitriptilina que los grupos de fluvoxamina (40 frente a 16 por ciento). El alivio del dolor no fue significativamente diferente en los dos grupos. 9.2.1.5.- Combinaciones de antidepresivos

Las combinaciones de frmacos que inhiben la recaptacin de forma individual de la norepinefrina y la serotonina o la utilizacin de frmacos que inhiben la recaptacin de ambos neurotransmisores (dual serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors SNRIs) puede ser ms til que un medicamento que se centra slo en uno u otro. Debido a que los antidepresivos tricclicos se utilizan generalmente en dosis bajas que no son susceptibles de ser utilizadas para mejorar el estado de nimo en los pacientes deprimidos, la adicin de un SSRI con un tricclico o el uso de un SNRI es una opcin razonable para un paciente con fibromialgia y depresin (44).

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La combinacin de SSRI y tricclicos - La combinacin de 20 mg de fluoxetina en la maana con 25 mg de amitriptilina a la hora de dormir fue ms efectiva que cualquiera de los dos medicamentos utilizados de forma individual en un estudio aleatorizado (44).

9.2.2.- Anticonvulsivantes.- La pregabalina y la gabapentina tienen efectos similares en los canales de calcio celulares y pueden ejercer sus efectos analgsicos al bloquear la liberacin de varios neurotransmisores. Pregabalina.- La pregabalina, un anticonvulsivante de segunda generacin,

fue el primer frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con fibromialgia. Cuando se utiliza la pregabalina, se comenzar con una dosis de 25 a 30 mg al acostarse, antes se ajustara la dosis a medida que es tolerada hasta alcanzar una dosis recomendada de 300 a 450 mg/da. Algunos pacientes pueden responder a dosis ms bajas, como por ejemplo 100 a 300 mg/da y no requieren aumento de la dosis adicional (31). Gabapentina.- La eficacia y seguridad de la gabapentina se evaluaron en un

ensayo que asign al azar a 150 pacientes para recibir gabapentina (1200 a 2400 mg / da) o placebo durante 12 semanas (45). La respuesta se defini como al menos una disminucin del 30 por ciento de la puntuacin en el Brief Pain Inventory (BPIcuestionario autoadministrado para la evaluacin del dolor). Una proporcin significativamente mayor de pacientes tratados con gabapentina respondieron mejor que aquellos en el grupo placebo (51 y 31 por ciento, respectivamente) y la diferencia en las puntuaciones medias de BPI entre los dos grupos fue estadsticamente significativa (-0,92, IC del 95% -1,75 a -0,71) y favoreci el tratamiento con gabapentina. Sin embargo, la gabapentina fue generalmente bien tolerada, aunque el aumento de peso, mareos y sedacin se reportaron significativamente ms a menudo por aquellos en el grupo de gabapentina. No hubo diferencia significativa en la incidencia de eventos adversos graves. Cuando se utiliza la gabapentina, comenzamos con una dosis de 100 mg al acostarse antes de la valoracin de la dosis hasta que tolera. La dosis recomendada es

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de 1200 a 2400 mg/da, basndose nicamente en este estudio nico. Al igual que con pregabalina, algunos pacientes pueden responder a dosis ms bajas.

9.2.3.- Medicamentos antiinflamatorios y analgsicos.9.2.3.1 Medicamentos antiinflamatorios.- No hay evidencia de que la inflamacin de los tejidos est presente en los pacientes con fibromialgia. Por lo tanto, no es sorprendente que los medicamentos antiinflamatorios no son una forma efectiva de tratamiento. A modo de ejemplo, las dosis teraputicas de naproxeno, ibuprofeno y prednisona (20 mg / da) se encontr que no es mejor que el placebo en los ensayos clnicos (3). Sin embargo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden tener un efecto sinrgico cuando se combina con antidepresivos o anticonvulsivos. En la actualidad, no hay datos sobre la eficacia de los inhibidores selectivos de la COX-2 en este trastorno. Los glucocorticoides son ineficaces y tambin tienen el potencial de efectos adversos serios cuando se utiliza de forma crnica (3).

9.2.3.2 Analgsicos.- Otros tipos de analgsicos, como paracetamol, tramadol, solos o en combinacin, pueden ser tiles (46). Se utilizan generalmente en combinacin con un medicamento activo del SNC (antidepresivo o anticonvulsivo) cuando este ltimo no es efectivo solo. Existe cierta preocupacin sobre el potencial a largo plazo para el abuso de tramadol, aunque el riesgo es menor que con ms analgsicos potentes narcticos que tambin han sido probados en la fibromialgia. El uso prolongado de estos frmacos es controvertido y debe evitarse a menos recetados por un especialista en manejo del dolor.

9.3.- ENFOQUES EN INVESTIGACIN Una serie de enfoques de investigacin se han estudiado, incluyendo los medicamentos y otras estrategias.

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Pramipexol.- El pramipexol es un agonista de la dopamina. En un estudio se

demostr que los pacientes asignados al azar a pramipexol (0,5 a un mximo de 4,5 mg cada noche) o placebo obtuvieron una mejora significativamente mayor en promedio en la puntuacin del dolor lograda con el pramipexol, despus de 14 semanas. Las dosis ms altas que se utilizaron en muchos pacientes fueron toleradas, sin embargo, los pacientes fueron dejados en sus medicamentos actuales, incluyendo los opiceos en muchos casos. Por lo tanto, se necesitan ms estudios para evaluar su eficacia y seguridad. Se sugiere limitar el uso de pramipexol en la fibromialgia a los pacientes que son refractarios a los mltiples medicamentos aprobados o mejor establecidos que han sido descritos anteriormente (47). Otro medicamento disponible comercialmente es oxibato de sodio, este ha

mostrado algn beneficio, tanto para el dolor y el sueo, pero se requieren ms estudios antes de ser usado rutinariamente para la fibromialgia (48). Estimulacin transcraneal de corriente directa.- la estimulacin transcraneal

de corriente directa (tDCS-Transcranial direct current stimulation) fue evaluado para aliviar el dolor, los efectos en un estudio que asign al azar a 32 pacientes con fibromialgia para recibir estimulacin simulada, tDCS reales con el nodo centrado sobre la corteza motora primaria, o la estimulacin de la corteza prefrontal dorsolateral (49). La corriente de estimulacin directa constaba de 2 mA durante 20 minutos a 5 das consecutivos con el nodo colocado en el cuero cabelludo sobre la regin del cerebro apropiado. El cambio en el dolor fue significativamente mayor en aquellos que recibieron tDCS reales a la corteza motora que la de los grupos que recibieron tratamiento simulado o la estimulacin corteza prefrontal dorsolateral. Nuevos estudios se requieren para evaluar la eficacia y seguridad de tDCS.

10.RESUMEN
La fibromialgia es un sndrome del que se plantean muchas interrogantes, se trata de un cuadro clnico caracterizado por dolor crnico difuso asociado a otros sntomas,

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presenta una alta prevalencia a nivel mundial y nacional, siendo ms frecuente en mujeres y en personas mayores de 40 aos. Su etiopatogenia aun es desconocida, la teora actual vigente es la de sensibilizacin central. Se clasifica de acuerdo a los criterios diagnsticos planteados por el Colegio Americano de Reumatologa en: fibromialgia concomitante, fibromialgia regional o localizada, fibromialgia primaria y fibromialgia secundaria. El tratamiento actual de la fibromialgia se basa en un tratamiento multidisciplinario que integra terapias no farmacolgicas como la educacin, la terapia cognitivoconductual, el ejercicio cardiovascular y tcnicas orientales (el Qui Gong, el taichi y el yoga), con una adecuada terapia farmacolgica, que en conjunto pueden proporcionar mayores beneficios en comparacin con aquellas terapias aisladas. El tratamiento no farmacolgico inicial siempre debe basarse en la educacin al paciente y en la correcta informacin acerca de su diagnostico; la terapia cognitivoconductual, el ejercicio cardiovascular, el Qui Gong, el taichi y el yoga son las nicas terapias alternativas y complementarias cuya eficacia se ha estudiado a travs de estudios controlados con pacientes afectados de fibromialgia. La farmacoterapia ms exitosa de la fibromialgia se basa en antidepresivos, miorrelajantes y anticonvulsivantes que modifican la liberacin de diversos neurotransmisores de

(serotonina, noradrenalina, sustancia P), ejerciendo un abanico amplio

actividades en el cerebro y en la mdula espinal, entre ellas la modulacin de la sensacin y de la tolerancia al dolor; otros frmacos tambin utilizados son los antiinflamatorios y analgsicos, quienes pueden generar un efecto sinrgico cuando se combinan con antidepresivos o anticonvulsivantes. Como en todo tratamiento el incumplimiento, ya sea por olvido, descuido, o como un ejercicio de la autonoma del paciente, puede contribuir a la falta de eficacia de los medicamentos recetados para los pacientes con fibromialgia.

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11.CONCLUSIONES
La fibromialgia o sndrome de la fibromialgia es una entidad clnica caracterizada por dolor msculo-esqueltico crnico generalizado de origen desconocido; adems esta asociada a un grupo de sntomas como fatiga, rigidez y dificultades en el sueo. La fibromialgia est distribuida universalmente y presenta una alta prevalencia a nivel mundial y nacional, siendo ms frecuente en las mujeres y en las personas mayores de 40 aos. La etiopatogenia precisa de la fibromialgia es desconocida actualmente, se plantean muchas teoras sin embargo ninguna es contundente, actualmente la teora vigente es la de la sensibilizacin central. Segn los criterios diagnsticos planteados por el Colegio Americano de Reumatologa, la fibromialgia se clasifica en: fibromialgia concomitante, fibromialgia regional o localizada, fibromialgia primaria y fibromialgia secundaria. El cuadro clnico se caracteriza fatiga y dolor irradiado en reas raqudeas y proximales sin delimitacin especfica, que no puede ser explicado por otras causas. En el diagnstico, se usan los criterios de la Sociedad Americana de Reumatologa de 1990, los cuales son dolor generalizado en hemicuerpo izquierdo o derecho y presencia de 11/18 puntos de dolor. Tambin es comn usar el WPI (Widespread Pain Index), el cual cuantifica la diseminacin del dolor en base a su presencia en alguna de las 19 reas corporales. A esto se suma el SS-score, el cual mide el grado de severidad de 4 sntomas: Fatiga, sueo no reparado, sntomas cognitivos y sntomas somticos. Adicionalmente se pueden usar escalas anlogas visuales del dolor. El diagnstico diferencial mas frecuente debe hacerse con el sndrome miofascial, con el cual comparte caractersticas semiolgicas muy similares El tratamiento actual de la fibromialgia se basa en un tratamiento multidisciplinario sustentando en diversos estudios que han demostrado que terapias no farmacolgicas como la educacin, la terapia cognitivo-conductual, el ejercicio cardiovascular, diversas terapias alternativas y complementarias como el Qui Gong, el taichi y el yoga en integracin con una adecuada terapia farmacolgica pueden proporcionar mayores beneficios en comparacin con aquellas terapias aisladas. El tratamiento no farmacolgico inicial siempre debe basarse en la educacin al paciente, ya que una explicacin clara acerca de la enfermedad permite que este aprenda a convivir con ella, conociendo los mecanismos y los generadores de su dolor. Asimismo, esto permite establecer regmenes de sueo adecuados y una adecuacin de las expectativas del paciente. El tratamiento no farmacolgico tambin tiene como pilares a la terapia cognitivoconductual y al ejercicio fsico cardiovascular. La primera se basa en identificar y

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controlar los modelos de pensamiento negativo y las conductas disfuncionales con el fin de reconocer el proceso interno que desencadena los sntomas de la enfermedad para actuar de forma rpida sobre ellos. Y en la segunda se busca lograr una sensacin de mayor bienestar, mejor funcionamiento fsico, reduccin en el dolor y los puntos sensibles a travs de actividades aerbicas de bajo impacto como caminar rpido, hacer ejercicios aerbicos en bicicleta, nadar. Las tcnicas orientales como el Qui Gong, el taichi y el yoga son las nicas terapias alternativas y complementarias cuya eficacia se ha estudiado a travs de estudios controlados con pacientes afectados de fibromialgia. Y su prctica se basa en la combinacin del ejercicio fsico y terapia mente-cuerpo. La farmacoterapia ms exitosa de la fibromialgia se basa en antidepresivos, miorrelajantes y anticonvulsivantes que modifican la liberacin de diversos neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, sustancia P), ejerciendo un abanico amplio de actividades en el cerebro y en la mdula espinal, entre otras la modulacin de la sensacin y de la tolerancia al dolor. De estos medicamentos, en el 2009, dos antidepresivos, duloxetina y milnacipran, y un medicamento anticonvulsivo pregabalina, fueron aprobados para el tratamiento de la fibromialgia por la FDA (Food and Drug Administration). A pesar de que no existe evidencia de que exista inflamacin de tejidos en pacientes con fibromialgia, en su tratamiento el uso de AINEs puede generar un efecto sinrgico cuando se combinan con antidepresivos o anticonvulsivantes. Del mismo modo, analgsicos como paracetamol, tramadol, solos o en combinacin con antidepresivos o anticonvulsivantes, pueden ser tiles en el tratamiento de esta enfermedad.

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