Instituto Politcnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa Mestrado GATS Seminrio de Especialidade

INFLUNCIA DAS TECNOLOGIAS NA TERAPIA DOS JOVENS DIABTICOS

Emmanuel Malho

Palavras-chave: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, Continuous Glucose Monitoring, terapia,glicmia, monitorizao, insulina, jovens, adolescentes. Introduo: A diabetes mellitus j considerada, pela Organizao Mundial de Sade, uma epidemia mundial. Esta patologia distingue-se em tipo I e tipo II. avaliado o seu estado atravs da percentagem de hemoglobina glicosilada. O tipo I ocorre mais frequentemente em jovem e adolescentes. Como esta uma altura de mudanas frequentes, estas podem manifestar-se na falta de compromisso entre o jovem diabtico e a terapia. Sero abordados, em reviso de literatura, os motivos de resistncia terapia por parte dos jovens diabticos, ser apresentado como o uso de tecnologias pode aumentar esta taxa e se existem diferenas significativas (dando nfase aos sistemas de bomba de insulina e de monitorizao contnua de glicmia), comparadas com o processo de insulinoterapia intensiva. Materiais/Mtodos: A reviso de literatura ser feita com base em 18 artigos, resultados da pesquisa na base de dados PubMed cujo acesso ao artigo completo gratuito e que continham os termos diabetes, type 1, adolescent, management, continuous subcutaneous insulin infusion e continuous glucose monitor. Resultados: Foram observadas melhorias no valor de hemoglobina glicosilada de pacientes: melhorias significativas (entre 0,5 e 0,9%) observadas atravs do uso de bomba de insulina, e melhorias no significativas (mdia: 0,17%) com sistema de monitorizao contnua de glicmia. Concluses: Verificou-se que o uso de sistema de bomba de insulina eficaz para uma melhor hemoglobina glicosilada nos jovens diabticos. No caso do sistema de monitorizao contnua de glicmia, no se verificou melhoria significativa, permitindo um estudo mais exaustivo sobre as barreiras a esta para os jovens diabticos.

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A diabetes de tipo 1 (Type 1 Diabetes Mellitus T1DM) uma das manifestaes de diabetes mellitus, caracterizada pela erradicao auto-imunitria de clulas beta do pncreas, responsveis pela produo de insulina. A falta de insulina leva, consequentemente, a elevados nveis de glicose no sangue e na urina. A T1DM letal, podendo ser tratada atravs de insulinoterapia. Uma das medidas de avaliao do estado do paciente a hemoglobina glicosilada (HbA1c); em indivduos sem esta patologia, verifica-se que a HbA1c tende a apresentar valores abaixo de 6,0%, enquanto que em indivduos com T1DM esta apresenta-se com valores superiores a 6,5%. A ausncia de insulinoterapia (ou a existncia de uma terapia pouco adequada) leva a elevadas concentraes de glicose no sangue (hiperglicmia) ou baixas concentraes (hipoglicmia), levando a perdas de conscincia (ou mesmo coma) e complicaes tardias como doenas cardiovasculares, retinopatias, nefropatias, neuropatias e morte prematura. A insulinoterapia um tratamento intensivo utilizado em larga escala para a T1DM. Esta terapia consiste na administrao de insulina atravs de uma injeco subcutnea ou da utilizao de uma bomba de insulina. Para alcanar o alvo de HbA 1c e consequentemente reduzir a incidncia de complicaes tardias relacionadas com a doena, necessrio complementar a insulinoterapia com monitorizao de hidratos de carbono e de glicose no sangue (atravs de medidores de glicmia). O nmero de portadores de T1DM tem aumentado anualmente, atingindo milhes de indivduos. Aproximadamente 11% da populao mundial tem diabetes mellitus, e cerca de 10% deste grupo so portadores de T1DM. Nos ltimos anos, tem-se verificado um aumento notvel de casos desta patologia em crianas e adolescentes. A adolescncia compreende a fase de transio entre a infncia e a idade adulta, e caracterizada pelas diferentes modificaes a nvel fsico, psicolgico e social. Estas alteraes manifestam-se tambm a nvel comportamental, podendo reflectir-se na forma como os jovens lidam com doenas crnicas e os respectivos tratamentos, como a T1DM. Modelos conceptuais relacionam a aderncia dos jovens diabticos a uma terapia adequada com factores individuais e caractersticas familiares, resposta psicossocial e resposta individual e do seio familiar.1 Idade, tempo de doena, gnero, posio socioeconmica e estado de desenvolvimento so factores individuais reconhecidos como influenciadores deste aspecto. As mudanas psicolgicas e fisiolgicas, a necessidade de desenvolver autonomia podem influenciar negativamente o autocontrolo. Maiores tempos com esta patologia so associados a depresso. Existir possivelmente uma relaco entre a estrutura familiar e uma maior ou menor adopo da terapia: jovens de famlias convencionais apresentam melhor autocontrolo do que jovens em famlias no-convencionais (com pais solteiros ou padrasto/madrasta).

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Novas tecnologias tambm influenciam o comportamento dos jovens, que os inspira a prosseguir com o tratamento. Investigadores demonstraram que o envolvimento de tecnologias aumenta a facilidade de adaptao ao tratamento:melhorias significativas (cerca de 1% no valor de HbA1c) foram atingidas utilizando um sistema de notificao por SMS personalizados que relembrava aos jovens a necessidade de testar os nveis de glicmia em momentos oportunos.2 Estes estudos demonstram tambm que o interesse no tratamento, por parte dos jovens, desvanece em cerca de 1 a 3 meses, revelando a necessidade de um sistema dinmico e cativante para manter um tratamento eficiente. A utilizao de bombas de insulina como modalidade de tratamento ocorre mais frequentemente, diminuindo os episdios de hipoglicmia severa (relativamente modalidade de mltiplas injeces). Bombas de insulina e os sistemas de monitorizao contnua de glicmia tornaram-se marcos evidentes no controlo da diabetes. Pode-se afirmar que o tipo de tratamento afecta a aderncia (tratamento intensivo com mltiplas injeces de insulina dirias vs.infuso por bomba de insulina). Este tipo de terapia tambm favorecida pelos jovens, pois permite uma maior flexibilidade nos horrios das refeies e das prticas de actividade fsica. Estudos mais recentes referem tambm que o uso deste sistema oferece melhor qualidade de vida. Sero abordados seguidamente os dois dispositivos citados anteriormente, mais pormenorizadamente. Bombas de insulina (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII) A bomba de insulina um dispositivo mdico que permite a administrao de insulina, e utilizada no tratamento da Diabetes Mellitus; corresponde a uma alternativa ao tratamento por MDI (Multiple Daily Injections of Insulin). O dispositivo composto pelo sistema de controlo (bomba, controlos e interface do utilizador e baterias), um recipiente para insulina e o conjunto de infuso (incluindo uma cnula e tubos que fazem a ligao entre esta e o recipiente de insulina). Este dispositivo infunde insulina de aco rpida para o paciente em dois modos: em modo basal e em modo de pico. O modo basal corresponde a uma quantidade de insulina fixa, durante longos perodos de tempo (geralmente entre refeies e durante o tempo de sono); o modo de pico entrega ao paciente uma dose de insulina determinada no momento, e utilizada para compensar refeies ou hiperglicmias. O uso conjunto destes dois modos permite uma melhor adequao das doses de insulina a infundir, com mais comodidade e dando mais liberdade ao paciente: este pode prevenir alteraes significativas na glicmia ps-prandial, configurando o dispositivo para administrar insulina certo tempo antes da refeio; as

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alteraes associadas ao efeito amanhecer podem ser diminudas atravs da programao de uma administrao poucas horas antes do despertar; hipoglicmias severas associadas prtica de actividades fsicas podem tambm ser reduzidas atravs da programao prvia de menores doses de insulina. O uso de CSII traz vantagens como maior liberdade a nvel de regime alimentar e de actividade fsica, a capacidade de programao de administrao de insulina, maior preciso comparada com a de infuso por seringa, clculo de administrao necessria (com base em ingesto de hidratos de carbono, nvel de glicmia e insulina residual na circulao) atravs de um assistente, e a comodidade e convenincia para o utilizador. No entanto, tambm se verificam algumas desvantagens associadas ao uso deste sistema: factores como o custo do conjunto necessrio ao funcionamento do sistema de CSII, a perda de insulina associada mudana ou reabastecimento do recipiente, contribuem como desvantagens econmicas; do ponto de vista do utilizador, a necessidade de estar grande parte do tempo ligado bomba traz algumas limitaes a nvel de actividades que possam danificar o aparelho (como actividades fsicas mais agressivas), a verificao do correcto funcionamento deste passa por um controlo de glicmia ainda mais intensivo e o uso contnuo de CSII pode trazer alguma resistncia terapia, sendo necessrio mudar o local de infuso frequentemente. Verifica-se que o uso de CSII tem aumentado mundialmente, devido a aspectos como a facilidade da administrao de insulina (comparada com MDI), a preciso nas doses de administrao (til em casos de jovens e crianas) e o suporte de novos medidores (de menores dimenses e que permitem recolha de sangue em locais alternativos aos dedos) que facilitam a maior monitorizao necessria com este sistema. A comparao de compensao glicmica e eventos adversos entre tratamento por CSII e MDI tem apresentados resultados contraditrios; estes resultados podem ser questionados pela estrutura do estudo (muitos apresentavam estrutura no controlada ou aleatorizada). Tambm se deve ter em conta que uma parte significativa dos estudos tratava com populao adulta (que j tiveram contacto com terapia convencional (uma a duas administraes de insulina dirias e monitorizao de glicmia irregular e pouco frequente), MDI e posteriormente CSII, tornando menor a diferena entre modalidades de tratamento). Uma meta-anlise mais recente demonstra, com o uso de CSII, melhorias em 0,5% de HbA1c e uma reduo em

aproximadamente 14% da administrao de insulina (relativamente a MDI, numa populao adulta).3 Outro estudo associa a efectividade do tratamento com CSII com o tempo de durao: uma melhoria significativa dos valores de HbA1c foi observada para pacientes que utilizavam

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este mtodo durante pelo menos 12 meses consecutivos (mdia + DP, 8.68 + 0.06 a priori vs. 7.48 + 0.22 a posteriori, P < 0.001), enquanto que em pacientes que usavam h menos do que 12 meses a melhoria no foi considerada estatisticamente significativa (9.4+0.23 vs. 9.2+0.01, P = 0.3).4 No entanto, nenhum dos dois estudos permitiu estabelecer uma relao entre a ocorrncia de eventos adversos (hipoglicmias severas, cetoacidose) e o uso de MDI ou CSII. Estudos sobre a eficcia de CSII em crianas e jovens no so numerosos, tendem a ser de pouca durao e no-aleatorizados. A comparao entre terapia convencional e CSII favorece esta ltima5,6, enquanto que a comparao com MDI a desfavorece 7. Kaufman et al. observaram, num estudo longitudinal, controlo glicmico semelhante em ambas as terapias, mas com menores ocorrncias de hipoglicmias severas nos pacientes que usavam CSII. 8 Com base nestes estudos com concluses discrepantes, Weintrob et al. realizaram estudos crossover abertos e aleatorizados, nos quais foram avaliados o control glicmico, incidncia de hipoglicmia e hiperglicmia, doses de administrao de insulina, peso, qualidade de vida e satisfao dos jovens relativamente ao tratamento. 9,10,11 Resultados demonstraram que a qualidade do controlo glicmico semelhante nos dois mtodos, que MDI traz um ligeiro aumento da massa corporal, e que existe maior satisfao recorrendo a CSII. Verificaram que a melhoria de HbA1c foi de 0,43% para CSII e 0,1% para MDI, no sendo considerada estatisticamente significativa devido dimenso reduzida da amostra. Com o surgimento de insulina glargina (de aco lenta, sem pico), Boland et al. verificaram melhor control glicmico utilizando CSII base de insulina de aco rpida, em comparao com um tratamento combinado de MDI base de insulina glargina e de aco rpida. 12

Sistemas de monitorizao contnua de glucose (Continuous Glucose Monitoring CGM) O CGM baseia-se no princpio do teste de glicmia (ou glucose no sangue). A amostra de sangue aplicada num reagente qumico, e a concentrao de glucose inferida atravs de uma caracterstica elctrica (este o mtodo mais comum, podendo variar consoante o fabricante). Este sistema permite obter e interpretar as variaes de glicmia. Desta forma, o paciente pode planear actividades fsicas e refeies, fornecendo informao para a tomada de deciso na preveno e correco de hipoglicmias e hiperglicmias. Os sistemas de CGM testam os nveis de glicmia em periodicidades reduzidas (alguns minutos). So compostos por um sensor descartvel (subcutneo, utilizado poucos dias e

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depois descartado), uma ligao entre o sensor para um transmissor (no-subcutneo) que transmitir atravs de ondas rdio para o receptor, e por fim um receptor electrnico que apresenta os nveis de glicmia e tendncias destes com actualizaes frequentes. A medio ocorre no fludo intersticial. Deste aspecto resultam limitaes como a necessidade de calibrar o sistema com o auxlio de um medidor de glicmia de picada de dedo (requerindo desta forma a utilizao de ambos os sistemas), e o facto de que o nvel de glicmia verificado no fludo intersticial ter um ligeiro atraso (definido como 5 minutos, embora tenham sido verificados casos que variem entre 10 e 15 minutos) relativamente ao nvel de glicmia obtido nas extremidades (dedos). Para um controlo adequado, necessrio que o paciente tenha em considerao os seus valores anteriores: enquanto que um sistema de CGM apresenta um valor de 100 mg/dL, o paciente pode obter um valor menor (ou mesmo apresentar hipoglicmia), medindo atravs de picada de dedo, caso os seus valores tm estado a diminuir em amostragens prvias. , pois, necessrio complementar as medies do sistema de CGM com medies de picada de dedo com alguma regularidade. Com o sistema de CGM possvel estudar a reaco do organismo a certas actividades fsicas, diferentes tipos de insulina, ingesto de hidratos de carbono e outras circunstncias que possam afectar os nveis de glicmia. A informao resultante pode ser utilizada para inferir doses de insulina por doses de hidratos de carbono ingeridos, melhor controlo da glicmia ps-prandial, e ajustamento das doses de insulina basal (principalmente estudando o comportamento do organismo durante o tempo de sono), tarefas menos fceis de executar sem este tipo de sistema. O sistema de CGM pode ter alarmes configurados, sinalizando o paciente de nveis indesejados (hipoglicmias e hiperglicmias), permitindo-o actuar de imediato. Apesar de o controlo glicmico ser crucial para atingir a HbA 1c alvo, poucos pacientes de T1DM monitorizam a glicmia aps as refeies e durante o sono, mesmo dos que praticam um tratamento intensivo de MDI. Hiperglicmia ps-prandial, hipoglicmia assintomtica e variaes associadas ao fenmeno do amanhecer passam, pois, desapercebidas a estes pacientes, contribuindo de certa forma para a descompensao da T1DM. Os sistemas de CGM permitem a medio da glicmia intersticial num modo constante. Embora no sejam to exactos como os medidores convencionais, os sistemas de CGM actuais permitem tambm a configurao de alarmes sonoros e so mais tolerados pelos utilizadores (quando comparados com modelos anteriores). A JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation) realizou um estudo, observando como critrio final a HbA1c ao fim de 26 semanas, e avaliando o controlo glicmico, hipoglicmia e

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frequncia de uso do sistema.13 Com este estudo pretendeu-se observar as diferenas entre um grupo de pacientes (incluindo jovens) que utilizava terapia intensiva com MDI e com CGM. Relativamente ao controlo glicmico, a melhoria observada nos jovens (0,08%) no foi considerada significativa (95% CI, 0.17 to 0.33; P = 0.52); verificou-se os que utilizavam CGM obtiveram uma melhoria relativa significativa de 10% HbA1c com que iniciaram o estudo (P = 0.003), os quais tambm apresentaram um valor de HbA1c < 7% (tambm considerada significativa P = 0.005); a reduo de episdios de hipoglicmias do grupo de CGM (30%) foi considerada significativa relativamente ao grupo de controlo (7%) (P = 0.006); no entanto, em crianas dos 8 aos 14 anos, a melhoria de HbA1c do grupo de CGM (0,37%) relativamente ao grupo de controlo (0,22%) no foi considerada significativa. Relativamente s hipoglicmias, 5% a 10% dos pacientes tiveram pelo menos uma hipoglicmia severa; contudo, no foram apontadas diferenas significativas quer em termos de terapia, quer em termos da idade do grupo. O estudo considerou uma utilizao de pelo menos 6 dias por semana, a qual apenas 30% dos jovens cumpriu (comparado com 83% por parte dos adultos e 50% das crianas).

Enquanto que para adultos se verificaram melhorias significativas, para jovens entre os 15 e 24 anos foi considerada mnima, sendo seguidos pelas crianas dos 8 aos 14 anos (ambas as ltimas consideradas no-significativas). Pacientes que usavam CGM com HbA1c < 7% no manifestaram episdios de hipoglicmia severa, descartando a hiptese de estar nesse valor devido a bruscas baixas de glicmia. Verificou-se, em contraste aos adultos, um benefcio mnimo na utilizao de CGM em crianas e nulo em jovens. A fraca aderncia em diversos aspectos do tratamento da T1DM j reconhecida como obstculo a um tratamento bem sucedido nos jovens diabticos.14,15 A transio da responsabilidade do tratamento dos pais para o paciente , geralmente, acompanhada por descompensao. melhoria de HbA1c est relacionada com a idade do paciente.
16,17

Concluiu-se que a

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Concluso reconhecido que a adolescncia corresponde a uma fase mais delicada no tratamento de T1DM. As mudanas fisiolgicas e psicolgicas associadas idade, a passagem da responsabilidade do tratamento para o indivduo contribuem para a ocorrncia de descompensao a este nvel. A descompensao da T1DM leva a complicaes tardias irreversveis, como doenas cardiovasculares, retinopatias, nefropatias, neuropatias e mesmo morte prematura. Face necessidade de manter um controlo intensivo, muitas vezes incmodo ao ponto de se tornar um fardo para os pacientes, foram desenvolvidas diversas tecnologias aplicadas diabetologia; as mais recentes incluem os sistemas de monitorizao de glicmia e infuso de insulina contnua. Verificou-se, nesta reviso, que o sistema de infuso de insulina , dos referidos, o dispositivo que mais aderncia tem por parte dos jovens dos 15 aos 24 anos de idade. Alm das vantagens teraputicas que apresenta, preferido por estes devido ao estilo de vida mais flexvel, menos intensivo que o seu uso traz (e consequentemente de uma melhoria da qualidade de vida). Por outro lado, o sistema de monitorizao contnua apresenta nos jovens uma aderncia muito menor. Factores como o desconforto e a necessidade de recorrer frequentemente ao medidor convencional fazem com que este dispositivo seja menos aceite pelos jovens. Ambos os meios demonstram potencial para melhorar significativamente os valores de hemoglobina glicosilada e prevenir a ocorrncia de hipoglicmias severas. No entanto, verificase que no deixa de ser necessrio o compromisso do jovem com o tratamento, semelhana das terapias intensivas que eram utilizadas antes do surgimento destes dispositivos. Estima-se, actualmente, que uma melhor aceitao da diabetes passar, a nvel individual, por um maior suporte emocional do seio familiar, e a nvel das tecnologias, por dispositivos que dependam cada vez menos do input do paciente.

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