CIRUGIA ENDOSCOPICA GINECOLOGICA

Dr. Gonzalo Duque Arredondo. Profesor Auxiliar de Obstetricia y Ginecologa Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Dr. Marcelo Bianchi Poblete. Instructor de Obstetricia y Ginecologa Departamento de Obstetricia y Ginecologa.

El desarrollo de la endoscopia en Ginecologa ha marcado uno de los progresos ms importantes de la especialidad en las ltimas dos dcadas. Inicalmente, la laparoscopia ginecolgica estuvo limitada exclusivamente a procedimientos diagnsticos, hasta que Palmer, en 1962, la introdujo como procedimiento quirrgico en la esterilizacin tubaria. Desde entonces, el desarrollo de modernos aparatos pticos, videocmaras, equipos de insuflacin electrnica y sofisticados instrumentos quirrgicos, ha permitido abordar en forma segura la mayora de las enfermedades ginecolgicas por va endoscpica. La endoscopia ginecolgica incluye la laparoscopia y la histeroscopia. LAPAROSCOPIA Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad peritoneal a travs de un aparato ptico (laparoscopio). Permite, adems, realizar diversos procedimientos ginecolgicos a travs de pequeas incisiones abdominales (laparoscopia quirrgica).

Tcnica quirrgica La laparoscopia se realiza en pabelln con anestesia general, intubacin endotraqueal, monitorizacin electrocardiogrfica y monitorizacin de gases sanguneos (por el riesgo de hipercapnia). Con la paciente en posicin de litotoma, se realiza un tiempo vaginal para vaciar la vejiga y colocar una cnula intrauterina. Esta cnula permite movilizar el tero e inyectar lquido para evaluar la permeabilidad tubaria. Luego se realiza un neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel umbilical y se inserta un trcar de 10 mm, a travs del cual se

introduce el laparoscopio, que se conecta a la endocmara. Una vez reconocidas las estructuras internas de la pared abdominal, se procede a realizar punciones accesorias de 5 10 mm, cuyo nmero y ubicacin dependen de los elementos anatmicos de la pared y de la enfermedad o anomala encontrada. Estas punciones permiten la introduccin de instrumental quirrgico y la realizacin de diversos procedimientos. Una vez realizadas las punciones, se explora sistemticamente la cavidad pelviana y se realizan los procedimientos teraputicos. Posteriormente se realiza un lavado exhausivo de la cavidad peritoneal con suero fisiolgico y se suturan las incisiones abdominales. Habitualmente las pacientes se encuentran en condiciones de alta a las 24 horas del postoperatorio.

Indicaciones - Infertilidad: la laparoscopia es fundamental en el estudio de la mujer infrtil. El momento en que se realiza depende de la edad y antecedentes de la paciente. Debe evaluarse el aspecto general de los genitales internos, la movilidad y permeabilidad tubaria, el endoslpinx, la relacin fimbrio-ovrica y las caractersticas del peritoneo. Los hallazgos ms frecuentes son endometriosis, sndrome adherencial pelviano, obstruccin tubaria, hidroslpinx, miomatosis uterina y malformaciones uterinas. - Sndrome adherencial: la distorsin anatmica provocada por adherencias plvicas puede ser causa de infertilidad y algia plvica. Tradicionalmente se ha realizado laparotoma con tcnicas microquirrgicas para liberar las adherencias, con tasas de embarazo intrauterino de 54%. La laparoscopia quirrgica es una alternativa que tiene similares resultados de tasas de embarazo y de recidiva de adherencias. - Endometriosis: la localizacin ectpica de endometrio suele sospecharse por historia clnica y examen fsico sugerentes; sin embargo, la visualizacin directa de la pelvis es la nica forma certera del diagnosticar la enfermedad. Permite, adems, determinar su extensin, grado de actividad y realizar en un mismo tiempo el tratamiento quirrgico de la enfermedad. La tcnica quirrgica puede ser conservadora o radical, segn la edad y sintomatologa de la paciente, de la extensin y ubicacin de la enfemedad. El tratamiento quirrgico incluye electrofulguracin de focos de endometriosis, adherenciolisis, ooforolisis, reseccin de endometriomas, ooferectoma, seccin de ligamentos uterosacros, diseccin de tabique rectovaginal e histerectoma. - Hidroslpinx: la mayora se diagnostica mediante histerosalpingografa, pero es la laparoscopia la que permite evaluar tamao tubario, grosor de la pared, caractersticas del endoslpinx, extensin y tipo de adherencias asociadas, de las

que depende la indicacin quirrgica. La tasa de embarazo del hidroslpinx abordado por laparoscopia es similar al obtenido por laparotoma con tcnica microquirrgica. - Malformaciones uterinas: deben sospecharse en pacientes con historia de aborto habitual o parto prematuro. La histerosalpingografa y ultrasonografa son muy sugerente en el diagnstico de tero septado o bicorne; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopia para establecer el diagnstico definitivo. - Embarazo tubario: la determinacin seriada de subunidad beta de HCG, la utilizacin del ultrasonido transvaginal y el uso de la laparoscopia, han facilitado el diagnstico precoz del embarazo ectpico, lo que ha permitido que el 95% pueda ser resuelto por laparoscopia. La inestabilidad hemodinmica constituye la nica contraindicacin absoluta del procedimiento. El pronstico de fertibilidad ulterior es similar al de la ciruga por laparotoma, siendo las tasas de embarazos intrauterinos cercanas al 50% y las tasas de recidivas de alrededor de 17%. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son aspiracin y expresin tubaria, salpingostoma lineal, salpingectoma parcial o total. - Fertilizacin asistida: la laparoscopia ha sido utilizada en procedimientos de reproduccin asistida, fundamentalmente en la obtencin de oocitos en fertilizacin in vitro y en transferencia intratubaria de gametos o embriones. - Algia pelviana crnica: definida como dolor pelviano con duracin mayor a seis semanas, afecta a un nmero importante de mujeres y constituye del 2% al 10% de las consultas ginecolgicas. La laparoscopia es fundamental en el estudio y tratamiento de estas pacientes, y debe realizarse en casos en que fracasa la terapia antiinflamatoria no esteroidal. Dependiendo de la causa subyacente, se puede realizar liberacin de adherencias, electrofulguracin de focos endometrisicos, reseccin de endometriomas, anexectoma, miomectoma, histerectoma, etctera. En pacientes con dolor pelviano crnico sin sustrato anatmico, es posible realizar seccin de ligamentos uterosacros, los que transportan fibras aferentes simpticas y parasimpticas al cuello y cuerpo uterino. Su seccin se puede realizar con electrocauterio o lser, proximal al tero, previa identificacin del trayecto uretral y de los vasos uterinos. - Tumores plvicos: la laparoscopia permite determinar el origen de una lesin pelviana (ovrica o extraovrica), orientar sobre su naturaleza y decidir si es posible el tratamiento por va endoscpica. Antes de abordar laparoscpicamente lesiones ovricas, se debe realizar una cuidadosa evaluacin preoperatoria que incluya las caractersticas de la paciente (edad, historia familiar de cncer de ovario, etctera), caractersticas clnicas y ultrasonogrficas de la lesin y la presencia de marcadores tumorales, como CA-125, alfa-fetoprotena, subunidad beta de HCG, etctera. Si todos los hallazgos preoperatorios orientan a una lesin benigna, la paciente puede evaluarse laparoscpicamente. Dependiendo de los hallazgos endoscpicos, se resuelve si la paciente es o no candidata a ciruga

laparoscpica. En cambio, debe realizarse laparotoma si existe sospecha de malignidad. En mujeres premenopasicas con lesiones qusticas del ovario, historia clnica y hallazgos ultrasonogrficos sugerentes de benignidad, es factible el abordaje laparoscpico. En pacientes postmenopusicas este abordaje es ms cuestionable y slo es planteable en aquellas que cumplan rigurosamente los criterios antes mencionados, incluyendo un CA-125 negativo. El tipo de ciruga depende de la edad, caractersticas del tumor y deseo de fertilidad de la paciente. Puede comprender tumorectoma, ooforectoma o anexectoma. - Proceso inflamatorio pelviano: el diagnstico de los procesos inflamatorios pelviano (PIP) tradicionalmente ha sido realizado por el cuadro clnico y examen fsico, pero la especificidad diagnstica de estos elementos alcanza slo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clnicos y en un 20-25% no se encuentra una causa. Por esto, la mayora de los autores reconoce la utilidad de la laparoscopia en el diagnstico del PIP. Este mtodo confirma los casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la terapia antibitica. Los hallazgos laparoscpicos de PIP son edema y movilidad tubaria disminuida, flujo tubario purulento y formacin de masas inflamatorias (complejo tuboovrico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboovricos, la laparoscopia permite adems debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe asociarse tratamiento antibitico. - Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tumor pelviano slido ms frecuente, pues se presenta en un 20% de las mujeres mayores de 35 aos. La mayora de las pacientes son asintomticas, pero pueden manifestar dolor pelviano, infertilidad, aborto repetido, prematurez y alteracin de flujos rojos. En estos casos est indicado el tratamiento quirrgico, que puede ser radical (histerectoma) o conservador (miomectoma). Clsicamente, estos procedimientos se han realizado por laparotoma; sin embargo, en casos bien seleccionados ambos han sido realizados por laparoscopia. - Histerectoma: la histerectoma es la ciruga ginecolgica ms frecuente y ha sido tradicionalmente realizada por va abdominal o vaginal. En 1989, Reich public el primer caso de histerectoma laparoscpica, demostrando que los beneficios de la ciruga endoscpica eran aplicables a este tipo de intervencin. Desde entonces se ha difundido universalmente como tcnica quirrgica. Sus indicaciones son similares a las de la histerectoma convencional. Sin embargo, el tamao uterino mayor que el de una gestacin de 12-14 semanas debiera contraindicar el procedimiento. Es imperativo que ste sea realizado slo por especialistas experimentados en laparoscopia operatoria. La histerectoma laparoscpica es una alternativa teraputica real en pacientes bien seleccionadas. Tiene reconocidas ventajas, tales como menor sangrado y trauma quirrgico, menor requerimiento analgsico, corta recuperacin y menor tiempo de hospitalizacin. Su principal desventaja la constituye la mayor duracin de la

operacin, que puede ser reducida de acuerdo a la experiencia del operador.

Contraindicaciones Absolutas: 1. Shock de cualquier origen. 2. Peritonitis generalizada. 3. Obstruccin intestinal. 4. Enfermedades cardiorrespiratorias graves. 5. Hernia externa irreductible. 6. Grandes tumores intrabdominales.

Relativas: 1. Ciruga abdominal previa. 2. Infeccin cutnea. 3. Obesidad extrema. 4. Hernia hiatal. 5. Cardiopata isqumica. 6. Trastornos de coagulacin.

Complicaciones 1. Inadecuada posicin de la paciente: a) hiperextensin del plexo braquial. b) paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresin de la regin popltea. 2. Inadecuado aislamiento de la paciente: quemaduras cutneas por electrociruga. 3. Insuflacin inadecuada: a) neumoperitoneo: diseccin del espacio preperitoneal que dificulta la realizacin de las punciones y se puede asociar a arritmias por absorcin de CO2. b) embolia gaseosa: muy infrecuente debido a la solubilidad del CO2 y la rpida eliminacin por hiperventilacin. c) neumotrax o enfisema mediastnico. 4. Quemadura de vsceras: representa la complicacin ms importante, principalmente por procedimientos quirrgicos en que se utiliza diatermocoagulacin monopolar. 5. Trauma directo: vejiga, intestino y vasos sanguneos.

6. Infecciones: son infrecuente pero se han descritos casos graves como fascitis necrotizante. HISTEROSCOPIA Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad uterina a travs de un aparato ptico. Tambin permite realizar procedimientos (histeroscopia quirrgica), tales como polipectoma reseccin de tabiques, miomectoma submucosa, etctera.

Tcnica quirrgica Para evitar el sangrado y obtener una adecuada visualizacin de la cavidad, debe realizarse durante la fase folicular inicial o con preparacin hormonal. Se realiza en pabelln con anestesia general o en forma ambulatoria con anestesia local, dependiendo si es diagnstica o teraputica. Se coloca la paciente en posicin de litotoma, se hace un tacto vaginal para precisar la posicin uterina y luego una histerometra y dilatacin cervical. Se contina el procedimiento distendiendo la cavidad uterina con medio lquido (solucin fisiolgica, Ringer lactato o dextrn 32%) o medios gaseosos (CO2). Se debe examinar sistemticamente el canal cervical, las paredes anterior, posterior y laterales de la cavidad uterina, la regin cornual y los orificios tubarios. Si se detecta alguna alteracin especfica puede realizarse histeroscopia quirrgica.

Indicaciones - Estudio de la mujer infrtil: aunque la mayora de las lesiones uterinas asociadas a infertilidad son diagnosticadas por histerosalpingografa, la histeroscopia es mandatoria si sta resulta anormal o si existen dudas en su interpretacin. Las alteraciones ms frecuentes son sinequias, malformaciones, plipos, miomas submucosos, metrorragia disfuncional y metaplasia sea. - Sinequias uterinas: las pacientes con adherencias intrauterinas postraumticas se presentan con hipomenorrea, amenorrea, infertilidad o abortos espontneos. El diagnstico suele sospecharse por la clnica y la histerosalpingografa, pero el diagnstico de certeza lo da la histeroscopia. La inspeccin directa de la cavidad muestra zonas endometriales plidas y cordones fibrosos que cruzan la cavidad. Las sinequias pueden seccionarse bajo visin directa. - Malformaciones uterinas: las anomalas del sistema mulleriano varan desde la agenesia completa hasta mnimas deformaciones uterinas. Si bien la ecografa y la histerosalpingografa sugieren el diagnstico, la histeroscopia es fundamental

para confirmarlo y determinar con exactitud el tipo de alteracin. Es necesario realizar simultneamente una laparoscopia para diferenciar entre un tero bicorne y septado. Algunas malformaciones pueden corregirse por va endoscpica. - Miomatosis uterina: miomas submucosos pueden ser causa de metrorragia e infertilidad. El diagnstico se realiza por el examen fsico, ultrasonografa y la histerosalpingografa, pero la confirmacin diagnstica se obtiene slo por histeroscopia. El tratamiento incluye la seccin de la base y coagulacin del lecho en miomas pediculados y la resectoscopia con asa cortante para los con componente intramural. - Plipos endometriales: los plipos endometriales pueden pasar inadvertidos o ser resecados parcialmente en un legrado uterino a ciegas. La histeroscopia permite la remocin selectiva y completa de la lesin, ya sea con tijera o resectoscopio. - Extraccin de dispositivos intrauterinos: la histeroscopia permite localizar el dispositivo, evaluar la existencia y extensin de perforacin y removerlo bajo visin directa con mnimo trauma. - Metrorragia: el legrado uterino ha sido el mtodo de eleccin en el estudio de la metrorragia. Sin embargo, por ser un procedimiento a ciegas, puede asociarse a un muestreo inadecuado y a un diagnstico errneo, especialmente en lesiones focales. La histeroscopia permite explorar toda la cavidad uterina, diferenciar entre lesiones difusas y focales obtener biopsias dirigidas. Contraindicaciones Las infecciones pelvianas recientes y el cncer crvicouterino invasor constituyen contraindicaciones para el procedimiento. La salpingitis crnica e hidroslpinx son contraindicaciones relativas.

Complicaciones - Perforacin uterina - Embolizacin y absorcin sistmica de CO2 - Sobrecarga hdrica - Reacciones alrgicas REFERENCIAS ESCOGIDAS 1. Gordon A.G., Magos A.L.: The development of laparoscopic surgery. Bailier's Clinical Obstetrics and Gynecology 3(3): 429-449, 1989. 2. Murphy A.A. Operative Laparoscopy. Fertil Steril 47: 1, 1987. 3. Johns A. Infertility and reproductive Medicine. Clinics of North America.

Controversies in Endoscopy. 4, 2 April, 1993. 4. Diamond M. Clinical Obstetrics and Gynecology. Pelviscopy. 34, 2, June 1992.