ATENCIN ODONTOLGICA EN EL PACIENTE EPILPTICO

Fuente: Dr. Miguel Hernndez Prez Servicio de Neurologa. Hospital Nuestra Seora de la Candelaria

Concepto de Epilepsia La crisis epilptica es una manifestacin clnica debida a una descarga neuronal anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales repentinos y transitorios que pueden incluir desde alteraciones del nivel de conciencia (cuadros de ausencias), trastornos motores (crisis tnicas), sensitivas (parestesias), sensoriales (alucinaciones auditivas, visuales) hasta crisis generalizadas tnica-clnicas o ataque de gran mal. Estas alteraciones puede ser percibidas por el paciente o por un observador. Cuando las crisis epilpticas se hacen recurrentes (ms de dos) se habla de epilepsia. La epilepsia es una de las enfermedades neurolgicas de mayor frecuencia, se estima entorno a 7-10 casos /1000 habitantes, siendo el pico de mayor prevalencia en la infancia y en la tercera edad. En nuestro medio se tiende a ocultar el padecimiento de la enfermedad y exponindose el paciente al riesgo de tener una crisis que se hubiera evitado de actuar correctamente. El diagnstico diferencial de las crisis epilpticas se ha de efectuar con un amplio grupo de enfermedades (Tabla 1). De todas ellas, la ms frecuentes son los cuadros sincopales y cuadros de lipotimia/hipotensin, que habitualmente consisten en episodios de perdida de conocimiento de forma aislada sin manifestaciones neurolgicas previas ni posteriores.

Tabla 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS EPILPTICAS 1.Sncope: cardiognico no cardiognico (hipotensin) 2. Trastornos vestibulares:vrtigo 3. Migraa. Equivalentes migraosos 4. Enfermedad cerebrovascular 5. Alteraciones metablicas (hipoglucemia) 6. Trastorno del sueo 7.Crisis psicgenas. Trastorno de ansiedad 8. Reacciones alrgicas

Factores desencadenantes y prevencin de las crisis epilpticas en la consulta de odontologa. En la atencin odontolgica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de posibles factores desencadenantes de crisis epilpticas y se deben tomar todas aquellas las medidas conducentes a su manejo y prevencin. A continuacin exponemos las principales factores desencadenantes de crisis epilpticas. Ansiedad y estrs : es una situacin frecuente que se origine el consulta de odontologa y se deben tomar todas las medidas de relajacin con psicoterapia o farmacologa para el control de las misma. Supresin del tratamiento antiepilptico habitual. El hecho de ser sometido a una intervencin dental por parte del paciente puede ser interpretado como que debe suspender el tratamiento. El odontlogo debe asegurarse de la correcta administracin de los frmacos Proceso infeccioso intercurrente, la existencia de un proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epilptica. Privacin de sueo, constituye un factor de riesgo epilptico importante. Se debe aconsejar al paciente para evitar la privacin voluntaria. Consumo de alcohol o excitantes. Pueden desencadenar crisis epilpticas e interferir negativamente con la eficacia de la medicacin antiepilptica. Menstruacin. Durante la menstruacin se pueden desencadenar crisis epilpticas y de hecho hay algunos crisis que solo se presentan durante la menstruacin (epilepsia catamenial) Hipoglucemia. La hipoglucemia puede ser de forma aislada un factor desencadenantes de crisis por se incluso en paciente previamente no epilptico. En sentido , se debe recomendar todos aquellos medida conducentes a la prevencin de situacin de hipoglucemia. Deshidratacin. Es otro factor que puede desencadenar crisis sobre todo en nios. Hiperventilacin, de forma mantenida puede desencadenar crisis epilpticas. En Neurofisiologa se utiliza para activar posibles focos epilpticos en el EEG. Luces intermitentes. La fotoestimulacin con una determinada frecuencia de disparo puede desencadenar crisis. Tambin se utiliza en los Servicios de Neurofisiologa para desencadenar crisis o activar focos en el EEG. Trastorno gastrointestinales antiepilptico. puede interferir en la absorcin de frmacos

Frmacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto epileptgeno, especialmente por va intravenosa y altas dosis entre ellos antibiticos (ciprofloxacino)

, analgsicos narcticos (fentanil, pentazocina, meperidina) Reflejos especficos, existe algn tipo de crisis de carcter reflejo como las desencadenadas por la deglucin , la masticacin, etc., que puede presentar durante el acto de la intervencin dental. Recomendaciones antes del inicio de intervencin dental. Es aconsejable realizar una breve historia clnica de las crisis al paciente o acompaante, conocer la existencia de prdromos o aura, asi como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicacin antiepilptica. En ocasiones, puede solicitarse informacin complementaria al neurlogo que este llevando regularmente al paciente. Se ha de intentar evaluar aspectos generales del paciente : lesiones provocadas por traumatismos o cadas debidas a las crisis epilpticas, efectos de la medicacin (alopecia, hirsutismo, rash cutneos, etc. ). En la exploracin bucal se valorar especialmente la existencia de deformidades en cavidad oral, patologa en las encas (hipertrofia gingival) y condiciones higinicas bucales. Medidas generales 1. Posponerla si ha habido crisis recientes (minutos o horas previos), o factores desencadenantes inmediatos ya que puede existir riesgo que se presenten especialmente si el paciente tiene crisis de difcil control teraputico. 2. Evitar la administracin de frmacos que pueden desarrollar crisis epilpticas, especialmente por administracin intramuscular o intravenosa como analgsicos narcticos, antibiticos, contrastes iodados acuosos , simpaticomimticos. 3. Controlar trastornos de ansiedad, se ha de evaluar la existencia de trastorno de personalidad ansiedad previos que requieran medidas teraputicas de psicoterapia o farmacolgicos. 4. Consentimiento escrito de pacientes o familiares, especialmente en pacientes en situaciones criticas o con especial riesgo de crisis epilpticas a pesar de las medidas de control. 5. Citarlo a primera horas de la maana o de la jornada laboral, sin hacerle esperar excesivamente de esta forma el paciente y el propio especialista se encuentra en mejores condiciones. 6. Planificacin del tratamiento, se ha de procurar realizar sesiones cortas de tratamiento que eviten la ansiedad y cansancio por parte del paciente. Se ha de planificar adecuadamente cada una de las intervenciones estableciendo los tiempos y programar los tratamiento que requieren anestesia. Medidas especificas 1. Uso de ansiolticos oral o intramusculares en caso de ansiedad moderada o severa una hora antes de la intervencin. Por ejemplo Diacepan 5-10 mg via oral o mi. 2. Evitar sedacin con xido nitroso puede incrementar la toxicidad

antiepilpticos 3. Conseguir una adecuada analgesia, la existencia de dolor puede conllevar a una situacin de irritabilidad nerviosismo ,hiperventilacin, etc. que puedan precipitar la aparicin de crisis epilpticas 4. Evitar dosis altas de anestsicos locales con vasoconstrictores as como utilizar aquellos anestsicos con menor efecto proconvulsivantes. 5. Controlar la inyeccin intravascular inadvertida de anestsico ,realizar aspiracin previa Actitud ante el desencadenamiento de una crisis en el gabinete dental Medidas generales - Retirar todos los instrumentos y materiales dentales - Retirar aparatos protsicos u ortodncicos removibles - Colocar decbito supino, en el silln o en el suelo - Evitar que se d golpes en la cabeza o en las extremidades - Apartar objetos con los que el paciente pueda daarse Medidas especficas - Colocar una cnula de guedel o cuas de goma en la boca - Colocar la cabeza hacia un lado - Aspirar secreciones y saliva si fuera posible - Mantener permeable la va rea Medidas teraputicas de una convulsin Si las crisis se prolonga ms de 5 minutos - Asegurar una adecuada ventilacin - Administrar oxgeno con mascarilla. - Administrar benzodiacepina : por va intravenosa: diacepn 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en nios o por va rectal: diacepan (10 -20 mg). Si las crisis epilpticas persisten despus de 15 minutos se deber trasladarse all paciente a un servicio de Urgencias Hospitalaria

Medidas en la fase postcrtica de las crisis epilptica - Vigilar la frecuencia respiratoria - Valorar el grado de vigilia y orientacin - Administrar iv 1 ampolla de glucosa al 50% - Administrar 100 mg de tiamina iv si alcoholismo - Puede revertirse efecto de diazepina con flumazenil (Anexate) - Curas locales si herida oral o lingual Complicaciones odontolgicas en el tratamiento antiepilptico Varios antiepilpticos, en especial la fenitoina pueden provocar diferentes lesiones a nivel bucal En la tabla 2 se recogen las principales alteraciones bucales que se han descrito con el tratamiento con antiepilticos. Tabla 2. Complicaciones odontolgicas de los antiepilpticos 1. Fenitoina o Hipertrofia gingival o Gingivitis. o Periodontitis o Incremento de caries o Prdida de piezas dentarias o Alteracin funcional masticatoria 2. Carbamacepina o Hipertrofia gingival 3. Fenobarbital Hipertrofia gingival La hipertrofia gingival es la complicacin ms frecuente, aparece casi 50% pacientes que toman fenitoina durante ms de tres meses y alcanza nivel mximo entre el primer y el segundo ao de tratamiento. La hipertrofia ginvigival junto a la hipertricosis facial, agrandamiento de la labios y nariz configura la fascies hidantoinicas, de aspectos tosco que ocasiones nos permite reconocer a un paciente la existencia de crisis epilpticas. La hipertrofia gingival se manifiesta clnicamente como incremento de las papilas interdentales hacindose la enca ms prominente, tendiendo a invadir la corona clnica de los dientes. La hipertrofia gingival provoca importantes alteraciones estticos, interferencias en la oclusin, trastornos fonatorios y deglutorios, gingivorragias, malposicin dentaria. Existen varios trastornos neurolgicas que pueden provocan hipertrofia gingival tales como Esclerosis tuberosa, Sndrome de Fabry, Enfermedad de Sturge Weber, Mucolisacaridosis, Sarcoidosis. Muchas de estas entidades pueden ocasionar crisis epilpticas y que estar tomando hidantoinas con lo cual se incrementan las posibilidades de desarrollar cuadros hipertrofia gingival severa. Se ha de evitar en la

medida de los posible en estos pacientes la administracin de hidantoinas. Tambin existen otros frmacos que pueden provocar hipertrofia gingival tales como :1.Antagonista del calcio :Nefedipino, Dialtazen, Verapamil, empleados fundamentalmente en la hipertensin arterial y cardiopatia. 2) Inmunosupresores : Ciclosporina, empleado en el trasplante. La asociacin de estos frmacos con la fenitoina puede provocar un incremento de la hipertrofia gingival por lo que se debe evitar dicha asociacin. La administracin de fenitoina o frmacos potencialmente que puedan desarrollar hipertrofia gingival deben evitarse con el tratamiento de ortodoncia. El mecanismo fisiopatolgicos de la hipertrofia gingival por frmacos no es suficientemente conocidos habindose propuestos varios factores as la existencia placa bacterina es un cofactor indispensable,incremento de glucosaminoglicanos sulfatos, alteracin de la inmnunoglobulinas (IgA), induccin de la proliferacin de fibroblastos, estimulacin del factor de crecimiento epidrmico, disminucin de la actividad de la colagenasa, interrupcin del flujo sodio/calcio en los fibroblastos, dficit de cido flico. Tratamiento hipertrofia gingival El mejor tratamiento consistira en el cambio de antiepilptico, mejorando o incluso con remisin completa al cabo de 4-5 meses. No obstante, no siempre es posible la retirada de la fenitoina aunque si bien hoy en da se dispone de un ms amplio arsenal de ms potente y selectivos antiepilpticos que no tiene efectos adversos de la hipertrofias gingival. Se ha de motivar al paciente para realizar una meticulosa higiene diaria, empleo de colutorios de flor diarios, colutorios de clorhexidina (mensuales), aconsejndole revisiones odontolgicas peridicas (semestrales). Se recomienda la administracin de Suplementos de vitamina C y acido flico de forma peridica. Evitar pasta dentfricas irritantes. Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo se ha proceder al tratamiento quirrgico que consiste en raspado y alisado radicular minusioso, cirugia a colgajo en la zona hipertrofiada, Gingivectomia, Gingivoplastia.