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Reviso de Literatura

Estudos sobre a memria na depresso: achados e implicaes para a terapia cognitiva

Studies on Memory in Depression: Findings and Implications for Cognitive Therapy
GIOVANNI KUCKARTZ PERGHER1 LILIAN MILNITSKY STEIN2 RICARDO WAINER3

Resumo
O presente trabalho tem como objetivo apontar os benefcios decorrentes de uma integrao entre pesquisa bsica e psicoterapia. Enfatizaram-se as memrias autobiogrficas de pacientes depressivos, as quais se caracterizam por serem supergeneralizadas (i. e., demasiadamente genricas e inespecficas). Dentre as conseqncias de uma tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado, esto a dificuldade para imaginar o futuro, dficits na habilidade de resoluo de problemas, favorecimento da perpetuao de processos ruminativos e atos suicidas. As implicaes para terapia cognitiva da depresso giram em torno da necessidade de se enfatizarem as especificidades, sejam elas a respeito de situaes passadas ou de circunstncias vindouras desejadas. P a l a v r a s - c h a v e : Depresso, memria, terapia cognitiva.

Abstract
The present study intends to point out the benefits of the integration between basic research and psychotherapy. Autobiographic memories of depressed patients were emphasized, which are characterized by being overgeneral (i. e., extremely generic and unespecific). Among the consequences of the tendency for overgeneral mnemonic processing there are the difficulties to ima-gine the future, deficits in problem solving skills, facilitation of the perpetuation of ruminative processes and suicidal acts. Implications for cognitive therapy on depression turns around the need to emphasize the specificity, whether they are related to past situations or to future desired circumstances. K e y w o r d s : Depression, memory, cognitive therapy.

Recebido: 27/10/2003 - Aceito: 09/03/2004

1 Psiclogo mestrando em psicologia social e da personalidade pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande Do Sul - Programa de Ps-graduao em Psicologia 2 Psiclogo, mestre e doutor em psicologia 3 PhD em psicologia O presente trabalho recebeu apoio do CNPq.

Endereo para correspondncia: Giovanni Kuckartz Pergher, Rua Ramiro Barcelos, 1450/403. 90035-002, Porto Alegre - RS, Brasil. Telefone: (51) 92462492, e-mail: gio@portoweb.com.br

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O amplo impacto que a Terapia Cognitiva (TC) causou no campo da psicologia clnica no se deu por acaso. Na mesma proporo em que foram sendo apresentados estudos empricos comprobatrios de sua eficcia no tratamento de uma gama cada vez maior de transtornos mentais, esta modalidade psicoterpica foi conquistando seu espao entre os profissionais da rea da sade mental (Beck e Freeman, 1990/1993). Os resultados efetivos na teraputica dos mais diferentes transtornos psiquitricos, contudo, no se constituiu o nico aspecto facilitador da ascenso da TC no cenrio mundial. Alm de eficcia comprovada, a TC conta com uma base terica bastante consistente, caracterizando a prtica desta abordagem de psicoterapia como uma atividade calcada em slidos fundamentos. Os axiomas da teoria que sustenta a TC so robustos a ponto de possibilitar, no que se refere aplicao, a implementao de tcnicas oriundas originalmente de outras modalidades psicoterpicas, sem que se engendrem contradies, tanto em termos tericos como epistemolgicos (Beck e Alford, 1996/2000). As teorizaes que originalmente deram sustentao TC foram sendo gradativamente construdas por seu idealizador, Aaron T. Beck, por volta do final dos anos 1950 e incio dos anos 1960. Nessa poca, Beck tinha como objetivo investigar os mecanismos inconscientes propostos pela psicanlise para explicao da depresso a partir de estudos empricos e observaes clnicas sistemticas. Os resultados de suas investigaes no se mostraram compatveis com as pressuposies psicanalticas, levando-o a buscar outros constructos que explicassem mais satisfatoriamente os dados empricos observados (Beck e Alford, 1996/2000). Beck, contudo, no estava inicialmente interessado em contemplar, em suas teorizaes, explicaes baseadas em achados experimentais que dessem conta dos diferentes processos cognitivos envolvidos nos transtornos psiquitricos. Suas preocupaes, ao invs disso, residiam em oferecer um modelo abrangente do funcionamento cognitivo (inicialmente de depressivos) como um todo, o qual apresentasse coerncia interna e compatibilidade com as observaes clnicas, possibilitando que novas intervenes psicoterpicas pudessem ser desenvolvidas (Beck, 1996). Para tanto, valeu-se de um mtodo fundamentalmente abdutivo na construo de sua teoria, em que foram lanadas hipteses mais gerais acerca do funcionamento cognitivo humano, cuja validade seria verificada atravs do sucesso teraputico obtido pela implementao das estratgias construdas com base nas heursticas clnicas formuladas. Dessa forma, historicamente, houve desenvolvimentos praticamente independentes da TC, por um lado, e da psicologia cognitiva, por outro muito embora houvesse plena compatibilidade entre conhecimentos construdos em cada um desses dois mbitos (Wainer et

al., no prelo). Em diversos momentos, foi apontada uma

carncia de integrao entre o campo da pesquisa bsica (i. e., pesquisas que visam a construir conhecimentos sobre um objeto de estudo especfico, sem quaisquer comprometimentos com reas aplicadas) e a psicoterapia. (Eysenck e Keane, 1989/1994). Atualmente, existe um movimento de integrao entre psicologia e TC, em que se busca unificar, na prtica psicoterpica, refinamentos em termos explicativos acerca do funcionamento cognitivo nos mais diversos transtornos psiquitricos (Eich e Schooler, 2000; Wainer, 1997, 2002). Tais sofisticaes tericas - construdas usualmente a partir de pesquisas experimentais - apresentam implicaes no que tange a estratgias de interveno, revelando um importante ganho que se obtm quando h uma prtica de psicoterapia com slidos fundamentos empricos (Bootzin e McKnight, 1998). Muitos seriam os transtornos mentais e os processos cognitivos que poderiam ser abordados em uma discusso acerca das contribuies de pesquisas experimentais para a prtica psicoterpica (para uma reviso mais ampla veja Williams et al., 1997). No presente trabalho, entretanto, optou-se por focar determinadas relaes existentes entre funcionamento mnemnico e depresso, bem como algumas implicaes para TC desse transtorno psiquitrico. Em especial, daremos nfase s memrias autobiogrficas (i. e., memrias que a pessoa possui sobre sua prpria vida) de pacientes depressivos, rea de investigao que tem atrado a ateno dos pesquisadores em funo de suas implicaes tericas e teraputicas. Uma das caractersticas mais marcantes da memria autobiogrfica de indivduos com depresso a de ser supergeneralizada, ou seja, uma recordao do prprio passado demasiadamente genrica, inespecfica e difusa (Williams et al., 1997). Pacientes com esse transtorno de humor, portanto, apresentam dificuldades para se lembrar de eventos especficos de sua histria de vida, temporal e espacialmente localizados. As conseqncias desse modo de processamento mnemnico so discutidas a seguir, aps apresentarmos os mtodos experimentais utilizados em sua investigao, bem como algumas questes relativas especificidade da supergeneralizao nos transtornos depressivos.

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Em termos experimentais, as memrias autobiogrficas supergeneralizadas so usualmente testadas atravs do Teste da Memria Autobiogrfica (TMA), utilizado pela primeira vez em pacientes suicidas por Williams e Broadbent (1986). Nesse teste, so oferecidas dez palavras-estmulo para o participante, sendo cinco delas positivas (feliz, seguro, interessado, sucedido e surpreso) e cinco negativas (triste, irritado, desajeitado, ferido e solitrio). As palavras so apresentadas uma de cada vez, alternando entre positivas e negativas. Os sujeitos so instrudos a se lembrarem de eventos especficos de sua vida que tenham relao com cada uma das palavras apresentadas. explicitado que uma recordao especfica que aquela que possui localizao temporal e espacial. As respostas oferecidas para cada palavra-estmulo so ento codificadas de acordo com trs categorias, sendo que duas delas dizem respeito s memrias generalizadas e a outra concerne a memrias especficas. O primeiro tipo de memria generalizada a categrica, que se refere a eventos repetidos, sem qualquer referncia a um tempo especfico. Como exemplos, poderamos citar jantares romnticos ou caminhadas na beira da praia. O segundo tipo de recuperao generalizada a estendida, na qual a lembrana remete a um determinado perodo de tempo, com incio e fim determinados, porm com uma durao superior a um dia. Minhas frias no Nordeste no ano passado e quando eu vivia no interior poderiam ser exemplos deste tipo de memria estendida. Na terceira categoria para a classificao das memrias autobiogrficas especficas, encontram-se as lembranas que possuem uma localizao temporal especfica com durao mxima de um dia. Exemplos deste tipo de recuperao poderiam ser minha festa de formatura ou o dia em que conheci minha namorada. Embora a observao de que indivduos deprimidos apresentam uma tendncia a processar a memria de maneira supergeneralizada venha sendo sistematicamente relatada na literatura (Healy e Williams, 1999), existem estudos em que tal tendncia no verificada (Dalgleish et al., 2001). A no-observao da supergeneralizao em estudos que investigam transtornos especficos do humor - como o transtorno depressivo com padro sazonal - sugere que o processamento mnemnico supergeneralizado no uma caracterstica universal dos transtornos afetivos. A literatura disponvel no momento, entretanto, ainda no apresenta evidncias suficientes que permitam distinguir os transtornos do humor em que a supergeneralizao se mostra como uma caracterstica mais marcante. Tambm restam dvidas no que diz respeito estabilidade da supergeneralizao. Em outras palavras, no se sabe ao certo se o processamento mnemnico supergeneralizado dependente do humor atual ou se uma caracterstica presente tanto durante os episdios depressivos quanto nos perodos de remisso. Estudos de follow-up e pesquisas que comparam pacientes deprimidos com pacientes em remisso de episdio depressivo no apresentam resultados consistentes. Os estudos de follow-up, por um lado, apontam que a recuperao de memrias inespecficas ocorre tanto durante o episdio depressivo quanto na remisso deste (Brittlebank et al., 1993; Peeters et al., 2002), dado que apia a hiptese de que a supergeneralizao uma caracterstica estvel nos transtornos depressivos. Por outro lado, existem evidncias de que a supergeneralizao ocorre apenas na presena do humor deprimido. Wessel et al. (2001), ao compararem grupos de pacientes em episdio depressivo maior e pacientes em remisso, verificaram a supergeneralizao apenas no primeiro grupo, sugestivo de que esse processo dependente do humor. Embora os dados da literatura indiquem com maior consistncia que a tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado estvel nos transtornos depressivos, esta ainda uma questo que carece de investigao. Um dado interessante apontado na literatura diz respeito particularidade do processo de supergeneralizao nos transtornos depressivos. Estudos que utilizaram o TMA para investigar a qualidade da memria em outros transtornos, como transtorno de ansiedade generalizada (Burke e Mathews, 1992), transtorno obsessivo-compulsivo (Wilhelm et al., 1997) e transtorno de personalidade borderline (Arntz et al ., 2002) no detectaram com sistematizao uma propenso recuperao de memrias inespecficas, a no ser que houvesse sintomas depressivos comrbidos (Wessel

et al., 2001). Uma exceo verificada apenas para

o transtorno de estresse ps-traumtico e transtorno de estresse agudo, nos quais a supergeneralizao verificada mais consistentemente (Harvey et

al., 1998; McNally et al., 1994; McNally et al., 1995).

Possivelmente, um mecanismo de evitao de memrias dolorosas esteja envolvido tanto nos transtornos depressivos quanto nos transtornos desencadeados por traumas. Uma discusso mais aprofundada sobre esse tema, contudo, foge aos objetivos do presente artigo.

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Memria e imaginao do futuro

Quando se fala em memria, a maioria das pessoas faz associaes com questes relacionadas ao passado - pensam no sistema mnemnico humano como um armazenador que grava experincias anteriores no intuito de utiliz-las no presente. Poucos se do conta, contudo, do papel essencial que a memria tem na construo de expectativas com relao ao futuro (Neufeld e Stein, 2001). Em outras palavras, aquilo que esperamos por vir possui ntima relao com o que j experenciamos, uma vez que as memrias a respeito de nosso prprio passado constituem-se um fundamento para elaborarmos uma viso de nosso futuro (Tulving e Lepage, 2000). Considere perguntas como: a que horas voc vai chegar em casa hoje?, ou ento semana que vem voc tem um tempo para irmos ao cinema?. Para respondlas, preciso que cenrios futuros sejam elaborados em nossas mentes e, para isso, a recuperao de eventos anteriores imprescindvel. A lembrana de situaes passadas ser responsvel pela disponibilizao de dados objetivos que serviro como base para construo dos cenrios vindouros (Williams et al., 1996). O fato de as lembranas de nosso passado influenciarem diretamente uma projeo daquilo que est por vir possui uma srie de implicaes. Uma delas e talvez uma das mais importantes concerne aos objetivos que traamos para nossas vidas. Ao estabelecermos planos e metas, sejam elas na esfera profissional, interpessoal, familiar etc., usualmente o fazemos no intuito de efetivamente alcan-las e, para tanto, nos valemos de experincias anteriores, as quais fornecem as bases para pensarmos naquilo que podemos ou no esperar (Schacter, 2001). Quando as memrias da pessoa a respeito de seu prprio passado so genricas e inespecficas em demasia tal qual ocorre na depresso a visualizao de eventos vindouros pode ser comprometida. A hiptese de que as memrias autobiogrficas supergeneralizadas dificultam a elaborao de cenrios futuros foi testada por Williams et al. (1996). Em uma srie de trs experimentos, os autores compararam o desempenho de indivduos com histria de tentativa de suicdio (dos 24 participantes que compunham este grupo, 20 satisfaziam critrios para transtorno depressivo) com indivduos-controle sem diagnstico de depresso em dois tipos de testes. O primeiro deles era o TMA, havendo apenas algumas modificaes experimentais dependendo do experimento. O segundo, utilizado para investigao da imaginao de cen-

rios futuros, envolvia os mesmos princpios gerais do TMA, porm os participantes deveriam utilizar as palavras-estmulo para figurarem eventos vindouros que ainda no haviam acontecido com eles. Conforme o esperado, os resultados indicaram que, quanto mais genricas eram as memrias autobiogrficas recuperadas pelos participantes, menos especficos eram os cenrios futuros imaginados. Os resultados tambm apontaram que tais cenrios poderiam tornar-se mais especficos se os participantes fossem estimulados a buscar lembranas episdicas mais detalhadas (Williams et al., 1996). Na terapia cognitiva da depresso, grande parte do trabalho psicoterpico norteado por metas que so conjuntamente estabelecidas entre paciente e terapeuta. Essas metas, para otimizao da terapia, devem ser elaboradas em termos mais objetivos possveis, de modo que possam ser determinados passos para sua consecuo e que os progressos possam ser avaliados com critrios mais precisos (Beck et al., 1979/1997). Nesse sentido, os psicoterapeutas devem estar atentos para a qualidade da memria autobiogrfica de seus pacientes, pois, caso esta se caracterize por ser supergeneralizada, h um obstculo em potencial para o estabelecimento de metas para o tratamento. Alm disso, consenso entre os terapeutas cognitivos que o suicdio est fortemente relacionado com uma viso negativa do futuro, tambm chamada de desesperana. Se pensarmos nessa falta de perspectivas quanto ao futuro como tendo parte de seus fundamentos em uma recuperao nebulosa do passado, seria atribudo aos terapeutas desconsiderar o papel exercido pelas memrias autobiogrficas supergeneralizadas na abordagem do comportamento e ideao suicida de seus pacientes. Voltaremos mais adiante questo do suicdio aps analisarmos outras implicaes do processamento mnemnico supergeneralizado na depresso.

Memria e resoluo de problemas

Uma das mais importantes funes cognitivas afetadas pela depresso a resoluo de problemas (Nezu e Nezu, 2001; Wainer, 1997). Isso tem uma srie de conseqncias negativas para o indivduo acometido por esse transtorno de humor, principalmente se considerarmos a enorme gama de problemas com os quais nos defrontamos em nosso cotidiano. Questes tais como qual nibus devo pegar para chegar quele

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shopping na zona norte da cidade? ou meu telefone est mudo e hoje tenho que ligar para clientes importantes o que fazer? revelam as constantes demandas do dia-a-dia por nossas habilidades de resolver problemas. Quando essas habilidades apresentam dficits tal qual comumente ocorre com pessoas que sofrem de depresso so grandes as chances de o indivduo tornar-se desadaptado ao meio no qual est inserido. Os dficits na capacidade de resolver problemas acabam por contribuir com a perpetuao da depresso, pois muitas vezes a pessoa apresenta fracassos reais no manejo de situaes cotidianas, que acabam por reforar suas idias de incapacidade e menos valia (Young et al., 1993/1999). A resoluo de problemas, portanto, tem se mostrado como importante foco a ser trabalhado na terapia cognitiva da depresso (Beck, 1995/1997). No mbito da psicologia cognitiva, esforos tm sido realizados na gerao de modelos explicativos que auxiliem na compreenso dos mecanismos psicolgicos envolvidos no processo de resoluo de problemas. Um desses modelos, proposto por Sternberg (1996/ 2000), sugere que o ciclo de resoluo de problemas envolve sete etapas, quais sejam: 1) identificao do problema; 2) definio do problema; 3) construo de uma estratgia para resoluo do problema; 4) organizao de informao sobre o problema; 5) alocao de recursos; 6) monitorizao da resoluo do problema e 7) avaliao da resoluo do problema. Os processos mnemnicos desempenham seu mais importante papel nas primeiras etapas do ciclo, referentes definio do problema e formulao de estratgias (Evans et situao o seguinte: Voc percebe que seus amigos parecem estar evitando-o. Voc quer ter amigos e ser benquisto. A histria termina quando seus amigos voltam a gostar de voc. Portanto, a situao inicia quando voc percebe pela primeira vez que seus amigos o esto evitando. As respostas dos sujeitos concernentes s aes que tomariam para o alcance dos objetivos foram ento classificadas de acordo com a sua efetividade. Para tanto, foi utilizada uma escala Likert de oito pontos, que variava de nada efetiva (0) at muito efetiva (7). Alm disso, no experimento de Goddard et al. (1996), os participantes foram instrudos a relatar quaisquer memrias e/ou pensamentos que lhes viessem cabea durante o processo de construo de estratgias de soluo. Desta forma, havia dois momentos em que os participantes tinham a tarefa de recuperar memrias: uma no incio do experimento atravs do TMA e outra no decorrer da realizao do SPMF. Genericamente falando, os resultados de Goddard et al. (1996) indicaram que a habilidade para recuperar memrias especficas no TMA estava positivamente relacionada com a performance no procedimento de soluo de problemas meios-fim, ou seja, quanto mais memrias especficas eram recuperadas no TMA, mais solues possveis eram relatadas no SPMF. Contudo, foi encontrada uma relao muito fraca entre a recuperao de memrias autobiogrficas supergeneralizadas no TMA (no incio do experimento) e a gerao de respostas efetivas no procedimento de resoluo de problemas. Por outro lado, especialmente para o grupo de depressivos, foi encontrada uma significativa associao entre a recuperao de memrias genricas durante a gerao de solues e a inefetividade destas. A ausncia de associao significativa entre a recuperao categrica no TMA e o mau desempenho no SPMF sugere que a inabilidade em recuperar memrias especficas, em si, no a nica responsvel pelos dficits de resoluo de problemas. Se este fosse o caso, aqueles que geraram memrias autobiogrficas supergeneralizadas por ocasio do TMA necessariamente deveriam apresentar pior performance no SPMF. A recuperao categrica, entretanto, parece exercer sua influncia atravs de outros mecanismos, pois o processo de resoluo de problemas fica comprometido somente quando o estilo de recuperao supergeneralizado faz-se presente no momento da definio do problema e busca de solues. Tomados em conjunto, os resultados de Goddard

al., 1992). Desta forma, se os mecanismos de codificao

e recuperao de memria envolvidos nessas etapas iniciais se mostrarem enviesados, razovel supor que todo o restante do ciclo de resoluo de problemas acaba comprometido. A hiptese de que uma tendncia de processamento mnemnico supergeneralizada dificulta uma resoluo efetiva de problemas em pacientes depressivos foi avaliada por Goddard et al. (1996). Em seu estudo, participantes com diagnstico de transtorno depressivo maior e participantes-controle sem este diagnstico realizaram o TMA e, posteriormente, foram submetidos a um procedimento denominado Soluo de Problemas Meios-Fim (SPMF). No SPMF, foi apresentada uma situao-problema que possua um estado inicial e um estado final desejado. A tarefa do participante consistia em descrever os meios pelos quais ele seguiria para chegar ao estado final desejado. Um exemplo desse tipo de

et al. (1996) indicam que os processos mnemnicos

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esto envolvidos direta e indiretamente com a capacidade para resolver problemas. Diretamente, foram evidenciadas relaes significativas entre a habilidade em gerar recordaes especficas no TMA e o desempenho no SPMF. Teoricamente, esse resultado sugere que a disponibilidade de um banco de dados com informaes precisas e detalhadas constitui-se um importante componente para a produo de solues efetivas aos problemas apresentados. Um efeito indireto dos processos mnemnicos sobre a resoluo tambm foi verificado, pois no foi detectada uma associao relevante entre um padro de recuperao supergeneralizado em si (mensurado atravs do TMA) e a inefetividade das solues apresentadas. Conforme sugerido pelas autoras, um estilo de recuperao categrico durante o processo de resoluo de problemas pode favorecer o estabelecimento de um padro ruminativo, que maximiza a preocupao com fracassos passados e reduz os recursos cognitivos necessrios para o engajamento em um pensamento mais produtivo. A ruminao pode ser entendida como pensamentos e comportamentos que tornam a ateno da pessoa focada em seus prprios sintomas depressivos, bem como nas conseqncias indesejveis destes (NolenHoeksema, 1991). Em decorrncia desse estilo de pensamento analtico (i. ., que faz julgamentos) e autocentrado, com foco incidindo fundamentalmente sobre emoes negativas, diminui a propenso da pessoa em engajar-se em pensamentos e comportamentos mais adaptativos que possam efetivamente auxiliar no enfrentamento dos incapacitantes sintomas depressivos (Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema, 1995). Em termos de implicaes para a terapia cognitiva da depresso, refora-se a necessidade de ser considerada a inespecificidade da memria autobiogrfica de pacientes depressivos ao trabalhar-se com tcnicas de resoluo de problemas (Pollock e Williams, 2001). Estratgias objetivas para lidar com uma tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado sero abordadas na sesso final, ao discutirmos a utilizao dos conhecimentos advindos de pesquisas experimentais sobre o funcionamento mnemnico depressivo no mbito da psicoterapia. bvias, a ideao suicida, quando detectada, requer avaliao e interveno imediata. Para que esta seja a mais precisa e eficaz possvel, o terapeuta deve conhecer os complexos mecanismos envolvidos nas intenes em pr fim prpria vida. Dentre os diversos fatores associados ao suicdio, as memrias autobiogrficas supergeneralizadas tm sido consideradas como exercendo papel relevante (Williams e Wells, 1992,1994). O estudo clssico de Williams e Broadbent (1986) sobre as memrias autobiogrficas supergeneralizadas, que impulsionou grande parte dos estudos subseqentes na rea, investigou justamente o processo de recuperao categrica em pacientes suicidas. Em seus experimentos, participantes com histria de tentativa de suicdio e participantes-controle foram submetidos ao TMA e a outros testes para mensurao de sintomas depressivos e desesperana. Conforme o esperado, aqueles pacientes que haviam tido tentativas de suicdio prvias apresentaram maiores nveis de desesperana e maiores ndices de recuperao categrica de memrias autobiogrficas. Um entendimento mais aprofundado acerca da relao entre uma tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado e suicdio foi se constituindo nos anos seguintes, de modo que procuraremos abordar alguns dos mecanismos sugeridos como mediadores dessa relao. J foi colocado anteriormente que com base no passado que fazemos nossas interpretaes e inferncias acerca do futuro, bem como que a viso negativa de futuro (desesperana) est intimamente relacionada com a ideao e comportamento suicida. Se a recuperao de nosso passado for especfica, poderemos imaginar um futuro tambm em termos especficos. Considere o caso de uma pessoa que est saindo do colgio para ingressar na faculdade. Ela pode ter muitas lembranas de maus desempenhos anteriores, tais como: naquela prova trimestral de matemtica no final do segundo ano tive uma pssima nota, mas lembro que o rompimento de um namoro na poca me dificultou bastante o engajamento nos estudos. Depois disso, consegui fazer a prova de recuperao e passei de ano, com direito a festa de comemorao com meus colegas. Nesta descrio, evidencia-se bastante especificidade da recordao, o que possivelmente contribuiria para que os tempos vindouros de faculdade fossem concebidos em termos de potenciais

Memria e suicdio
O risco de suicdio iminente sem dvida uma das situaes mais delicadas com que o psicoterapeuta pode se deparar em sua prtica clnica. Por razes

dificuldades, as quais, contudo, no so insuperveis e podem oferecer saborosas recompensas. Suponha, por outro lado, que a pessoa que est para entrar no ensino superior recupere seu passado da seguinte forma: sempre fui um fracasso e os estu-

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dos s me trouxeram desgosto. Neste caso, principalmente se o indivduo estiver com um humor significativamente deprimido, suas inferncias e interpretaes sobre o prprio futuro possuem grandes chances de serem catastrficas, caracterizadas por uma inespecificidade e nebulosidade negativamente carregada. Na perspectiva do paciente, o suicdio pode ser a nica forma de escape do futuro to desesperador que o espera. As memrias autobiogrficas supergeneralizadas tambm contribuem atravs de outros mecanismos para o surgimento da ideao e atitudes suicidas. Basicamente, os dficits reais e percebidos quanto capacidade de resoluo de problemas, associados ruminao, acabam por gerar uma perspectiva de impossibilidade de mudana (Pollock e Williams, 1998). Quando o indivduo falha em acessar memrias especficas, ficam aumentadas as chances de se estabelecerem processos ruminativos (por exemplo, ficar repetindo para si mesmo a mesma idia geral estou mal, estou mal, estou mal...) (Jones, 1999), e diminudos os recursos disponveis para lanar mo de solues efetivas para as dificuldades (Pollock e Williams, 2001). A partir disto, o depressivo enxerga sua degradante condio como intransponvel e imutvel, a menos, claro, que ele decrete o final do sofrimento atravs do fim da prpria vida. consistentes de que ela sujeita a modificaes, pelo menos em curto prazo (Watkins et al., 2000; Watkins e Teasdale, 2001; Williams et al., 2000). Os indcios empricos quanto possibilidade de haver mudanas no padro de processamento mnemnico supergeneralizado so de suma importncia, uma vez que oferecem bases slidas que justificam o engajamento dos psicoterapeutas em tcnicas para trabalhar esse mecanismo cognitivo perpetuador da depresso com seus pacientes. Uma das premissas bsicas da terapia cognitiva a de que os indivduos no sofrem pelos eventos em si, mas sim pela interpretao que fazem desses eventos. Dessa forma, um objetivo bsico da terapia cognitiva o de auxiliar os pacientes a buscarem interpretaes alternativas para as situaes que vivenciam. Para que interpretaes alternativas possam ser satisfatoriamente consideradas, preciso que se tenha acesso a especificidades das situaes em questo. Caso os eventos sejam recuperados de forma demasiadamente genrica, fica dificultada a busca por diferentes interpretaes para eles (Williams, 1996). No intuito de recrudescer as habilidades dos pacientes em codificar e recuperar os eventos de maneira mais especfica, uma poderosa ferramenta a ser posta em prtica pelos terapeutas envolve o emprego de dirios. A partir do uso de dirios, os pacientes so estimulados a atentarem para uma quantidade maior de detalhes das situaes, favorecendo para que estas

Implicaes para terapia cognitiva

At o presente momento, focalizamos nossa discusso nas implicaes que uma tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado possui na gnese e manuteno dos estados depressivos. Em linhas gerais, apontamos que as memrias autobiogrficas prejudicam a capacidade do indivduo para imaginar seu futuro, provocam dficits nas habilidades de resoluo de problemas e favorecem a perpetuao de processos ruminativos, sendo, portanto, um importante componente na ideao e comportamento suicida. A partir de agora, abordaremos estratgias de interveno psicoterpica que visam a contornar as tendenciosidades negativas da memria de depressivos. Essas intervenes, vale ressaltar, tiveram seu desenvolvimento e aperfeioamento a partir dos conhecimentos advindos de pesquisas experimentais. Embora a propenso para recuperar memrias autobiogrficas de maneira supergeneralizada seja considerada como uma caracterstica estvel dos depressivos (Brittlebank et al., 1993), existem evidncias

sejam posteriormente avaliadas de maneira mais racional. Ao lanar mo da utilizao de dirios, os terapeutas devem ser cuidadosos ao instrurem seus pacientes a serem os mais especficos que puderem, pois, caso no faam esta recomendao, corre-se o risco de o dirio tornar-se um caderno de anotaes vagas, baseadas em memrias inespecficas, as quais possuem pouco valor teraputico (Williams, 1992). Os terapeutas tambm devem atentar para no considerar de imediato a no-concluso dos registros dirios como uma forma de resistncia ou de boicote ao tratamento. Tendo em vista a quase incapacidade de indivduos depressivos de acessar memrias autobiogrficas especficas, no de se estranhar que enxerguem a utilizao do dirio como uma tarefa com alto nvel de dificuldade. No conseguir fazer um registro ao final do dia pode inclusive ser interpretado pelo paciente como mais um indicativo de sua ampla incompetncia. Nesse sentido, os psicoterapeutas podem contornar esse empecilho ao sugerir a realizao das anotaes em espaos de tempo menores, como turnos ou at mesmo ao final de cada hora.

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O encorajamento codificao e recuperao de maior quantidade de detalhes pode ser feito atravs de estratgias de anamnese. Na terapia anamnsica (Williams, 1992), o terapeuta guia uma recuperao deliberada de eventos passados vivenciados por seus pacientes. A partir de pistas como atividades, pessoas, lugares etc., o paciente estimulado a examinar sua memria com maior veemncia, procurando por especificidades das circunstncias. Essa busca por detalhes, vale ressaltar, deve ser realizada tanto para eventos positivos quanto negativos. No concernente aos positivos, uma recuperao detalhada pode auxiliar na melhoria do estado de humor, ao mesmo tempo em que propicia o acesso a um banco de dados mais rico para utilizao na resoluo de problemas. No que tange aos eventos negativos, a busca por especificidades ajuda a evitar que o paciente faa generalizaes depreciativas, dificultando o processo comum de auto-imposio de rtulos abrangentes, tais como sou um fracasso ou sou indesejvel. As estratgias de resoluo de problemas amplamente utilizadas na terapia cognitiva da depresso devem levar em considerao a questo da supergeneralizao (Pollock e Williams, 2001). No momento em que se define um problema a ser enfrentado, uma meta estabelecida. Para que esta possa ser alcanada, em primeiro lugar, crucial que a meta seja conceitualizada em termos mais precisos possveis. Quando um objetivo posto de maneira vaga (por exemplo ser feliz, sair dessa) que a tendncia natural dos depressivos em funo de seu padro de processamento mnemnico supergeneralizado os passos para alcan-lo no podem ser definidos com clareza, impedindo sua consecuo. Nesse sentido, os psicoterapeutas devem estar atentos para, num primeiro momento do trabalho de resoluo de problemas, dedicarem o tempo que for necessrio para definirem o problema com a maior exatido possvel (Wainer et al., 2003). Quando o trabalho de resoluo de problemas j estiver na etapa de construo de uma estratgia, os pacientes igualmente devem ser instigados a serem especficos. Para tanto, o terapeuta pode estimular o paciente a buscar situaes anlogas em seu passado, procurando pela maior quantidade possvel de informaes que possam oferecer suporte para a formulao de estratgias de resoluo. Novamente, cabe ao terapeuta guiar esse processo de procura, pois, se depender nica e exclusivamente da memria do paciente depressivo, no sero recuperadas informaes relevantes suficientes que possam efetivamente auxiliar na resoluo do problema em questo. Assim, indagaes tais como quais eram as circunstncias em que aquela situao ocorreu?, quem estava envolvido? e que tempos eram aqueles, e em que eles divergiam dos de hoje? podem ajudar para que importantes elementos sejam acessados e utilizados na situao problemtica atual. Alm disso, esse processo de busca incita o paciente a colocar-se em uma postura ativa no tratamento, pois que, com o treino, vai adquirindo habilidades de acessar um banco de dados relevante por conta prpria, passando para uma resoluo de seus problemas cada vez com maior autonomia (DZurilla, 1988). A questo do suicdio tambm pode ser abordada a partir de intervenes que levam em conta a tendncia de processamento mnemnico supergeneralizado. Uma das estratgias utilizadas com pacientes suicidas consiste na anlise de razes para morrer versus razes para viver. Quando da utilizao desta estratgia, os pacientes usualmente encontram maior facilidade no relato das razes pelas quais desejariam a prpria morte. O outro lado, das razes para viver, dificilmente bem desenvolvido pelos pacientes em funo, entre outras coisas, de sua habilidade para imaginar o futuro estar prejudicada. Os terapeutas podem maximizar a eficcia da estratgia de anlise de razes de morrer versus razes para viver atravs de tcnicas de imaginao do futuro. Nestas tcnicas, os pacientes so convidados a visualizar, da forma mais detalhada possvel, como seria seu futuro daqui a cinco minutos, cinco horas, cinco dias, cinco semanas, cinco meses, e assim por diante. Conforme ressaltado por Williams e Wells (1992/1994), o interesse maior no reside em uma busca de concretizao do futuro imaginado, mas sim em dar uma perspectiva de continuidade ao paciente. Com isso, h uma reduo da desesperana e, assim, uma reduo da probabilidade de ocorrncia de um ato suicida. Por fim, ressalta-se a necessidade de os clnicos considerarem a questo do funcionamento mnemnico dos depressivos em suas intervenes, principalmente no que concerne qualidade das memrias recuperadas dentro e fora do setting teraputico. Em especial, devem atentar no s para o que lembrado, dando maior nfase para como lembrado (Williams, 1996).

Pergher, G.K.; Stein, L.M.; Wainer, R.

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