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Recomendaes quanto amamentao na vigncia de infeco materna

por Joel A. LamounierI; Zeina S. MoulinII; Csar C. XavierIII - jalamo@medicina.ufmg.br Artigo original: J. Pediatr. (Rio de J.), Nov 2004, vol.80, no.5, p.s181-s188. ISSN 0021-7557 Recomendaes quanto amamentao na vigncia de infeco materna ........................................1

1. Resumo .......................................................................................................................................................1 2. Introduo ...................................................................................................................................................1 3. Infeces por vrus .....................................................................................................................................2 4. Infeces por bactrias ..............................................................................................................................7 5. Infeces por parasitas ..............................................................................................................................8 6. Infeces por fungos .................................................................................................................................9 7. Referncias .................................................................................................................................................9

1. Resumo Objetivo: Reviso da literatura com o enfoque de amamentao e doenas infecciosas maternas, no intuito de contribuir com conhecimentos para decises a serem tomadas pelo profissional de sade. Fontes de dados: Informaes foram obtidas em consultas que incluram livros-texto, normas tcnicas, artigos selecionados por meio de busca na base de dados Lilacs e MEDLINE, alm de referncias especficas. Sntese dos dados: Nutrizes com doenas infecciosas podem transmitir agentes patognicos pelo leite materno para a criana. Embora a amamentao confira proteo criana, ela pode tambm ser uma importante fonte de infeco. Doenas maternas causadas por vrus, fungos e agentes parasitrios podem, em alguns casos, ser transmitidas via leite humano. Para mes com infeces pelo vrus da imunodeficincia humana e vrus T-linfotrpicos humanos tipo I, a recomendao no amamentar. Nas demais doenas, necessria uma avaliao cuidadosa, mas, em geral, na maioria dos casos, o aleitamento materno mantido. Concluses: Algumas doenas, principalmente as causadas por vrus, podem ser transmitidas durante a amamentao. O profissional de sade, ao identificar uma nutriz com infeco viral ativa ou outra doena infecciosa, necessita tomar a deciso de suspender ou no a amamentao, o que pode ser um fato angustiante pelo seu papel fundamental na promoo e estmulo ao aleitamento materno. Palavras-chave: Leite humano e infeco, doenas infecciosas da me, aleitamento materno e doenas. 2. Introduo O leite humano, alm de seus componentes nutritivos, contm, em sua composio, uma complexidade de clulas, membranas e molculas que atuam na proteo do recm-nascido. Na mulher em lactao, o sistema denominado enteromamrio ou broncomamrio atua quando os patgenos (bactrias) entram em contato com as mucosas do intestino ou aparelho respiratrio e so fagocitados pelos macrfagos. Com isso, desencadeiase uma ao estimulante nos linfcitos T, promovendo diferenciao dos linfcitos B produtores de imunoglobulinas A (IgA). Os linfcitos migram para a glndula mamria e, com a mediao de citocinas, tornam-se clulas plasmticas que produzem uma glicoprotena que acoplada IgA, convertendo-se em imunoglobulina A secretria (IgAs). Esta uma funo importante e especfica de proteo do recm-nascido conferida pelo leite humano1-5.

O aleitamento materno, pelas inmeras vantagens que traz tanto para a me como para o recm-nascido, reconhecido como a melhor forma de alimentao da criana. Entretanto, doenas envolvendo tanto a me quanto o recm-nascido podem constituir obstculos para a amamentao. Nessas circunstncias, importante que o profissional tenha habilidade, conhecimento tcnico e atitude acolhedora para avaliar adequadamente a viabilidade do aleitamento. A nutriz, ao apresentar sintomas de uma doena, geralmente j exps seu filho ao agente patognico, e a orientao geral manter o aleitamento6-9. Se a me suspende a amamentao quando surgem os sintomas da doena, a proteo ao lactente fica diminuda, aumentando a chance da criana adoecer, pois ela deixar de receber anticorpos especficos e demais fatores de proteo do leite humano. No h indicao de suspender a amamentao, mesmo que temporariamente, nas mes com infeco urinria, infeco bacteriana de parede abdominal, episiorrafia, mastite ou outra em que as condies fsicas e o estado geral da nutriz no estejam muito comprometidos. Embora o leite humano contenha anticorpos, clulas mononucleares e outros fatores de proteo, em algumas doenas maternas ele pode funcionar como possvel fonte de infeco para a criana 6,7. As clulas mononucleares do leite humano, mesmo promovendo proteo, podem transferir partculas infecciosas da me para o lactente. Assim, o profissional de sade, ao identificar uma nutriz com infeco viral ativa ou outra doena infecciosa, pode ficar angustiado frente ao dilema na tomada de deciso de suspender ou no a amamentao, j que seu papel o de promover e estimular o aleitamento materno. Algumas doenas no-infecciosas podem impedir o aleitamento materno temporria ou definitivamente devido condies fsicas da me, tais como doenas cardacas, renais e hepticas graves, psicose e depresso ps-parto grave10. Nesta reviso, so feitas consideraes sobre o manejo em relao amamentao na presena de doenas maternas comuns causadas por bactrias, vrus, parasitas e fungos. 3. Infeces por vrus Em vrias doenas virais maternas, tais como hepatite, herpes vrus, sarampo, caxumba e rubola, dentre outras, pode haver excreo de vrus no leite humano. Porm, exceto para as infeces causadas pelos retrovrus vrus da imunodeficincia humana (HIV-1), vrus T-linfotrpicos humanos tipo I (HTLV I) e vrus Tlinfotrpicos humanos tipo II (HTLV II) , a transmisso por essa via tem pouco valor epidemiolgico. Na maioria das doenas virticas maternas, outras fontes de contaminao para o recm-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade apenas ao aleitamento. O risco de transmisso pode estar aumentado nos casos de infeco aguda no momento do parto, uma vez que o leite pode conter elevada concentrao de partculas virais e baixos ttulos de anticorpos protetores capazes de neutralizar o agente infeccioso. Portanto, de modo geral, no h contra-indicao formal para amamentao na maioria dos casos de doenas virais, exceto para o grupo dos retrovrus. A transmisso de retrovrus RNA, incluindo HIV-111,12, HTLV I e HTLV II13, j foi demonstrada. O vrus HIV-2 tambm poder ser transmitido da me para o filho, mas o papel do aleitamento na transmisso via leite humano ainda no est bem estabelecido. O vrus Epstein-Barr e herpes vrus 6 podem ser encontrados no leite humano, mas, at o momento, so raros os relatos de crianas amamentadas infectadas por esses vrus. At certo ponto, surpreendente que o leite materno no seja mais infectante, especialmente com o volume consumido diariamente pelo lactente em aleitamento materno exclusivo. Portanto, isso leva a supor que devam existir mais fatores de proteo no leite humano alm dos j conhecidos. Uma sntese das infeces virais mais importantes com possibilidade de transmisso do vrus via leite materno para o recm-nascido, bem como das respectivas condutas em relao ao aleitamento materno, est ilustrada na Tabela 1.

Infeco pelo HIV O HIV excretado livre ou no interior de clulas no leite de mulheres infectadas, que podem apresentar ou no sintomas da doena. Cerca de 65% da transmisso vertical do HIV ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intra-tero, principalmente nas ltimas semanas da gestao e por intermdio do aleitamento materno. A carga viral no leite materno um importante determinante do risco de transmisso14-16. No recm-nascido, a porta de entrada do vrus so as mucosas nasofarngea e gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a transmisso do vrus pode ocorrer em qualquer fase, porm parece ser mais freqente nas primeiras semanas e, especialmente, nas infeces maternas mais recentes. A carga viral no colostro ou leite inicial significativamente mais elevada que no leite maduro. O aleitamento misto parece ser de maior risco do que o aleitamento materno exclusivo, pelo maior dano mucosa gastrintestinal decorrente da alimentao artificial, que favorece a penetrao do vrus 17. O risco adicional de transmisso do vrus pelo leite humano varia de 5 a 20%18. A contaminao via leite materno em mulheres que adquiriram a infeco aps o perodo ps-natal foi verificada em 29% (15-53%) dos casos10,16,18. A presena de clulas infectadas pelo HIV no leite materno por um perodo superior a 15 dias aps o parto um fator preditivo importante para a infeco da criana17. Retrovrus podem infectar clulas do epitlio mamrio antes mesmo do parto, podendo ser encontrados livres ou infectando moncitos do leite, que correspondem a 50% das clulas do leite materno. Essas clulas podem, potencialmente, transportar vrus da circulao materna ou de tecidos linfides para o intestino do neonato. Alguns tipos de HIV utilizam receptores de quimocinas para infectar os macrfagos. No entanto, so necessrios mais estudos para conhecer com preciso o papel das clulas do leite humano na infeco pelo HIV19-21. A utilizao de teraputica anti-retroviral durante a gestao e o parto e sua manuteno em recm-nascidos resulta, mesmo se mantido o aleitamento materno, em reduo da transmisso vertical do HIV por at 6 meses aps o parto22. No entanto, a infeco pelo HIV uma das poucas situaes onde h consenso de que a amamentao deve ser contra-indicada. No Brasil, o Ministrio da Sade23 recomenda que as mes portadoras do vrus HIV no amamentem. Porm, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) recomendam que, em pases pobres, onde doenas como diarria, pneumonia e desnutrio contribuem substancialmente para elevadas taxas de morbimortalidade infantil, o benefcio do aleitamento materno deve ser considerado em relao ao risco da transmisso do vrus HIV. Nesses casos, e na impossibilidade de oferta de uma alimentao artificial adequada, prefervel manter a amamentao, haja vista seus benefcios para o lactente vivendo sob condies precrias15,24,25. Mulheres que recebem terapia anti-retroviral combinada apresentam taxas muito baixas de transmisso viral22. Informaes preliminares de um estudo realizado na frica do Sul consideram a possibilidade de reduzir ou prevenir o risco de transmisso ps-natal do HIV se a criana recebe o leite humano por curto tempo14. A estratgia seria manter o aleitamento por um perodo de 4 a 6 meses. Entretanto, a eficcia e a segurana dessa prtica ainda no foram demonstradas, e estudos ainda esto em andamento.

Outra possibilidade seria reduzir ou eliminar o HIV do leite humano. Clulas infectadas pelo vrus podem ser removidas do leite, mas partculas virais so difceis de eliminar. A inativao do vrus HIV do leite materno pelo processo de pasteurizao (62,5 C por 30 minutos, seguido de resfriamento rpido) permite que a criana continue a receber o leite materno sem aumentar o risco ps-natal do vrus26,27. Infeco pelo HTLV O HTLV um vrus da famlia dos retrovrus, a mesma do HIV. So vrus linfotrpicos de clulas humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vrus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infeco ocular que pode levar cegueira. O vrus HTLV II no est associado a doena. Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas contaminadas, relaes sexuais e de me para filho por meio do aleitamento materno. A principal forma de transmisso vertical, sendo a via pelo aleitamento considerada predominante. Apesar de afetar uma pequena parcela da populao e com possibilidade de desenvolver doenas tardiamente em apenas de 1 a 4% dos infectados, a ocorrncia de retrovrus HTLV tem aumentado na Amrica do Sul, principalmente pela falta de controle sanitrio. Como as alteraes determinadas por esses retrovrus so graves e no dispem de teraputica ou vacina eficazes, a contra-indicao do aleitamento natural nas mulheres portadoras a principal forma de diminuir sua disseminao vertical. No Japo, tem-se utilizado o congelamento do leite de mes HTLV I-positivas temperatura de -20 C como mtodo de inativao do vrus. Porm, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define que toda me infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a no amamentar e no opina sobre o congelamento do leite humano nessa situao. Considera como insuficientes os dados atuais sobre a transmisso do HTLV I em casos utilizando leite materno congelado e descongelado. A quantidade de clulas infectadas pelo HTLV I no sangue perifrico muito pequena se comparada com o nmero de clulas T infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de transmisso viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco tm sido considerados na transmisso dos vrus HTLV I e II pelo leite humano: perodo de aleitamento materno superior a 3 meses, idade materna mais avanada, nveis de antgenos no sangue materno e altos ttulos de anticorpos HTLV I na nutriz10,17. Entretanto, van Dyke et al.28 relatam que a transmisso do vrus HTLV II da me para a criana pode ocorrer independentemente do tipo de alimentao desta, em taxas similares quelas do HTLV I, demonstrando, assim, que a transmisso do vrus para a criana pode ocorrer na ausncia de amamentao. Hepatites A, B e C Os vrus das hepatites A, B e C podem ser transmitidos para a criana durante a gravidez, parto ou perodo ps-parto. Os vrus de transmisso oral-fecal, como o da hepatite A, tm maior possibilidade de serem transmitidos ao recm-nascido no momento do parto. Alm disso, o vrus da hepatite A pode ser excretado no leite humano de nutrizes na fase aguda da doena. Quando o parto ocorre nessa fase da doena, a criana deve receber imunoglobulina anti-HVA na dose de 0,02 ml/kg como profilaxia. Essa conduta indicada para todas as crianas, independentemente da amamentao, e confere proteo que supera o risco da criana adquirir a doena. Assim, o aleitamento materno no contra-indicado7. Os vrus das hepatites B e C so transmitidos pelo contato com sangue e secrees genitais. O antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg) tem sido detectado no leite de mulheres soropositivas para o HBsAg, e possvel que pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recm-nascido durante amamentao, a partir de leses nos mamilos, mesmo que pequenas. Mas a maior via de transmisso do vrus da me para a criana a exposio do beb ao sangue materno, que acontece durante todo o trabalho de parto e no parto29. Me soropositiva para HBsAg durante a gravidez determina a necessidade de a criana receber a primeira dose da vacina logo aps o parto e imunoglobulina hiperimune da hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 ml via intramuscular (IM) nas primeiras 12 horas de vida, aplicadas concomitantemente, mas em locais diferentes. A eficcia dessa conduta de 95% e elimina o eventual risco de transmisso pelo leite materno7,30.

Quando a mulher no foi testada para o HBsAg ou essa informao no est disponvel, o exame deve ser solicitado logo aps o parto. Enquanto se aguarda o resultado, o recm-nascido deve receber a primeira dose da vacina. Se o resultado do exame for positivo, a imunoglobulina deve ser aplicada o mais cedo possvel, dentro dos primeiros 7 dias aps o parto. No entanto, se a pesquisa de HBsAG no for possvel, no se justifica dar imunoglobulina para todos os recm-nascidos, j que a vacina isoladamente bastante eficaz na preveno da doena em 70 a 90% dos casos7. No parto de gestante HBsAg-positiva, orienta-se lavar bem o recm-nascido, retirando todo vestgio de sangue ou secreo materna. Por outro lado, mesmo que a me apresente fissura mamria com sangramento, no se contra-indica a amamentao. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que recm-nascido pr-termo com peso menor que 2.000 g e filho de me HBsAg-positiva deve receber o esquema vacinal de quatro doses (ao nascimento, com 1, 2 e 6 meses de vida), alm da imunoglobulina30. Se o esquema proposto no for iniciado no perodo neonatal, ento a criana dever receber as trs doses habituais de vacina. Em todas as situaes, o aleitamento materno deve ser recomendado. Na me com criana menor de 1 ano de idade e hepatite B diagnosticada durante a lactao, a conduta manter a amamentao e testar a criana para HBsAg, uma vez que ela j foi vacinada ao nascer. Se negativa, deve-se revacinar a criana e seguir as medidas profilticas para o caso, ou seja, administrar HBIG na dose de 0,04 ml/kg via IM ou gamaglobulina standard na dose de 0,12 ml/kg via IM30,31. Apesar do vrus da hepatite C ter sido detectado no leite de mes HCV-positivas, sua transmisso por essa via no foi comprovada. Por isso, a amamentao em mes HCV-positivas no est contra-indicada. Entretanto, a preveno de fissuras mamilares muito importante, pois ainda no foi determinado se o contato do beb com o sangue materno pode favorecer a transmisso da doena. O Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria recomenda que as mes sejam informadas a respeito do risco terico, ainda no confirmado, de transmisso do vrus para a criana via leite materno. A deciso de amamentar deve ser particularizada para cada caso, em que pese ao papel da amamentao na vida dessa criana, pois no se sabe ao certo o papel do aleitamento na transmisso desse vrus para a criana7. Citomegalia O citomegalovrus (CMV) pode ser excretado de forma intermitente na saliva, urina, trato genital e leite humano por vrios anos aps a primoinfeco e na ocorrncia de reativao de suas formas latentes. A infeco do lactente ou do feto pode ocorrer a partir de mes com infeces na forma primria ou na reativao e ocorre com mais freqncia durante a passagem pelo canal do parto ou no perodo ps-natal. Porm, devido passagem de anticorpos por via placentria, a doena no comum em recm-nascidos. Na infeco ps-natal, a relao com amamentao evidente, embora o vrus possa ser adquirido atravs do contato com outras pessoas soropositivas que vivem no mesmo domiclio. Estudos mostram que 30% de filhos de mes soropositivas e amamentadas adquirem a infeco nos primeiros anos de vida, chegando a 70% dos casos quando o vrus isolado no leite materno. Entretanto, infeces sintomticas ou seqelas tardias no tm sido observadas nos bebs, provavelmente devido passagem de anticorpos maternos especficos que os protegem contra a doena sistmica. Parece ser prefervel a contaminao precoce da criana amamentada, pois, se ocorrer em perodo mais tardio da vida, o risco de doena sintomtica maior. Esses dados justificam a no-contra-indicao da amamentao32,33. Porm, ateno especial deve ser dada para prematuros, principalmente os de menor idade gestacional. A deciso de amamentar recm-nascido pr-termo, filho de me CMV-positiva, deve ser considerada em termos do risco da transmisso da doena versus os benefcios da amamentao. Os prematuros podem no ter anticorpos protetores e apresentar infeces sintomticas. No entanto, o vrus pode ser inativado pela pasteurizao do leite humano, e a carga viral, reduzida pelo congelamento a -20 C32,33. Trabalho recente com recm-nascidos pr-termo que tiveram infeco adquirida no perodo ps-natal precoce via leite materno de me CMV-positiva no mostrou nenhum comprometimento do desenvolvimento neurolgico e de audio na criana. Entretanto, visto o pequeno nmero de crianas avaliadas, estudos de acompanhamento em prematuros com infeces adquiridas no perodo ps-natal so necessrios34.

Varicela Me que tenha apresentado varicela at 5 dias antes ou 2 dias aps o parto pode transmitir a doena criana em sua forma grave, perodo com maior risco de viremia. Nesses casos, est indicado o isolamento da me na fase contagiante das leses at a fase de crosta, alm da administrao, o mais precocemente possvel, de imunoglobulina especfica contra varicela (VZIG) na criana, na dose de 125 unidades IM ou imunoglobulina standard 2 ml em dose nica IM, esta ltima de valor discutvel10. O recm-nascido deve ficar em observao at o 21 dia de vida. Tambm no se sabe se o vrus poderia ser encontrado no leite materno e se poderia infectar a criana. Assim, durante esse perodo, o leite materno pode ser ordenhado e oferecido ao recm-nascido. Porm, se nesse perodo o beb desenvolver a doena, deve-se iniciar o tratamento com aciclovir35. Me com varicela cujo incio da doena foi h mais de 5 dias antes do parto ou aps o terceiro dia ps-parto pode produzir e transferir anticorpos para o recm-nascido tanto por via transplacentria quanto pelo leite materno. Nesse caso, o recm-nascido pode desenvolver a forma leve da doena, no estando indicado nem isolamento, nem profilaxia. A me pode amamentar a criana, tomando os cuidados especiais de lavagem das mos, uso de mscara e ocluso de leses35. Herpes simples O recm-nascido pode ser contaminado com herpes simples intra-tero pela via hematognica transplacentria, durante o parto (a via mais freqente) ou no perodo ps-natal. O risco de contaminao neonatal maior para infeco primria ou no-primria se ocorrer no ltimo ms da gestao. Porm, na ltima semana antes do parto, a transmisso baixa para doena recorrente. O risco de transmisso do vrus pelo leite materno muito baixo. No acometimento da nutriz pelo herpes, o aleitamento materno deve ser mantido, exceto quando as vesculas herpticas estiverem localizadas na mama. Leses ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas, recomendando-se rigorosa higiene da nutriz para que o aleitamento seja mantido. Cuidados adicionais devem ser tomados quando houver vesculas em face e dedos e com outras fontes de vrus herpes simples, como a gengivoestomatite, em outros familiares. Se houver suspeita ou se for confirmado que o recm-nascido tenha infeco por herpes simples, ele deve ser isolado de outras crianas, mas no de sua me. H relato de caso de criana de 15 meses de idade que foi contaminada com a doena por um irmo de 5 anos com gengivoestomatite. A me foi contaminada pela criana em ambos os seios durante a amamentao36. Rubola Doena exantemtica aguda causada por vrus que pode ser eliminado pelas secrees respiratrias entre 10 dias antes e 15 aps o incio do exantema. A maioria dos casos assintomtica ou subclnica, podendo, no entanto, transmitir a infeco. No h dados que contra-indiquem o aleitamento materno em nutrizes com a doena. Tambm, no caso de vacinao da nutriz contra rubola, a amamentao pode ser mantida10. Sarampo Doena exantemtica muito contagiosa causada por vrus transmitido por intermdio de secrees respiratrias poucos dias antes e durante o perodo da doena. O vrus do sarampo ainda no foi isolado no leite humano, mas, por outro lado, anticorpos especficos so encontrados no leite de mulheres imunizadas. Se confirmada a doena na nutriz, est indicado o uso de imunoglobulina no beb e isolamento da me at 72 horas aps o incio do exantema. Entretanto, o leite materno ordenhado pode ser dado criana, porque a IgA secretria comea a ser secretada com 48 horas do incio do exantema da me10. Caxumba Doena viral de transmisso por contato direto atravs de gotculas ou fmites de secrees respiratrias. A infeco rara em crianas menores de 1 ano devido transmisso passiva de anticorpos via placenta. Se a nutriz susceptvel contrair a doena, a amamentao dever continuar, porque a exposio j ocorreu 7 dias antes do desenvolvimento da parotidite e a IgAs do leite humano podem ajudar a minimizar os sintomas da criana10.

4. Infeces por bactrias Tuberculose Para mes com tuberculose, as recomendaes para amamentao dependem da poca em que foi feito o diagnstico da doena. Segundo a OMS, no h necessidade de separar a me da criana e, em circunstncia alguma, a lactao deve ser impedida9,37. O bacilo de Koch excepcionalmente excretado pelo leite materno, e, se houver contaminao do recm-nascido, geralmente a porta de entrada o trato respiratrio. Assim, me com tuberculose extrapulmonar no necessita de cuidados especiais para amamentar. Segundo a Academia Americana de Pediatria, recm-nascido de me com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilfera, sem tratamento ou com menos de 3 semanas de tuberculostticos no momento do parto, deve ser separado da me mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmisso geralmente se d pelas vias areas. A me deve realizar pesquisas do bacilo lcool-cido resistente (BAAR) no escarro at sua negativao, quando poder ter contato com o beb10. Este deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses e, ento, realizar o teste tuberculnico (PPD). Se o teste for positivo, est indicado rastrear a doena atravs de exame clnico e radiolgico. Se no se detecta infeco ativa, mantm-se a vigilncia e a quimioprofilaxia at o sexto ms, quando se aplica o BCG-ID. Se o PPD for negativo aos 3 meses de idade, a quimioprofilaxia pode ser interrompida e o BCG-ID pode ser aplicado, mantendo-se a vigilncia clnica. Em situaes onde h risco de no-acompanhamento do beb em uso de quimioprofilaxia com isoniazida, mais seguro indicar a vacinao com BCG-ID concomitante7,17. Segundo a OMS, a amamentao deve ser mantida, porm deve-se diminuir o contato ntimo me-filho, alm de se tomar os seguintes cuidados: amamentar com mscara ou similar, lavar cuidadosamente as mos, rastrear os comunicantes, especificamente os domiciliares. Administrar ao recm-nascido hidrazida (INH) na dose de 10 mg/kg peso, uma vez ao dia, durante 6 meses. Aps o trmino da quimioprofilaxia, vacinar com BCG-ID. A amamentao deve ser mantida durante todas as etapas9,37. Em me em fase no-contagiante da tuberculose cujo tratamento foi iniciado h mais de 3 semanas no h restries quanto ao aleitamento materno, sendo indicado vacinar o beb com BCG-ID ao nascer. Nos casos em que o diagnstico de tuberculose materna for feito aps o incio da amamentao, o lactente deve ser considerado potencialmente infectado e receber quimioprofilaxia. A amamentao deve ser mantida, pois a administrao de drogas tuberculostticas para o tratamento da me no contra-indica o aleitamento. Na Tabela 2 esto apresentadas as recomendaes da OMS em caso de tuberculose e a respectiva conduta no aleitamento materno, considerando a possibilidade de no-utilizao do PPD.

importante ressaltar que todas as crianas devem ser monitoradas quanto ao ganho de peso e sade. Ateno especial deve ser dada criana de me com fatores de risco para tuberculose multidroga resistente.

Nesse caso, a separao me/criana pode ser necessria, uma vez que a me, nessa condio, possui maior infectividade e demora mais para responder ao regime teraputico. O aleitamento materno pode ser mantido com leite ordenhado, diminuindo o contato respiratrio entre a me e a criana17. Hansenase A hansenase uma doena infecciosa de curso crnico, alta infecciosidade e baixa patogenicidade. Apresenta um quadro clnico varivel, que depende basicamente da resposta imunolgica celular do indivduo. A transmisso da doena ocorre pelo contato pessoal, preferencialmente prolongado, por meio das secrees nasais e da pele. O bacilo pode ser isolado no leite materno nos casos de doena de Hansen no tratada, bem como em pacientes com durao do tratamento inferior a 3 meses com sulfona (dapsona ou clofazamina) ou inferior a 3 semanas com rifampicina. Leses de pele na mama tambm podem ser fonte de infeco para o recm-nascido. No h contra-indicao para a amamentao se a me estiver sob tratamento adequado10. O recm-nascido deve ser tratado o mais precocemente possvel e simultaneamente com a me. As drogas utilizadas so as mesmas da me e podem passar para o leite humano em baixas concentraes, no havendo relato de efeitos colaterais graves. A criana deve ser acompanhada e realizar exames clnicos peridicos para a deteco precoce de possveis sinais da doena. Alm disso, so recomendados os seguintes cuidados na amamentao: lavagem rigorosa das mos, uso de mscara ao manusear a criana e ocluso de leses nas mamas. A me contagiante ou bacilfera (no tratada ou tratada h menos de 3 meses com sulfona ou 3 semanas com rifampicina) deve evitar contato com o filho, exceto para amamentar, usar mscara ou similar, lavar cuidadosamente as mos antes de manipular a criana e fazer a desinfeco de secrees nasais e lenos10. Sfilis A sfilis uma doena essencialmente transmitida por contato sexual, mas existem outras formas de transmisso, como contato com pessoa com leses ativas em mucosas, regio genital e mamas. No h evidencias de transmisso pelo leite humano, sem leses de mama. A nutriz com sfilis primria ou secundria acometendo a mama pode infectar a criana pelo contato das leses com as mucosas. Se as leses esto nas mamas, sobretudo na arola, amamentao ou uso de leite ordenhado est contra-indicado at o tratamento e a regresso das leses. Com 24 horas aps o tratamento com penicilina, o agente infeccioso (espiroqueta) raramente identificado nas leses. Assim, no h contra-indicao amamentao aps o tratamento adequado10,38. Brucelose H relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano, bem como de casos de doena em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso confirma a possibilidade de a brucelose ser transmitida via leite materno. Na fase aguda da doena grave na me, geralmente o aleitamento materno deve ser evitado, podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado. Assim que a doena for tratada com antimicrobianos e a nutriz apresentar melhora clnica, a amamentao pode ser restabelecida39,40. 5. Infeces por parasitas Malria Como a malria no transmitida entre humanos, a amamentao pode ser mantida se as condies clnicas da me permitirem. No h nenhuma evidncia indicando que a malria possa ser transmitida pelo aleitamento materno38. Em mes que necessitam tratamento, cloroquina, quinina e tetraciclina so recomendadas. Sulfonamidas devem ser evitadas no primeiro ms de lactao18. Portanto, me com malria e em lactao pode amamentar durante o tratamento com drogas especficas.

Doena de Chagas Nas formas aguda e crnica da doena de Chagas, estudos mostram que o Trypanosoma cruzi pode ser isolado no leite materno. H relato de um caso de infeco aguda em lactente de 2 meses de idade amamentado por me com a doena41. Embora possam aparecer seqelas tardias, a doena aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. Esse fato, juntamente com a raridade da transmisso da doena, justifica a manuteno do aleitamento materno em mulheres com a forma crnica da doena, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo42. Nos casos de doena aguda, a nutriz no deve amamentar41,42. Experimentos em laboratrio, utilizando amostras de leite humano contaminadas com o protozorio e testadas em diferentes condies, demonstraram que a pasteurizao do leite previne a transmisso da doena. Ratos inoculados por via oral e intraperitonial com leite humano contendo o parasita foram contaminados, porm o grupo controle com animais inoculados com leite pasteurizado no foi infectado43,44. Estudos realizados com animais de laboratrio utilizando-se leite humano aquecido temperatura de 63 C em forno de microondas domstico (7 minutos, 45% potncia) mostrou ser eficaz na reduo da transmisso do Trypanosoma cruzi45. 6. Infeces por fungos Paracoccidiomicose Doena granulomatosa sistmica causada por fungo, cuja transmisso se d provavelmente por via respiratria. No h contra-indicao para o aleitamento materno se esta doena acometer a nutriz. Entretanto, importante lembrar que o cotrimoxazol, comumente usado no tratamento, excretado no leite materno e pode causar efeitos colaterais graves no recm-nascido38,40. Criptococose Doena causada por fungo, com distribuio ampla na natureza. Pacientes com deficincia da imunidade celular, incluindo os portadores de HIV/AIDS, so os de maior risco para desenvolver a doena. A transmisso de partculas no meio ambiente pela via aerossol, no havendo relato da forma inter-humana. Assim, o aleitamento materno no contra-indicado38,40. 7. Referncias 1. Butler JE. Immunnologic aspects of breastfeeding, antiinfectious activity of breast milk. Semin Perinatol. 1979;3:255-70. 2. Goldman AS. The immune system of human milk: antimicrobial, antiinflamatory and immunomodulation properties. Pediatr Infect Dis J. 1993;12:664-72. 3. Goldman AS. The immunological system in human milk: the past a pathway to the future. Adv Nutr Res. 2001;10:15-37. 4. Goldman AS. Breastfeeding lessons from the past century. Pediatr Clin North Am. 2001;48:23-5. 5. Goldman AS. Evolution of the mammary gland defense system and the ontogeny of the immunesystem. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2002;7:277-89. 6. AAP. Breastfeeding and the use of human milk. American Academy of Pediatrics. Work Group on Breastfeeding. Breastfeed Rev. 1998;6:31-6. 7. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book 2000. 25th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; 2000. 8. Lamounier JA, Xavier CC, Moulin ZS. Leite materno e proteo criana. In: Tonelli E, Freire LMS, editores. Doenas infecciosas na infncia e adolescncia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. p. 89-103. 9. Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prtica clnica. J Pediatr (Rio J). 2000;76(Supl 3):238-52.

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Joel A. LamounierI; Zeina S. MoulinII; Csar C. XavierIII - jalamo@medicina.ufmg.br

Doutor em Sade Pblica, Universidade da Califrnia, Los Angeles, EUA. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor orientador do Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente da UFMG
II

Mestre em Pediatria pela UFMG. Professora de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
III

Doutor em Pediatria, Faculdade de Medicina da USP, Ribeiro Preto. Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor orientador do Programa de Psgraduao em Sade da Criana e do Adolescente da UFMG