7-Disfuncion Erectil

Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) Sociedad
Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) Sociedad Espaola de Paraplejia (SEP) Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) Federacin Espaola de Sociedades y Sexologa (FESS) Sociedad Mdica Espaola de Sexologa (SMES) Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (COFM)
Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) Sociedad Espaola de Paraplejia (SEP) Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) Federacin Espaola de Sociedades de Sexologa (FESS) Sociedad Mdica Espaola de Sexologa (SMES) Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (COFM)
NDICE
Introduccin .................................................................................................................................................................................................................................................. Participantes ...............................................................................................................................................................................................................................................
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Documento troncal ................................................................................................................................................................................................................ 15 Documentos de especialidades Aspectos especficos de la disfuncin erctil en: Urologa/Androloga .................................................................................................................................................................................. 39 Lesin medular .......................................................................................................................................................................................................... 57 Cardiologa ............................................................................................................................................................................................................................... 65 Hipertensin arterial ................................................................................................................................................................................ 75 Endocrinologa
........................................................................................................................................................................................................
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Psiquiatra ................................................................................................................................................................................................................................... 89 Sexologa........................................................................................................................................................................................................................................ 95 Documento para el farmacutico ......................................................................................................................................... 103 Documento para la Administracin Sanitaria ............................................................................ 111 Documento para la poblacin general ............................................................................................................... 115
INTRODUCCIN
La disfuncin erctil (DE) es un problema de salud de alta prevalencia entre los hombres y tiene una importante repercusin en la calidad de vida del varn afectado, as como en la de su pareja. Hasta hace poco tiempo, los datos epidemiolgicos existentes sobre DE eran escasos. A ello ha contribuido la falta de estudios de investigacin que analizasen la relevancia de este problema. Otro factor que ha influido es el hecho de que a muchos pacientes y profesionales de la salud les resulta difcil abordar los problemas relacionados con la esfera sexual durante la consulta, en parte debido a factores de ndole cultural, religioso o moral. Los resultados del primer estudio epidemiolgico sobre DE realizado en Espaa (Estudio EDEM, Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina, 19981999) confirman la importancia del problema, al poner de manifiesto una prevalencia de DE del 12,1%, lo que implica que aproximadamente 1,5 a 2 millones de varones espaoles sufren este problema. Sin embargo, segn los resultados del mismo estudio, slo el 16,5% de los afectados consulta a un mdico. Por otra parte, la reciente disponibilidad de frmacos orales con un buen perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento de la DE ha transformado el abordaje diagnstico y teraputico de este problema. Hasta hace tres aos, los pacientes con DE eran derivados casi sistemticamente a la consulta del especialista. Sin embargo, en la actualidad, la posibilidad de efectuar un tratamiento de la DE con frmacos por va oral ha permitido que cada vez sea mayor el nmero de mdicos que se implican en la asistencia al paciente con DE. Una asistencia que, por la multicausalidad del problema y por sus connotaciones sobre la calidad de vida del paciente, va a requerir con frecuencia un abordaje integral (dadas sus repercusiones fsicas y psicolgicas) e integrado (con la participacin de distintos profesionales en la atencin al paciente). Adems, la escasa formacin sobre salud sexual y DE que reciben los profesionales sanitarios durante su paso por la Universidad y a lo largo de su especializacin, hace necesario realizar un esfuerzo conjunto para ampliar sus conocimientos en el campo de la salud sexual. Del mismo modo, se hace evidente la necesidad de establecer unas pautas de actuacin y de coordinacin claras, que sirvan de apoyo a todos los profesionales implicados en esta tarea.
Por ltimo, la creciente sensibilizacin y la consiguiente demanda de informacin por parte de la poblacin, requiere una respuesta adecuada por parte del profesional de la salud, que es una pieza clave en la transmisin de informacin al paciente y en la promocin de hbitos de salud sexual en la poblacin. El Foro de la Salud del Hombre en Disfuncin Erctil es una iniciativa emprendida por la Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) en colaboracin con la Asociacin Espaola de Urologa (AEU), con la participacin de otras 9 Sociedades Cientficas y el Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, en un intento de dar respuesta a estas inquietudes. El resultado final ha sido la elaboracin del Consenso Espaol sobre Disfuncin Erctil y su posterior difusin, con el objetivo de: Orientar y formar a los profesionales sanitarios en el abordaje y tratamiento de la DE, estableciendo las bases para favorecer una asistencia integral al paciente y una coordinacin -con criterios claros de derivacin- entre profesionales sanitarios. Informar y educar a la poblacin general sobre DE y salud sexual. Contribuir a la sensibilizacin de la administracin sanitaria frente al problema de salud de la DE, facilitando la introduccin de medidas con el fin de mejorar la atencin que recibe el paciente. En la confeccin de este consenso han participado las siguientes entidades cientficas: la Asociacin Espaola de Androloga, la Asociacin Espaola de Urologa, la Sociedad Espaola de Cardiologa, la Sociedad Espaola de Psiquiatra, la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin, la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista, la Sociedad Espaola de Paraplejia, la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial, la Federacin Espaola de Sociedades de Sexologa, la Sociedad Mdica Espaola de Sexologa y el Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid. El Consenso Espaol sobre Disfuncin Erctil consta de cinco apartados: 1. Documento troncal para el abordaje integral de la Disfuncin Erctil. Este documento recoge los aspectos fundamentales de la
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Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil
Introduccin
asistencia al paciente con DE y se ha planteado a modo de gua prctica para cualquier profesional que aborde el tema de la DE en su consulta. Ha sido acordado mediante el consenso de todas y cada una de las Sociedades participantes en el Foro. 2. Documentos de especialidades. Se trata de siete documentos (Urologa/Androloga, Lesin medular, Cardiologa, Hipertensin, Endocrinologa, Psiquiatra y Sexologa) que abordan de forma ms especfica la atencin al paciente con DE secundaria a una patologa de base. Han sido redactados y consensuados por cada una de las Sociedades implicadas. 3. Documento para los farmacuticos. Especifica toda la informacin que puede ser de ayuda para el farmacutico en la dispensacin de medicamentos para el tratamiento de la DE, as como los consejos que puede dar el farmacutico al paciente. 4. Documento para la administracin sanitaria. Resalta la importancia y repercusiones de la DE como problema de salud, as como las necesidades que plantea la asistencia sanitaria a dichos pacientes en Espaa. Ha sido redactado por consenso entre todas y cada una de las Sociedades Cientficas participantes en el Foro. 5. Documento para la poblacin general. En el que se incluye la informacin ms relevante sobre DE en un lenguaje asequible al paciente, as como diez recomendaciones sobre salud sexual, que conforman el Declogo de la Salud Sexual. Ha sido acordado mediante el consenso de todas y cada una de las Sociedades participantes en el Foro. Este Documento de Consenso Espaol sobre Disfuncin Erctil es el resultado de un laborioso proceso de trabajo y coordinacin, realizado por los representantes de cada una de las Entidades Cientficas participantes en el Foro durante el ltimo ao. Desde estas pginas, deseamos manifestar nuestro agradecimiento a todos los expertos y Entidades Cientficas que han participado en la elaboracin del consenso, as como a Pfizer S.A., cuyo auspicio y apoyo logstico han sido decisivos para el avance y materializacin del proyecto. Deseamos que este documento le sirva de apoyo y gua en su prctica diaria y con ello lograr nuestro objetivo final, que es contribuir a mejorar la atencin sanitaria al paciente con DE.
PARTICIPANTES
ENTIDADES CIENTFICAS INTEGRANTES DEL FORO DE LA SALUD DEL HOMBRE EN DISFUNCIN ERCTIL
Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) Sociedad Espaola de Paraplejia (SEP) Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) Federacin Espaola de Sociedades de Sexologa (FESS) Sociedad Mdica Espaola de Sexologa (SMES) Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (COFM)
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AUTORES QUE HAN PARTICIPADO EN REPRESENTACIN DE LAS ENTIDADES CIENTFICAS INTEGRANTES DEL FORO
Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) Jos Mara Pomerol Monseny. Fundacin Puigvert. Barcelona Ignacio Moncada Iribarren. Hospital Gregorio Maran. Madrid Fernando Meijide Rico. Policlnica Povisa. Vigo Jordi Cortada i Robert. Instituto Mdico Tecnolgico. Lleida Jos Luis Arrondo Arrondo. Hospital de Navarra. Pamplona Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Antonio Martn Morales. Hospital Carlos Haya. Mlaga Luis Rodrguez Vela. Hospital Miguel Servet. Zaragoza Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) Francisco Brotons Munt. Centro Salud Villa-Real (Carinyena). Castelln Juan Carlos Campos Gonzlez. Centro Salud Vilamarxant. Valencia Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) Ramn Gonzlez Correales. Centro de Salud Piedrabuena. Ciudad Real Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) Carlos Calvo Gmez. Hospital Clnico Universitario Santiago. Galicia
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Participantes
Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) Josep Mara Farre Martn. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona Facund Fora i Eroles. Centro Mdico Teknon. Barcelona Mara Gracia Lasheras Prez. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Ignacio Sainz Hidalgo. Hospital De Valme. Sevilla Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) Jose Manuel Miralles. Hospital Clnico Universitario. Salamanca Luis Carlos Garca Dez. Hospital Clnico Universitario. Salamanca Sociedad Espaola de Parapleja (SEP) Antonio Snchez Ramos. Hospital Parapljicos de Toledo Joan Vidal. Intituto Gutman de Parapleja. Barcelona Federacin Espaola de Sociedades de Sexologa (FESS) Juan Jos Borrs Valls. Instituto de Sexologa, Psicologa y Medicina Espill. Valencia Sociedad Mdica Espaola de Sexologa (SMES) Jos Mara Pomerol Monseny. Fundacin Puigvert. Barcelona Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (COFM) Julio Mateo Vic. Colegio Oficial Farmacuticos. Madrid Revisin de textos y coordinacin general del proyecto: Jos Mara Pomerol Monseny. Fundacin Puigvert. Barcelona Antonio Martn Morales. Hospital Carlos Haya. Mlaga
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Documento troncal
ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA ASISTENCIA AL PACIENTE CON DISFUNCIN ERCTIL
GUA PRCTICA
La disfuncin erctil (DE) es uno de los problemas de salud crnicos ms frecuentes en varones mayores de 40 aos y debera ser, por tanto, una causa frecuente de consulta para los mdicos de familia y otros especialistas. Por otra parte, se puede comportar como un sntoma centinela de otras enfermedades subyacentes importantes como la diabetes, hipertensin, ateroesclerosis, etc. Adems, su padecimiento repercute negativamente en la calidad de vida tanto del sujeto que la sufre como de su pareja. Todo lo anterior, sumado a la disponibilidad actual de tratamientos eficaces y seguros, debiera motivar a los mdicos a realizar una bsqueda activa de casos, sobre todo en sujetos con riesgo de padecer DE. La DE se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria. Con el fin de descartar trastornos temporales, la duracin del problema tiene que ser como mnimo de 3 meses, salvo en aquellos casos de DE secundaria a trauma o postquirrgica o en que el paciente lo viva de forma problemtica. En la actualidad, se prefiere no utilizar el trmino impotencia, para eliminar todo matiz peyorativo. Esta definicin se restringe a la capacidad de la ereccin del pene y no incluye trastornos del deseo sexual, la eyaculacin o el orgasmo.
PREVALENCIA
En el MMAS (Massachusetts Male Aging Study), realizado en EE.UU. entre 1.290 varones de edades comprendidas entre 40 y 70 aos la prevalencia de DE de cualquier grado era del 52% (mnima: 17%, moderada: 25%, severa: 10%). El estudio EDEM (Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina), se realiz en 2.476 varones espaoles, de entre 25 y 70 aos de edad, encontrndose algn grado de DE en el 12,1% (mnima: 5,2%, moderada: 5% y severa: 1,9%), de lo que se deduce, segn el censo de poblacin masculina, una prevalencia estimada de DE en Espaa de 1.500.000 a 2.000.000 de varones). El 17,7% de los varones entre 40-70 aos padecen DE, lo que pone de manifiesto que la prevalencia de DE en nuestro pas es inferior a la detectada en el MMAS.
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ETIOLOGA
En la funcin erctil intervienen diversos factores fsicos y psicolgicos, por lo cual la alteracin de uno o ms factores puede llevar a DE. As, por motivos de simplicidad, podemos clasificar la DE en: Orgnica: a medida que se ha profundizado en el conocimiento de la fisiopatologa de la ereccin, se reconoce ms el papel de las causas orgnicas. stas pueden ser secundarias a lesiones vasculares (lo ms frecuente), neurognicas, hormonales o locales. Psicgena: debido a bloqueo central del mecanismo erctil sin lesiones fsicas. Mixta: debida a una combinacin de factores orgnicos y psquicos. En la gran mayora de los casos de DE de base orgnica se aade un componente psicolgico.
Factores de riesgo y enfermedades causales

En las Tablas 1, 2 y 3 se indican las principales causas de DE. En la mayora de los casos, la causa subyacente de la DE suele ser un problema de salud crnico o un efecto adverso medicamentoso. Los principales factores de riesgo asociados a la DE son:
Edad
La prevalencia de DE de cualquier grado, as como su severidad, se incrementan conforme aumenta la edad, comportndose sta como un factor de riesgo independiente de DE. Sin embargo, la DE no debe de ser considerada como una consecuencia inevitable de la edad; en el estudio EDEM, el 67,7% de los varones entre 60 y 70 aos de edad no tena problemas de ereccin.
Diabetes
Es la enfermedad endocrina ms frecuentemente asociada a la DE. As se ha visto que la probabilidad de presentar DE es 3 veces superior en varones diabticos tratados que en los varones no diabticos. Entre el 2575% de los varones diabticos presentarn DE. Por otro lado se ha podido observar que el 15% de los varones sanos con DE presentan una curva de sobrecarga de glucosa alterada. Los meca16
Documento troncal
Tabla 1. PRINCIPALES CAUSAS DE LA DISFUNCIN ERCTIL Causas vasculares 60-80%

ARTERIOSCLEROSIS Tabaco Hiperlipemia HTA Diabetes Enfermedad de Peyronie Fracturas plvicas Traumatismos perineales Fractura de cuerpos cavernosos Trasplante renal heterotpico Sndrome de Leriche Bypass aortoiliaco o aortofemoral Secuelas de la Radioterapia Secuelas del priapismo
Causas neurolgicas 10-20%

S.N.C Accidente cerebrovascular Sndrome de apnea del sueo Enf. de Alzheimer Enf. de Parkinson Tumor cerebral Mdula espinal Traumatismos Causa compresiva (Hernia discal) Enf. desmielinizante (Escl. Mltiple) Causa tumoral (Tumor medular) Enf. vascular (Infarto medular) Enf. infecciosas (Tabes dorsal) Mielomeningocele Enf. degenerativas Iatrogenias Nervios perifricos Neuropata diabtica Neuropata alcohlica Secuelas postquirrgicas Prostatectoma Cistoprostatectoma Reseccin transuretral de prstata Ciruga de la mdula espinal Amputacin rectal
Causas hormonales 5-10%

Exceso de estrgenos Iatrognico exgeno Hepatopatas Tumores productores de estradiol o de HCG Hiperprolactinemias Iatrognica por frmacos Tumor hipofisario Hipogonadismos Hipogonadotrficos Hipergonadotrficos Disfunciones tiroideas Hipertiroidismo Hipotiroidismo Disfunciones suprarrenales Sndrome y enfermedad de Cushing Insuficiencia suprarrenal Hiponutriciones severas
nismos etiopatognicos implicados en el desarrollo de DE en diabticos seran vasculares, neuropticos y por disfuncin gonadal.
Enfermedad cardiovascular
Estudios epidemiolgicos han demostrado asociacin entre la presencia de cardiopata, hipertensin arterial (HTA), enfermedad vascular perifrica y descenso del colesterol HDL, con la DE. La prevalencia de DE en pacientes con HTA oscila entre el 28-47% dependiendo de la asociacin a otras enfermedades y de la existencia o no de tratamiento farmacolgico. El Estudio de Prevalencia de DE en Pacientes Hipertensos de la Comunidad Valenciana, (A. de
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Cullar, 1998) realizado sobre una muestra de 507 varones hipertensos, encuentra una prevalencia de DE del 46,5% (IC 95% = 42,2350,9), de las que el 6,3% eran severas y el 5,3% moderadas. Adems, la HTA, el tabaquismo, la diabetes mellitus (DM) y las hiperlipidemias son ms frecuentes en sujetos con DE que en la poblacin general.
Tabaquismo
El tabaquismo se ha asociado como factor de riesgo de DE de forma independiente a las enfermedades crnicas relacionadas con el consumo de tabaco.
Secundaria a frmacos
Alrededor del 25% de los casos de DE se ha asociado al uso de frmacos (Tabla 2). Sin embargo estas asociaciones no son ms que evidencias de grado C nivel IV, lo que significa ausencia de estudios clnicos aplicables de buena calidad.
Tabla 2. PRINCIPALES CAUSAS MEDICAMENTOSAS DE DISFUNCIN ERCTIL FRMACOS CON ACCIN HORMONAL Disminuyen o inhiben la accin de la testosterona: antiandrgenos, estrgenos, anabolizantes, esteroides, espironolactona, ketoconazol, digoxina, clofibrato, cimetidina.
Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina, metoclopramida,

fenotiazinas, opiceos, endorfinas, haloperidol, antidepresivos tricclicos, metildopa. FRMACOS PSICTROPOS Antipsicticos y neurolpticos: fenotiazinas, tioxantinas, tioridazinas, butirofenonas.
Antidepresivos: tricclicos, tetracclicos, IMAOs, ISRS. Ansiolticos: benzodiacepinas.

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Simpaticolticos: clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina.
Bloqueantes beta-adrenrgicos: propranolol, pindolol, atenolol, metoprolol. Diurticos: espironolactona, tiazdicos.

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Documento troncal
Secundaria a consumo de drogas

Tanto el abuso de alcohol como de otras drogas (cocana, herona, etc.), se ha asociado a DE.
Trastornos afectivos
En el MMAS, comunicaron DE moderada o severa aproximadamente el 90% de los varones con depresin grave, el 60% de los varones con depresin moderada y el 25% de los varones con depresin leve.
Tabla 3. ALGUNAS CAUSAS PSICOLGICAS Y SEXUALES DE LA DISFUNCIN ERCTIL
Conflictos de pareja Problemas con la propia imagen Baja autoestima Estrs Problemas en el entorno social o laboral Factores del desarrollo y la educacin sexual
- Educacin muy prohibitiva con respecto al sexo - Creencias sexuales errneas - Traumas sexuales en la infancia o en las primeras experiencias - Abuso sexual en la infancia - Miedo excesivo al embarazo y a enfermedades de trasmisin sexual
Otros trastornos sexuales y de la identidad sexual

- Parafilias - Problemas de identidad sexual - Problemas de orientacin sexual - Eyaculacin precoz - Trastornos del deseo sexual
Ansiedad de rendimiento y actitud de espectador Trastornos psiquitricos

- Depresin - Ansiedad - Psicosis
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Todos estos datos apuntan a considerar a la DE como un problema de salud de prevalencia elevada, lo cual hace conveniente la participacin tanto de la Atencin Primaria, como de la Especializada, para optimizar su diagnstico y tratamiento.
DIAGNSTICO
La investigacin de la funcin erctil sobre todo en los varones con factores de riesgo de DE (HTA, DM, cardiopata, etc.), debe ser una prctica sistemtica en la consulta tanto del mdico de familia como del resto de los especialistas implicados. Hay que preguntar con naturalidad y sentido de la oportunidad sobre la funcin erctil a todos los varones que tengan los factores de riesgo anteriormente citados. Una forma sencilla de preguntar es utilizando la frmula; a algunos pacientes p.ej. diabticos les ocurre que a usted le ocurre algo similar?. Los cuestionarios especficos como el IIEF (ndice Internacional de la Funcin Erctil) y el SHIM (ndice de Salud Sexual para el Varn) pueden ser una herramienta adicional. El IIEF es un test simple y rpido de administrar, con buena sensibilidad y especificidad, traducido y validado en diversos idiomas, entre ellos el castellano. Consta de 15 preguntas que evalan 5 campos relativos a la funcin sexual del varn: funcin erctil, funcin orgsmica, deseo sexual, satisfaccin del acto sexual y satisfaccin global. Se ha demostrado que el campo de la funcin erctil, que incluye 6 preguntas (puntuacin mxima 30), proporciona una medida fiable para clasificar la intensidad de la DE como leve, moderada o severa. Este cuestionario se suele reservar para la estandarizacin diagnstica en estudios epidemiolgicos, para graduar la gravedad de la DE y para cuantificar el impacto de los distintos tratamientos para la DE (Anexo 1). A partir de l, y con el fin de proporcionar un instrumento diagnstico ms gil de DE, se ha elaborado un test abreviado, el SHIM. Consta de 5 preguntas (5, 15, 4, 12, y 7) y mantiene igualmente una sensibilidad y especificidad elevadas. Tambin est traducido y validado al castellano, considerndose que los sujetos con una puntuacin total igual o inferior a 21 padecen DE y que los sujetos con una puntuacin superior a 21 no la padecen. Su principal utilidad es como test de screening en sujetos con factores de riesgo para padecer DE (Anexo 2).
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Documento troncal
Tabla 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DE PSICGENA Y ORGNICA CARACTERSTICAS

Edad Comienzo Tiempo de evolucin Aparicin Curso Ereccin extracoital Problemas psicosexuales Problemas de pareja Ansiedad y miedo
ORGNICA
> 50 aos Gradual > 1 ao Permanente Constante Pobre Secundarios Secundarios Secundarios
PSICGENA
< 40 aos Agudo < 1 ao Situacional Variable Rgida Larga historia Al inicio Primarios
Una vez detectado el paciente con DE, se debe realizar una minuciosa historia clnica orientada a determinar cul es la causa ms probable de la misma, diferenciando su predominio orgnico o psicgeno (Tabla 4). Se deben incluir los siguientes apartados:
Antecedentes del problema e historia sexual

Deber responder a las siguientes cuestiones: 1. Tiempo de evolucin: Desde cundo tiene ese problema?: meses, aos, etc. 2. Forma de comienzo: Cmo se inici? De forma insidiosa, progresiva o de manera brusca? 3. Modo de evolucin: Ha evolucionado de manera progresiva a peor, o intermitentemente con periodos buenos y malos? 4. Actualmente la calidad de la ereccin le permite el coito con su pareja? 5. Calidad de la ereccin en otras situaciones: Tiene erecciones nocturnas, matinales, con masturbacin, con imgenes erticas, con otra pareja, etc.? 6. El deseo sexual es normal, est disminuido o ausente? 7. Cmo es la eyaculacin: normal, precoz, retardada o aneyaculacin? 8. Cules son las expectativas del paciente y de su pareja? Est dispuesta
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a colaborar la pareja? Es aceptablemente buena la relacin de pareja? Qu conocimientos tienen sobre la funcin sexual? 9. Tiene su pareja alteraciones de la funcin sexual (deseo sexual hipoactivo, trastorno orgsmico, dispareunia, etc.)?
Historia mdica (consultar Tablas 1, 2 y 3)

1. Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, enfermedad vascular perifrica, trastornos endocrinos, etc. 2. Tratamientos farmacolgicos que sigue el paciente y puedan estar asociados a la DE. 3. Consumo de txicos (tabaco, alcohol, drogas). 4. Descartar trastornos afectivos (depresin, ansiedad, etc.). 5. Ciruga o traumatismos abdominales o plvicos.
Historia social
Las situaciones estresantes como el cambio en el estatus social, divorcios, muerte de la pareja, prdida del trabajo, problemas familiares, etc., pueden influir en la DE.
Examen fsico
En todo paciente con DE cuya etiologa no est establecida, la exploracin fsica debe ir encaminada a descartar: Enfermedades vasculares: toma de la TA, frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos perifricos, presencia de soplos vasculares perifricos (abdominales, femorales, etc.). Enfermedades neurolgicas: reflejo anal superficial (se realiza rozando la piel perianal y notando la contraccin del esfnter anal externo) y el reflejo bulbocavernoso (se introduce un dedo en el ano notando su contractura al pellizcar el glande), su normalidad indica la integridad de las races nerviosas sacras. Trastornos genitales: exploracin del pene (presencia de placas de fibrosis indicativas de enfermedad de Peyronie, presencia de fimosis, etc.) y contenido escrotal (exploracin del tamao y consistencia de los testes).
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Documento troncal
Endocrinopatas: palpacin cuello (bocio), mamas (ginecomastia), testculos y caracteres sexuales secundarios. Cuando interese descartar patologa prosttica por la edad del paciente o previo al inicio de tratamiento con testosterona, se realizar tacto rectal con estudio del tamao, simetra y consistencia de la glndula prosttica.
Determinaciones analticas
Glucemia basal. Perfil lipdico. Determinacin de testosterona libre (preferiblemente) o total, en varones mayores de 50 aos o en varones ms jvenes, en presencia de sntomas o signos de hipogonadismo (disminucin del deseo sexual, del volumen testicular bilateral y de los caracteres sexuales secundarios). Otras determinaciones son opcionales debiendo individualizarse su solicitud: - Hemograma. - Funcin renal: ante la sospecha de alteracin renal. - Funcin heptica: ante la sospecha de alteracin heptica. - LH: slo si la testosterona est disminuida. - Prolactina: si la testosterona esta disminuida y/o hay disminucin del deseo sexual. - TSH y T4 libre: ante la sospecha de patologa tiroidea. - Cortisol plasmtico y/o libre en orina de 24 horas si se aaden manifestaciones de disfuncin suprarrenal. Con todo lo anterior habremos podido determinar, en la mayora de las ocasiones, cul es la causa ms probable de DE. Si no fuera as o el paciente solicitara llegar al diagnstico etiopatognico ltimo, se remitir al nivel especializado para completar el estudio diagnstico.
TRATAMIENTO
Debido a que la DE en muchas ocasiones est desencadenada por mltiples factores, la intervencin teraputica deber realizarse en diferentes facetas y orientada por el paciente, segn sus expectativas y deseos. La pareja debera participar en la discusin y eleccin del tratamiento.
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Las alternativas teraputicas incluyen:
Intervenciones bsicas y comunes a todo tipo de Disfuncin Erctil Consejo sexual

La DE es un proceso multifactorial con importantes variaciones tanto en su grado como en la forma en que la vive cada paciente o pareja en funcin de sus expectativas sobre el rendimiento final del contacto sexual. Es importante un abordaje integral tanto de los aspectos psicosexuales como de los puramente orgnicos. Cualquier mdico de cualquier especialidad que trate a un paciente con DE tiene que tener en cuenta esta perspectiva. A continuacin se resean una serie de consejos sexuales bsicos que hay que intentar transmitir a todos los pacientes para que puedan mejorar la calidad de sus relaciones sexuales. ste es el objetivo principal del tratamiento, adems de mejorar su DE. Transmitir al paciente que l tiene un problema de ereccin, pero eso no lo hace un impotente, no disminuye su valor como persona, ni como varn. Esto supone cuestionar el modelo histrico de potencia sexual. Para la sexualidad del varn la ereccin es una variable importante, pero no la nica y es posible una sexualidad satisfactoria an sin ereccin. Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontneas, donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante, donde no existan obligaciones absolutas como llegar siempre al orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente, la pareja tendr que intervenir en el proceso de tratamiento. Explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la DE: - La DE no supone que haya necesariamente un conflicto afectivo en la pareja. - La DE, aunque sea de causa predominantemente psicolgica, no supone un problema psicopatolgico profundo. - La DE no supone necesariamente que el hombre haya perdido inters sexual por su pareja o que est teniendo relaciones sexuales extraconyugales.
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Documento troncal
- En la DE solo est afectada, en principio, la fase de excitacin. El varn puede sentir deseo y placer sensual. Intervenir en el estilo de vida haciendo ver la importancia del estrs y del exceso de trabajo en la sexualidad. Para tener unas relaciones sexuales satisfactorias se requiere un cierto clima emocional que hay que cultivar: sosiego, tiempo, no estar agotado. Esto se lleva mal con muchos estilos de vida actuales, pero es esencial resaltar la importancia de dedicar tiempo a uno mismo y a la relacin de pareja, y la transcendencia que esto tiene para la salud en general. Transmitirles, desde el principio, que tienen que cultivar un clima de tolerancia a la frustracin (no siempre puede salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento) y un cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas. Independientemente de su etiologa, cualquier paciente con este trastorno desarrolla una serie de mecanismos disfuncionales, bsicamente, un exceso de auto-observacin y una falta de atencin hacia los estmulos erticos, junto con una serie de anticipaciones negativas, que le llevan a evaluar constantemente su funcin erectiva, lo que contribuye a consolidar o a agravar el problema y a distorsionar la comunicacin sexual de la pareja. Para romper este crculo vicioso puede recomendrseles -si ello se considera conveniente en funcin de la historia que hemos recogido- que, al principio, varen un poco la dinmica de su relacin sexual, dando ms importancia a las caricias no genitales en una actitud no evaluativa, donde lo ms importante sea el cultivo de la sensualidad. ste es uno de los recursos bsicos de la terapia sexual y es til para romper las rutinas de auto-observacin que hayan podido crearse.
Modificacin de estilos de vida

Hay que recomendar vigorosamente el abandono del hbito tabquico por su importancia como factor de riesgo cardiovascular y para la salud en general. Aunque puede ser til en pacientes con detumescencia temprana, no parece que revierta la DE en varones maduros. Se debe recomendar la reduccin de la ingesta alcohlica, aunque puede que por s sola no sea capaz de revertir la DE. La prctica de ejercicio regular puede ayudar a disminuir el riesgo de DE.
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Disminucin del exceso de peso, reduccin del consumo de grasas en la dieta y, en general, cualquier cambio conductual que promueva una mejora del bienestar fsico y mental es probable que tenga un efecto positivo sobre la funcin sexual.
Frmacos
En los pacientes que estn tomando alguna medicacin asociada con DE, deber intentarse, siempre que sea posible, una prueba sin este agente o su sustitucin por otro con menos implicacin etiopatognica conocida.
Tratar las enfermedades asociadas

El tratamiento y control ptimo de las enfermedades mdicas asociadas a la DE (diabetes, hipertensin arterial, dislipemia, etc.), es fundamental, pero puede no ser suficiente para el control de la DE.
Tratamientos etiolgicos
En determinados casos es posible realizar una actuacin teraputica con intencin curativa. Son aquellos sujetos jvenes con una etiologa psicgena complicada o que han sufrido un traumatismo pelviano o perineal, o cuando subyace una causa hormonal. En estos casos el tratamiento se debe realizar en el mbito especializado.
Terapia sexual
Indicada en los casos de DE de causa psicgena o con componentes psicgenos importantes. Se trata de una forma especializada de psicoterapia, que debe de ser realizada por mdicos o psiclogos especializados en sexologa, cuya metodologa puede verse ms detallada en el documento: Aspectos especficos de la disfuncin erctil en Sexologa.
Ciruga revascularizadora
Tiene intencin curativa cuando la DE es de etiologa arterial y consecuencia de un traumatismo pelviano o perineal en un sujeto joven y sin factores de riesgo cardiovascular. Tanto el estudio como el tratamiento requieren de un ambiente muy especializado.
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Documento troncal
Tratamiento hormonal
Cuando existan trastornos hormonales como causa de la DE. Debe de ser abordado, en general, por el nivel especializado.
Tratamientos sintomticos
La mayora de los pacientes con DE se van a beneficiar de tratamientos sintomticos, es decir, aplicables independientemente de cual sea la causa de la DE. Son tratamientos con tasas elevadas de eficacia y seguridad, que se clasifican, atendiendo a la dificultad de su manejo, en tratamientos de primera, segunda y tercera lnea. Los de primera lnea pueden ser pautados por mdicos no especialistas en DE, por el contrario los de segunda y tercera lnea se deben reservar para los especialistas con mayor nivel de conocimiento de esta patologa y sobre todo con capacidad de respuesta frente a sus posibles complicaciones inmediatas o tardas.
Tratamientos de primera lnea

Frmacos orales Citrato de sildenafilo, por su demostrada eficacia y seguridad, debe ser considerado en la actualidad como el tratamiento farmacolgico de eleccin inicial de la DE. Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Restablece la respuesta natural del organismo a la estimulacin sexual, induciendo la relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso, permitiendo que se obtenga y mantenga la ereccin. Es necesario que exista un deseo y una estimulacin sexual previos para restablecer la ereccin. Su efecto teraputico se inicia a los 3060 minutos despus de su administracin, persistiendo la posibilidad de conseguir una ereccin entre 4 y 5 horas. La ingesta de comidas ricas en grasa puede retrasar el inicio de accin. No interacciona con alcohol. La pauta a seguir para realizar un ensayo teraputico consiste en la administracin de una primera dosis de 50 mg de sildenafilo, si no es efectiva repetir una segunda dosis de 50 mg en un da distinto y, si sigue siendo inefectiva, realizar un tercer, cuarto y quinto intentos con una dosis de 100 mg. La dosis mxima es de 100 mg al da. Si la dosis de 50 mg es eficaz se puede testar la eficacia de 25 mg.
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Su eficacia alcanza un 68% en DE orgnica, un 77% en DE mixta y un 84% en DE psicgena. El Nmero de Tratamientos Necesarios (NNT) para conseguir una ereccin es de 1,8 (IC 95%: 1,5-2,3). Tras tres aos de experiencia sildenafilo ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la DE en diabetes, hipertensin, cardiopatas, prostatectoma radical, lesin medular, esclerosis mltiple, depresin, radioterapia, espina bfida, dilisis y receptores de trasplantes. Los efectos secundarios ms frecuentes son enrojecimiento facial, dolor de cabeza, dispepsia, rinitis y trastornos de la visin, siendo ms frecuentes a medida que aumenta la dosis; suelen ser de intensidad leve a moderada. El nmero de abandonos por efectos secundarios es bajo y similar a los que se producen con placebo. No se han observado casos de priapismo en ninguno de los estudios. Respecto a los efectos cardiovasculares no se ha demostrado mayor incidencia de IAM o angina, tanto en ensayos clnicos como en estudios postcomercializacin. Las contraindicaciones mayores del sildenafilo son el tratamiento concomitante con nitratos o frmacos donadores de xido ntrico (incluido el nitrito de amilo -poppers-), y pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual (angina inestable, insuficiencia cardiaca grave, infarto reciente) y aquellos con alergia o intolerancia al frmaco. Apomorfina sublingual, recin comercializada en el momento de redactar este consenso, es otro frmaco oral disponible para el tratamiento de la DE. Es un agonista dopaminrgico que acta a nivel central amplificando la seal que, desde los centros cerebrales (hipotlamo) y a travs de la mdula espinal y sus centros alcanza finalmente el pene, favoreciendo la relajacin del msculo liso y consiguientemente la ereccin. Se administra sublingualmente. En la mayora de las ocasiones el comprimido se disuelve en 10 minutos. Su accin no se interfiere por la ingestin de alimentos. En aproximadamente 20 minutos puede haber una respuesta erctil tras estmulo sexual.
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Documento troncal
El tratamiento puede iniciarse con 2 mg, debiendo pasar a 3 mg si tras 2 tomas no hay respuesta o sta es insuficiente. La dosis se puede repetir cada 8 horas. En los ensayos clnicos en Fase III, apomorfina mostr una respuesta del 45% aproximadamente con 2 mg y del 50% aproximadamente con 3 mg. La experiencia postcomercializacin es an muy limitada, por lo que no se tienen datos de eficacia en poblaciones especficas de pacientes como los que tienen la mdula espinal daada, padecen esclerosis mltiple o en pacientes en los que se ha realizado una prostatectoma radical o ciruga plvica, as como en diabticos. Entre los efectos secundarios el ms frecuente es la nusea y el dolor de cabeza. En muy raras ocasiones se puede presentar un desvanecimiento (sncope) que viene precedido de prdromos (sudoracin, mareo, etc.), y que el paciente debe conocer, pues suele aliviarse al tumbarse y elevar las piernas. La ingesta simultnea de alcohol puede causar un aumento de la incidencia y el alcance de la hipotensin. El tratamiento con apomorfina est contraindicado en sujetos en los que est desaconsejada la actividad sexual (angina inestable, insuficiencia cardaca grave, infarto reciente), y en aquellos con alergia o intolerancia al frmaco. En el momento de redactar este documento otros inhibidores de la fosfodiesterasa y frmacos con diferentes mecanismos de accin estn en vas de investigacin. Dispositivos de vaco y anillos constrictores Los dispositivos de ereccin por vaco pueden ser tiles en la DE relacionada con diversas etiologas. Aunque pueden limitar la espontaneidad y afectar la eyaculacin, su baja incidencia de efectos secundarios y su bajo costo son consideraciones importantes a tener en cuenta. Los ndices de satisfaccin son altos y las complicaciones son generalmente mnimas, sin embargo, son poco utilizados en nuestro medio. Cuando existe una buena ereccin inicial y el problema es detumescencia precoz se pueden utilizar anillos constrictores que, aplicados en la base del pene, impiden el retorno venoso manteniendo as la ereccin. Al igual que con los dispositivos de vaco, su uso est limitado en el tiempo, no ms de 30 minutos, por la necesidad de oxigenacin del msculo liso del pene.
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Tratamientos de segunda lnea

Cuando han fallado o no se pueden aplicar los tratamientos de primera lnea, debemos recurrir a un nivel teraputico ms agresivo, para lo cual se debe poseer la suficiente formacin y como se deca anteriormente, la capacidad de respuesta antes sus complicaciones tanto inmediatas como tardas. No se mencionan tratamientos con frmacos intrauretrales o tpicos porque actualmente no estn disponibles en nuestro pas, por lo que se hace referencia exclusivamente a la administracin de frmacos vasoactivos intracavernosos. Alprostadil es una prostaglandina (PGE1) que acta relajando el msculo liso. Se administra por inyeccin intracavernosa, siendo el propio paciente el que, tras un periodo de entrenamiento, efecta la autoinyeccin. En monoterapia su eficacia global es de ms del 70% y sus efectos secundarios muy escasos, aunque con necesidad de actuacin inmediata en alguno de ellos. Entre los efectos secundarios inmediatos estn: el dolor tras la inyeccin, que en ocasiones obliga a suspender o modificar el tratamiento, y la ereccin prolongada (ms de 4 horas), que obliga a la reversin farmacolgica de la misma, y en casos extremos, a ciruga derivativa. De forma tarda se puede presentar fibrosis de los cuerpos cavernosos, generalmente ligada a una mala tcnica de inyeccin y que puede revertir con la suspensin del tratamiento. Otro de los problemas de este tipo de tratamiento es la alta tasa de abandonos a medida que transcurre el tiempo. El seguimiento muy de cerca de los pacientes en programa de autoinyecciones disminuye los abandonos. Papaverina es un inhibidor inespecfico de las fosfodiesterasas. Se utiliza asociado a PGE1 y/o a fentolamina con lo que se consigue disminuir los efectos secundarios de la PGE1 y rescatar a pacientes no respondedores a PGE1 sola. Fentolamina es un alfa-bloqueante inespecfico que acta inhibiendo la contraccin del msculo liso y, por lo tanto, favoreciendo su relajacin.
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Documento troncal
Se utiliza en combinacin con los 2 frmacos anteriores mejorando su eficacia de forma sinrgica. Existen otros frmacos para su inyeccin intracavernosa, pero no estn disponibles en nuestro pas y no nos referiremos a ellos. A pesar de la eficacia de estos frmacos, el riesgo de presentar efectos adversos graves, como el priapismo, y el requerimiento para su dispensacin financiada de la indicacin del nivel especializado, consideramos que desaconsejan su uso en el mbito de la AP o de cualquier otro especialista no familiarizado con ellos.
Tratamientos de tercera lnea

Cuando los tratamientos anteriores han fracasado, se debe recurrir a tratamientos ms agresivos que implican ciruga, y que por su nivel de especializacin estn reservados al urlogo/andrlogo experto en DE. Ciruga revascularizadora Existen dos tipos: Venosa Aunque utilizada por algunos como tratamiento inespecfico en casos de fuga venosa, sus malos resultados hacen que su utilidad hoy en da est en entredicho. Arterial Su indicacin sera la anteriormente descrita en el apartado de tratamientos especficos. Prtesis de pene Constituyen la ltima opcin teraputica, por su agresividad, que no por su eficacia. La tasa de satisfaccin de los pacientes implantados con las ltimas generaciones de prtesis supera el 90% y sus principales problemas, la infeccin y los fallos mecnicos, estn en la actualidad por debajo del 5%. Es importante recalcar que el implante de una prtesis de pene no implica actuacin alguna sobre la capacidad de orgasmo, eyaculacin o deseo del paciente, aunque ste se puede ver incrementado toda vez que se recupera la capacidad de ereccin. La prtesis de pene, sobre todo la hidrulica de 3 componentes, restaura de
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forma casi natural la ereccin fisiolgica, aunque eso s, se trata de un dispositivo mecnico introducido en el interior del pene, que hay que activar y desactivar para su empleo.
CRITERIOS DE DERIVACIN
A modo de resumen se detallan a continuacin los casos en los que no se deben intentar tratamientos inespecficos de primera lnea, pues se debe profundizar en el diagnstico del paciente, estableciendo para ello la oportuna colaboracin entre los especialistas implicados. 1. Patologas peneanas. 2. Varones jvenes con historia de traumatismo perineal o plvico. 3. Casos que requieran un diagnstico vascular o neurolgico. 4. Pacientes en situacin de riesgo intermedio y alto riesgo cardiovascular para la prctica sexual. 5. Endocrinopatas complicadas. 6. Problemas psiquitricos o psico-sexuales complicados. 7. Cuando el paciente o su mdico deseen realizar estudios adicionales para llegar a un diagnstico etiopatognico. En el Anexo 3 se incluye un algoritmo de decisin y derivacin que puede servir de orientacin para todos los profesionales sanitarios que abordan el problema de la DE.
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Documento troncal
ANEXO 1
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ANEXO 1 (cont.)
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Documento troncal
ANEXO 2
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ANEXO 3
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Documento troncal
No
No S Bajo No
Normal
Alto
Fallo
xito
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ALGORITMO DE CIRCULACIN DEL PACIENTE EN DISFUNCIN ERCTIL
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Documentos de especialidades
ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN UROLOGA/ANDROLOGA
Siendo el urlogo/andrlogo el especialista que se ocupa del diagnstico y tratamiento de los problemas de salud del aparato urogenital, su participacin en la atencin integral a la disfuncin erctil (DE) es fundamental y en muchas ocasiones imprescindible, por varias razones: Ser el receptor natural de los problemas derivados del aparato genital masculino. Ser el responsable de la atencin a pacientes de edad con patologas urolgicas en las que la DE es muy prevalente y/o est fuertemente asociada (p.e.: hiperplasia benigna de prstata) siendo la deteccin activa de DE necesaria. Existencia de patologas y tratamientos especficos urolgicos que conducen a la DE (p.e.: cncer de prstata, ciruga radical pelviana, enfermedad de Peyronie, etc.) Tener la capacitacin mdica y quirrgica suficiente para acometer todo el espectro teraputico de la DE. El papel del urlogo y del experto en Androloga en el campo de la DE consiste en aplicar la metodologa necesaria para realizar un diagnstico diferencial entre etiologa psicgena y orgnica, as como diagnosticar, cuando est indicado, la alteracin orgnica subyacente. Una vez realizado el diagnstico, la aplicacin del tratamiento seguir el esquema propuesto en el documento troncal, siendo responsabilidad del urlogo y experto en Androloga el manejo de los tratamientos de segunda y tercera lnea. En relacin a la prevalencia de DE en patologa especficamente urolgica, es importante resear que en casi una cuarta parte de los varones diagnosticados de cncer de prstata se realizar de forma teraputica una prostatectoma retropbica radical con intencin curativa. Entre las posibles secuelas de la operacin se encuentra la DE, causada por la afectacin de los paquetes vasculonerviosos (bandeletas) del pene durante la ciruga. Prcticamente un 100% de los pacientes en los que se lleva a cabo esta operacin sufrirn DE. La incidencia de DE es menor con el uso de tcnicas quirrgicas en las que se intentan preservar de forma uni o bilateral las bandeletas, cifrndose en un 40-70%. Por otra parte, la DE tambin puede acontecer cuando se aplica radioterapia
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en el cncer de prstata. La frecuencia de DE alcanza un 25-60% tras radioterapia externa y un 15-25% con el uso de implantes radioactivos (braquiterapia). La causa de la DE en radioterapia externa parece ser de origen vascular. La DE afecta a ms de la mitad de los pacientes con insuficiencia renal, de los que slo el 60-75% recuperan su funcin erctil despus del trasplante. La hipertrofia benigna de prstata (HBP) es una patologa muy frecuente en el varn de mediana edad. Publicaciones recientes (Baniel et al., 2000) sugieren que la HBP puede ser un factor de riesgo para disfuncin sexual, habindose detectado la presencia de DE hasta en un 44,2% de los pacientes con HBP severa y en un 13,1% en casos ms leves. El estudio EDEM detect y cuantific una fuerte asociacin entre sintomatologa del tracto urinario inferior, medida con el IPSS y la probabilidad de padecer DE, medida con el dominio Funcin Erctil del IIEF. La Tabla 1 muestra dicha asociacin. Tomando como categora de referencia sujetos con un IPSS leve y edad comprendida entre 25 y 39 aos, el riesgo de sufrir DE se multiplica por ms de 2 si la sintomatologa urinaria es moderada y por ms de 3 si es severa, en cualquiera de los grupos de edad (Tabla 1).
Tabla 1. RIESGO DE SUFRIR DE (OR) SEGN EDAD Y PUNTUACIN AL IPSS Edad (aos)
25-39 40-49 50-59 60-70
IPSS leve
1 1,6996 3,3858 8,8968
IPSS moderado
2,5431 4,3222 8,6104 22,6254
IPSS severo
3,4212 5,8146 11,5834 30,4377
La DE tambin puede ser consecuencia de algunas de las terapias utilizadas para la HBP, habindose comunicado DE en un 4,6%, 13,6% y 15,6% tras incisin transuretral de la prstata, reseccin transuretral (RTUP) y adenomectoma prosttica. La DE post-RTUP parece secundaria al dao de pequeas fibras nerviosas que inervan el pene. Con prostatectoma por lser la incidencia registrada de DE oscila entre un 0-5,4%. Cuando la HBP se trata con finasteride (un
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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga
inhibidor de la 5 alfa reductasa que bloquea la transformacin de testosterona en dihidrotestosterona) tambin puede afectarse la ereccin hasta en un 5% de los pacientes. Con los alfa-bloqueantes la funcin erctil no resulta afectada.
MANEJO DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN ERCTIL

En 1999 se desarroll en Pars la 1 Consulta Internacional sobre Disfuncin Erctil patrocinada por la OMS, con una amplia participacin de expertos procedentes de 29 pases. Su objetivo fue desarrollar recomendaciones sobre el diagnstico y tratamiento de la DE. En esta 1 Consulta Internacional se defini la clasificacin de las pruebas diagnsticas para la DE en muy recomendadas, recomendadas, opcionales y especializadas: Pruebas muy recomendadas: deben realizarse en todos los pacientes e incluyen: - Historia clnica completa - Exploracin fsica Pruebas recomendadas: deben realizarse en la mayora de los pacientes. Se encuentran referidas en el apartado de determinaciones analticas bsicas del documento troncal (ver pgina 23). Pruebas opcionales: son determinaciones analticas recomendadas en determinados grupos de pacientes. Su uso depende del criterio mdico. Se consideraron pruebas opcionales las determinaciones analticas cuya solicitud ha de valorarse de forma individualizada (ver pgina 23 del documento troncal) y la valoracin psicosocial y psiquitrica. Pruebas especializadas: tienen valor en determinados pacientes y deben ser aplicadas nicamente por especialistas. Se describen a continuacin. Es muy importante realizar una evaluacin bsica del paciente con DE incluyendo una historia clnica completa, examen fsico y analtica. Posteriormente, estableceremos con el paciente sus motivaciones y expectativas con respecto al diagnstico y tratamiento y le informaremos de las diferentes opciones existentes, con las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.
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Historia clnica
En el documento troncal se han expuesto los aspectos ms importantes que debe incluir la historia clnica de un paciente con DE. Aqu destacaremos los aspectos ms directamente relacionados con la patologa uroandrolgica. En la historia clnica, el urlogo/andrlogo debe prestar especial atencin a la bsqueda de patologas urolgicas (problemas de salud, medicamentos o antecedentes quirrgicos) que puedan ocasionar DE: Enfermedades del pene: Peyronie, traumatismos peneanos. Enfermedades testiculares: anorquia, atrofia testicular. Enfermedades traumticas pelvianas y perineales, que comprometan la inervacin peneana o la lesin de las arterias pudendas. Quimioterapia y Radioterapia: ocasiona alteraciones vasculares y gonadales responsables de la DE. Cirugas previas urolgicas: - Orquiectoma bilateral. - Corporoplastias, injertos sobre la tnica albugnea, tratamiento del priapismo que ocasione fstula. - Prostatectoma y cistoprostatectoma radicales. Cirugas abdominales: - Ciruga colo-rectal radical. - Ciruga de by-pass aorto-bifemoral. De acuerdo con el estudio EDEM los sujetos con sintomatologa del tracto urinario inferior presentan una probabilidad (OR) de padecer DE multiplicada por 2,74 en relacin con los sujetos que no la presentan. La oportunidad, por lo tanto, de detectar DE en estos sujetos es tarea altamente rentable en el mbito urolgico. De la misma forma, la bsqueda de sntomas y signos (fatiga, depresin, descenso del deseo sexual, DE, alteraciones de la masa corporal y alteraciones psquicas) relacionados con alteraciones hormona-
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les (alteraciones de la testosterona, melatonina y/o DHEA) del varn en relacin con la edad (sndrome de PADAM: Partial Androgen Deficiency in the Aging Male), entre los cuales se incluye la DE, es otra de las cuestiones que el urlogo/andrlogo debe investigar en sus pacientes por encima de 50 aos. La primera visita y elaboracin de una buena historia clnica se debe realizar en un ambiente relajado y con el tiempo suficiente para entender la demanda del paciente. La historia clnica debe abordarse con paciencia, ya que, junto con la exploracin fsica, es el mtodo de diagnstico ms importante para averiguar las causas de la DE. La historia mdica se complementar con la historia sexual y la historia psico-social del paciente, siguiendo las pautas reseadas en el documento troncal.
Exploracin fsica
La 1 Consulta Internacional sobre Disfuncin Erctil de la OMS defini la exploracin fsica como prueba muy recomendada, debindose valorar desde el punto de vista uroandrolgico los siguientes aspectos: Pene: morfologa, elongabilidad, presencia de placas de fibrosis. Testculos: consistencia, situacin y volumen. Prstata: tacto rectal. Caracteres sexuales y estigmas de endocrinopatas. Exploracin neurolgica bsica: sensibilidad peneana y perineal, reflejo bulbo-cavernoso, tono del esfnter anal.
Determinaciones analticas
Se llevarn a cabo las pruebas de laboratorio referidas en el documento troncal de abordaje de la DE. Con los resultados analticos detectamos patologas asociadas que son causa de DE, tales como diabetes, dislipemias, hipogonadismos. Los resultados del anlisis de sangre pueden hacer necesarias investigaciones adicionales posteriores por parte de otros especialistas, o tratamientos especficos como la correccin de dficits hormonales en los hipogonadismos.
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El antgeno especfico prosttico PSA puede ser solicitado en pacientes mayores de 50 aos. Se debe tener en cuenta que su peticin rutinaria en pacientes asintomticos o sin antecedentes familiares de cncer de prstata es controvertida, pues el screening (a diferencia del diagnstico precoz) del cncer de prstata no ha demostrado hasta la fecha beneficio.
PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALIZADAS

La OMS estableci en la 1 Consulta Internacional sobre Disfuncin Erctil que las Pruebas Especializadas tienen valor en determinados pacientes y deben ser aplicados nicamente por especialistas. Las pruebas especializadas estn indicadas en aquellos casos en los que quiera diferenciarse entre naturaleza psicgena y orgnica del proceso, fundamentalmente en pacientes con etiologa supuestamente psicgena que pueden beneficiarse de un tratamiento etiolgico (psicoterapia). Tambin estn indicadas en pacientes jvenes con historia de traumatismo plvico que pueden ser tratados con ciruga vascular mediante revascularizacin microquirrgica. Por otra parte, pueden existir razones mdico-legales para realizar estas metodologas diagnsticas especializadas. Adems, en determinadas ocasiones, ser el propio paciente el que desee conocer el origen de su DE. Es importante realizar pruebas de objetivacin de la ereccin espontnea que permitirn un diagnstico diferencial entre naturaleza psicgena y orgnica del proceso. Tambin es importante realizar en pacientes seleccionados determinadas pruebas que nos permitan conocer la etiopatogenia de la DE, fundamentalmente estudios vasculares y neurolgicos.
Pruebas de objetivacin de la ereccin espontnea

Estn indicadas en aquellos casos en los que se quiera diferenciar entre naturaleza psicgena y orgnica del proceso. Tambin pueden existir razones mdico-legales para realizar estas metodologas diagnsticas.
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Registro de rigidez y tumescencia peneana nocturna (Rigiscan-NPT)

Se trata de registrar las erecciones que tienen lugar durante el sueo y que parecen cumplir una funcin de oxigenacin del msculo liso peneano. Estas erecciones tienen un patrn en cuanto a nmero, duracin y rigidez considerado como normal, que no se alcanza cuando existen alteraciones de la funcin erctil. El registro se ha de efectuar preferentemente durante 3 noches. El instrumento mejor diseado a tal fin es el Rigiscan, formado por una unidad de almacenamiento ambulatorio de datos y de un ordenador que permite su procesamiento e impresin. Se acopla cmodamente a la pierna y posee dos anillos transductores que se adaptan a la base y extremo del pene y que se distienden con las variaciones del tamao y rigidez del pene. Permite medir los cambios de la circunferencia peneana en centmetros y la rigidez expresada en porcentajes, as como el nmero y la duracin de eventos por noche. Cuando se demuestra la presencia de una ereccin de al menos un 60% de rigidez registrado en el extremo distal del pene, durante 10 minutos o ms, debe ser considerado como indicativo de normalidad. Se debe tener en cuenta la edad del sujeto. De forma menos sofisticada, pero ms econmica, se puede tener idea de la existencia de erecciones nocturnas con otros instrumentos, algunos muy artesanales, como una tira de sellos que se aplicara alrededor del pene al acostarse. La rotura de la tira indicara slo cambios de volumen y rigidez del pene. Otros instrumentos como los Erectimetros consisten en tiras de material textil con un pasador que les confiere diferente resistencia a la traccin. El deslizamiento de la tela, debidamente calibrada, a travs del pasador, nos determinara el incremento de la circunferencia del pene y, segn que pasador, la fuerza que ha ejercido el pene en su expansin. Similar fundamento, pero con unas tiras plsticas que se romperan sucesivamente segn la traccin tiene el Snap-gauge.
Test de estimulacin visual

Se basa en que la visin de films erticos produce una ereccin en la mayor parte de los hombres. La visualizacin de la ereccin, puede ser directa, desde una cabina estratgicamente situada o bien mediante instrumentos que registran esta ereccin. Generalmente, se conecta un Rigiscan al paciente y se proyectan pelculas erticas registrando la presencia o ausencia de tumes-
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cencia y rigidez. Ante la presencia de erecciones se descarta organicidad. Una respuesta negativa no nos descarta el origen psicolgico ni el orgnico. Con el mismo fin y limitaciones, se pueden utilizar los dispositivos descritos anteriormente. El Rigidmetro de Inflexin Digital, otro instrumento que se puede utilizar, mide la rigidez axial del pene, a diferencia de los anteriores que cuantifican la rigidez radial del mismo.
Test para valorar el componente vascular y el msculo liso peneano

Estn indicados en aquellos pacientes a los que pueda ofrecerse una terapia de tipo etiolgico, como puede ser la revascularizacin peneana (pacientes jvenes que han sufrido un traumatismo vascular con afectacin de la ereccin), cuando se desee conocer la naturaleza del proceso (p.e.: sujetos cuya historia no nos permite establecer una hiptesis etiopatognica), o pacientes en los que recaen exigencias legales. Valoran la capacidad vascular y estructural del pene para relajar el msculo liso que permitir el aflujo y atrapamiento de sangre en el interior de los cuerpos cavernosos, o lo que es lo mismo, la rigidez peneana.
Test de inyeccin intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas

Suele realizarse mediante la inyeccin intracavernosa de prostaglandina E1 (PGE1), (Alprostadil) a una dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos. La dosis de 20 microgramos de PGE1 es la utilizada habitualmente, excepto en pacientes jvenes o con sospecha del problema de salud neurolgica o psicolgica en los que es preferible inyectar 10 microgramos. Un test positivo se define como una respuesta erctil con buena rigidez, que se produce en los 10 minutos posteriores a la IIC y que dura ms de 30 minutos. Esta respuesta positiva indica nicamente que el msculo liso de los cuerpos cavernosos se relaja adecuadamente y orienta hacia una etiologa neurolgica, hormonal, psquica o arterial leve. En pacientes con insuficiencia arterial leve puede existir una
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respuesta positiva a la IIC si el mecanismo veno-oclusivo se encuentra indemne. Por otra parte, el miedo a la inyeccin en el pene puede producir una respuesta simptica que inhiba la relajacin del msculo liso y no se produzca ereccin (falso negativo). La principal ventaja del test de inyeccin intracavernosa, es la objetividad en la valoracin de los resultados. En cualquier caso, adems del rendimiento diagnstico, el test de inyeccin intracavernosa de drogas vasoactivas nos permite evaluar la efectividad de un posible tratamiento farmacolgico. En casos muy severos en la realizacin del test de inyeccin intracavernosa pueden inyectarse una asociacin de drogas vasoactivas (papaverina + fentolamina + prostaglandina E1) que producen una relajacin ms completa del msculo liso. Es un test sencillo de realizar que permite una primera diferenciacin entre las DE de origen orgnico y las psicgenas. En caso de respuesta negativa se considera que puede existir una causa vascular en forma de insuficiencia arterial o crporo-veno-oclusiva. De la misma forma, la respuesta positiva orienta hacia una normalidad vascular, aunque sin excluir totalmente la existencia de alteracin arterial peneana. No obstante, un test de inyeccin intracavernosa de prostaglandina E1 positivo no garantiza una normalidad arterial. Por este motivo, en pacientes jvenes con antecedentes de traumatismo, puede ser conveniente realizar un estudio vascular completo.
Eco Doppler-Duplex Dinmico

Constituye una valoracin hemodinmica, objetiva, de escasa invasividad. Se basa en la combinacin de una ecografa a tiempo real con un doppler pulsado. Valora el dimetro de las arterias cavernosas, la velocidad del flujo, la resistencia perifrica y el flujo venoso. Debe realizarse tras una inyeccin intracavernosa de PGE1. Los principales parmetros a valorar son la VPS o Velocidad del Pico Sistlico, que debe ser superior a 30 cm/s, y que se correlaciona con el flujo arterial. La VDF o Velocidad Diastlica Final, normalmente inferior a 4 cm/s, se relaciona con el componente veno-oclusivo. En casos dudosos puede ser conveniente realizar una re-dosis (nueva inyeccin de PGE1) para disminuir la incidencia de falsos fracasos veno-oclusivos. El estudio eco Doppler-Duplex dinmico permite un magnfico estudio del componente arterial. No obstante, durante su realizacin nunca estamos segu47
ros de que exista una relajacin completa del msculo liso y, por lo tanto, la valoracin del mecanismo veno-oclusivo puede no ser fiable.
Cavernosometra Dinmica
Es el mejor procedimiento para evaluar el componente veno-oclusivo de los cuerpos cavernosos. Se trata de un procedimiento invasivo, que consiste en la inyeccin intracavernosa de una asociacin de frmacos vasoactivos hasta conseguir la relajacin completa del msculo liso cavernoso. Siguiendo a Goldstein, existe normalidad del mecanismo crporo-veno-oclusivo cuando el flujo necesario para mantener presiones intracavernosas de 60, 90, 120 y 150 mmHg es inferior a 5 ml/minuto y cuando la cada de presin intracavernosa en 30 segundos desde 150 mmHg es inferior a 45 mmHg. Adems, la cavernosometra dinmica permite realizar un estudio del componente arterial, mediante la determinacin de la presin de oclusin de las arterias cavernosas. Al finalizar la cavernosometra puede realizarse una cavernosografa para demostrar los puntos de escape venoso de los cuerpos cavernosos. La cavernosometra dinmica es una prueba invasiva, que requiere un aparataje especfico y debe reservarse para casos muy especficos.
Arteriografa Pudenda Interna

La realizacin de una arteriografa selectiva de pudenda interna debe reservarse a varones jvenes, con sospecha de patologa arterial traumtica, no arterioesclertica, tributarios de ciruga reconstructiva vascular. La realizacin de una arteriografa se efecta ante la sospecha de lesin vascular comprobada previamente con Eco-Doppler, inyectando contraste a travs de ambas arterias hipogstricas cateterizadas hasta visualizar selectivamente las arterias pudendas con sus ramas intracavernosas y dorsales peneanas.
Test para valorar el componente neurolgico Biotesiometra peneana

Mide la percepcin sensorial vibratoria a lo largo del pene, comparativamente con el pulpejo de un dedo, para diferentes frecuencias. Permite el diagnstico de deficiencias sensitivas en las polineuropatas.
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Potenciales evocados somatosensoriales

Registran el tiempo de conduccin desde un estmulo aplicado a nivel perifrico (peneano), hasta su percepcin cortical. Permite una valoracin de las aferencias sensoriales.
Potenciales evocados sacros

Permiten registrar el tiempo de latencia en el reflejo bulbo-cavernoso. Valora la indemnidad del arco reflejo sacro S2-S4.
Velocidad de conduccin del nervio dorsal

Permite medir la velocidad de conduccin en un nervio perifrico (dorso-peneano) alterada en las polineuropatas.
Sensibilidad trmica Palmo-Plantar

Recientemente se ha descrito su valor.
Electromiografa cavernosa (EMG-CC)

El nico estudio que nos permite valorar la va eferente o el componente neurolgico autonmico. No obstante, esta prueba, realizada mediante un dispositivo denominado SPACE, ofrece unos resultados poco fiables y una gran variabilidad de resultados incluso en el mismo paciente.
PROPUESTA TERAPUTICA
En el documento troncal se han expuesto las lneas generales de tratamiento del paciente que consulta por DE. Como se menciona en dicho documento, la DE debe tratarse evitando los factores de riesgo, tratando los problemas de salud causales e incluso cambiando el estilo de vida o los frmacos que la desencadenen. Adems, es importante proporcionar a los pacientes un consejo sexual. En determinados casos es posible realizar una actuacin teraputica con intencin curativa (tratamiento etiolgico). Por otra parte, la mayora de los pacientes con DE, e independientemente de la causa subyacente, se van a poder beneficiar de tratamientos sintomticos, que pueden ser de primera, segunda y tercera lnea.
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No est establecida la indicacin, dosificacin, seguridad e idoneidad de combinar dos o ms tratamientos para la DE, excepcin hecha de las combinaciones conocidas de frmacos para la inyeccin intracavernosa.
Tratamientos etiolgicos
Los tratamientos etiolgicos fueron descritos en el documento troncal e incluyen la psicoterapia en DE de origen psicgeno, el tratamiento hormonal cuando se objetive como causa de DE un dficit hormonal y la revascularizacin peneana, procedimiento que detallamos a continuacin:
Revascularizacin peneana
En varones jvenes con DE y antecedentes de traumatismos o microtraumatismos repetidos (bicicleta) es aconsejable realizar un proceso diagnstico completo buscando una causa arterial tratable mediante ciruga. Si se demuestra una insuficiencia arterial aislada, sin afectacin del mecanismo crporo-veno-oclusivo, puede plantearse una microciruga de revascularizacin peneana que ofrece un 60-70% de buenos resultados. En estos pacientes es necesario realizar un estudio diagnstico detallado (Eco-Doppler, frmaco-cavernosometra dinmica, arteriografa selectiva de pudenda interna) y, si se trata de una lesin arterial localizada, puede plantearse una tcnica de revascularizacin peneana arterial en un centro especializado. Las tcnicas de revascularizacin peneana que se basan en la arterializacin de la vena dorsal del pene deben considerarse a nivel experimental y es necesario un seguimiento ms prolongado para evalar su eficacia y efectos secundarios.
Tratamientos sintomticos
En la mayora de pacientes con DE es necesario emplear un tratamiento sintomtico que ayude a conseguir una adecuada rigidez peneana en el momento de la relacin sexual. Es conveniente comentar con el paciente y su pareja las opciones teraputicas actualmente disponibles para el tratamiento de la DE, junto con sus tasas de xito, invasividad, coste econmico y sus posibles compli50
caciones. En general, este tratamiento sintomtico suele realizarse de una manera escalonada, es decir, de menos a ms agresivo.
Tratamientos sintomticos de primera lnea

Los aspectos ms importantes de los tratamientos de primera lnea han sido expuestos en el documento troncal. Aqu se detallarn solamente aspectos relacionados con su uso en el tratamiento de la DE causada por patologa uroandrolgica. Tratamiento con frmacos orales Citrato de sildenafilo La respuesta global a sildenafilo tras prostatectoma retropbica radical (PRR) es de un 43% (Goldstein et al., 1998), si bien el resultado vara en funcin de varios factores, entre los que destaca sobre todo la mayor o menor preservacin de los haces vasculonerviosos durante la ciruga. Segn un estudio reciente (Zippe et al., 2000), la eficacia de sildenafilo vara desde un 80% en pacientes con DE secundaria a PRR con preservacin bilateral de bandeletas, a un 50% cuando la preservacin es unilateral y a un 20% en ciruga sin preservacin de haces vasculonerviosos. Otros factores que influyen en el xito del tratamiento son la edad del paciente y el tiempo transcurrido desde la intervencin. Segn un estudio retrospectivo de satisfaccin con el tratamiento de la DE con sildenafilo en 198 pacientes sometidos a PRR, (Honk et al., 2000), la tasa de satisfaccin con el tratamiento vara desde un 26% entre 0 y 6 meses tras la ciruga a un 60% transcurridos 18 meses a 2 aos desde la intervencin. En relacin con DE secundaria a radioterapia aplicada para el tratamiento de cncer de prstata, en un estudio prospectivo realizado con 50 pacientes con DE tras recibir radioterapia externa (7.500 cGy), un 74% de los pacientes report una mejora en la firmeza de sus erecciones tras el tratamiento con sildenafilo. En pacientes que reciben braquiterapia se ha comunicado una respuesta a sildenafilo de aproximadamente un 80%. En la insuficiencia renal crnica el 60% de los pacientes con DE tienen una respuesta positiva a 50 mg de sildenafilo. Esta tasa de respuesta se da tanto en pacientes sometidos a hemodilisis como a dilisis peritoneal ambulatoria. Un 60% de los pacientes con un trasplante renal y DE tratados con sildenafilo
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refieren una mejora en la capacidad de alcanzar y mantener las erecciones. La respuesta a sildenafilo es mayor en los pacientes que han estado en dilisis durante menor tiempo antes del trasplante renal. Sildenafilo no altera el perfil de seguridad y eficacia ni los niveles plasmticos de ciclosporina/FK506. Clorhidrato de apomorfina Los aspectos ms importantes de clorhidrato de apomorfina se han presentado en el documento troncal. Dada su reciente comercializacin no se dispone an de datos de eficacia en pacientes en los que se ha realizado una prostatectoma radical o ciruga plvica. En uno de los ensayos clnicos realizados durante su desarrollo, analizando los resultados en un subgrupo de pacientes con otras patologas concomitantes, se observ una ereccin con firmeza suficiente como para realizar el coito en el 50% de pacientes afectos de DE y HBP que tomaron 3 mg de apomorfina frente al 34% que tom placebo. Dispositivos de vaco y anillos constrictores El uso del vacuum provoca el llenado de los cuerpos cavernosos de sangre venosa mediante succin por vaco y atrapamiento de la misma por medio de una anilla en la base del pene. Puede ser usado en pacientes con relaciones estables y que entiendan fcilmente su mecanismo. Se acepta mejor en pacientes de edad avanzada. No debe sobrepasar los 30 minutos de uso. Los efectos adversos pueden ser: dolor de pene, equmosis, hipoestesia y eyaculacin retardada.
Tratamientos sintomticos de segunda lnea

Frmacos intracavernosos El frmaco intracavernoso por excelencia para el tratamiento de la DE es la PGE1. Cuando la ereccin no es adecuada se puede asociar a otros frmacos como papaverina, fentolamina y clorpromazina. Las combinaciones (PGE1 + fentolamina, PGE1 + papaverina, PGE1 + papaverina + fentolamina, PGE1 + clorpromazina) buscan rescatar para el tratamiento pacientes que no responden a una sola droga, o bien disminuir los efectos secundarios de la misma (dolor en el caso de la PGE1, fibrosis y ereccin prolongada en el caso de la papaverina).
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Previamente al tratamiento es necesario comprobar la respuesta al frmaco(s) y buscar la dosis ptima. Es obligatorio, por tanto, realizar un test de respuesta al frmaco(s) intracavernoso(s) en la consulta, educando e instruyendo al paciente para que realice posteriormente de forma adecuada la autoinyeccin en su casa. Este entrenamiento es crucial para el mantenimiento del tratamiento y sobre todo para minimizar los efectos secundarios derivados de una mala tcnica de inyeccin (equimosis, fibrosis, uretrorragia por inyeccin accidental en la uretra, etc). La presencia del miedo a la aguja y al pinchazo en el pene puede requerir el uso de inyectores tipo bolgrafo que automticamente inyectan el frmaco. Es un tratamiento muy efectivo y est contraindicado en hombres con historia de hipersensibilidad al frmaco y en hombres con riesgo de priapismo. En caso de varones anticoagulados se debe mantener la presin durante ms tiempo en el sitio de la inyeccin para evitar hematomas. Si el varn no tiene destreza manual para realizar la inyeccin, se aconseja educar a su pareja en esta tcnica. Esta terapia es efectiva en el 60-90% de los casos, producindose la ereccin entre 515 minutos despus de la inyeccin. Los efectos colaterales ms frecuentes e importantes incluyen erecciones prolongadas, o priapismo, dolor de pene y fibrosis. Ereccin prolongada Se debe avisar al mdico responsable si la ereccin se mantiene ms de cuatro horas tras la inyeccin, para proceder a su reversin; con el aspirado de sangre y lavado con suero salino de los cuerpos cavernosos y la inyeccin de frmacos adrenrgicos el pene recupera la detumescencia en la prctica totalidad de los casos si esta actuacin no se demora ms de 6 horas. Puede inyectarse fenilefrina intracavernosa a una dosis de 0,2 mg cada 5 minutos (mximo de tres dosis). Si no se consigue la detumescencia, se proceder a tcnicas quirrgicas (shunt cavernoso-esponjoso) para evitar un dao irreversible a los cuerpos cavernosos. El riesgo de volver a padecer nuevas erecciones prolongadas no se puede predecir, debiendo reducir la dosis de PGE1 en la siguiente inyeccin. Dolor peneano Generalmente con PGE1. Para controlarlo se debe cambiar de frmaco o buscar combinaciones en las que se pueda disminuir la dosis de PGE1 sin perder eficacia.
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Fibrosis Se admite que puede ser debida a una mala tcnica de inyeccin, aunque no est descartado que el propio frmaco sea el responsable. Ms ligada con la utilizacin de papaverina, la interrupcin del tratamiento es obligatoria y la desaparicin de la fibrosis no es infrecuente. En caso de persistencia, se debe actuar como si se tratara de la enfermedad de La Peyronie. Complicaciones menores Como equimosis superficiales o inyecciones accidentales subdrmicas o intrauretrales, no revisten mayor gravedad, y se solventan con un adecuado entrenamiento.
Tratamiento sintomtico de tercera lnea

Prtesis de pene El implante de una prtesis de pene es una opcin teraputica eficaz para pacientes que no responden a los frmacos orales ni a la inyeccin intracavernosa por presentar lesiones estructurales en los cuerpos cavernosos. Conlleva el aplastamiento y rechazo de la trabcula y sinusoide cavernoso, con la consiguiente rotura de la arteria intracavernosa, con lo que se impide la posible utilizacin de futuros tratamientos no invasivos. Bsicamente, existen 3 tipos de prtesis: flexibles, maleables e hidrulicas, siendo stas ltimas las que mejor se adaptan a los cuerpos cavernosos, imitando una ereccin ms fisiolgica. El aspecto postoperatorio y el funcionalismo del pene es mejor con las prtesis hidrulicas que con las semirrgidas, aunque el nmero de fallos mecnicos y de complicaciones es mayor. A favor de las prtesis maleables o semirrgidas est exclusivamente el precio que es considerablemente inferior. Las complicaciones ms frecuentes de las prtesis de pene son la infeccin y el decbito, con la consiguiente exteriorizacin de la misma, lo que obliga a su retirada, siendo los diabticos los ms afectados por estos problemas. La medicin exacta de los cuerpos cavernosos durante el procedimiento quirrgico del implante es obligada, ya que si el tamao del contenido (prtesis) es mayor que el continente (cuerpo cavernoso), se produce el decbito y la erosin, exte54
riorizndose la prtesis. Por el contrario, si la prtesis es ms corta que la longitud del cuerpo cavernoso, se produce la deformidad y el concorde (glande cado), pudiendo producir una perforacin lateral. La prtesis de pene aporta a la sexualidad del paciente lo mismo que las erecciones inducidas farmacolgicamente, es decir, una rigidez adecuada para la penetracin y la realizacin del coito. El deseo sexual, eyaculacin y orgasmo no se vern afectados, salvo por el impacto positivo que supone la posibilidad de tener erecciones tras la administracin de los frmacos o el implante de una prtesis. El implante de una prtesis de pene conlleva ciruga y est sujeto a complicaciones (infeccin, erosin, fallos mecnicos, mal funcionamiento de la prtesis), que deben ser explicadas claramente al paciente.
La DE es un problema de salud que afecta al pene y, por lo tanto, sobre el urlogo/andrlogo recae la tarea de coordinar el manejo de los pacientes con DE, en colaboracin con el mdico de atencin primaria y los diferentes especialistas implicados, a requerimiento de los mismos y/o cuando stos hayan agotado sus posibilidades teraputicas o inquietudes en esta tarea asistencial. El espritu de este documento es la atencin integrada e integral al paciente con DE, por lo que el urlogo/andrlogo no slo tratar la DE, sino que la colaboracin con los dems especialistas no se ver limitada a la recepcin de los fracasos o a contraindicaciones de los tratamientos de primera lnea. En este sentido, la colaboracin con el cardilogo ser obligatoria cuando existan dudas sobre la capacidad funcional cardiaca, con el endocrinlogo, cuando la patologa endocrina sea compleja, con el psiquiatra, psiclogo o sexlogo, cuando la patologa de base requiera de su intervencin y en general con cualquier especialista cuya participacin en el proceso teraputico redunde en una mejor atencin del paciente.
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BIBLIOGRAFA
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN LA LESIN MEDULAR
La incidencia en Espaa de nuevas lesiones medulares (LM), se estima entre 800 y 1.000 casos nuevos al ao. El mayor porcentaje se produce en la franja de edad de los 20 a los 40 aos, de ellos casi el 80% son varones y el 70% son de etiologa traumtica. Una vez ocurrida la LM el complejo mecanismo que controla la actividad sexual normal se ver gravemente alterado. En el varn dar lugar a una seria alteracin de los fenmenos fsicos que controlan la actividad sexual, como son la ereccin, la eyaculacin y la percepcin orgsmica, que condicionan un cambio en la conducta sexual del paciente. Estas alteraciones van a ir con frecuencia acompaadas de un desorden de la personalidad, manifestndose como deterioro de la propia imagen, baja autoestima, sentimientos de desconfianza hacia los dems, temor al abandono, etc., (en ocasiones ms importantes que las derivadas de la propia parlisis), que hace necesario abordar y tratar estas disfunciones desde el enfoque de un equipo multidisciplinario, donde el mdico paraplejista participa junto al equipo de psicologa/psiquiatra, para que la persona desarrolle un nuevo modelo de sexualidad que le sea satisfactorio a l mismo y a su pareja. De esta forma, la actividad sexual podr ser ejercida no por compromiso, sino como respuesta libre a una necesidad de la persona y de la pareja. Por lo tanto, el abordaje de la disfuncin sexual en la persona con LM es considerada como una parte importante del Programa de Rehabilitacin Integral.
FISIOPATOLOGA
En condiciones normales la ereccin puede desencadenarse por un estmulo sensitivo en los genitales a travs de un arco reflejo que lleva el impulso nervioso desde el pene a la mdula espinal (a nivel de los segmentos sacros S2S4, centro parasimptico) y vuelve hacia el pene condicionando una ereccin refleja. En las LM completas, desde el punto de vista fisiopatolgico, cuando la lesin se asienta por encima del segmento medular D10 sin estar destruidos los centros del control simptico y parasimptico, y una vez superado el perodo de shock medular en la fase aguda de la lesin, el paciente consigue erecciones de caractersticas reflejas (sin regulacin cerebral) cuando se provocan con
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estmulos manuales o roces en el pene (arco reflejo medular). Estas erecciones suelen ser en general limitadas en el tiempo y no son tiles para mantener relaciones sexuales satisfactorias. La ereccin del pene, sin embargo puede iniciarse por otra va (ereccin central) desencadenada a travs de estmulos percibidos o generados en el cerebro. Estos estmulos son enviados a travs de la mdula espinal a un centro medular (centro simptico) que se localiza a nivel D11-L1. Si la lesin destruye los segmentos D11-L2, es donde se observa el mayor nmero de casos de disfuncin erctil (DE), aunque tambin pueden observarse erecciones reflejas y/o psicgenas, en funcin del nivel de la lesin y la extensin de las metmeras afectadas. Cuando la lesin se sita en los segmentos lumbosacros (L3-S5), el centro simptico puede recibir estmulos centrales y por tanto el paciente puede conseguir erecciones psicgenas, aunque sern de menor rigidez y en general ms difciles de mantener. Cuando la LM es incompleta, la respuesta vara segn cada paciente. La mayora de los estudios confirman que ms de un 80% de los varones con LM completa consiguen algn tipo de ereccin, bien sea refleja, psicgena o mixta; sin embargo, la mayora de estos pacientes van a necesitar, generalmente, algn tratamiento. Asimismo, un importante nmero de pacientes con LM incompleta tambin lo necesitan.
PROPUESTA DIAGNSTICA
El diagnstico y la clasificacin neurolgica de la LM, una exploracin minuciosa de la sensibilidad, el reflejo bulbocavernoso y la valoracin urodinmica de la vejiga neurgena, nos orientarn sobre el grado de DE del paciente, siendo en general estas exploraciones suficientes para establecer un adecuado manejo teraputico. La mayora de los lesionados medulares son jvenes en los que el diagnstico de la DE no ofrece dudas de su etiologa neurognica. Es imprescindible que se realice una anamnesis especfica que descarte alteraciones en la funcin erctil previas a la lesin, tanto de
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Documentos de especialidades: Lesin medular
causas psicgenas como orgnicas. De todas formas, una vez instaurada la LM estas causas pasaran a ser secundarias, puesto que la causa primaria sera la de DE de origen neurognico. Otro aspecto que debemos estudiar son aquellos factores que pueden cambiar la respuesta erctil en los pacientes con lesiones completas o incompletas a lo largo de su evolucin, y que pueden modificar el tipo de tratamiento que se vena utilizando, o bien hacer necesario instaurarlo. En el caso de pacientes con lesiones incompletas que no precisaban tratamiento, deben descartarse otras causas de DE, ya que son susceptibles de padecer una causa orgnica, psicgena o multifactorial y no necesariamente neurognica, por lo que se debe aplicar la misma propuesta diagnstica que se ha establecido en el documento troncal. En las lesiones establecidas, los cambios en la respuesta erctil son generalmente debidos a causas vasculognicas, tanto arteriales como veno-oclusivos. La insuficiencia arterial puede ser consecuencia de hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, etc. Se debe descartar que la DE sea iatrognica y secundaria a intervenciones quirrgicas (esfinterotoma, ciruga vesical, neo-vejiga, prostatectoma, etc.), que son relativamente frecuentes en estos pacientes. Otros factores que pueden modificar la respuesta erctil en una LM establecida, son algunos frmacos que son habituales en el tratamiento de estos pacientes, como el antiespstico baclofen oral en dosis altas (la va intratecal no suele condicionar cambios), los antipsicticos, antidepresivos y antihipertensivos.
Consejo sexual
El abordaje de la DE en un varn para/tetrapljico, no debera ser independiente del estudio psicolgico de las repercusiones generales derivadas de su minusvala. Por tanto, una colaboracin con los equipos especializados en psicologa/psiquiatra sera deseable. El paciente debe conocer las alteraciones que va a condicionar la LM en su
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respuesta sexual, no slo el problema especfico de la DE, sino el de la percepcin orgsmica genital, que suele estar generalmente abolido en las lesiones completas por encima de L1-L2 y alterado (orgasmos atenuados o sensaciones no placenteras) en un alto porcentaje de las LM incompletas o de niveles de lesin ms bajos. Debemos asesorarle para que encuentre placer en los puntos ergenos situados en las zonas libres de lesin medular (cuello, espalda, etc.), para conseguir sensaciones pseudorgsmicas y posiciones adecuadas en relacin con su capacidad de movimiento. En definitiva, tendr que modificar su conducta sexual y buscar unas relaciones sexuales quizs menos genitalizadas, donde la fantasa, la comunicacin y la ternura representen un valor tan importante como las propias percepciones sensoriales.
Tratamiento sintomtico
Siguiendo las recomendaciones del documento troncal, realizamos una propuesta de tratamiento, teniendo en cuenta algunas consideraciones cuando se aplican a personas con LM y que deben ser conocidas.
Tratamientos de primera lnea

Frmacos orales Citrato de sildenafilo Citrato de sildenafilo ha mostrado una alta eficacia y seguridad en el tratamiento de la DE en LM. Los estudios realizados muestran tasas de eficacia entre el 75-88% en varones con LM. Las consideraciones especiales a tener en cuenta en este tipo de pacientes se establecen en el estudio IDELEM (publicado en Spinal Cord Journal) y que ha sido auspiciado por la Sociedad Espaola de Paraplejia, donde se ha analizado la respuesta de 170 varones mayores de 18 aos con LM (pasada la fase de shock medular). Los resultados revelan una alta tasa de eficacia en el tratamiento de la DE con sildenafilo en este tipo de pacientes, alcanzando el 88,2%, siendo corroborada por el 85,3% de sus parejas. De los pacientes con respuesta positiva, el 69,8% tom una dosis de 50 mg y el resto precis una dosis de 100 mg. En los pacientes res60
pondedores, esta mejora se confirm con un aumento de 12,5 a 24,8 puntos del dominio Funcin erctil del IIEF, mejorando significativamente tambin los dominios Satisfaccin del Paciente con la Actividad Sexual y la Satisfaccin General derivada de la Vida Sexual. Los pacientes que presentaban erecciones basales grado 3 y 4 (ereccin refleja o voluntaria de rigidez media o de poca duracin) y los que mantenan percepcin orgsmica en la valoracin basal, multiplicaban por 4,5 y por 5 respectivamente la posibilidad de respuesta positiva, siendo considerados estos factores como predictores del xito teraputico. La eficacia de sildenafilo en LM precisa que permanezca algn grado de ereccin refleja, o bien que se encuentren indemnes -al menos parcialmente- los centros simptico y parasimptico situados a nivel medular. No se pudo establecer una correlacin entre los niveles y tipo de lesin medular registrados y la efectividad del frmaco. Sin embargo, hay que destacar la aportacin de este estudio en la investigacin sobre DE en pacientes con lesiones cervicales, en las que se ha demostrado la ausencia de efectos secundarios graves en estos niveles altos de LM. Otro aspecto destacable de este estudio fue la confirmacin de la seguridad de sildenafilo en los pacientes con LM. No hubo ningn acontecimiento adverso grave a lo largo del estudio y los efectos secundarios se redujeron a los ya conocidos sntomas de cefalea, rubor, congestin nasal, transtornos visuales y dispepsia en un 24,1% de los casos. Sin embargo, en niveles de lesin cervical y por encima de D5 se debe tener especial precaucin con las hipotensiones que estas lesiones condicionan y tambin con el frecuente ortostatismo con el que este tipo de lesiones suelen cursar. Clorhidrato de apomorfina sublingual No existen trabajos que valoren la eficacia de apomorfina en LM, sin embargo, por su mecanismo de accin, podemos suponer a priori que no debe tener eficacia en lesiones medulares por encima de la metmera D10. Debe ser escasamente efectivo en lesiones D11-L2. Sin embargo, en lesiones por debajo de L3 y en lesiones incompletas podra ser til, debindose confirmar estas afirmaciones en los sucesivos estudios en los que ya se est trabajando.
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Anillos constrictores y sistemas de vaco Cuando los frmacos orales no hayan resultado eficaces y siguiendo en la primera lnea de tratamiento, debemos recomendar elsticos o anillos constrictores, pero slo en aquellos casos en los que el paciente consiga previamente una potente ereccin refleja, permitindoles dichos anillos mantener esa ereccin durante un tiempo ms prolongado. Los sistemas de vaco se pueden indicar en los casos con falta de ereccin refleja. En ambos mtodos se utilizan unos anillos constrictores que deben vigilarse por las posibles erosiones o lceras de decbitos que pueden provocar, debidas a la falta de sensibilidad.
Tratamientos de segunda lnea

Inyecciones intracavernosas de frmacos (IIC) No existen diferencias de indicacin de este mtodo con respecto al resto de la poblacin con DE. El paciente ha de ser instruido para autoinyectarse, aunque en caso de alteracin funcional en las manos podemos ensear a la pareja o al cuidador en su defecto. La eficacia de estos frmacos se ha demostrado muy alta en todos los trabajos publicados sobre lesiones medulares, entre el 80-90% en lesiones medulares con ereccin refleja y entre el 70-80% en lesiones arreflxicas. Las complicaciones observadas han sido escasas y su manejo es relativamente fcil. La IIC hay que realizarla con el pene flcido, ya que si se inyecta el frmaco estando el pene en ereccin, es fcil que se produzca una detumescencia brusca y aquel pase a la circulacin general. La dosis debe ajustarse de forma individual a cada paciente, dado que la respuesta es variable. Es ms frecuente que se produzca una mejor respuesta en LM que parten de una ereccin refleja intensa, debindose comenzar en estos casos por dosis ms bajas de los 5 g de PGE1 o los 3 mg de papaverina iniciales.
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Tratamientos de tercera lnea

Slo en el caso de que los tratamientos anteriores se hayan demostrado ineficaces, se proponen otros, entre los que se incluyen los quirrgicos (prtesis de pene y estimulador de races sacras), realizados por los especialistas en uroandrologa. Cualquier varn con LM independientemente de la edad, causa, nivel y extensin de la lesin, puede ser tratado con estos mtodos, debindose tener en cuenta las contraindicaciones absolutas o relativas para cada frmaco o mtodo teraputico.
CRITERIOS DE DERIVACIN Y CAUSAS

Los mdicos paraplejistas han atendido tradicionalmente la DE de origen neurognico y tienen una formacin bsica androlgica para abordar los distintos tratamientos (tanto en los establecidos en primera como en segunda lnea) que se han expuesto. Slo dejan de ser su competencia los tratamientos quirrgicos, que deben ser derivados al especialista urlogo/andrlogo experto en DE. El mdico paraplejista deber realizar la indicacin, e informar al correspondiente especialista sobre las condiciones generales del paciente y ms concretamente en cuanto a espasticidad, estado de la vejiga neurgena, posibilidad de decbitos y estado psicolgico. Al igual que en otras especialidades, debe seguir el algoritmo de derivacin en el caso de no tener intencin de asumir el diagnstico y tratamiento de la DE de sus pacientes.
BIBLIOGRAFA
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN CARDIOLOGA
La disfuncin erctil (DE), en los cardipatas es muy frecuente tras el infarto agudo de miocardio (IAM). La causa de DE es variable en los sujetos. En los pacientes afectos de cardiopatas se entrecruzan causas orgnicas provenientes de su aterosclerosis, que es un problema de salud generalizado que adems de las coronarias afecta a las arterias que riegan los rganos sexuales, con causas psquicas, como el miedo a desencadenar un nuevo IAM con el coito o ansiedad por la situacin postinfarto. La incidencia de DE tras un infarto se sita entre el 38 y el 78%. Los frmacos que el paciente cardipata toma tambin pueden ser causa de DE. Entre los ms conocidos y en orden decreciente de importancia estn: betabloqueantes, diurticos, digoxina, hipolipemiantes.
VALORACIN DEL CARDIPATA CON DISFUNCIN ERCTIL

Para tratar adecuadamente la DE en un paciente con cardiopata es necesaria una valoracin cuidadosa de su capacidad funcional (CF) debido a que la actividad sexual puede comportar un riesgo en los enfermos cardiovasculares y en las personas con factores de riesgo coronario por el esfuerzo fsico que conlleva. Se conoce que los requerimientos energticos de un coito no son altos, situndose entre 3,7 METS en la fase preorgsmica y 5 METS en el orgasmo1,2. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las circunstancias ambientales pueden variar esta cifra. Para algunos autores, los gastos energticos de una tarea dada pueden aumentar hasta un 35% segn las circunstancias ambientales3. As pues, temperaturas extremas, ansiedad o miedo, consumo de alcohol, comidas copiosas o relaciones extramaritales aumentan el gasto energtico. En un estudio japons en el que se investigaron 5.559 muertes sbitas, 34 tuvieron lugar en relacin con el coito. De ellas, 27 eran precedidas de gran consumo de alcohol, comidas copiosas o relaciones extramaritales, factores que habitualmente hacen que aumenten las necesidades energticas4. En sntesis, los gastos energticos tras la actividad sexual no superan los necesarios para andar 1 Km en 15 minutos (similar al gasto energtico
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durante la fase preorgsmica) y subir despus a un segundo piso por la escalera en 10 segundos (fase orgsmica), estando entre 3,5 y 5 METS. Por todo ello, una CF alcanzada en el test de esfuerzo de 6 METS da un margen suficiente de seguridad5. Por lo tanto, el estudio del paciente cardipata con DE debe incluir la valoracin de la capacidad funcional de su cardiopata, adems de los tests habituales en la DE5.
PAUTAS DE ACTUACIN EN EL CARDIPATA CON DISFUNCIN ERCTIL2

Historia clnica
En primer lugar valoraremos la historia clnica y los informes cardiolgicos o pruebas que el paciente porta al objeto de lograr un mejor control o modificacin de sus factores de riesgo y/o hbitos nocivos. 1. Factores de riesgo cardiovascular. Hipertensin Diabetes Mellitus Tabaquismo Hiperlipemia Sedentarismo 2. Presencia de arteriopata perifrica. 3. El tipo de cardiopata y su grado funcional, bien en la clasificacin de la NYHA o medida en METS, nos permitir clasificar al paciente de acuerdo al riesgo que comporta la actividad sexual. Clase funcional de la NYHA para el fallo cardaco Clase I. Paciente con enfermedad cardaca sin limitaciones por disnea en su actividad habitual, slo sntomas a un nivel muy alto de esfuerzo.
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Documentos de especialidades: Cardiologa
Clase II. Ligera limitacin de su actividad habitual, pero que no impide su vida normal. Clase III. Limitacin en sus tareas diarias habituales. Al primer piso de escalera presentan disnea. Clase IV. Disnea de reposo. Clasificacin de la angina por la Canadian Cardiology Society Clase I. ngor a actividad muy intensa no habitual. Clase II. Vida habitual sin ngor. Dolor a actividad superior a la normal. Clase III. Angina con la actividad normal. Clase IV. Angina de reposo. 4. Valorar los resultados de estudios de funcin ventricular realizados al paciente con antelacin (ecocardiografa o medicina nuclear). 5. Valorar la sustitucin de los frmacos que el paciente toma y que pueden ser causa de DE: betabloqueantes, diurticos, digoxina, hipolipemiantes, por otros con menos efectos sobre la esfera sexual. Algunos interaccionan con el citrato de sildenafilo, como los nitritos, por lo que est formalmente contraindicada su asociacin. En este caso valorar la posibilidad de suprimir o sustituir los nitritos.
Exploracin fsica
Complementando la exploracin fsica detallada en el documento troncal, son esenciales los datos de la exploracin cardiovascular con atencin a soplos cardacos y pulsos a nivel de las piernas, as mismo soplos carotdeos. Datos de fallo cardaco con crepitantes o congestin heptica y edemas.
Ergometra en la valoracin del cardipata Ergometra convencional en tapiz rodante

Como hemos dicho, la prctica del coito es asimilable a un ejercicio fsico. Por ello, el test de esfuerzo convencional (en nuestro pas el ms extendido es el Protocolo de Bruce) nos informar de la capacidad funcional del
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Tabla 1. ESTADIOS DE BRUCE CON METS Estadio

1 2 3 4 5 6
Velocidad Tapiz (Mill/h)

1,7 2,5 3,4 4,2 5,0 5,5
Pendiente (%)
10 12 14 16 18 20
Tiempo (Min)
3 3 3 3 3 3
VO2 max. (METS)

5 7 10 14 16 20
paciente. Es un protocolo de 6 estadios con cambios en la pendiente y la velocidad de la cinta. Al finalizar cada estadio el paciente ha realizado un esfuerzo con una capacidad funcional medible por el consumo de oxgeno por espirometra o deducida del nivel de esfuerzo (Tabla 1). Como norma general, un paciente que termine los dos primeros estadios del Bruce (son seis estadios en total) tiene una capacidad mayor de 7 METS, lo que permite un gasto energtico suficiente para un coito. Existe una variacin del protocolo llamada Bruce modificado. Se utiliza en pacientes muy incapacitados. En ella hay dos estadios iniciales, un estadio 0 y otro estadio intermedio al 1. En el 0 no se inclina la cinta, es decir su pendiente es 0, y en el intermedio se inclina slo un 5%, que corresponderan con METS de 2 y 3,5-4 respectivamente. Una capacidad funcional mayor de 7 METS se consigue al superar el cuarto estadio del Bruce modificado.
Cicloergometra y ergometra de brazos

En caso de no emplear el tapiz por carencia de l o por discapacidades para la marcha es posible realizar una cicloergometra. Los protocolos son variables y se puede realizar ergometra de brazos y de piernas con una adaptacin especial del cicloergmetro. Los METS se calculan para miembros superiores y miembros inferiores. El trabajo de brazos comprende una menor masa muscular y mayor dificultad para el ejercicio, por lo que conlleva un mayor consumo energtico. De manera distinta a lo ocurrido en la cinta, en la cicloergometra el sujeto no tiene que cargar con su propio peso. Sujetos de mayor peso
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Tabla 2. CICLOERGOMETRA Y ERGOMETRA DE BRAZOS Estadio 2 Min.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Watts
25 52 70 87 105 122 140 157 175
METS MI*
1,8 3,6 4,4 5,3 6,1 7,0 7,9 8,7 9,6
METS MS**
3,2 4,6 5,7 6,8 7,9 9,1 10,2 11,3 12,5
Protocolo calculado para sujetos de 70 Kg a 70 RPM. Los Watts se prescriben en la bicicleta ergomtrica. Los METS se calculan para miembros superiores (MS)** y miembros inferiores (MI)*. El trabajo de brazos comprende una menor masa muscular y mayor dificultad para el ejercicio, por lo que 25 W representan un 30% ms de consumo energtico, que se encuentra calculado en la tabla **.
tienen mayor masa muscular para un trabajo requerido y les resulta ms fcil realizar ese esfuerzo. Se le exige al sujeto que mantenga una frecuencia de pedaleo, que puede ser 50 70 revoluciones por minuto (RPM). Los estadios pueden ser de 2 3 minutos. El ms aplicado es el referido en la Tabla 2. La relacin entre los METS de la cinta y los de la cicloergometra se tienen que convertir por la frmula: METS de cinta = 0,98 (METS de cicloergometra) + 1,85 Cuando utilizamos el protocolo para calcular la frecuencia mxima tendremos en cuenta que sta es menor en 7-10 latidos por minuto para la cicloergometra de brazos de la calculada por la frmula habitual de 220-edad9.
Valoracin de la Fraccin de Eyeccin

La funcin ventricular permite estudiar la capacidad contrctil del corazn como bomba. Se determina habitualmente por ecocardiografa midiendo el rea telediastlica y telesistlica del ventrculo izquierdo. Se divide en: - Normal: cifras mayores del 55%
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- Ligeramente deprimida: cifras entre 40-55% - Moderadamente deprimida: cifras entre el 30-40% - Severamente deprimida: cifras menores del 30% Los pacientes con depresin ventricular moderada y severa se encuentran en especial riesgo de complicaciones en relacin con la actividad sexual.
RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A LA ACTIVIDAD SEXUAL

El riesgo cardiovascular de tratar la DE en un paciente cardipata se deriva de la actividad sexual y es debido a la sobrecarga fsica que sta conlleva. Por ello, es importante poder determinar para cada paciente si la actividad coital representa un riesgo cardiovascular bajo, moderado o severo, antes de aconsejar una actividad sexual y de tratar la DE (ver a continuacin la clasificacin del riesgo segn el consenso de Pricenton)1. El tratamiento de la DE con terapia oral con sildenafilo (y sin tratamiento concomitante con nitritos) no implica un riesgo cardiovascular aadido. Los estudios experimentales realizados demuestran que no produce efectos cardiovasculares negativos en humanos sanos ni en aquellos afectos de cardiopatas6. Los ratios estandarizados de mortalidad cardiovascular no son distintos entre los pacientes que toman sildenafilo de los correspondientes a la poblacion general5,6,8,12.
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL PACIENTE SEGN RIESGO CARDIOVASCULAR

Una vez obtenidos los datos reseados en la historia clnica, podemos pasar a clasificar los pacientes en varios grupos en los que la actividad coital representa un mayor o menor riesgo cardiovascular. Este riesgo es independiente del tratamiento de la DE y debe informarse al paciente del riesgo que en su caso el coito comporta.
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Consenso de Princeton, 2000

Clasificacin del riesgo cardiovascular asociado a actividad sexual1 1. Bajo riesgo. Manejo en Atencin Primaria Asintomticos con menos de 3 factores de riesgo cardiovascular para EAC. HTA controlada. ngor estable grado I. Revascularizacin coronaria completa. Enfermedad valvular grado ligero. Insuficiencia cardaca grado I NYHA. Revisiones cada 6 meses-1 ao. No contraindica la actividad sexual y por tanto es susceptible de recibir tratamiento para la DE. 2. Riesgo intermedio. Manejo en Atencin Primaria con pruebas de especialista o por este ltimo Tres o ms factores de riesgo cardiovascular para ECV excluyendo el gnero. ngor estable grado II-III. IAM reciente: ms de 2 semanas y menos de 6 semanas. Insuficiencia cardaca grado II. Secuela no cardaca de arterosclerosis: AVC o arteriopata perifrica. Reestratificar segn un test de esfuerzo en bajo o alto riesgo. Revisiones semestrales. 3. Alto riesgo. Remitirlo a Atencin Especializada para valoracin ngor refractario o inestable. HTA no controlada. Insuficiencia cardaca grado III-IV. IAM en las dos primeras semanas o AVC. Arritmias de alto riesgo. Miocardiopata hipertrfica. Valvulopata moderada o severa.
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El tratamiento de la DE debe ser diferido hasta la estabilizacin del paciente.
PROPUESTA TERAPUTICA Y CRITERIOS DE DERIVACIN

El mdico o cardilogo interesado establecer tratamientos de primera lnea con frmacos por va oral (ver documento troncal), segn las indicaciones reflejadas a continuacin. De forma genrica proceder a la derivacin del paciente en los casos de fracaso de tratamientos de primera lnea, deseo de diagnstico del paciente o existencia de motivos legales. Si no est contraindicada la actividad sexual, el tratamiento de eleccin de la DE en el paciente cardipata es la terapia oral con sildenafilo, excepto en aquellos casos en los que su uso est contraindicado (ver contraindicaciones y precauciones en documento troncal). Segn los estudios publicados, sildenafilo alcanza una eficacia de un 70% en pacientes con cardiopata isqumica y en hipertensos. Adems, ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en pacientes tratados con diferentes y con mltiples frmacos antihipertensivos13-15, as como en pacientes con enfermedad cardiovascular. La incidencia de efectos adversos generales y cardiovasculares fue similar en pacientes con enfermedad cardiovascular, cardiopata isqumica incluida, tratados con sildenafilo frente a placebo15,16. Se est estudiando el posible efecto cardiovascular favorable del sildenafilo por su capacidad vasodilatadora sobre arterias epicrdicas5,17.
Recomendaciones especficas para el tratamiento de la DE en pacientes cardipatas

1. Informar de las precauciones necesarias para el coito en pacientes coronarios: Al paciente se le puede indicar que no son necesarias precauciones especiales ante el acto sexual. Aunque existen algunas posturas para el coito que requieren de un menor esfuerzo fsico, no
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hay una recomendacin especial en la actualidad, siendo la idnea la ms cmoda para la pareja. La posicin hombre debajo-mujer arriba, supone menos esfuerzo para el varn, as como a la inversa para la mujer. Tambin puede ser recomendable evitar ambientes con temperaturas extremas, ya que ello aumentara el esfuerzo requerido. Finalmente, no conviene realizar el coito tras un consumo excesivo de alcohol o una comida muy copiosa, siendo preferible esperar unas 4 horas tras estas circunstancias. Las caricias genitales y la masturbacin requieren menos capacidad fsica que el coito, por lo que no cambian las recomendaciones. 2. En el caso de pacientes en los que se plantee un tratamiento con sildenafilo se discutir con el paciente la contraindicacin de los nitritos, dndole pautas de actuacin para el caso en que tuviera un episodio de ngor. 3. Si el paciente presenta dolor precordial o un episodio de cardiopata isqumica coincidiendo con el consumo de sildenafilo en las ltimas 24 h: Por las interacciones conocidas entre el sildenafilo y los nitratos se puede producir hipotensin severa tras la toma de ambos frmacos, por lo que est contraindicada su administracin simultnea. En caso de ngor en esta situacin: Se deber intentar control con otros frmacos como betabloqueantes o calcioantagonistas orales o intravenosos si fuera necesario (propranolol, atenolol o diltiazem i.v.) con monitorizacin habitual. Si inadvertidamente se ha dado nitritos en las siguientes 24 h tras el sildenafilo, se debe de disponer de medios de tratamiento intravenoso enrgico con fluidos, alfaagonistas adrenrgicos, preferentemente fenilefrina (neo-sinefrina) o norepinefrina. Si se ha producido hipotensin, colocar el paciente en Trendelenburg, utilizar fluidos y fenilefrina. Baln de contrapulsacin si lo requiriera11. El tratamiento del IAM en el paciente con consumo reciente de sildenafilo, debe ser el habitual, exceptuando la toma de nitratos. El dolor precordial se podr tratar con analgsicos narcticos, betabloqueantes o analgsicos, AAS, trombolticos, angioplastia o anticoagulantes como es habitual11. 4. En los pacientes que presenten una capacidad funcional inferior a 6 METS medida en test de esfuerzo se debera desaconsejar la realizacin de acti73
vidad sexual. Pueden ser incluidos en un programa de ejercicio con rehabilitacin cardaca con la finalidad de mejorar su CF. Generalmente, van a estar en tratamiento con nitritos. Si van a realizar un tratamiento con sildenafilo, se puede valorar con los pacientes la posibilidad de sustituir nitritos por otros frmacos para aumentar su umbral de isquemia, cambindolos a amlodipino u otro similar sin efectos sobre la disfuncin sexual.
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA) se caracteriza por una serie de alteraciones estructurales y funcionales de la vasculatura arterial que, junto a otros condicionantes biolgicos, emocionales y sociales, facilitan el desarrollo de disfuncin sexual. Debido a que el endotelio desempea un papel fundamental en el control del tono vascular, la disfuncin endotelial presente en la HTA juega un papel importante en la disfuncin erctil (DE) del sujeto hipertenso, sin olvidar que ciertos frmacos, entre los que se encuentran los antihipertensivos, pueden producir DE como efecto secundario especfico. Una de las funciones del mdico ser interrogar a los pacientes hipertensos sobre su calidad de vida en general y, en particular, sobre la esfera sexual, diagnosticar aquellas situaciones de DE secundarias al uso de frmacos antihipertensivos, valorar la posibilidad de modificar la terapia y utilizar tratamientos sintomticos para la DE cuando estn indicados.
HIPERTENSIN ARTERIAL Y DISFUNCIN ERCTIL

La HTA puede ser causa condicionante y, en ocasiones, determinante de la disfuncin sexual en el hombre. Actualmente, se desconocen sus efectos sobre la mujer, pues no existen estudios realizados al respecto. Hay dos tipos de situaciones en la HTA que podran jugar un papel en la DE. Una es biolgica y propia del envejecimiento: la disminucin de elasticidad y compliance de las paredes vasculares arteriales. Otra est causada por el predominio del tono adrenrgico y la reduccin del tono parasimptico, con disminucin de la luz vascular de los vasos bulbocavernosos, lo que dificulta la relajacin de la musculatura lisa vascular y el relleno de sangre de los cuerpos cavernosos; el posible aumento de endotelina en la luz vascular en las hipertensiones severas con dao endotelial, la disminucin del xido ntrico por el estrs oxidativo y el desequilibrio entre sustancias vasopresoras y vasodepresoras desempean un papel fundamental en la modulacin del tono vascular, tanto en la etiopatogenia de la HTA, como en la gnesis de la DE1-4. Adems, el paciente hipertenso suele ser una persona con un grado de ansiedad y/o de estrs elevado, con un predominio del sistema adrenrgico que
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puede incidir en una menor produccin de testosterona e influir negativamente en la funcin sexual5; la asociacin de uno o varios factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemia, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol), altamente prevalentes en los pacientes hipertensos, pueden contribuir a la patogenia de la lesin vascular y favorecer el desarrollo de DE6,7. La prevalencia de DE debe estudiarse en el contexto de la poblacin general. El clsico estudio de Kinsey que incluy 12.000 sujetos varones, representativos de todos los mbitos sociales, estratificados segn edad, educacin y trabajo, seal que la prevalencia de DE estaba ligada a la edad8. Estudios posteriores ratificaron esta relacin con el envejecimiento y constataron, adems, la existencia de una relacin directa con otros factores de riesgo cardiovascular y otras enfermedades9. La DE tiene una elevada prevalencia en los hipertensos varones en comparacin con los normotensos, variando segn las series analizadas entre 28% y el 47%. En Espaa, donde la prevalencia de HTA es elevada10, los datos existentes basados en estudios bien diseados apuntan una incidencia de DE del 26% en varones hipertensos mayores de 60 aos11. Otro estudio realizado en la Comunidad Valenciana sobre una muestra de 507 varones hipertensos, encontr una prevalencia de DE del 46,5%12.
ANTIHIPERTENSIVOS Y DISFUNCIN ERCTIL

La HTA, as como la medicacin utilizada habitualmente en su tratamiento, son dos factores importantes que contribuyen a la aparicin de DE; el que la disfuncin sexual sea uno de los efectos secundarios ms destacados de muchos frmacos antihipertensivos incide negativamente sobre el cumplimiento teraputico y favorece el inadecuado control de la presin arterial, que constituye uno de los temas prioritarios de preocupacin para los profesionales sanitarios, ya que mejorar el grado de control de la tensin arterial incide en una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular de los hipertensos. La incidencia de disfuncin sexual causada por los distintos agentes hipotensores no est bien documentada, tal vez por la naturaleza nti76
Documentos de especialidades: Hipertensin arterial
ma del problema y la reticencia de los pacientes a discutir este tema; algunos mdicos son tambin reacios a hacer preguntas directas sobre la funcin sexual o incluso suelen ignorar el problema y centran sus objetivos en valorar exclusivamente la eficacia hipotensora de los frmacos, sin tener en cuenta que la DE secundaria al tratamiento antihipertensivo va a cuestionar por incumplimientola efectividad teraputica13,14. Para establecer una evaluacin comparativa, se debe preguntar a los pacientes hipertensos sobre su funcionamiento sexual antes de iniciar el tratamiento y, peridicamente, despus de instaurar la terapia antihipertensiva. El asesoramiento y la educacin del paciente puede ayudar a reducir el estrs asociado a los problemas de ereccin derivados del uso de frmacos antihipertensivos. Esta hiperestimulacin simptica puede incidir en un incremento de la presin arterial y de su variabilidad, y potenciar los problemas de la ereccin. Muchas veces, la simple modificacin del rgimen teraputico a un frmaco con un mejor perfil de tolerancia sobre la esfera sexual, es suficiente para resolver el problema, amn de mejorar la calidad de vida del paciente y contribuir a un control ms eficiente de su tensin arterial. En la Tabla 1 se resumen los efectos que producen los distintos frmacos antihipertensivos sobre la vida sexual. Si el paciente hipertenso presenta disfuncin sexual en relacin con el tratamiento, lo primero que debe intentarse es cambiar a otro grupo farmacolgico que tenga un mecanismo de accin diferente.
Tabla 1. EFECTOS SECUNDARIOS DE TIPO SEXUAL CON EL EMPLEO DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Frmaco Diurticos Tiazidas Espironolactona Betabloqueantes a -bloqueantes accin central a 1-bloqueantes accin perifrica Vasodilatadores IECA y ARA-II BCC DHP Disfuncin Disminucin Eyaculacin Ginecomastia Priapismo erctil del deseo sexual anormal S S S S No S No No S S S S No No No No S No No S No No No No No S S S No No No No No No No No No No No No
IECA: Inhibidores del Enzima Convertidor de Angiotensina BCC-DHP: Bloqueadores de los Canales del Calcio - dihidropiridnicos ARA-II: Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II
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Diurticos
El mecanismo por el cual los diurticos son los frmacos ms frecuentemente involucrados en la presencia o el empeoramiento de la DE no est claro; podra deberse al efecto hemodinmico combinado en sujetos con HTA y otros factores de riesgo cardiovascular aadidos, que provocara una disminucin de la presin arterial y del flujo en las arterias peneanas, con un menor aporte de sangre a los cuerpos cavernosos, lo que se traducira en un llenado defectuoso de los mismos. Los diurticos producen una disminucin crnica del volumen plasmtico circulante, lo que agrava el defecto hemodinmico. En el caso de los diurticos tiazdicos tambin se ha especulado que tengan un efecto directo sobre el msculo liso vascular, al condicionar una menor respuesta a las catecolaminas15. Ms frecuente es la disfuncin sexual secundaria al tratamiento con espironolactona. Este diurtico, inhibidor de la aldosterona, tiene una estructura similar a las hormonas sexuales e inhibe la unin de la dihidrotestosterona a los receptores andrognicos, ocasionando un aumento del aclaramiento de testosterona16.
Betabloqueantes
La DE y las alteraciones de la esfera sexual son efectos secundarios relativamente frecuentes en los pacientes que utilizan betabloqueantes, especialmente aquellos que no son cardioselectivos. Son frmacos que disminuyen el impulso simptico central, alteran la vasodilatacin de los cuerpos cavernosos y aumentan la tendencia hacia la sedacin o la depresin, lo que puede ocasionar una prdida del deseo sexual. Adems, en algunos estudios se encontr que los niveles sricos de testosterona estaban ligeramente reducidos en los pacientes que reciban tratamiento prolongado con atelonol, los cuales presentaban tambin DE17.
Frmacos antiadrenrgicos (a -bloqueantes)

Los antiadrenrgicos de accin central, como la metildopa y la clonidina, se han asociado con disfuncin sexual masculina. La metildopa acta como un falso neurotransmisor, que reduce el impulso nervioso
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simptico y, posiblemente, disminuye el deseo sexual, la ereccin y la eyaculacin. Aunque la clonidina posee un mecanismo similar al de la metildopa y acta como un agonista del receptor alfa-adrenrgico presinptico, las manifestaciones de disfuncin sexual se han descrito con menos frecuencia que con la administracin de metildopa18,19. La DE y la disminucin del deseo sexual son complicaciones con una muy baja incidencia tras el uso de antiadrenrgicos de accin perifrica, especialmente con los bloqueantes alfa-1 como doxazosina que, en el estudio THOMS, ha demostrado su capacidad para reducir la presin arterial y mejorar la DE20.
Vasodilatadores
La DE y el priapismo son algunos de los efectos secundarios, aunque poco frecuentes de los vasodilatadores directos, como la hidralacina y el minoxidilo.
Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs) y Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
Generalmente, los IECAs y los ARA-II, son los frmacos antihipertensivos que presentan un mejor perfil de seguridad y tolerancia, similar al de placebo y no son causa de disfuncin sexual. Son frmacos que pueden revertir la disfuncin endotelial al evitar los efectos de la angiotensina II, prolongar la vida media del xido ntrico y disminuir la degradacin de bradicinina (IECA), con los consiguientes efectos vasodilatadores21,22.
Bloqueadores de los canales del calcio (BCC)

Existen pocos datos acerca de la disfuncin sexual inducida por el tratamiento con bloqueadores de los canales del calcio. Estos frmacos aumentan la vasodilatacin y disminuyen la presin arterial al reducir la entrada intracelular del calcio en el msculo liso vascular. Varios estudios demuestran que la disminucin de la presin arterial asociada con el tratamiento prolongado con BCC se acompaa de una mejora de la funcin endotelial y una menor infiltracin de monocitos y macrfagos en el subendotelio artico, lo que se traduce en una mejor compliance vascular23.
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TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN ERCTIL

Tratamiento de primera lnea (ver documento troncal)
Entre las alternativas teraputicas existentes, el tratamiento de eleccin en los pacientes con HTA y DE es el farmacolgico oral24. Sildenafilo es un frmaco efectivo y seguro en pacientes hipertensos que reciben tratamiento farmacolgico antihipertensivo: Sildenafilo alcanza una eficacia de un 70% en pacientes hipertensos25. No existen diferencias clnicamente significativas en la presin arterial ni en la frecuencia cardiaca de pacientes tratados conjuntamente con antihipertensivos y sildenafilo respecto al grupo tratado con antihipertensivos y placebo26. Sildenafilo ha demostrado una eficacia similar en pacientes con y sin tratamiento con antihipertensivos25. La incidencia de efectos secundarios globales y relacionados con descensos de PA (hipotensin, mareo, sncope) es similar en pacientes con y sin tratamiento con antihipertensivos, con independencia del tipo de antihipertensivo utilizado25. Finalmente, sildenafilo ha demostrado una seguridad similar en pacientes tratados de forma simultnea con varios frmacos antihipertensivos25. Estudios recientes sugieren que sildenafilo mejora la distensibilidad arterial y la presin arterial en pacientes hipertensos que reciben tratamiento farmacolgico antihipertensivo27. Dado que la HTA es un importante factor de riesgo cardiovascular, en aquellos pacientes que presenten una cardiopata habr que tener en cuenta que sildenafilo est contraindicado en pacientes que reciben tratamiento con nitratos, ya que la combinacin de estos agentes puede ocasionar hipotensin importante y taquicardia refleja, como respuesta a una vasodilatacin severa28. En el documento sobre DE en el paciente cardipata se hallan reseadas otras precauciones a tener en cuenta en este subgrupo de pacientes.
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La derivacin al especialista procede en casos en los que es necesario el uso de tratamientos de segunda y tercera lnea (ver documento troncal).
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN ENDOCRINOLOGA
La disfuncin erctil (DE) es una patologa plurietiolgica, en la que intervienen causas funcionales y/o orgnicas. Algunas de estas etiologas orgnicas son de ndole endocrino-metablica. Por su importancia clnica o epidemiolgica hay que destacar los siguientes problemas de salud: diabetes mellitus, hipogonadismo hipo e hipergonadotrfico e hiperprolactinemia. En otras enfermedades endocrinas puede aparecer tambin una DE, si bien de manera secundaria y poco relevante en el contexto clnico: hipotiroidismos severos (menos frecuente en tirotoxicosis) e insuficiencia suprarrenal. Finalmente, hay casos anecdticos de origen endocrinometablico: elevacin iatrognica u orgnica de estrgenos, malnutriciones, anorexia nerviosa y bulimia.
Diabetes mellitus
Es sin duda la enfermedad de mayor relevancia endocrino-metablica por su elevada prevalencia como causa de DE. Las distintas estadsticas presentan resultados diferentes acerca de su incidencia. La mayora de aqullas la sita, no obstante, en torno al 50% de los enfermos. En la patogenia de la DE intervienen la neuropata del sistema nervioso autnomo, la angiopata y, eventualmente, la medicacin antihipertensiva. Desde el punto de vista fisiopatolgico, en la diabetes mellitus avanzada, hay una deficiencia de xido ntrico por una produccin disminuida por parte de la NO-sintetasa (hay deplecin de NADPH por el incremento del sorbitol y un exceso de diacilglicerol por activacin de la proteinquinasa C (PKC) y por una inactivacin aumentada (presencia de radicales libres y de productos avanzados de la glicosilacin). La deficiencia de xido ntrico contribuira directamente a la DE por sus efectos vasculares e indirectamente al favorecer el desarrollo de la neuropata autnoma.
Hipogonadismo, hipo e hipergonadotrfico

En s mismo no siempre origina disfuncin sexual (se consiguen erecciones por estmulos visuales u otros de naturaleza anloga), pero la deficiencia de andrgenos se acompaa de disminucin del deseo sexual y de la tumescencia nocturna, seales de una funcin sexual reducida.
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Mencin aparte es el declive con la edad de la funcin andrognica en el varn, si se puede calificar de hipogonadismo. La mayora de los estudios concuerdan en sealar un descenso gradual de los niveles de andrgenos -testosterona, DHEA y DHEAS- al llegar a edades avanzadas. Se ha estimado en un 0,4% de la testosterona plasmtica total y en un 1,2% de su fraccin libre a partir de la 5 dcada de la vida (a la disminucin de la testosterona libre contribuye el aumento de la globulina transportadora de las hormonas sexuales, SHBG). A esta situacin se aade que no hay un aumento proporcionado de gonadotrofinas, establecindose una deficiencia relativa de stas. Si bien no se puede hablar de hipogonadismo en la senectud, en algunas personas de edad se alcanza el rango hipogonadal de las testosteronemias, por lo que se est ensayando la administracin de testosterona cuando sus concentraciones son inferiores a 2-3 ng/ml. Hasta el momento, los ensayos con testosterona intramuscular o transdrmica han propiciado un aumento del deseo sexual, de la potencia sexual, de la tumescencia nocturna del pene y de la sensacin de bienestar en estas personas.
Hiperprolactinemia
La etiologa ms comn es la iatrognica por frmacos con efectos antidopaminrgicos, particularmente los antidepresivos tricclicos y los procinticos digestivos, tipo metoclopramida. Cuando es por un tumor hipofisario, suele ya manifestarse como macroprolactinoma, quizs por la frecuente tardanza en su diagnstico. La hiperprolactinemia conduce a una DE por dos vas: dificulta la liberacin de xido ntrico a nivel del pene e inhibe la secrecin de GnRH y de testosterona, originando un hipogonadismo secundario.
Otras patologas
La DE que puede aparecer en las disfunciones tiroideas o suprarrenales es un signo menor en el cuadro clnico de estas patologas. Slo aparecen -y no siempre- cuando las disfunciones son severas por mecanismos sin esclarecer y probablemente mltiples. En el hipercortisolismo se ha sealado una hipofuncin de las clulas de Leydig. Las alteraciones circulatorias que aparecen en la enfermedad de Addison y en las disfunciones tiroideas pueden contribuir a la DE.
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Documentos de especialidades: Endocrinologa
Otras patologas que secundariamente presentan repercusin gonadal y que pueden ser causa de DE son las hiponutriciones graves, en las que se inhibe la secrecin de GnRH por aumento de la actividad dopaminrgica y opicea en hipotlamo y de la produccin de CRH, las cirrosis hepticas y la insuficiencia renal crnica avanzada. En la enfermedad heptica aparece descenso del deseo sexual y de los caracteres sexuales secundarios, DE y ginecomastia. Se atribuye a un aumento de la conversin perifrica de andrgenos a estrgenos y de la SHBG, que disminuye la testosterona libre. Tambin puede contribuir un fallo testicular primario. En la insuficiencia renal crnica se han aducido mecanismos parcialmente similares, aadindose una moderada hiperprolactinemia, probablemente por defecto de su aclaramiento metablico.
PROPUESTA DIAGNSTICA/TERAPUTICA
Desde el punto de vista prctico nos detendremos en las enfermedades mencionadas de mayor importancia:
Diabetes mellitus
El diagnstico viene marcado por los niveles de glucemia plasmtica. Estos han de ser superiores a 126 mg/dl en ayunas o a 200 mg/dl a cualquier hora del da, repetidos al menos dos veces. La teraputica ms eficaz es el correcto control metablico y el sildenafilo, que tiene xito en el 50-70% de los pacientes. La dosis, no ms de una vez al da, es de 50 a 100 mg una hora antes del coito. No tiene efecto en ausencia de estimulacin sexual y est contraindicado si el enfermo toma nitritos por enfermedad cardiovascular. Actualmente, se dispone de otro preparado para la DE: la apomorfina. Este frmaco, recientemente introducido, se aplica por va sublingual. Su lugar de actuacin es a nivel del sistema nervioso central. Si fracasan estos tratamientos, considerados como de primera lnea, hay varias modalidades teraputicas de segunda y tercera lnea, descritas con ms detalle en el documento troncal. Entre los tratamientos de segunda lnea est el alprostadil aplicado por va intrauretral (sin comercializar en Espaa) a la dosis de 250 a 1.000 g, o inyectado en los cuerpos cavernosos en cantidades de 5 a 20 g, pudindose conseguir resultados aceptables en los diabticos.
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Hipogonadismo hipergonadotrfico
Para despistar un hipogonadismo, adems de los datos clnicos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica, se determinarn los niveles de testosterona plasmtica total o, mejor, libre, con las oportunas correcciones en funcin de la edad. El tratamiento con testosterona (por va intramuscular como enantato de testosterona a la dosis de 150-250 mg/15-20 das, o por va transdrmica aplicando diariamente 5 mg) corrige la deficiencia andrognica y los sntomas derivados de sta. Peridicamente, en los pacientes tratados, se aconseja un tacto rectal y la determinacin de marcadores prostticos. Aunque ya se ha mencionado anteriormente que no todos los pacientes hipogonadales manifiestan DE, la correccin teraputica del hipogonadismo mejora siempre el deseo sexual y la potencia sexual en todos los casos que sufren DE por esta patologa.
Hiperprolactinemia
Una causa comn es la ltima sealada, particularmente por sulpiride y otros antidepresivos. Al retirar el frmaco responsable, si ello es posible, desaparece la hiperprolactinemia y, consecuentemente, las manifestaciones clnicas derivadas. En cualquier caso el diagnstico se confirma por la elevacin analtica de los niveles de prolactina, pero haciendo determinaciones duplicadas y realizando la extraccin de sangre con catter y en reposo. La administracin de testosterona no corrige la DE. Esto slo se consigue normalizando las prolactinemias, bien eliminando la causa o bien por tratamiento farmacolgico: cabergolina (0,25-2 mg/semana) o quinagolida (75 g/da).
CRITERIOS DE DERIVACIN Y CAUSAS

Si bien la DE se debe a distintas causas, algunas de ellas muy ajenas entre s, el paciente no debe ir peregrinando de un mdico especialista a otro en funcin de la sospecha etiolgica. Por ello, es necesario centralizar de alguna manera la asistencia clnica del paciente sin menoscabo del apoyo de otros especialistas para la realizacin de exploraciones complementarias o de procedimientos teraputicos. Con este fin, ha de ser el endocrinlogo una de las figuras de referencia especializada para el estudio del paciente.
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Documentos de especialidades: Endocrinologa
Se proceder a la derivacin del paciente a un Servicio de Urologa/Androloga cuando se requiera el uso de los tratamientos de segunda lnea, al haber fracasado la terapia de primera lnea, si el mdico no est avezado en su empleo y siempre que haya que recurrir a un tratamiento de tercera lnea. Asimismo, se derivar al enfermo ante deseo expreso de ste o por motivos legales.
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN PSIQUIATRA
La participacin del mdico psiquiatra en el abordaje de la disfuncin erctil (DE) se centra en tres tipos de pacientes, segn el origen de la disfuncin:
Pacientes con DE funcional o psicgena

Son aquellos en que los mecanismos fisiolgicos de la ereccin se hallan aparentemente ntegros y la disfuncin se debe a una inhibicin psicgena en la que pueden estar involucrados al menos dos mecanismos: Estmulos provenientes de la corteza y los ncleos cerebrales transmitidos a la mdula sacra pueden inhibir la ereccin refleja, tal como ocurre si existe una anticipacin negativa o un miedo al fracaso durante la fase de excitacin. Un excesivo tono simptico con elevacin de las catecolaminas circulantes puede incrementar el tono constrictor, contrarrestndose los mecanismos de relajacin del msculo liso cavernoso, como puede ocurrir en situaciones de estrs o de elevada ansiedad. Ambos mecanismos pueden actuar en cualquier individuo, en ausencia de factores psicopatolgicos.
Pacientes con DE mixta orgnica-psicgena

En los que una serie de factores psicolgicos se suman a la etiologa orgnica. Estos factores psicolgicos pueden ser: Mantenedores. La DE se inicia por un factor orgnico que luego desaparece (un frmaco que se retira o un problema de salud que se estabiliza), pero la disfuncin se mantiene, en ausencia del factor originario, por la inhibicin funcional. Agravantes. Existe un trastorno orgnico de base que afecta al mecanismo erectivo de forma parcial, pero los factores funcionales dan lugar a una disfuncin total o mucho ms severa que la explicable por el factor orgnico. Acompaantes. Son aquellas reacciones psicolgicas que acompaan a cualquier enfermedad, tales como la prdida de autoestima, el miedo a las consecuencias de la actividad sexual (al dolor, a una recada) o la creencia de que aquella enfermedad o ciruga han resultado invalidantes para una conducta sexual normal.
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Dado que estos procesos se presentan en todos los pacientes con DE de etiologa orgnica, la decisin respecto a la necesidad de atencin psiquitrica debe tomarse atendiendo a su relevancia en el contexto de la disfuncin que se est tratando.
Pacientes con DE y psicopatologa activa

Algunos trastornos psicopatolgicos interfieren directamente con el mecanismo erectivo a travs de alteraciones en el eje hipotlamohipofisario, como ocurre en los trastornos depresivos. Otros, alteran la vivencia y el comportamiento sexual, como ocurre en el trastorno obsesivo compulsivo o los trastornos psicticos. En muchas ocasiones, la DE tendr su origen en los frmacos usados para tratar estos trastornos. Cuando uno o varios de estos supuestos interfieren de forma evidente en el origen o el abordaje teraputico de la DE, sta debe ser objeto de atencin psiquitrica. El psiquiatra debe tener en cuenta que un amplio porcentaje de sus pacientes puede verse afectado por una DE. En la depresin, la incidencia de DE oscila entre el 18-35%. En depresiones muy severas algunos autores han llegado a considerar cifras cercanas al 90%, aunque este porcentaje probablemente est contaminado por los efectos secundarios de los frmacos y por la disminucin del deseo sexual presente en depresiones graves1. Se ha comunicado una incidencia de DE del 46,7% en pacientes con esquizofrenia2. En cuanto al tratamiento con psicofrmacos, una media del 29,5% de los varones desarrolla una DE al iniciar un tratamiento con ISRS. La paroxetina es la que presenta una tasa ms alta, del 41,4%. Tambin se ha comunicado una incidencia de DE del 50% en los tratados con clomipramina, siendo esta tasa dosis-dependiente, amn de un 36,3% en el caso de la venlafaxina y un 44,2% de los pacientes tratados con risperidona3,4.
PROPUESTA DIAGNSTICA
El especialista en Psiquiatra debe llevar a cabo, adems de la historia mdica general del paciente, la siguiente evaluacin:
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Documentos de especialidades: Psiquiatra
Evaluacin psicolgica
Ansiedad, depresin, fobias, trastorno obsesivo y trastornos de la personalidad, que puedan estar relacionados con el problema sexual.
Evaluacin sexolgica
Historia sexual, incluyendo factores educativos, religiosos y actitudes sexuales; relaciones sexuales actuales, incluyendo frecuencia, estmulos aversivos, pensamientos y fantasas sexuales, creencias sexuales errneas y disfunciones sexuales asociadas; problemas derivados de la actitud de la pareja sexual y de la propia relacin de pareja e historia del problema sexual concreto. Algunos instrumentos para valorar estos aspectos son el Inventario de Interaccin Sexual de LoPiccolo o el Cuestionario de Satisfaccin Sexual de Rust y Golombock (G.R.I.S.S.), aunque no estn validados en castellano. S lo est el Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ)5.
Diagnstico diferencial
El factor que mejor discrimina la organicidad o la psicogenicidad es la presencia de erecciones matutinas o nocturnas claramente apreciadas por el paciente. Puede valorarse tambin la presencia de ereccin en circunstancias sexuales no coitales, como son el juego previo o la masturbacin. Otros aspectos a tener en cuenta son la edad y la forma de presentacin, que suele ser brusca para la DE psicgena y lenta o insidiosa para la orgnica (excepto en el caso de una rotura de cuerpos cavernosos). Una valoracin cuidadosa de estos aspectos, junto con el historial mdico del paciente y la atencin hacia los factores de riesgo, puede proporcionar una discriminacin diagnstica muy fiable. Como ayuda diagnstica, el psiquiatra puede solicitar tambin una analtica bsica (ver documento troncal).
Es obligatorio que el psiquiatra lleve a cabo lo que llamaramos una intervencin general ante cualquier paciente con DE, consistente en tranquilizar, suministrar informacin sexual correcta y modificar creencias y expectativas errneas. A nivel especfico, puede decantarse por una o varias de las siguientes:
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Terapia sexual
Cuyas lneas bsicas (prohibicin de coito, focalizacin sensorial, prdida voluntaria de erecciones, no expectativas de respuesta, etc.) deben ser conocidas por el psiquiatra. Para que existan ciertas garantas de xito se precisar, adems, de una serie de condiciones6: Que exista una pareja estable y colaboradora. Que ambos posean un nivel cultural mnimo que les permita entender cuales son las causas del problema y los objetivos que se persiguen. Que ambos sean capaces de asumir cambios de actitud. Que no presenten una psicopatologa grave de fondo. Que sea posible eliminar o matizar aquellos factores que generan expectativas de ereccin (deseo de sexualidad coital nicamente, deseo de fertilidad inmediata, pareja sexualmente exigente, etc.)7.
Terapia farmacolgica
Est indicada cuando no se cumplen las condiciones anteriores, cuando ya ha fracasado una terapia sexual previa o cuando el paciente se halla demasiado bloqueado para intentar un abordaje psicolgico. La terapia farmacolgica puede ser empleada conjuntamente con la psicolgica, de cara a obtener unos resultados iniciales que permitan avanzar en el tratamiento psicolgico desde una perspectiva de mayor seguridad y confianza por parte del paciente. El tratamiento de primera eleccin son los frmacos por va oral. Sildenafilo: a pesar de la eficacia demostrada por el sildenafilo (76% de mejora en pacientes depresivos)8, determinados pacientes pueden bloquear la accin del frmaco, por lo que se aconseja acompaar su prescripcin con una serie de pautas: No es preciso tomarlo justo una hora antes. Esta pauta comportar problemas a los pacientes ms obsesivos. Intentar olvidar la toma y no estar anticipando negativamente la relacin sexual. No poner a prueba el frmaco, ya que ello conlleva poner a prueba la ereccin. Centrar la atencin en los aspectos erticos y no en el resultado.
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Documentos de especialidades: Psiquiatra
No hacer caso de posibles fracasos en las primeras tomas. Si el paciente no presenta ningn trastorno orgnico de base, se tender a disminuir la dosis de sildenafilo hasta su completa retirada, una vez que el paciente haya recuperado la confianza en su funcionamiento sexual y se hayan abordado los problemas concomitantes. Una segunda opcin teraputica o tratamientos de segunda lnea son las drogas vasoactivas intracavernosas, siendo la ms utilizada el alprostadil intracavernoso (5 a 20 g), aunque para su prescripcin se requiere un entrenamiento previo del paciente. Tanto mdico como paciente deben conocer y saber manejar los posibles efectos secundarios inmediatos: hematoma local, dolor, ardor o presin y, en muy pocos casos (1,3%) priapismo y los efectos secundarios a largo plazo: fibrosis de los cuerpos cavernosos o disminucinprdida de la eficacia que obligue a incrementar dosis o utilizar combinaciones de frmacos. Por ello, la prescripcin de alprostadil intracavernoso debe reservarse para psiquiatras especialmente familiarizados con el frmaco y con capacidad de respuesta ante sus posibles complicaciones, bien autnomamente o en coordinacin con el urlogo/andrlogo experto en DE. Corresponde tambin al psiquiatra la evaluacin y tratamiento de la DE provocada por psicofrmacos. La estrategia bsica ante un paciente con DE secundaria a psicofrmacos consiste, en primer lugar, en intentar reducir la dosis o sustituir el frmaco por otro que no afecte a la funcin erctil. Si ello no es posible, debe plantearse el uso de coadyuvantes: bromocriptina (si existe una hiperprolactinemia) o sildenafilo, cuya eficacia en revertir la DE inducida por ISRS se halla bien documentada9,10.
De forma genrica se podra decir que la derivacin es necesaria en casos en los que se requiera el uso de tratamientos de segunda y tercera lnea. Adems, si tras el proceso de diagnstico diferencial descrito anteriormente, siguen existiendo dudas o bien si se sospecha de forma clara la existencia de algn trastorno orgnico, debe procederse a la derivacin del paciente: Al urlogo/andrlogo experto en DE para la valoracin de los posibles factores orgnicos.
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Al especialista correspondiente (urlogo/andrlogo experto en DE, angilogo, endocrino o neurlogo) si se conoce con certeza el factor orgnico implicado en la DE. Los psiquiatras familiarizados con las tcnicas diagnsticas usadas en la DE (registro nocturno o estimulacin visual mediante Rigiscan con o sin frmacos vasoactivos, Eco-Doppler, electromiografa, cavernosografa) pueden solicitar estas pruebas para descartar organicidad o para derivar directamente al especialista que corresponda. En cualquiera de los casos anteriores, en los que hayan fracasado las medidas teraputicas adoptadas y se precise pasar a tratamientos de segunda o tercera lnea. En aquellos casos en que el psiquiatra no est suficientemente familiarizado con la atencin a este tipo de pacientes. En el caso de psiclogos y psiquiatras sin formacin en sexologa, cuando consideren necesaria la intervencin de un sexlogo para realizar terapia sexual.
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ASPECTOS ESPECFICOS DE LA DISFUNCIN ERCTIL EN SEXOLOGA
En sexologa se aborda el problema de la disfuncin erctil (DE) integrando aspectos biolgicos, psicolgicos y socioeducativos, teniendo como referencia la salud sexual de la persona. Tradicionalmente, los factores etiolgicos de la DE se han clasificado como orgnicos, psicgenos o mixtos, lo que llev a que se hablara de disfunciones erctiles orgnicas, psicgenas o mixtas. sta es una forma de clasificar que nos resulta relativamente til para organizar nuestra intervencin, si bien es absolutamente arbitraria. Estrictamente, un pene que no responde con una ereccin a una estimulacin eficaz puede ser consecuencia de lo que denominamos factores orgnicos, ahora bien, todo problema de DE es psicorgnico, estando afectado todo el conjunto del hombre (fsica y psicolgicamente) y, si la tiene, su pareja y la relacin entre ambos. Adems, existen aspectos socioeducativos que inciden en la conducta sexual y que tienen una importancia considerable en la vivencia del encuentro sexual. Son estas consideraciones las que han llevado a que en el grupo de trabajo sobre salud sexual de la OMS (PAHO-WHO, 2000) se propusiera el trmino genrico problema frente al de patologa para referirse tanto a la DE como al resto de disfunciones sexuales.
EVALUACIN DE LA DISFUNCIN ERCTIL DESDE LA SEXOLOGA

A partir de la queja por DE el proceso de evaluacin tiene como objetivo la identificacin lo ms precisa posible de su etiologa, realizando el diagnstico diferencial entre los factores orgnicos y psicgenos, y estableciendo la relevancia de los mismos para desarrollar una terapia eficaz. Puesto que los aspectos ms generales de la entrevista inicial son abordados en el documento troncal, ponemos nfasis en los aspectos ms propios de la perspectiva sexolgica de intervencin.
Manifestaciones clnicas, no especficas, que pueden ayudar a detectar la Disfuncin Erctil

Un primer elemento de la evaluacin lo constituye la identificacin de las manifestaciones clnicas del problema de la DE. Asociados a la DE pueden apare-
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cer trastornos psicosomticos muy diversos que suelen ser motivo frecuente de reiteradas consultas ambulatorias en servicios de atencin primaria y/o psicolgicos (cefalea, malestar impreciso, lumbalgia, trastornos digestivos, estrs, ansiedad, depresin, etc.). Estos trastornos puede presentarlos el hombre con DE, su pareja o ambos.
Paciente y/o pareja consulta por disfuncin erctil

Cuando es el propio hombre con DE, su pareja o son ambos conjuntamente quienes consultan al respecto, uno de los focos de atencin de nuestra entrevista es llegar a establecer, o descartar, el diagnstico de la disfuncin. En este punto es una clave esencial de la intervencin no hacer equivalentes motivo de consulta (la queja que nos presentan) y diagnstico. Con frecuencia, las parejas desplazan otros conflictos a la esfera de lo genital, manifestando el hombre dificultades en la ereccin cuando la causa primaria es, por ejemplo, una falta de deseo o un problema de pareja. Otras veces en el hombre coexiste la DE con otras disfunciones tales como bajo deseo sexual, eyaculacin precoz, eyaculacin retardada, etc., o bien con disfunciones en su pareja, como pueden ser deseo sexual hipoactivo, anorgasmia, etc. Es por ello fundamental establecer el diagnstico principal y qu problemas son meras consecuencias de ste.
Factores psicgenos
La intervencin eficaz resolviendo el problema de la DE pasa por identificar su etiologa, que suele ser el resultado de la interaccin de mltiples factores. Con respecto a las causas psicgenas (psicolgicas y/o sociales) de la DE, una de las claves de la organizacin de la terapia sexual es su consideracin con criterios de temporalidad. As distinguimos: Factores psicgenos predisponentes. La presencia de estos factores puede facilitar la aparicin de episodios de DE. Entre los ms comunes, podemos citar: - Mensajes antisexuales en la infancia.
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Documentos de especialidades: Sexologa
- Ambiente familiar problemtico. - Informacin sexual inadecuada. Falsas creencias sexuales. - Primeras experiencias sexuales inadecuadas o problemticas. - Inseguridad temprana en el papel sexual. - Miedo al compromiso. Miedo a la intimidad. - Personalidad ansiosa. - Baja autoestima. Factores psicgenos precipitantes. La aparicin de estos factores puede suponer un episodio de DE. Adems, la suma de factores predisponentes puede agudizar el episodio. Entre los ms frecuentes, podemos citar: - Alteracin general en la relacin. - Disfuncin sexual en la pareja. - Infidelidad de la pareja. - Pareja exigente. - Expectativas no razonables. - Fracaso fortuito previo. - Experiencia sexual traumtica. - Reaccin a causas orgnicas. - Aumento de ansiedad generalizada. - Depresin. Factores psicgenos mantenedores. La presencia de estos factores contribuye a que la DE se instaure como respuesta automtica ante el estmulo sexual. En cualquier caso, el componente psicgeno siempre est presente como factor mantenedor de la DE. Pueden actuar como factores psicolgicos mantenedores, por estar siempre presentes: - Miedo a: la relacin sexual, fracasar, no responder, perder la ereccin, penetrar, etc. - Ansiedad ante la idea o la posibilidad real de un coito.
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- Vulnerabilidad del hombre hacia la actitud de la pareja con respecto a la DE. - Sentimientos de culpa. - Dficit de comunicacin con la pareja. - Juego ertico escaso. - Falta de percepcin de las sensaciones sexuales: desconectarse de la excitacin, e incluso del deseo sexual, al situarse como espectador de s mismo durante el juego sexual (rol de espectador). - Inseguridad, que pronto va extendindose a otros mbitos de la vida del hombre. La intervencin sobre los factores mantenedores, mediante apoyo sexolgico es fundamental puesto que la accin tanto sobre los factores psicgenos predisponentes y precipitantes como sobre las causas orgnicas, puede no ser eficaz o no serlo a medio y largo plazo, apareciendo las recadas. Para evitarlas, es clave atender a los factores psicgenos mantenedores, que pueden llegar a ser la causa nica que sostiene la DE, cuando los otros factores estn resueltos y persiste el problema.
Diagnstico diferencial
Es sustancial conocer la entidad de los factores orgnicos para realizar una terapia sexual encaminada a restaurar la funcin erctil. Necesitamos determinar cul es el peso del factor orgnico, y si precisamos abordarlo para resolver la DE. La entrevista contina siendo el instrumento que nos facilita estas respuestas. Si la DE es situacional, es decir: Si la ausencia o prdida de ereccin no ocurre en todas las ocasiones en que el hombre tiene relaciones sexuales, y/o Si hay ereccin cuando se masturba, y/o En los casos en que el hombre mantiene relaciones con ms de una pareja, si la DE ocurre con alguna o algunas parejas solamente, y/o Si presenta erecciones postsueo, al despertarse, y/o Si presenta erecciones nocturnas (durante fases REM del sueo).
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En este caso, salvo que refiera despertarse en ocasiones y haberlo verificado, podemos necesitar recurrir a elementos diagnsticos tales como la prueba de los sellos o equivalente, registros poligrficos de tumescencia nocturna peneana o Rigiscan. Entonces abordaremos la terapia sexual de la DE centrados en los elementos psicgenos y relacionales que puedan estar presentes. Si no podemos descartar la relevancia del factor orgnico, lo abordamos junto con los factores psicgenos siempre presentes. Para ello: Si presenta el hombre un trastorno del deseo (DSI) y ste es nuestro diagnstico principal, siendo la DE simultnea o secundaria al deseo sexual inhibido (DSI), podemos necesitar profundizar en la evaluacin endocrinolgica, lo que requiere determinacin de perfil hormonal (bsicamente: testosterona, PRL, LH y hormonas tiroideas) y en su caso, derivarle al endocrino. Habitualmente, el especialista aborda estrictamente la patologa endocrinolgica, por lo que el paciente o la pareja continan requiriendo el apoyo, orientacin o terapia sexual simultneas o subsecuentes. Si nuestro diagnstico es de DE y no existe falta de deseo sexual recurrimos a la prueba con frmacos (sildenafilo, apomorfina, etc.). Si en respuesta a frmacos no se restaura la ereccin, consideraremos en funcin de la historia clnica del paciente, la derivacin a otro/s especialista/s para conjuntamente profundizar en el diagnstico y tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN ERCTIL DESDE LA SEXOLOGA

La terapia sexual es una forma especializada de psicoterapia. La esencia del enfoque sexoteraputico es la integracin. La integracin implica el uso tanto de los recursos mdicos (esencialmente la farmacoterapia) como la psicoterapia. La psicoterapia integra enfoques cognitivo-conductuales y psicodinmicos. El sexlogo clnico (o terapeuta sexual) en funcin de su formacin de base, mdico o psiclogo, y de su formacin especializada en sexologa, utiliza ms o menos ampliamente el conjunto de recursos disponibles. Hay que considerar que los psiclogos-sexlogos, por ley, no tienen acceso a recursos farmacolgicos ni quirrgicos, inherentes a una formacin mdica. Por otro lado, los mdicos-sexlogos, en muchas ocasiones, carecen de una formacin amplia
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en psicoterapia por lo que podra resultar ineficaz su intervencin en DE cuando obedece a causas psicolgicas ms profundas.
La terapia sexual de la disfuncin erctil se resume en:

Intervencin psicolgica con el paciente. Abordando factores predisponentes, precipitantes y mantenedores a travs de la reestructuracin cognitiva, de la terapia de insight, y de otras modalidades de intervencin segn la orientacin clnica del terapeuta. Intervencin en la relacin de pareja (si se precisa). Abordando problemas de relacin, mejora de la comunicacin, conflicto de roles, etc. Intervencin con la pareja (si se precisa). Vivencia subjetiva del problema, grado de implicacin, mecanismos saboteadores, etc. Las prescripciones de tareas a realizar slo con la pareja constituyen un recurso inherente a la terapia sexual. En cuanto a la DE, los ejercicios realizados en la intimidad (el paciente slo o con su pareja) van encaminados, siguiendo las premisas de la desensibilizacin sistemtica en vivo, a facilitarles el acercamiento al estimulo ansigeno en las condiciones ms favorables y con el menor grado de angustia. Los ejercicios sugeridos siempre deben ser especficos para cada paciente, de forma que le supongan una mejora en su desempeo sexual y en su bienestar psicosexual.
CRITERIOS DE DERIVACIN DEL CASO DE DISFUNCIN ERCTIL

Cundo deberan derivarse a sexologa los pacientes con disfuncin erctil?
1. Cuando el profesional (no-terapeuta sexual) percibe que hay conflicto psicolgico y/o de pareja como componente nico o con un peso relevante en la etiologa de la DE. 2. Cuando habiendo abordado los componentes orgnicos que subyacen en la falta de ereccin, el problema de la DE no mejora. Esta es la va de derivacin por parte de mdicos generales y especialistas.
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3. Cuando habiendo abordado los componentes psicolgicos y/o psicopatolgicos presentes en ese hombre que presenta una DE, el problema de la DE no mejora. sta es la va de derivacin por parte de psiclogos y psiquiatras que no son sexlogos.
Los sexlogos, cundo, y a quin, derivamos los pacientes con disfuncin erctil?
Puesto que el conjunto de los sexlogos es diverso en cuanto a su curriculum de formacin de base (mdicos y/o psiclogos), la derivacin se produce en relacin con estas diferencias.
Derivacin al urlogo/andrlogo experto en disfuncin erctil

En el caso de los psiclogos-sexlogos Es sustancial conocer el origen orgnico del problema para derivar al especialista competente. En muchos de estos casos es muy recomendable trabajar en colaboracin para abordar el apoyo sexolgico necesario para paliar el malestar suscitado. Cundo se plantea la derivacin? Cuando no puede descartarse la contribucin de algn factor orgnico a la DE y no se detectan causas psicolgicas y/o relacionales. Cuando iniciado el tratamiento, no se obtiene la respuesta esperada y no se atribuye a resistencias en el proceso. Cuando se requiere el uso de frmacos como instrumento diagnstico de la DE. Cuando se requiere el uso de frmacos para el tratamiento. Cuando se requiere el uso de ciruga (prtesis) para el tratamiento. Debe considerarse que, en muchos casos, el tratamiento farmacolgico y/o quirrgico, aunque es eficaz en conseguir la ereccin, no resuelve el problema de la DE del paciente o la pareja, por lo que deben coexistir el tratamiento farmacolgico y/o quirrgico y el sexolgico para resolver el problema. En el caso de los mdicos-sexlogos En funcin de la especializacin mdica de base, como criterio general, se deriva al urlogo-andrlogo experto en DE para que directamente:
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Profundice en la evaluacin diagnstica de los casos que lo requieran, realizando o bien coordinando, la puesta en marcha de tcnicas diagnsticas muy diversas, tales como: Test de drogas vasoactivas intracavernosas, Eco-Doppler, registro de ereccin nocturna, cavernosometra-cavernosografa, potenciales evocados somatosensitivos, electromiografa, biotesiometra peneana, arteriografa de pudenda interna, etc. Aplique o coordine a otros especialistas en la utilizacin de recursos teraputicos tales como estimulador de races sacras, prtesis de pene, etc.
Derivacin a otros especialistas

En el caso de los psiclogos-sexlogos Cuando se requiere el uso de psicofrmacos, en casos en los que la DE se acompaa de estados depresivos, ansiedad, etc. Es esencial considerar que la derivacin no supone el abandono del paciente sino la colaboracin entre profesionales para conjuntamente realizar la intervencin ms eficaz.
BIBLIOGRAFA
1. Borrs Valls, J. J. La disfuncin erctil desde la sexologa. En A. Allona Almagro (coordinador): Asistencia integral en la disfuncin erctil. Saned, Madrid, 2001. 2. Borrs Valls. J. J. y Prez Conchillo, M. Formacin de especialistas en sexologa. Informacin Psicolgica 1999;69:50-54. 3. DOGV Nm. 494, 26/12/1986 p. 5385 Artculo tercero del DECRETO 149/1986, de 24 de noviembre de 1986, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula la prestacin de servicios en materia de planificacin familiar y sexualidad en la Comunidad Valenciana. (3067) . 4. DOGV Nm. 570, 21/04/1987 p.1891Artculo segundo, ORDEN de 31 de Marzo de 1987, de la Consellera de Sanidad y Consumo, por la que se regulan los centros de Planificacin Familiar de la Comunidad Valenciana (87/0934). 5. Federacin Espaola de Sociedades de Sexologa (FESS). Sexologa. Cdigo deontolgico. 2 ed. Valencia, 1996. 6. Hawton, K. Terapia sexual. Doyma, Barcelona, 1988. 7. Kaplan, H.S. Evaluacin de los trastornos sexuales. Aspectos mdicos y psicolgicos. Grijalbo, Barcelona, 1985. 8. Pan American Health Organization (PAHO)World Health Organization (WHO). Promotion of Sexual Health. Recommendations for Action. Proceedings of a Regional Consultation. Antigua Guatemala. Guatemala, 2000.
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Foro de la salud del hombre en DE
Documento para el farmacutico
LA FARMACIA COMO CENTRO DE EDUCACIN SANITARIA

No es fcil que los afectados de disfuncin erctil (DE) planteen sus dudas en la oficina de farmacia. Estamos ante un tema tab. Esto contrasta fuertemente con lo que es habitual en la farmacia: preguntar sobre todo lo que afecta directa o indirectamente a la salud. Incluso, en lo que respecta a la medicacin para la DE, se percibe que los pacientes, generalmente, la adquieren en farmacias alejadas de su entorno habitual. Y an as, lo frecuente es que no se hagan demasiadas preguntas, si es que se hace alguna. No obstante, debemos intentar explotar el valor potencial que tiene la oficina de farmacia como centro de asesoramiento sobre temas sanitarios al que el ciudadano tiene un fcil acceso. Las experiencias en otros temas han resultado muy positivas. La actividad ms sencilla a este respecto consiste en la distribucin de material divulgativo a la poblacin, con finalidad preventiva e informativa, y que ha de ser riguroso, claro en su redaccin y conciso. Algunos temas que han sido objeto de campaas de este tipo son: la promocin de los hbitos saludables de vida (dejar de fumar, moderacin en el consumo de alcohol, prctica de actividad fsica adecuada a cada edad, etc.), modos de actuacin ante patologas concretas (hipertensin, diabetes, etc.), campaas institucionales sobre el uso correcto de los medicamentos, etc. En el caso concreto de la DE, esta actividad puede consistir en la distribucin activa en las farmacias del documento para la poblacin general consensuado en este foro.
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LA FARMACIA Y LAS RECETAS CON PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS PARA LA DISFUNCIN ERCTIL

Todos los medicamentos indicados en el tratamiento de la DE (sildenafilo, apomorfina, alprostadil -prostaglandina E1-, testosterona) son de dispensacin con receta mdica. Los frmacos de administracin por va oral, sildenafilo y apomorfina, no son financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS). Por lo tanto, en el contexto del SNS, el mdico debe prescribirlos en el denominado impreso para la prescripcin de medicamentos no financiados por el Sistema Nacional de Salud, coloquialmente conocido como receta blanca (Anexo 1). Ahora bien, ya sea en la asistencia privada o en el mbito del SNS, para la prescripcin de estos medicamentos ha de tenerse muy en cuenta la normativa de receta mdica (R.D. 1910/1984 y Orden de 30 de abril de 1986). Segn sta, hay dos opciones para la prescripcin de estos medicamentos no financiados:
Receta ordinaria
Con carcter general, las recetas son vlidas para una sola dispensacin, y en el plazo de 10 das naturales a partir de la fecha de la prescripcin en ellas consignada. Podrn prescribirse una o ms especialidades farmacuticas en cada receta. Cada receta mdica podr incluir uno o ms ejemplares del medicamento, si bien no deber superarse la cantidad correspondiente a su propia naturaleza o finalidad ni, en todo caso, la correspondiente a un tratamiento de tres meses como mximo. Una vez realizada la dispensacin, la receta quedar en poder del farmacutico dispensador, quien la conservar durante tres meses. El inconveniente de esta opcin es que obliga al paciente a adquirir de una vez todos los envases prescritos, realizando un nico pago total, lo que no siempre es asumible por el paciente.
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Receta para tratamientos de larga duracin

En el caso de tratamientos que vayan a ser prolongados (denominados en la normativa mencionada tratamientos de larga duracin), existe tambin la posibilidad de utilizar una sola receta para obtener el medicamento en varias dispensaciones. En estos casos, el plazo de validez de la receta de 10 das se computar desde la fecha de la prescripcin consignada en la receta hasta la primera dispensacin. El lmite mximo de validez de la receta es de tres meses. En ella, el mdico prescriptor consignar con toda claridad la cadencia de la dispensacin y el nmero de envases que debe entregarse en cada dispensacin. En las recetas para estos tratamientos slo podr prescribirse una especialidad farmacutica. En estos tratamientos prolongados el farmacutico en cada dispensacin fraccionada, sellar, fechar y firmar la receta, indicando la dispensacin parcial efectuada y la devolver al paciente. Efectuada la ltima dispensacin, el farmacutico retendr la receta y la conservar durante tres meses. A modo orientativo puede aconsejarse que, de manera voluntaria, y para que quede constancia en la farmacia de las dispensaciones fraccionadas (no siendo la ltima, en cuyo caso se proceder como anteriormente se ha sealado), el farmacutico puede hacer una fotocopia de la receta para su conservacin antes de devolverla al paciente, o bien efectuar anotacin de la dispensacin en el libro recetario.
LA FARMACIA COMO CENTRO DE INFORMACIN AL PACIENTE SOBRE EL USO DE LOS MEDICAMENTOS

La dispensacin de medicamentos es un acto profesional en el que, adems de la entrega de los mismos, el farmacutico informa a los pacientes sobre la medicacin que va a utilizar y, a su vez, recaba informacin para detectar situaciones en las que hay riesgo de sufrir problemas relacionados con los medicamentos.
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Respecto a los medicamentos para el tratamiento de la disfuncin erctil

Con la finalidad de que el uso de los medicamentos sea correcto, el farmacutico debe asegurarse de que el paciente tiene informacin suficiente acerca del tratamiento que le ha prescrito el mdico. Bsicamente, el farmacutico indagar que el paciente conoce los siguientes aspectos: - para qu es el medicamento, - cmo acta y qu efectos tiene sobre la ereccin, - cmo ha de administrrselo, - cada cunto tiempo puede administrrselo, - durante cunto tiempo. As mismo, el farmacutico valorar la informacin que le proporciona el paciente para evitar contraindicaciones y detectar situaciones en las que habra que tener una precaucin especial con el uso de la medicacin. Las contraindicaciones, precauciones y reacciones adversas de los medicamentos indicados en la DE se recogen en el documento troncal. Por ltimo, el farmacutico siempre ofrecer ayuda al paciente para aclarar cualquier duda que pudiera surgirle tras la lectura de los prospectos de los medicamentos recetados.
Respecto a otros medicamentos que el paciente pueda estar tomando

El farmacutico estar alerta sobre el uso de cualquier frmaco que pudiera interaccionar con la terapia utilizada para tratar la DE y en este caso aconsejar la visita al mdico. En el tratamiento con sildenafilo debe evitarse la administracin simultnea de nitratos o frmacos donadores de xido ntrico (dinitrato de isosorbida, molsidomina, mononitrato de isosorbida, nicorandil, nitroglicerina, nitroprusiato sdico). (Tabla 1).
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Tabla 1. FRMACOS CON NITRATOS O DONADORES DE XIDO NTRICO* Comercializados en Espaa

- DINITRATO DE ISOSORBIDA ISO LACER - MOLSIDOMINA CORPEA MOLSIDAIN - MONONITRATO DE ISOSORBIDA CARDIONIL CARDIOVAS CORONUR DOLAK ISONITRIL OLICARD PERTIL UNIKET - NICORANDIL DANCOR - NITROGLICERINA CAFINITRINA CORDIPLAST (PARCHE) DIAFUSOR (PARCHE) MINITRAN (PARCHE) NITRADISC (PARCHE) NITRO DUR (PARCHE) NITRODERM MATRIX NITRODERM TTS (PARCHE) NITROPLAST (PARCHE) SOLINITRINA SOLINITRINA TS (PARCHE) TRINIPATCH (PARCHE) TRINISPRAY VERNIES - NITROPRUSIATO SDICO NITROPRUSSIAT FIDES
Principios activos no comercializados en Espaa

- LINSIDOMINA - NITRITO DE AMILO** - PROPATILNITRATO - TENITRAMINA - TETRANITRATO DE ERITRITILO - TETRANITRATO DE PENTAERITRITILO - TROLNITRATO
* Esta relacin se ha realizado con la base de datos BOT del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (actualizacin 6/9/2001). En esta relacin no se han incluido los medicamentos genricos. ** En Espaa, las especialidades farmacuticas con Nitrilo de Amilo estn dadas de baja. Existe una circulacin ilcita de productos a base de esta sustancia.
El sildenafilo puede interaccionar con frmacos inhibidores del metabolismo heptico pues su aclaramiento se reduce cuando se administra concomitantemente con inhibidores del isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4) tales como: cimetidina, eritromicina, ketoconazol, itraconazol e inhibidores de la proteasa del VIH (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir). Aunque en los ensayos clnicos no se observ un aumento de la incidencia de acontecimientos adversos cuando el sildenafilo se administra concomitantemente con los inhibidores del CYP3A4, en estos pacientes se debera de considerar una dosis inicial de 25 mg. No se aconseja la administracin concomitante de sildenafilo con ritonavir, un inhibidor de la proteasa del VIH que presenta una potente accin inhibitoria sobre el citocro-
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mo P 450, y en ninguna circunstancia la dosis mxima de sildenafilo debe de exceder de 25 mg en 48 horas. Se recomienda tener precaucin cuando se administre apomorfina a pacientes que estn en tratamiento con nitratos (anteriormente relacionados), ya que se ha observado que algunos pacientes experimentan sntomas vasovagales y descensos significativos de la tensin arterial en reposo cuando se les da apomorfina a una dosis superior a la recomendada (5 mg). La apomorfina no debe administrarse en combinacin con otros frmacos agonistas de dopamina (tales como bromocriptina, lisurida, pergolida, pramipexol, ropinirol) ni con antagonistas de dopamina (como sulpirida, tiaprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, haloperidol, zuclopentixol, metoclopramida, tioridazina, etc.), que acten por va central, debido a las potenciales interacciones farmacodinmicas. La ingesta simultnea de apomorfina y alcohol puede causar un aumento de la incidencia y el alcance de la hipotensin. Los pacientes tratados con anticoagulantes, tales como heparina o warfarina, pueden tener una mayor predisposicin a sufrir hemorragias tras la inyeccin de alprostadil. Dado que se estima que alrededor de un 25% de los casos de DE se ha asociado al uso de medicamentos, es conveniente que el farmacutico revise si el paciente est en tratamiento con frmacos que causan DE (ver pgina 18 del documento troncal). En caso de detectar problemas de esta ndole, el farmacutico remitir el paciente al mdico para que ste valore la conveniencia de cambiar su tratamiento. Por ltimo, y puesto que un buen control y tratamiento de otras patologas, caso de la diabetes mellitus o de la hipertensin arterial por ejemplo, puede frenar la evolucin hacia un agravamiento de la DE, el farmacutico ha de colaborar con el mdico haciendo un seguimiento del correcto cumplimiento teraputico en estos pacientes.
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BIBLIOGRAFA
1. Drugdex Drug Evaluations: Alprostadil; Apomorphine; Sildenafil. Micromedex Healthcare Series. Vol. 109 (2001). 2. BOT. Base de Datos del Medicamento. Versin septiembre 2001. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 3. Parfitt K. Martindale. The complete drug reference. 32 ed. London: Pharmaceutical Press; 1999. 4. Uprima Ficha Tcnica de la especialidad. 5. Viagra Ficha Tcnica de la especialidad. 6. Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de receta mdica. 7. Orden de 30 de abril de 1986 sobre especialidades farmacuticas. Normalizacin de recetas mdicas y modelos oficiales de receta especial para medicamentos que incluyan sustancias psicotrpicas o estupefacientes. 8. Informacin sobre medicamentos no financiados. R.D. 1663/1998, de 24 de julio. Insalud 1998.
ANEXO 1
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Documento para la Administracin Sanitaria
La OMS ha definido la salud sexual como un derecho humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual, la libertad para que no se inhiba la respuesta sexual ni se perjudique la relacin sexual por temor, vergenza, sentido de la culpabilidad, falsas creencias y otros factores, as como la libertad para que las enfermedades orgnicas y otras deficiencias no interfieran con la funcin sexual y reproductiva. Cuando se producen trastornos de la esfera sexual el individuo puede sufrir una afectacin psicolgica que ensombrece su calidad de vida, su autoestima y su relacin con la pareja, la familia y su medio laboral y social. Determinados hombres que dan un gran valor a su vida sexual pueden incluso llegar a desarrollar cuadros depresivos de diferente intensidad. La disfuncin erctil (DE) es el trastorno sexual que se presenta con mayor frecuencia en el varn. La OMS reconoce a la DE como un problema de salud con el mismo grado de discapacidad y severidad que la fractura de radio, la infertilidad, la artritis reumatoide o la angina de pecho. Se define a la DE como la incapacidad persistente para conseguir y mantener una ereccin adecuada que permita una relacin sexual satisfactoria. Estudios epidemiolgicos demuestran reiteradamente la alta prevalencia de DE. El Estudio Epidemiolgico de Disfuncin Erctil Masculina (EDEM) realizado en nuestro pas con una estricta metodologa, puso de manifiesto que el 12,1% de los varones sufren algn grado de DE (leve en el 5,2%, moderado en el 5% y severa en el 1,9%) siendo ms frecuente en edades avanzadas (3,9% entre 25-39 aos, 6,4% entre 40-49 aos, 15,6% entre 50-59 aos, 32,3% entre 60-70 aos). Ello comporta que aproximadamente unos 2.000.000 de hombres en Espaa se hallan afectados por este problema de salud. La DE se presenta en un gran nmero de ocasiones relacionada con problemas de tipo psicolgico, con enfermedades de alta prevalencia (diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, patologas neurolgicas, cirugas prostticas, etc.), y con una gran variedad de frmacos que se utilizan muy frecuentemente para el tratamiento de enfermedades muy comunes. No es infrecuente que la DE sea el primer sntoma de un problema de salud importante para la salud general, lo que puede detectarse con los estudios especficos que se realizan en el proceso diagnstico de la DE.
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El estudio EDEM puso de manifiesto que el 60,8% de hombres espaoles con DE piensa que esta patologa no tiene solucin. El 75,6% consideran que lo que les ocurre es normal, porcentaje que alcanza el 89,4% cuando se trata de varones entre 60 y 70 aos. Estos hechos, junto con el temor a consultar debido a connotaciones bien conocidas y a la dificultad para encontrar las vas adecuadas para ser atendido, explican el que -siempre segn el mencionado estudio- nicamente el 16,5% de hombres afectos por DE han consultado al mdico en nuestro pas. Es lgico que sean los especialistas en disfuncin sexual y los colectivos de mdicos que tratan pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta patologa, los responsables de valorar los distintos factores, tanto cientficos como sociales, implicados en esta problemtica y de transmitir los oportunos consejos e informaciones a la poblacin general, as como hacer llegar a las administaciones sanitarias competentes su opinin y sugerir posibles soluciones para mejorar la salud sexual de los ciudadanos de este pas. Como facultativos implicados en la atencin a esta patologa, somos conscientes de que no se trata de una patologa que amenace la vida, pero s que afecta profundamente la calidad de vida del sujeto que la padece y su pareja. Somos conscientes igualmente de la limitacin de los recursos sanitarios, pero no por ello debemos abdicar de nuestra obligacin de reivindicar una mejor atencin a la salud sexual de la poblacin, lo que sin duda redundar en un incremento de su calidad de vida. Creemos que en la actualidad existen muchos problemas relacionados con la atencin que el Sistema Sanitario ofrece a sus ciudadanos en relacin con la vida sexual y cabe preguntarse si las autoridades competentes se plantean la posibilidad de desarrollar un programa en el que se den soluciones a esta problemtica. La realidad actual es que existen grandes diferencias entre distintas zonas del pas; en algunas, las menos, existen infraestructuras bien organizadas para atender a las patologas sexuales. En lneas muy generales, el paciente debera poder consultar su disfuncin sexual con el mdico de atencin primaria, quien debera realizar una primera valoracin e incluso afrontar una posible primera lnea teraputica en casos de baja complejidad. En otros casos, debera
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Documento para la administracin sanitaria
poder derivar al paciente a especialistas en aspectos organicistas o psicgenos que dispusieran de la infraestructura necesaria para realizar los estudios y tratamientos de manera adecuada. Esta situacin ideal pasa por: 1. Proporcionar una correcta formacin en disciplina sexual, tanto a nivel de los estudios universitarios de medicina, como dentro de las especialidades que deben ocuparse de esta parte de la salud. 2. Asegurar una adecuada dotacin de especialistas para la atencin a estos pacientes y con los medios precisos, en todas las reas del pas. Por ejemplo, debe insistirse en la conveniencia de que los servicios de urologa dispongan de personal especialmente formado en androloga; y que se disponga de profesionales con una formacin bsica en terapia sexual accesibles dentro de la Sanidad Pblica, ya en Unidades de Psiquiatria, Androloga o en Centros de Especialidades. 3. Finalmente, debera contemplarse la posibilidad de poder ofrecer el tratamiento ms adecuado para cada paciente, desde los menos agresivos, como son los frmacos orales, a los ms complejos, como son las prtesis peneanas de diseo ms avanzado. En la actualidad, se produce la incongruencia de que el Sistema financia tratamientos agresivos y complejos como son las inyecciones peneanas de frmacos y las prtesis de pene, pero no financia la primera lnea de tratamiento, no agresiva y de una alta efectividad, como son los tratamientos orales. Los avances en el conocimiento de las patologas sexuales, as como la disponibilidad de frmacos de fcil manejo y un buen perfil de seguridad, eficacia y tolerabilidad ha propiciado un incremento de la demanda asistencial que no siempre se puede atender por la escasez de recursos, no slo materiales, sino tambin humanos, pues la formacin recibida en este campo no ha sido la idnea. Dada la necesidad de dar respuesta y ordenar algunos de los aspectos anteriormente referidos, se plante en el seno de la Asociacin Espaola de Androloga (ASESA), en colaboracin con la Asociacin Espaola de Urologa (AEU), la posibilidad de organizar un foro para valorar las diferentes problemticas relacionadas con la DE, invitando a participar en el mismo a todas las Sociedades Mdicas que, desde cualquier perspectiva traten a hombres afectos de DE. Los objetivos fundamentales que se propusieron fueron los siguientes:
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1. Transmitir a la poblacin general una serie de consejos para tener una adecuada vida sexual, prevenir las disfunciones y consultar al mdico cuando se presente el problema. 2. Elaborar y consensuar con las Entidades Cientficas implicadas unas guas sobre DE fiables y adaptadas a la realidad del pas para ayudar a cualquier mdico implicado en la atencin al paciente con DE a realizar una adecuada valoracin y a tratarlo o derivarlo a otro especialista cuando se halle indicado. para especialistas (endocrinlogos, cardilogos, nefrlogos, internistas, rehabilitadores, psiquiatras, etc.) que tratan a pacientes con enfermedades asociadas a DE. para especialistas en el campo de la DE. 3. Emitir un informe de la situacin actual para la Administracin Sanitaria.
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Documento para la poblacin general
DEFINICIN DE SALUD SEXUAL SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La OMS define la salud sexual como un derecho humano bsico, que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con la tica social y personal. Esta declaracin implica que se debe tener la libertad para que no se inhiba la respuesta sexual ni se altere la relacin sexual por temor, por vergenza, por sentido de culpabilidad, por falsas creencias o debido a otros factores. Pero, tambin implica que se debe disponer de la libertad para que las enfermedades orgnicas y otras deficiencias no interfieran con la funcin sexual y reproductiva.
QU SE ENTIENDE POR DISFUNCIN ERCTIL?

La disfuncin erctil (DE), (antes denominada impotencia), se define como la incapacidad persistente para conseguir y mantener una ereccin suficiente para la realizacin satisfactoria de la relacin sexual. Esta definicin excluye por tanto a los trastornos del deseo sexual, de la eyaculacin y del orgasmo. Quedan tambin excluidos de esta definicin los fallos ocasionales de la ereccin que pueden ocurrir en determinadas situaciones y que no implican una alteracin permanente de la ereccin. La DE es un trastorno benigno (no amenaza la vida), pero afecta de una forma muy importante a la calidad de vida de los que la padecen. El hecho de que la potencia sexual se asocie a la virilidad o la hombra, determina que la DE tenga una carga social muy negativa, que dificulta su libre expresin e induce que se sufra en silencio. Adems, al pertenecer a la esfera ntima de las personas, tiene implicaciones de ndole moral y religiosa. Muy a menudo, la poblacin en general vive este problema de salud como una consecuencia natural del envejecimiento, con una importante falta de informacin y educacin. Hasta hace pocos aos la carencia de tratamientos eficaces para la mayora de los que se atrevan a consultar cerraba el crculo que condenaba este problema de salud al silencio.
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AFECTA A MUCHOS HOMBRES?

La frecuencia de este problema de salud es mayor de lo que se supona y afecta, segn el estudio EDEM realizado en Espaa, a un 12% de la poblacin de varones entre 25 y 70 aos, esto equivale en trminos absolutos, aproximadamente, a dos millones de afectados. Se estima que padecen este problema de salud ms de 100 millones de varones en todo el mundo; sin embargo, segn los resultados del estudio EDEM, en Espaa slo un 16% de los hombres afectados consultan al mdico acerca de su trastorno. Su incidencia aumenta con la edad y con enfermedades intercurrentes, que a su vez son ms frecuentes a medida que aumenta la edad, como la presencia de diabetes, hipertensin arterial, el hbito de fumar, alteraciones de los lpidos y otros muchos factores.
FUNCIN NORMAL DEL PENE

El pene est compuesto de tres estructuras tubulares, los dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Por el interior del cuerpo esponjoso discurre la uretra. La uretra es un conducto que comunica la vejiga con el exterior permitiendo el paso de la orina y el semen. Los cuerpos cavernosos son dos estructuras que aumentan de rigidez con la ereccin, debido al atrapamiento de sangre a presin en su interior. La sangre afluye a los cuerpos cavernosos a travs de las arterias cavernosas. Hay alrededor de siete a ocho veces ms sangre en el pene cuando est en ereccin que cuando est en flacidez. El proceso que permite el atrapamiento de sangre en el pene se desencadena habitualmente en el cerebro tras un estmulo sexual (tctil, visual, olfatorio, auditivo o psicolgico). Dicho impulso nervioso viaja desde el cerebro por los nervios hasta el pene, dando lugar a que las arterias se dilaten y permitan la entrada de sangre a presin dentro de los cuerpos cavernosos. Una vez que sobreviene la eyaculacin y termina el estmulo ertico las arterias se contraen y la ereccin desaparece paulatinamente. Adems de estas erecciones que tiene lugar tras un estmulo ertico, existen otras erecciones que ocurren durante el sueo; existen de 3 a 5 episodios durante una noche normal que duran, aproximadamente, entre 30 y 60 minutos cada uno. Por esta razn, los hombres se despiertan en ocasiones con una ereccin.
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Las erecciones, tanto las nocturnas como las provocadas por un estmulo sexual, permiten que el pene mantenga su funcin normal al oxigenarse adecuadamente. Tener una actividad sexual frecuente y estable es beneficioso para la fisiologa de la ereccin.
PROBLEMAS CON LA ERECCIN

Existen muchos problemas, tanto fsicos como psquicos, que pueden afectar el normal funcionamiento del pene. Entre los problemas fsicos u orgnicos se encuentran el envejecimiento, ciertas enfermedades (hipertensin, diabetes, etc.), accidentes, el hbito de fumar, ciertas operaciones, el abuso del alcohol y drogas y el uso de frmacos. Envejecimiento. El envejecimiento natural hace que cambie la respuesta sexual en el varn, pero no condiciona por s mismo la aparicin de DE. De la misma forma que una persona debe ser capaz de andar durante toda su vida, tambin debe ser capaz de mantener relaciones sexuales. A medida que los hombres envejecen pueden esperar que tengan lugar algunos cambios en su vida sexual. Por ejemplo, puede llevar un poco ms de tiempo lograr una ereccin o se puede requerir una estimulacin fsica ms directa. Pero, la DE no es el resultado inevitable del envejecimiento. Enfermedades. Conforme se envejece, aparecen muchas enfermedades comunes que pueden causar problemas en la ereccin, como la arteriosclerosis, la hipertensin, accidentes cerebro-vasculares, infartos o angina de pecho, diabetes, etc. El cncer tambin puede dar lugar a DE, la quimioterapia, el tratamiento quirrgico de algunos cnceres (prstata, vejiga o recto), la radioterapia, as como enfermedades del rin o del hgado. Puede haber tambin problemas hormonales tiroideos y especialmente de la hormona que, entre otras funciones, est relacionada con el deseo sexual, la testosterona. A medida que el varn envejece puede disminuir, de forma natural, la cantidad de testosterona en sangre y ser sta una de las razones por la que los varones a partir de cierta edad pueden tener menos deseo sexual. Frmacos. Alrededor de 200 frmacos utilizados para tratar determinadas enfermedades (hipertensin arterial, depresin, lcera de estmago, etc.), pueden afectar a la capacidad de tener una ereccin.
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Tabaco y alcohol. Pueden lesionar los nervios y las arterias y dar lugar a un fallo en la ereccin. Abandonar estos hbitos txicos puede mejorar la capacidad erctil. Problemas psquicos o emocionales. Los problemas de carcter psicolgico pueden jugar un papel importante en la capacidad de conseguir y mantener una ereccin y frecuentemente son poco valorados. Las angustias y ansiedades de la vida diaria pueden hacer que uno no desee mantener relaciones sexuales con la misma frecuencia y que haya una disminucin en la capacidad de realizarlas con xito. Otros problemas psicolgicos pueden ser la timidez, la inseguridad de quedar bien en la relacin sexual, la preocupacin por el tamao del pene o el miedo a la relacin de pareja. El miedo a fallar en la actividad sexual es quizs el ms importante, pues el varn focaliza su atencin en conseguir una ereccin, en lugar de disfrutar de otros aspectos del sexo, lo que puede dificultar conseguir una ereccin (rol del espectador).
QU HACER CUANDO APARECEN LOS PROBLEMAS DE ERECCIN

Si usted experimenta problemas de ereccin, el primer paso es hablar con su pareja y acudir a su mdico. Debe exponer al mdico con claridad cul es su problema y debe contestar con sinceridad a sus preguntas. Su mdico intentar confirmar si existe o no un problema de ereccin, intentar investigar la causa mediante una exploracin fsica y algunos anlisis o cuestionarios. La DE puede ser en ocasiones el primer sntoma de otras enfermedades subyacentes. El mdico, por una parte, intentar modificar aquellos factores (tabaco, alcohol, medicamentos, etc.), que pueden favorecer el desarrollo de una DE; por otra, tratar las enfermedades (diabetes, hipertensin arterial, etc.), que pueden ser la causa de la DE. En muchos casos, adems, ser necesario aadir un tratamiento especfico para la DE. Puede que el mdico le ponga un tratamiento directamente o bien que le remita a un especialista para que determine una causa poco clara o en la que son necesarios ms estudios e instaure un tratamiento ms especfico.
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ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Para la DE existen tratamientos mdicos y quirrgicos. Siempre que sea posible, se tratar la causa que ha originado la DE. Ejemplo de ello es la psicoterapia o terapia sexual cuando el origen sea de tipo psicolgico. La opcin teraputica menos invasiva son los frmacos que se administran por boca. El sildenafilo (Viagra), acta a nivel del pene y ha mostrado un alto grado de eficacia y seguridad en el tratamiento de la DE, independientemente de su causa y severidad. La apomorfina (Uprima, Taluvin), acta a nivel del cerebro y se ha comercializado recientemente. El tratamiento por va oral debe ser prescrito y supervisado por un mdico. Si esta medicacin no resultara eficaz, si no la tolerase o si existieran contraindicaciones para su uso, se pasar al segundo escaln de tratamiento que deber ser aplicado por el especialista experto en androloga y que consiste en la administracin de frmacos inyectados en el pene por el propio paciente. Si este tratamiento no resultara eficaz, el siguiente puede ser el implante de una prtesis de pene. Existen otras opciones de tratamiento como dispositivos de vaco o bandas constrictoras del pene que pueden ser tiles para determinados pacientes.
RECOMENDACIONES SOBRE LA SEXUALIDAD DEL VARN

1. No renuncie a la sexualidad, es un derecho humano bsico. 2. La DE es un problema de salud muy frecuente reconocido por la OMS, no est usted solo. Hable con su pareja abiertamente y sin miedos. 3. Aunque la capacidad erctil del varn (la potencia sexual) cambia con la edad, nadie es demasiado mayor para consultar por problemas de DE. 4. Mantenga una actividad sexual frecuente y estable, se ha comprobado que tiene un efecto beneficioso sobre la propia ereccin. 5. No fume, no beba excesivamente, haga ejercicio fsico con regularidad y pregunte a su mdico si los frmacos que toma pueden ser perjudiciales para la ereccin y si pueden ser cambiados.
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6. Las causas de la DE son mltiples: puede tener origen psicolgico u orgnico y frecuentemente coexisten ambos factores. Usted no tiene la culpa de padecerla. 7. La DE puede ser el sntoma inicial de muchas enfermedades. Si se presenta esta alteracin, consulte a su mdico. 8. La diabetes, la hipertensin arterial, el aumento de colesterol y el hbito de fumar son las causas ms frecuentes de DE. Si usted tiene alguno de estos factores tiene ms probabilidad de desarrollar una DE. 9. Existen en la actualidad mtodos de tratamiento muy eficaces, muy seguros y poco invasivos para esta alteracin. No tenga miedo. 10. El consejo ms importante que se le puede dar es que acuda a su mdico si tiene sntomas de DE.
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7-Disfuncion Erectil

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Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil

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Factores de riesgo y enfermedades causales

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Tabla 1. PRINCIPALES CAUSAS DE LA DISFUNCIN ERCTIL Causas vasculares 60-80%

Causas neurolgicas 10-20%

Causas hormonales 5-10%

Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina, metoclopramida,

Antidepresivos: tricclicos, tetracclicos, IMAOs, ISRS. Ansiolticos: benzodiacepinas.

Bloqueantes beta-adrenrgicos: propranolol, pindolol, atenolol, metoprolol. Diurticos: espironolactona, tiazdicos.

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Secundaria a consumo de drogas

Otros trastornos sexuales y de la identidad sexual

Ansiedad de rendimiento y actitud de espectador Trastornos psiquitricos

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Tabla 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DE PSICGENA Y ORGNICA CARACTERSTICAS

Antecedentes del problema e historia sexual

Historia mdica (consultar Tablas 1, 2 y 3)

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Las alternativas teraputicas incluyen:

Intervenciones bsicas y comunes a todo tipo de Disfuncin Erctil Consejo sexual

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Modificacin de estilos de vida

Tratar las enfermedades asociadas

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Tratamientos de primera lnea

Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil

Tratamientos de segunda lnea

Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil

Tratamientos de tercera lnea

Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil

Documento de Consenso sobre Disfuncin Erctil

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ALGORITMO DE CIRCULACIN DEL PACIENTE EN DISFUNCIN ERCTIL

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

MANEJO DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN ERCTIL

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALIZADAS

Pruebas de objetivacin de la ereccin espontnea

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

Registro de rigidez y tumescencia peneana nocturna (Rigiscan-NPT)

Test de estimulacin visual

Test para valorar el componente vascular y el msculo liso peneano

Test de inyeccin intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

Eco Doppler-Duplex Dinmico

Arteriografa Pudenda Interna

Test para valorar el componente neurolgico Biotesiometra peneana

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

Potenciales evocados somatosensoriales

Potenciales evocados sacros

Velocidad de conduccin del nervio dorsal

Sensibilidad trmica Palmo-Plantar

Electromiografa cavernosa (EMG-CC)

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Documentos de especialidades: Urologa/Androloga

Tratamientos sintomticos de primera lnea