HEMORRAGI A DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO -5

La hemorragia genital se presenta en un 2 a 5% de las embarazadas siendo las principales causas la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

I. NOMBRE Y CDIGO Placenta previa CIE 10: 044

II. DEFINICIN Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin f etal. Se presenta en el 0.5% de los partos. Recordar que durante el segundo trimestre hasta un 6% de las placentas pueden s er previas; pero que en un 90% migran y finalizan siendo

normoinsertas. El mecanismo de la hemorragia de la placenta previa es diferente segn se produzca durante la gestacin (traccin de las

membranas y despegamiento placentario: mecanismo de Pinard; elongacin del segmento uterino inferior: mecanismo de

Jacquemier) o durante el parto (retraccin miometral: mecanismo de Shroeder).

III. FACTORES RIESGO ASOCI ADOS. Maternos Cicatrices uterinas Edad > 35 aos Multiparidad Legrados uterinos Miomas uterinos.

Fetales Embarazo gemelar Malformaciones Distocias de presentacin

Ovulares Antecedentes de placenta previa.

IV. DI AGNOSTICO Metrorragia roja rutilante, indolora de comienzo insidioso,

interminente y repetitiva. El sangrado est presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el diagnostico un hallazgo ultrasonogrfico. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

Infrecuentemente hay sufrimiento fetal, a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina, el tero debe relajar bien entre contracciones. La ecografa tra nsvaginal (99% de sensibilidad) define en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino. La ecografa transabdominal es certera en el diagnostico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin

posterior, obesidad materna y sobre distensin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria.

Clasificacin ultrasonogr fica de la placenta previa Oclusiva total (PPOT) Cubre el OCI totalmente.

Oclusiva parcial (PPOP) Cubre el OCI parcialmente. Marginal (PPM) Se relaciona con el OCI, pero no lo cubre. A 30mm de OCCI.

Insercin baja (PPIB)

Diagnostico Diferencial:
Pl a ce nta p r ev i a In ic i o S an gr ad o Do l or Di n m ic a u ter i n a t er o Hem od i n m ic a Ec ogr af a Fet o p a lp ac i n Ins i d ios o Roj o br i l la nt e No G e ner a lm ent e n o Re l aj a d o V ar ia b le P lac e nt a pr e v ia Nor m a l DP P Br us c o Roj a o bs c ur o Si Si Hi p ert n ic o Es t a b le Des c art a PP P al p ac i n d if c i l P art es s up erf ic i a l es Cic a tr i z u t er in a E v en tu a lm en te ha b it u a l Hi p er t e ns i n No Frec ue n te No E v en tu a lm en te ha b it u a l No Rotu r a ut e ri na Br us c o Roj o br i l la nt e Si Ce d e No s e pa l pa Frec ue n te

V. EX AMENES AUXILI ARES Ultrasonografa : Localizacin placentaria, Vitalidad fetal, Perfil biofsico fetal (PBF), Estimulacin de peso ponderado fetal (PPF), Clculo de la edad gestacional (EG). Hematocrito / Hemoglobina. Grupo sanguneo y factor Rh.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD 1. Nivel de atencin: Terciario 2. Evaluacin del estado general y edad gestacional. En decbito lateral, csv maternos y auscultacin de latidos cardiofetales (LCF). Examen obsttrico abdominal, altura y tono uterinos. Especuloscopa para precisar cuanta y excluir ca usas

ginecolgicas cervicouterino,

de

genitorragia: vaginales,

cervicitis, cuerpos

cncer extraos,

infecciones

laceraciones genitales, etc. No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta sea normoinserta. 3. Manejo inicial y laboratorio a. Va venosa permeable. b. Administracin de oxgeno para todas las pacientes que estn hipotensas (el consumo de oxgeno aumenta en 20% en el embarazo y el feto es sensible a la hipoxa). c. Hospitalizacin en rea de cuidados intermedios a fin de permitir una obser vacin (pulso, estricta de la condicin de la

hemodinmica

presin

arterial,

cuanta

hemorragia, diuresis). d. Monitorizacin gestaciones fetal y pruebas de 24 de bienestar fetal (en

mayores

semanas,

potencialmente

viables, evaluar corticoides para maduracin pulmonar) y tratamiento segn protocolo de parto prematuro si lo amerita. e. Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de transfusin. f. Solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno, dimero-D. g. La inmuno globulina anti Rh debe darse a todas las pacientes Rh negativo no sensibilizadas con cualquier sangrado. Dependiendo de la magnitud de la hemorragia, la edad

gestacional y el tipo de placenta previa se decide el manejo de la gestante.

Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de la volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sagrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independiente de la edad gestacional de la condicin fetal o del tipo de placenta previa. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensin supina y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de la madurez pulmonar f etal. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado l diagnostico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante con la paciente hospitalizada. Considerar el uso de toc lisis si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides. Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea.

Hemorragia leve: Sangrado escaso sin repercusin hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones menores a 36 semanas. En pacientes con placenta previa total a parcial, se plantea la interrupcin por cesrea desde 37 semanas, previa

confirmacin de la madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se

puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto.

Placenta previa asintomtica: La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva, esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial. Hemorragia Severa cesrea. Hemorragia Moderada 36 semanas interrupcin Hemorragia Moderada 36 semanas Reposo en cama Induccin de madurez pulmonar si EG < 35 semanas. Tocolisis si DU Vigilar hematocrito. Ferroterapia. Leve Interreupcin 37 semanas PPOT Cesrea. cesrea. Hospitalizada Interrupcin independiente de la EG por

PPM o PIB parto vaginal.

4. Asintomtica PPOT PPM o PIB vaginal cesrea a 37 semanas se puede esperar trabajo de parto y parto

VII.

COMPLICACIONES Acretismo placentario. Hemorragia y sus complicaciones.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCI A Y CONTRARREFERENCIA 8.1. Criterios de Hospitalizacin Toda gestante con un episodio de sangrado vaginal, hasta definir diagnostico y conducta a seguir. 8.2. Criterios de alta Gestante con embarazo menor a 37 semanas, asintomtica, quien no ha presentado un nuevo episodio de sangrado vaginal en las ltimas 48 horas con o sin deambulacin. Con pruebas de bienestar fetal ( NST, PBF, doppler si se quiere descartar acretismo). Gestante en su segunda hospitalizacin por el mismo diagnostico contemplar hospitalizacin hasta el trmino de la gestacin.

8.3. Seguimiento Embarazo menor de 37 semanas sin sangrado vaginal (asintomtico): Manejo expectante ambulatorio. Control prenatal estricto. Ecografa obsttrica cada 4 semanas. Abstinencia sexual (absoluta). Reposo relativo en casa, reposo en cama frecuente. Evitar el uso de tampones. Medidas de maduracin pulmonar. Hierro va oral.

Embarazo menor de 37 semanas con antecedente de hospitalizacin (sintomtico): Hospitalizacin durante cada episodio de sangrado. Reposo absoluto en cama, prohibicin absoluto de

sexualidad.

 Queda terminantemente prohibido el uso de tampones vaginales. Ecografa sangrado. Medidas farmacolgicas de maduracin pulmonar. Hierro va oral y transfusiones sanguneas si son frecuente cada 1 -2 semanas si cede el

necesarias.

Embarazo ma yor o igual a 37 semanas con o sin sangrado Hospitalizacin. Mantener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obsttrica. Ecosonografia para verificar edad y salud fetales. Interrupcin del embarazo.

IX. FLUXOGRAM A:
Hemorragia severa

Terminar gestacin por cesrea a cualquier Edad Gestacional (EG)

Hemorragia moderada

EG > 36 Semanas

EG < 36 Semanas

Terminar gestacin por cesrea

EG < 34 Semanas

EG > 34 Semanas

Maduracin pulmonar

Amniocentesis

Hemorragia leve

Terminar gestacin por cesrea con 37 semanas o ms en PPOT o PPop

Terminar gestacin por chance vaginal con 37 semanas o ms en PPM o PPIB

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)-6

I. MOBRE Y CODIGO. DPPNI CIE 045

II. DEFINICION. Separacin total o parcial de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto. Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los

embarazos.

III. FACTORES DE RIESGO Sindrome hipertensivo del embarazo (PE, HTA, Cr) Traumatismos abdomin ales. Descomprensin uterina brusca (Polihidrannios, parto vaginal de primer gemelo). Tabaquismo y consumo de cocana. Antecedente de DPPNI en embarazos previos. Grandes multparas. Edad < 35 aos.

IV. DI AGNOSTICO. Se basa en la clnica: Metrorragia obscura, de inicio y cuanta variable. Dolor abdominal. Contractilidad uterina, con polisistola e hipertona en las formas ms graves, lo que ocasiona el compromiso hipxico fetal. Sufrimiento fetal agudo y/o muerte fetal. La ecografa no excluye el diagnostico.

Clasificacin de los DPPNI Leve Sangrado ausente o escaso, tero ligeramente contrado e

hipersensible, dolor leve a moderado que no guarda relacin con la dilatacin cervical. No hay descompensacin materna ni fetal. Moderado Hemorragia escasa o moderada con el tero irritable, pero sin descompensacin hemodinmica, puede existir sufrimiento fetal agudo. Puede seguir un curso crnico. Severo Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y

evidenciada por cuadro clnico y ultrasoni do. Hipertona uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

V. EX AMENES AUXILI ARES. Hematocrito/Hemoglobina. Perfil de coagulacin. Grupo sanguneo y factor Rh. Ecografa: imagen retroplacentara e correfringente, heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se desorganiza.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD. a. Va venosa permeable. b. Administracin de oxgeno para todas las pacientes que estn hipotensas (el consumo de oxgeno aumenta en 20% en el embarazo y el feto es sensible a la hipoxia). c. Hospitalizacin en rea de cuidados intermedios, a fin de permitir una observacin estricta de la condicin hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta de la hemorragia, diuresis). d. Monitorizacin fetal y pruebas e bienestar fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables, evaluar

corticoides para madura cin pulmonar) y tratamiento segn protocolo de parto prematuro si lo amerita. e. Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente pruebas cruzadas ante la necesidad de transfusin. f. Solicitar recuento plaquetario , tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) y en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno dimero -D. g. La inmuno globulina anti Rh debe darse a todas las pacientes

Rh

negativo

no

sensibilizadas

con

cual quier

sangrado

sospecha de desprendimiento oculto. Dependiendo de la magnitud de la hemorragia y la edad

gestacional se decide el manejo de la gestante.

1. DPPNI Severo Interrumpir a cualquier edad gestacional, por la va ms expedida. En caso de bito fav orecer parto vaginal, pero recordar que hay desprendimiento masivo que puede provocar alteraciones hemodinmicas o de la coagulacin. En caso de feto vivo cesrea de urgencia. Evaluacin hemodinmica. Mantener un hematocrito > 30% y una diuresis > 30ml/h. Administrar cristaloides. Valorar la necesidad de transfundir glbulos rojos. Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar coagulopata por dilucin. La CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina desde la regin del

cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores de la coagulacin, por ello se debe monitorizar estrictamente el fibringeno, plaquetas, TP, TTp, productos de degradacin del fibringeno (vg dimero D).

2. DPPNI moderado EG > 36 semanas Interrupcin del embarazo mediante induccin oxitcica (Bishop > 7) con monitoreo cardiotocogrfico constante de lo contrario terminar la gestacin por cesrea.

EG < 35 semanas Induccin de madurez pulmonar fetal.

Interrumpir el em barazo segn evolucin clnica. Monitorizacin con pruebas de bienestar fetal NST y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que desarrollan oligohidramnios. Doppler umbilical cada 72 horas. Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclinica. Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar toclisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. D e lo contrario, permitir la evolucin espontnea.

EG entre 35 y 37 semanas Sin descompensacin materna y/o fetal conducta expectante hasta demostrar madurez pulmonar fetal.

IX DPPNI leve Conducta expectante. Histerectoma. Tanto las pacientes que son sometidas a

cesrea como aquellas que resuelven el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvaliere). La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de masaje, administracin de oxitocina

endovenosa en infusin o intramiometrial, ergotrate (si no hay hipertensin) y misoprost ol en dosis de 800 a 1000 mcg por va rectal. La histerectoma debe practicarse precozmente en

pacientes con alteraciones de la coagulacin.

VII. COMPLICACIONES. La coagulacin intravascular diseminada (CID), es una

complicacin grave pero infrecuente, limi tada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal. Insuficiencia renal aguda IRA. Sndrome de Sheehan. tero de couvelaire. Shock hipovolmico.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCI A Y CONTRARREFERENCIA 8.1. Criterios de Hospitalizacin Toda gestante con un episodio de sangrado vaginal, hasta definir diagnostico y conducta a seguir.

8.2.

Criterios de alta Gestante con embarazo menor a 37 semanas, asintomtica, quien no ha presentado un nuevo episodio de sangrado vaginal en las ltimas 48 hor as con o sin deambulacin, con pruebas de bienestar fetal (NST, PBF). Gestante en su segunda hospitalizacin por el mismo diagnostico contemplar hospitalizacin hasta el trmino de la gestacin.

8.3.

Seguimiento Embarazo menor de 37 semanas con antecedentes de hospitalizacin (sintomtica): Hospitalizacin durante cada episodio. Reposo absoluto en cama, prohibicin absoluto de

sexualidad.

Ecografa sangrado.

frecuente

cada

1 -2

semanas

si

cede

el

Medidas farmacolgicas de maduracin pulmonar. Hierro va oral y transfusiones sanguneas si son

necesarias.

IX. FLUXOGRAM A.

DPPNI SEVERO

Terminar gestacin por cesrea con feto vivo a cualquier EG

Terminar gestacin chance vaginal con feto muerto y sin descompensacin hemodinmica

DPPNI moderado

EG > 36 semanas

EG > 36 semanas

Terminar gestacin

EG < 35 semanas sem

EG < 35 semanas

Maduracin pulmonar E xp e c t a n t e

DPPNI leve

Conducta Expectante