LIBRANZA

FECHA
D M A

MONTO: PLAZO:

RADICADO FORMA DE PAGO:

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

No.

Nombre y apellidos: C.C. No. Direccin: Correo electronico: Sexo: Femenino Telfonos: Masculino Ciudad: No. de personas a cargo:

2. INFORMACIN LABORAL
Nombre de la empresa: NIT. No. Telfonos: Actividad econmica: Cargo: Fecha de ingreso: Nombre y apellidos: Sexo: Femenino Direccin Residencia:
EMPLEADO INDEPENDIENTE

Direccin: Correo electronico/pgina web: Contrato: Fijo Indefinido

Ciudad:

Otro

Cual?

Jefe Inmediato:

3. DATOS DEL CODEUDOR

C.C. No. Masculino Parentesco con el solicitante: Ciudad:
Nombre de la empresa: INFORMACIN LABORAL Actividad economica: Contrato: Fijo Indefinido Otro Cal?

Expedida en: Personas a cargo: Celular:

Telfono fijo:

Aos en la empresa o en la actividad:

INGRESOS Sueldo Bsico: INFORMACIN Honorarios: FINANCIERA Otros ingresos: TOTAL INGRESOS: ACTIVOS: $ $ $ $ $ Arriendo/cuota: Gastos familiares: Total cuotas crditos: TOTAL EGRESOS: PASIVOS:

EGRESOS $ $ $ $ $

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITANTE Y CODEUDOR

Solicitud de crdito diligenciada y firmada Fotocopia de la cdula de ciudadania del solicitante y codeudor Constancia laboral y desprendibles de pago de los dos ltimos meses Diligenciar formato de seguros deudores de cartera
CERTIFICACION FUNCIONARIO AUTORIZADO EN LA EMPRESA: Certifico como Pagador o Jefe de nomina que la informacin del solicitante registrada en este formulario es cierto y acepto la presente libranza y por ende a descontar mensualmente la cuota correspondiente al valor del crdito que Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S. le conceda al solicitante, entregarlas a Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S dentro la fecha definida en el convenio, previa la cuenta de cobro que le formule Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S. Asi mismo, manifestamos que conservamos una copia de la libranza, reconociendo a Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S , para los efectos de rigor de acuerdo con la Ley.

FIRMA DEL CLIENTE No. de Identificacin:

ndice derecho

En constancia de lo anterior se firma en _________________________a los _______________( ) dias del mes de _____________________de __________________ ( FIRMA Y C.C. __________________________________________________ FIRMA Y C.C. __________________________________________________

AUTORIZACIN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO: Autorizo a Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S. para que con fines estadisticos y de informacin, consulte, reporte, circule e incluya informacin a las centrales de riesgo, relacionadas con mi nombre, comportamiento comercial, hbitos de pago, manejo de crdito y cuentas, con mis obligaciones crediticias, tiempos de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo que el suministro de tal informacin a quienes tuvieren interes legitimo en ella. DECLARACIN DE RECEPCIN DE INFORMACIN: Dejo constancia que me han suministrado informacin comprensible y legible del crdito o los crditos solicitados y que he entendido los trminos y condiciones ofrecidos por Proseguir Soluciones de Liquidez S.A.S.Especialmente declaro que he recibido la siguiente informacin: Tasa de inters, Base de capital sobre la cul se aplica la tasa de inters, tasas de inters monetaria, las comisiones y recargos, el plazo, condiciones de prepago, derechos en caso de incuplimiento del deudor, acceso a la informacin de calidad de riesgo, y toda la informacin relevante y necesaria para mi adecuada comprensin. De acuerdo con lo anterior, manifiesto que conozco las condiciones del crdto, las cuales acepto a entera satisfaccin y estn sujetas a la aprobacin del crdito o los crditos solicitados. DECLARO QUE TODA LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERAZ.

FIRMA DEL SOLICITANTE C.C.

CR-RO-05 Versin 0
HUELLA
(ndice derecho)

FIRMA DEL CODEUDOR C.C.

HUELLA
(ndice derecho)