Ficha de Exame

N o IDENTIFICAO ESTADO MUNICPIO SETOR CENSITRIO

EXAMINADOR

ORIG./DUP.

DOMICLIO

INFORMAES GERAIS
Idade em anos Sexo Cor/Raa Realizao do Exame

EDENTULISMO
15-19, 35-44 e 65-74 anos

CONDIO DA OCLUSO DENTRIA

M-OCLUSO DAI
(12 e 15 a 19 anos) (5 anos)

USO DE PRTESE Sup Inf

DENTIO
Nmero de Incisivos, Caninos e Pr-Molares perdidos Chave de Caninos Sobressalincia Sobremordida Mordida Cruzada Posterior

NECESSIDADE DE PRTESE Sup Inf

ESPAO

TRAUMATISMO DENTRIO
Apinhamento na Espaamento na Diastema em Desalinhamento Desalinhamento mandibular regio d iincisivos regio d iincisivos milmetros maxilar anterior i de i i i de i i il t il t i dib l em mm anterior em mm 12 anos

FLUOROSE
12 anos

12

11

21

22

OCLUSO

Overjet maxilar anterior em mm

Overjet mandibular anterior em mm

Mordida aberta vertical anterior em mm

Relao molar ntero-posterior

42

41

31

32

CRIE DENTRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO

Todos os grupos etrios. Condio de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos

18

17

16

55 15

54 14

53 13

52 12

51 11

61 21

62 22

63 23

64 24

65 25

26

27

28

Coroa Raiz Trat.

48 47 46 85 45 84 44 83 43 82 42 81 41 71 31 72 32 73 33 74 34 75 35 36 37 38

Coroa Raiz Trat.

CONDIO PERIODONTAL
CPI: 12, 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos PIP: 35 a 44 e 65 a 74 anos 17/16 11 26/27 37/36 31 46/47
SANGRAMENTO GENGIVAL CLCULO DENTRIO BOLSA PERIODONTAL

CPI
17/16 11 26/27 37/36 31 46/47

PIP

Avaliao socioeconmica, utilizao de servios odontolgicos, morbidade bucal referida e autopercepo de sade bucal
CARACTERIZAO SOCIOECONMICA DA FAMLIA 1 2 3
Quantas pessoas, incluindo o sr(a), residem nesta casa?
Marcar 99 para no sabe / no respondeu Marcar 99 para no sabe / no respondeu

1 1 1

1 1 1

Quantos cmodos esto servindo permanentemente de dormitrio para os moradores deste domicilio? Quantos bens tem em sua residncia?

Considerar como bens: televiso, geladeira, aparelho de som, micro-ondas, telefone, telefone celular, mquina de lavar roupa, mquina de lavar loua, micro-computador, e nmero de carros. Varia de 0 a 11 bens. Marcar 99 para no sabe / no respondeu

No ms passado, quanto receberam, em reais, juntas, todas as pessoas que moram na sua casa incluindo salrios, bolsa famlia, penso, aluguel, aposentadoria ou outros rendimentos?

1-At 250; 2-De 251 a 500; 3-De 501 a 1.500; 4-De 1.501 a 2.500; 5-De 2.501 a 4.500; 6-De 4.501 a 9.500; 7-Mais de 9.500; 9-No sabe/no respondeu

ESCOLARIDADE, MORBIDADE BUCAL REFERIDA E USO DE SERVIOS 5 6 7 8 9 10 11 12 13

At que srie o sr(a) estudou?

Fazer a converso e anotar o total de anos estudados com aproveitamento (sem reprovao). Marcar 99 para no sabe / no respondeu

1 1 1

O sr(a) acha que necessita de tratamento dentrio atualmente?

0-No; 1-Sim; 9-No sabe / No respondeu

Nos ltimos 6 meses o sr(a) teve dor de dente?

0-No; 1-Sim; 8-No se aplica; 9-No sabe / No respondeu

Aponte na escala o quanto foi esta dor 1 (um) significa muito pouca dor e 5 (cinco) uma dor muito forte (mostrar a escala no anexo do manual) Alguma vez na vida o sr(a) j foi ao consultrio do dentista?
0-No; 1-Sim; 9-No sabe / No respondeu

1 1 1 1 1 1

Quando o sr(a) consultou o dentista pela ltima vez? Onde foi a sua ltima consulta?

1-Menos de um ano; 2-Um a dois anos; 3-Trs anos ou mais; 8-No se aplica; 9-No sabe / No respondeu

1-Servio pblico; 2-Servio particular; 3-Plano de Sade ou Convnios; 4-Outros; 8-No se aplica; 9-No sabe / No respondeu

Qual o motivo da sua ltima consulta?

1-Reviso, preveno ou check-up; 2-Dor; 3-Extrao; 4-Tratamento; 5-Outros; 8-No se aplica; 9-No sabe / No respondeu

O que o sr(a) achou do tratamento na ltima consulta?

1-Muito Bom; 2-Bom; 3-Regular; 4-Ruim; 5-Muito Ruim; 8-No se aplica; 9-No sabe / No respondeu

AUTOPERCEPO E IMPACTOS EM SADE BUCAL 14 15 16

Com relao aos seus dentes/boca o sr(a) est:
1-Muito satisfeito; 2-Satisfeito; 3-Nem satisfeito nem insatisfeito; 4-Insatisfeito; 5-Muito insatisfeito; 9-No sabe / No respondeu

1 1

O sr(a) considera que necessita usar prtese total (dentadura) ou trocar a que est usando atualmente?
0-No; 1-Sim; 9-No sabe / No respondeu

Algumas pessoas tm problemas que podem ter sido causados pelos dentes. Das situaes abaixo, quais se aplicam a(o) sr(a), nos ltimos seis meses? 0-No; 1-Sim; 9-No sabe / No respondeu

16.1. Teve dificuldade para comer por causa dos dentes ou sentiu dor nos dentes ao tomar lquidos gelados ou quentes? 16.2. Os seus dentes o incomodaram ao escovar? 16.3. Os seus dentes o deixaram nervoso (a) ou irritado (a)? 16.4. Deixou de sair, se divertir, ir a festas, passeios por causa dos seus dentes?

1 1 1 1

16.5. Deixou de praticar esportes por causa dos seus dentes? 16.6. Teve dificuldade para falar por causa dos seus dentes? 16.7. Os seus dentes o fizeram sentir vergonha de sorrir ou falar? 16.8. Os seus dentes atrapalharam para estudar / trabalhar ou fazer tarefas da escola / trabalho? 16.9. Deixou de dormir ou dormiu mal por causa dos seus dentes?

1 1 1 1 1