ENTREVISTA A PADRES

Motivo de la entrevista: La nia es invidente de nacimiento, ha tenido diversas opciones de atencin pero requiere evaluacion por posible autismo I.- DATOS GENERALES: Nombre del nio(a): Fecha y lugar de Nac: Nombre del padre: Nombre de la madre: No. de hermanos Domicilio: Telfono Celular Pap Edad: Edad Edad H M tel. ofna Celular mam Lugar que ocupa:

II.- ASPECTO SOCIO-FAMILIAR Descripcin de la problemtica, por los padres:

A) Composicin Familiar
Nombre Parentesco Estado Civil Escolaridad Ocupacin Vive en la casa

B) Vivienda
Adecuada, cuenta con todos los servicios, ciertas comodidades C) Recursos de la comunidad D) Expectativas de la familia: a) del alumno: b) de la escuela y/o servicio: F) Dinmica Familiar: (tipo de interacciones que estable con: padre, madre, hermanos, abuelos, tos, vecinos y otras Dnde y con quien duerme el nio?:

caractersticas negativas del si no nio: dependiente tmido retrado dominante agresivo desobediente inquieto enojn Otras conductas negativas que presente el nio: III INFORMACIN DEL ALUMNO(A)

a veces inseguro se come las uas se chupa el dedo mentiras frecuentes nervioso perezoso tend. destructivas miedos (cuales)

si

no

a veces

A) Historia de Aprendizaje
Indique los servicios a los que ha asistido. Educacin regular / Especial Inicial Preescolar CAM inicial CAM preescolar Otros Ciclos o ciclos en los que asisti al servicio Nombre de la institucin Indique el tiempo Contina asistiendo al servicio?

1.- Escolaridad 2.- Comentarios de los docentes sobre la participacin en todas las actividades escolares: 3.- Comentarios de la familia respecto a logros y participacin actual del alumno(a) 4.- Respuesta familiar ante la situacin del alumno(a) B) Situacin del alumno: 1.- Antecedentes relevantes: Heredados Parto atendido en: hospital ( ) Embarazo a termino: si ( ) Parto: normal ( ) frceps ( ) incompatibilidad (feto - materno) rh: Enfermedades durante el embarazo (especificar el mes): Nombre del hospital: Complicaciones: Peso al nacer: Tipo de alimentacin: materna ( ) hasta que edad: bibern ( ) hasta que edad Enfermedades: talla: domicilio ( ) no ( ) cuantos meses? cesrea ( ) no ( )

si ( )

Rotavirus, resfriados Accidentes: Hospitalizaciones: Presenta algn signo de discapacidad y/ o necesidades educativas especiales: Invidente, posible autismo o asperger; requiere apoyo para su integracin a la escuela, educacin especial para lograr autonoma, seguridad e independencia Auxiliares: Dispone Requiere Cal(es) Cal(es)

2.- Antecedentes de problemas familiares hereditarios: Alcoholismo en los padres: si ( ) no ( ) Drogadiccin en los padres: si ( ) no ( ) Su hijo fue planeado: si ( ) no ( ) deseado: si ( ) no ( ) 3.- Tratamiento mdico que requiere ( en caso de ser as) Nombre(s) Dosis 2.- Antecedentes del desarrollo: A que edad: sostuvo la cabeza: se sent gateo: no camino: Control de esfnteres: a)vesical: diurna nocturno b)rectal: diurno nocturno Estimulacin que los padres brindan respecto a su motricidad: masajes, movimientos, la han llevado a diversas instituciones Dnde pasa la mayor parte del tiempo?: se desplaza x toda la casa cuna corral sillita cargado otros Estimulacin que los padres brindan respecto a su lenguaje: Balbuceo (6-8 meses) Primeras palabras (8-12 meses) Primeras frases (24 meses) Articulacin correcta (3-4 aos) 3.- Atencin complementaria: Necesita Tipo Frecuencia Lugar 4.- Recursos personales Desarrollo de la autonoma en diferentes contextos: Relaciones Afectivas: Pasatiempos, diversiones, preferencias o inters: Experiencias sociales que benefician el desarrollo integral y la participacin escolar:

IV.- OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR(A).

________ _________________ Nombre _____________________________ Parentesco

_______________________________________ Nombre _____________________________________ Entrevistador