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Fasciotomias de Extremidades

Guilherme Pitta

FASCIOTOMIAS DE EXTREMIDADES
Guilherme Benjamin Brando Pitta Carlos Adriano Silva Santos Filipe Amorim Braga

INTRODUO As fasciotomias so procedimentos utilizados no tratamento da sndrome de compartimento steofacial utilizado na descompresso de elementos neuromusculares e msculos esquelticos atravs da abertura da pele, subcutneo e fscia que revestem os tecidos profundos das extremidades superiores e inferiores, visando prevenir a isquemia e necrose neuromusculares.1 As leses vasculares, ortopdicas, de partes moles traumticas das extremidades e procedimentos de revascularizao de membros para isquemia arterial aguda so as entidades mais comuns envolvidas na evoluo para sndrome de compartimento de 1 extremidades. As manifestaes clnicas de sndrome de compartimento so mais intensas e freqentes nos membros inferiores, principalmente na perna, decorrentes de um maior envolvimento de massa muscular e circulao distal terminal. Estando mais localizadas na musculatura da perna, principalmente no compartimento anterior tibial, sendo este um dos quatro compartimentos da perna, alm dos compartimentos lateral fibular, posteriores tibiais superficial e profundo.2 FISIOPATOLOGIA COMPARTIMENTO DA SNDROME DE a sndrome de compartimento, resultando em miopatia compressiva e necrose.3,4 A elevao da presso tecidual maior que 40 mmHg no compartimento sugerem em estudos clnicos experimentais que haveria a uma reduo relativa na perfuso de nutrientes para o leito capilar e isquemia subseqente, observando-se aumento da permeabilidade capilar e um aumento adicional no volume muscular com elevao da presso intercompartimental, que seria indicativo da realizao de fasciotomias descompressivas, evitando a leso muscular e nervosa irreversveis.5,6,7,8 Tanto a isquemia muscular ou reperfuso tecidual ps-revascularizao dos membros, podem levar a sndrome de compartimento, resultante do edema muscular acentuado, m perfuso tecidual, com distrbios metablicos intensos, como acidose ltica, hiperpotassemia, mioglobinemia e liberao de radicais livres. Estas alteraes podem levar a insuficincia respiratria aguda pela leso dos pneumcitos I e II, pela diminuio da produo de sufactante, insuficincia renal aguda pela obstruo dos glomrulos pela mioglobina, arritmias pelos distrbios do potssio e edema cerebral pelo aumento da permeabilidade capilar.9,10 INDICAES FASCIOTOMIAS CLNICAS DE

O comprometimento do suprimento sangneo com leso ou no vascular, dos principais fatores que levam a deficincia da nutrio celular, atravs do tamponamento do leito capilar ocasionando o edema muscular, elevao da presso do compartimento fechado levando 11/8/2005

As principais indicaes clnicas das fasciotomias de extremidades so as doenas arteriais obstrutivas agudas, trombose venosa profunda macia, sndrome tibial anterior funcional, fraturas dos membros, leses de Pgina 1 de 10

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Fasciotomias de Extremidades partes moles e esmagamentos, em pacientes com quadro clnico de sndrome de 3 11,12 compartimento (Tabela 01): A) Doenas Arteriais Isqumicas - Trombose arterial aguda - Embolia arterial aguda - Trauma vascular perifrico - Leso iatrognica - Ps-revascularizao do membro

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paciente e da extremidade afetada, e pela dificuldade de realizao rotineira da medida da presso invasiva intracompartimental.2 A evoluo da sndrome compartimental pode ser dividida em trs estgios (Tabela 2):1 Estgio I Dor, inchao e parestesias. Estgio II Dficit neurolgico, pulsos ausentes e necrose focal precoce dos msculos. Estgio III Necrose avanada dos msculos e da pele suprajacente.
Tabela 2 Estgios da sndrome de compartimento

B) Doenas Venosas - Phlegmasia cerulea dolens - Leses agudas venosas graves - Gangrena venosa - Ps-revascularizao venosa

O tratamento da sndrome compartimental deve ser realizado no estgio I, evitando-se a evoluo para seqelas graves nos membros.2 Os critrios clnicos ainda so controversos para a indicao de fasciotomias descompressivas no tratamento da sndrome de compartimento de extremidades, somos bastante liberais nesta indicao, pois sabemos que a demora na sua realizao pode levar a seqelas irreversveis dos membros.2 Classicamente temos seis achados clnicos no diagnstico da sndrome de compartimento (Tabela 3).1 I. II. Dor na extremidade afetada, desproporcional leso. Dor induzida pelo estiramento dos msculos do compartimento afetado. Paralisia msculos afetado. ou do paresia dos compartimento

C) Leses Ortopdicas - Fraturas - Luxaes - Esmagamentos - Reimplantes de membros

D) Leses de partes moles - Ferimentos por arma de fogo com grande destruio tecidual - Traumas diretos - Infeces graves - Fascites - Rotura muscular da panturrilha - Grandes hematomas - Mordida de cobra acidente ofidico - Queimaduras de 3 grau
Tabela 1 - Indicaes clnicas de fasciotomias.

III.

IV.

Hipoestesia ou parestesia na topografia dos nervos que atravessam o compartimento afetado. Endurecimento ou inflamao, ou ambos, do compartimento afetado. Pulsos distais ausentes.
Critrios clnicos

V.

VI.
Tabela 3

reduzidos
para

ou
de

Devemos dar nfase aos achados clnicos no diagnstico da sndrome de compartimento dos membros, pela facilidade de exame clnico do 11/8/2005

indicao

fasciotomias.

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Fasciotomias de Extremidades O achado clnico mais importante da sndrome de compartimento o endurecimento, tenso (Figura 01) do segmento afetado, se acompanhado de dor, inchao, diminuio de sensibilidade e dificuldade de movimentao do membro, temos que intervir precocemente e realizar tratamento agressivo de fasciotomia aberta descompressiva e ampla para o salvamento do membro e manuteno integral da sua funo.13,14

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Figura 02 Sndrome de compartimento de coxa esquerda ps-trauma direto e fratura de pelve. Fasciotomia, tecido de granulao e sntese.

No brao a sndrome de compartimento tambm rara, estando relacionado, principalmente em crianas com fratura supracondiliana do mero (Figura 03).16
Figura 01 Endurecimento e tenso em compartimento anterior da perna esquerda por obstruo arterial aguda femoral comum.

ANATOMIA CIRRGICA OPERATRIA

TCNICA

Antes de realizarmos as fasciotomias devemos atender o paciente realizando uma avaliao completa, com anamnese, avaliao do quadro clnico, hiptese, diagnstico e teraputico adequada, nas doenas clnicas e atendimento inicial ao politraumatizado, nos 15 traumatizados. Os msculos, nervos e vasos das extremidades encontram-se localizados em compartimentos fechados e com pouca distensibilidade. Os compartimentos de mais interesse para o cirurgio vascular so os compartimentos do antebrao e perna, pois neles apresentam com mais freqncia sndrome de compartimento.1 Na coxa apresenta uma freqncia menor de sndrome de compartimento, derivado da maior distensibilidade das fscias, presena de grande vascularizao e circulao colateral abundante. Nesta regio a indicao de fasciotomias estar relacionada com traumatismos diretos da coxa, pelve e rgos vizinhos (Figura 02).

Figura 03 Sndrome de compartimento brao direito de criana com fratura supra-condiliana de mero.

ANTEBRAO O antebrao contm dois compartimentos fechados; o anterior palmar e o dorsal. O compartimento palmar inclui os flexores do punho e dedos, contendo o feixe vascular ulnar e radial. Os nervos ulnar e mediano atravessam o compartimento e inervam os msculos flexores.17 A fasciotomia do antebrao mais freqente a realizada no compartimento anterior palmar (Figura 04) atravs de inciso mediana cutnea em S iniciando-se no tero distal e prolongando-se at a fossa cubital, com abertura completa da fscia e descompresso do tnel do carpo.17 Se necessrio realizamos acesso ao compartimento dorsal.17

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Figura 05 Corte transversal dos compartimentos da perna: 1) anterior tibial; 2) lateral fibular; 3) posterior superficial e 4) posterior profundo.

Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H. Fasciotomia, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness Jr. DE, Towne JB editors. Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4 edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 12901298.
Figura 04 Fasciotomia anterior do antebrao direito. Leso muscular e de artria ulnar por arma branca.

PERNA A perna contm quatro compartimentos fechados (Figura 05): tibial anterior, fibular lateral, tibiais posteriores superficial e profundo.1,18 O compartimento tibial anterior contm os msculos tibial anterior, fibular lateral, extensor longo dos dedos e do hlux, e o terceiro fibular. Suas funes so a everso e dorsoflexo do p e extenso dos dedos. O lateral contm os msculos fibulares longo e curto, e nervo fibular profundo. O compartimento posterior superficial contm os msculos gastrocnmio e solear. O compartimento posterior profundo contm o msculo tibial posterior, os msculos flexores longo dos dedos e do hlux, e os vasos tibiais posteriores e fibulares, e o nervo tibial posterior.18 As fscias que envolvem estes compartimentos so bastante rgidas, principalmente as do compartimento anterior e lateral.1

Temos dois tipos de vias de acesso para realizar fasciotomias na perna. A primeira via de acesso nica (Figura 06), fasciotomia ntero-lateral da perna, tendo como referncia o malolo lateral da fbula e epicndilo lateral da tbia, com inciso cutnea em S, totalmente aberta, com acesso aos compartimentos anterior, lateral, posteriores superficial e profundo, usada principalmente em sndrome de compartimento anterior, sem leso traumtica direta dos outros compartimentos (Figura 07).2

Figura 06 Via de acesso nica para os compartimentos da perna.

Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H. Fasciotomia, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness Jr. DE, Towne JB editors. Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4 edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 12901298.

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Fasciotomias de Extremidades Figura 07 Via de acesso ntero-lateral nica aos quatro compartimentos por fratura de tbia. No momento preferimos segunda via de acesso, que dupla, com a vantagem de acesso amplo aos quatro compartimentos, atravs de inciso cutnea em formato de S ao nvel da transio entre a face anterior e lateral na perna, Fasciotomia ntero-lateral da perna, para o acesso aos compartimentes anterior e lateral (Figura 08).19 A outra inciso cutnea na transio da face medial e posterior em S, tendo como referncia o malolo e epicndilo mediais da tbia, Fasciotomia posterior, da perna com acesso ao compartimento posterior superficial inicialmente, e a seguir avaliamos a necessidade de abertura, nos casos de tenso do compartimento posterior profundo (Figura 08).18

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clnicos de obstruo arterial aguda19 (Figura 10), trauma direto (Figura 11) e fraturas de ossos da perna (Figura 12 e 13).20

Figura 10 Fasciotomia ntero-lateral e posterior da perna esquerda. Em sndrome de compartimento por trombose arterial aguda.

Figura 11 - Fasciotomia ntero-lateral e posterior da perna direita. Em sndrome de compartimento por trauma direto. Figura 08 Fasciotomia ntero-lateral da perna esquerda.

Figura 12 Sndrome de compartimento por fratura de ossos da perna Figura 09 - Fasciotomia posterior da perna esquerda

A sndrome de compartimento na perna estar principalmente relacionada com quadros


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Figura 13 Fasciotomia posterior da perna esquerda mais fixador externo. Em sndrome de compartimento por fratura de ossos da perna.

Figura 16a Fratura de tero mdio de tbia esquerda com evoluo para sndrome de compartimento anterior.

A forma em S da inciso cutnea diminui a tenso quando precisamos realizar a sntese tardiamente.2 Nossa opinio que a fasciotomia deva ser totalmente aberta, mais segura, evita perda maior de tecido de pele e msculos, devendo ser realizada precocemente. A demora ou a realizao de pequenas fasciotomias pioram o edema e a leso muscular e neurolgica se tornam muito mais grave (Figuras 14, 15 e 16a, b, c).2
Figura 16b Preparo para realizao de fasciotomia ntero-lateral e posterior da perna esquerda. Inciso em S.

Figura 14 Fasciotomia inicial semi-aberta inadequada do compartimento anterior, com piora do edema, com evoluo para leso de nervo tibial com p em extenso (p eqino). Ferimento por de fogo no joelho. Fasciotomias amplas ntero-lateral e mdio-posterior na perna e coxa direitas.

Figura 16c Fasciotomia ntero-lateral e posterior superficial e profunda da perna esquerda.

Figura 15 Fasciotomia semi-aberta inadequada do compartimento anterior e lateral com evoluo para necrose muscular grave.

Devemos realizar hemostasia adequada, com cuidado para estruturas nobres, como o nervo fibular superficial no compartimento lateral, nervo tibial no compartimento anterior, veia safena magna na perna na abertura do compartimento posterior superficial e feixe vsculo-nervoso tibial posterior no 2. compartimento posterior profundo. Quanto mais precoce e totalmente aberta a fasciotomia na perna, menor o tempo de Pgina 6 de 10

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Fasciotomias de Extremidades sntese (Figura 16d), de recuperao funcional, menor edema ps-operatrio, menos intenso so as alteraes metablicas.2

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Figura 16d Sntese parcial de fasciotomias ntero-lateral e posterior superficial e profunda da perna esquerda.

Figura 17 Fasciotomias medial e do tornozelo direito em sndrome de compartimento no p por trauma direto.

P O p contm nove compartimentos: medial, superficial e lateral que atravessam todo o p. O compartimento do calcneo limita-se parte posterior do p, e os compartimentos intersseo e adutor encontra-se no antep. Pela continuidade das fscia at o tornozelo devemos considerar nas fasciotomias do p.21 No p a temos as fasciotomias dorsal, do tornozelo e medial, que na maioria das vezes resolve a sndrome de compartimento do p (Figura 17). No dorso podemos realizar inciso cutnea no dorso do p, sendo necessrio, na maioria das vezes inciso ao nvel do tornozelo, na face anterior, para descompresso adequada dos elementos da regio anterior do p.21 Podemos tambm realizar o acesso medial, para descompresso de elementos plantares e abertura do retinculo flexor.21

CUIDADOS PS-OPERATRIOS No acompanhamento de pacientes com fasciotomias, nos primeiros curativos devemos realizar no centro cirrgico com anestesia com bloqueio, para realizao de limpeza mecnico cirrgica, se necessrio debridamentos de tecidos desvitalizados, pelo menos em dias alternados, aproveitando para realizar aproximao dos bordos da ferida com pontos de contenso. Na segunda semana de evoluo na maioria das vezes podemos fazer os curativos no leito de internao. Quando tivermos tecido muscular de granulao sem sinais de infeco, realizamos sntese da fasciotomias sem tenso (Figura 16e) e nos casos em que no conseguimos fechar a fasciotomias, devemos realizar enxerto de pele total (Figura 16f).2

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Fasciotomias de Extremidades Figura 16e Sntese total de fasciotomia posterior de perna esquerda.

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O conhecimento adequado da anatomia dos compartimentos fechados dos membros importante no momento da realizao das fasciotomias, minimizando leses de estruturas vasculares e nervos perifricos. Devemos realizar diagnstico adequado da sndrome de compartimento, sendo os achados clnicos principais, dor, tenso, edema e dificuldade de movimentao do membro, suficientes para a realizao de fasciotomias precocemente, abertas e amplas. A indicao precoce permite a reduzir o tempo aberto das fasciotomias e diminuir as leses funcionais musculares e nervosas dos membros, e minimizar as alteraes metablicas sistmicas.

Figura 16f Enxerto de pele total em fasciotomia nterolateral de perna esquerda.

CONSIDERAES FINAIS As fasciotomias so procedimentos que foram incorporados ao arsenal do cirurgio vascular. REFERNCIAS
1. Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H. Fasciotomia, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness Jr. DE, Towne JB editors. Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4 edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 1290-1298. Pitta GBB. Na isquemia aguda das extremidades, como evitar ou minimizar a sndrome de revascularizao ?. XXXIV Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular. 2001. Rio de Janeiro - RJ. Haimovici H. Myopathic-nefhrotic-metabolic syndrome associated with massive acute arterial occlusions. J Cardiovac Surg 1973;14:589. Weinmann M. Compartment syndrome. Emerg Med Serv. 2003 Sep;32(9):36. Matsen FA, Krugimire RB. Compartmental syndromes. Surg Gynecol Obstet 1978;147:943. Whitesides TE, Haney TC, et al. A simple method for tissue pressure determination. Arch Surg 1975;110:1311. Rollins DL, Bernhard VM, Towne JB. Fasciotomy. An appraisal of controversial issues. Arch Surg 1981;116:1474. Whitesides TE, Haney TC, et al. Tissues pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Ortop 1975;113:43. Francisco Jr J, Miranda Jr F, Barros Jr N, Burihan E. The Haimovici-Legrain-Cornier syndrome in arterial embolectomy. J Cardiovasc Surg 1983;24:439-43.

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20. Pereira RJS. Complicaes Vasculares nos Traumas de Extremidades. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. URL: http://www.lava.med.br/livro.

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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 13 de julho de 2005. Como citar este captulo: Pitta GBB, Santos CAS e Braga FA. Fasciotomias de extremidades . In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2004. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor:

Guilherme Benjamin Brando Pitta Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas, Chefe do Servio de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Memorial Arthur Ramos (Macei Alagoas). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Macei, Brasil.

Carlos Adriano Silva dos Santos Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de Cirurgia Vascular da Unidade de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL). Cirurgio Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos (Macei AL). Macei, Brasil

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Filipe Amorim Braga Cirurgio Vascular da Unidade de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL). Cirurgio Vascular do Hospital So Lucas (Arapiraca AL). Scio efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Macei, Brasil Endereo para correspondncia: Guilherme Benjamin Brando Pitta Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702. 57035-030, Macei Alagoas +82 3231 9029 Fax: +82 3231 1897 Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br URL: http://www.lava.med.br

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