SANGRADO DIGESTIVO

SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR VARICEAL Causas Varices esofgicas Varices gstricas Gastropatia por hipertensin portal Varices ectpicas

Manejo inicial Intubacion. Previene broncoaspiracion en pacientes en riesgo o que no colaboran Corregir hipovolemia. Si se requiere transfusin mantener la hemoglobina entre 9 y 10g/dl, pues la transfusin rpida aumenta el riesgo de resangrado Prevenir falla renal. La disfuncin heptica y la hipovolemia son factores de riesgo para falla renal. Debe evitarse el uso de nefrotoxicos Antibioticos. El sangrado gastrointestinal y la disfuncin heptica son factores de riesgo para infeccin bacteriana, y esta a su vez aumenta la mortalidad y el riesgo de resangrado. La profilaxis antibitica (quinolonas o cefalosporinas por 7 dias) mejora la supervivencia y disminuye el riesgo de sangrado

Manejo del sangrado Inicialmente es til el taponamiento con baln (tubo de Sengtaken-Blakemore) aunque tiene alto riesgo de resangrado al desinflar el baln, se utiliza como procedimiento de rescate. Vasoactivos Vasopresina. Muchos efectos adversos Somatostatina. Eficacia similar a la vasopresina, menos efectos adversos. Su mayor utilidad es cuando se usa en combinacin con terapia endoscopica Octreotido. Anlogo de somatostatina de vida media mas larga, demostr ser superior a las otras opciones teraputicas y con menos efectos adversos Terlipresina. Anlogo de larga accin de la vasopresina, debido a que se convierte lentamente en vasopresina sus efectos adversos son menores, en combinacin con escleroterapia aumenta su efectividad y disminuye la mortalidad Factor VIIa recombinante. La dosis optima y recomendaciones no estn validadas

Terapia endoscpica Escleroterapia y ligamiento con banda. Ambas son muy efectivas, la escleroterapia es fcil de usar y mas barata, sin embargo se asocia con ulceracin y bacteramia. El ligamiento con banda es difcil de hacer durante el sangrado agudo, pero tiene menos riesgo de complicaciones. Adhesivos tisulares. La liberacin endoscpica de cianocrilato demostr ser similar al ligamiento con banda en el sangrado agudo, pero con mayor riesgo de resangrado. El uso de estas sustancias no esta aprobado para varices esofgicas Shunt portosistemico transyugular intrahepatico (TIPS). Indicado cuando el sangrado es refractario al tratamiento medico. Estos pacientes tienen una alta tasa de mortalidad a pesar de la intervencin Ciruga: shunt portosistemico, procedimientos de devascularizacion. En sangrado refractario cuando no esta disponible TIPS

Se debe completar el tratamiento con octeotrido por 3 a 5 dias y repetir ligamiento endoscpico con banda cada 10 a 14 dias hasta erradicar.

Prevencion del resangrado A pesar de que se alcance el control del sangrado agudo, un tercio de los pacientes puede volver a sangrar en los 2 meses siguientes, dependiendo de la severidad del sangrado y de la disfuncin heptica. Terapia farmacolgica. Los beta bloqueadores no selectivos han demostrado disminuir el sangrado recurrente y mejorar la supervivencia. Adems, la adicion de mononitrato de isosorbide parece disminuir el riesgo de sangrado. Los inhibidores de bomba de protones pueden disminuir el riesgo de sangrado por ulceras post ligamiento con banda Terapia endoscpica. La escleroterapia y el ligamiento con banda disminuyen el riesgo de resangrado, sin embargo esta ultima tiene menor riesgo de complicaciones. El tratamiento endoscpico combinado con el farmacolgico podra ser la modalidad ideal Shunt portosistemico quirrgico o transyugular. Estos procedimientos han sido usados para prevenir la recurrencia del sangrado, sin embargo aumentan el riesgo de encefalopata y no mejoran la supervivencia. Pueden usarse en pacientes que no toleran o no responden a la terapia farmacolgica y con funcin heptica relativamente conservada

Gastropatia por hipertension portal Puede presentarse de forma aguda o crnica. La presentacin aguda con inestabilidad hemodinmica es poco frecuente, las opciones teraputicas incluyen betabloqueadores, shunts y terapia endoscpica (escleroterapia, argn plasma)

Ulceras gstricas Son raras, pero sangrado importante en pacientes con hipertensin portal. Pueden clasificarse en ulceras gastroesofagicas y ulceras gstricas aisladas. El tratamiento puede ser endoscpico (cianoacrilato), radiolgico (TIPS) o quirrgico (shunt, devascularizacion, transplante).

Prevencin del primer sangrado La profilaxis primaria se recomienda en todo paciente con cirrosis diagnosticada o sospechada, debido a la gran morbilidad que produce la hemorragia por hipertensin portal. A todo paciente con cirrosis se debe realizar una endoscopia diagnostica, y si se encuentra con riesgo de sangrado (varices grandes independientemente del estadio Child Pugh, varices pequeas en presencia de disfuncin heptica significativa) debe recibir profilaxis Las opciones teraputicas para la profilaxis incluyen betabloqueadores no selectivos (titulados segn la frecuencia cardiaca, esta debe ser >55) y ligamiento con banda. Si se toleran, los betabloqueadores deben administrarse indefinidamente. El ligamiento con banda profilctico es mas efectivo en la prevencin en pacientes con varices grandes, pero no muestra ventajas respecto a la supervivencia comparado con los betabloqueadores. Los betabloqueadores disminuyen el riesgo de desarrollo de varices y de sangrado en pacientes con varices pequeas, pero no son efectivos en pacientes sin varices

SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR NO VARICEAL Causas Enfermedad ulcerosa pptica. Asociado a la enfermedad acido pptica, infeccin por H. pylori y uso de AINES. Es la primera causa de sangrado superior no varicoso Sindrome de Mallory Weis. Laceraciones en la mucosa de la unin gastroesofagica o el cardias del estomago, asociado a nauseas o vomito repetido. Es la segunda causa de sangrado agudo no varicoso y generalmente es autolimitada Angiodisplasia o ectasia vascular. Pueden producir sangrado agudo o crnico, y su severidad va desde trivial hasta severa. Se asocian con enfermedad renal crnica, valvulopatia (especialmente estenosis aortica) y falla cardiaca Otras: Neoplasias, Ectasia Vascular Gastrica Antral, Lesion de Dieulafoy, fistula aortoenterica, hemobilia, hemosucus pancreaticus, pseudoaneurisma peripancreatico, iatrognica.

Diagnostico

Historia clnica y examen fisico: antecedente de uso de aines, infeccion por H. pylori, cancer, enfermedad hepatica, signos vitales, presencia de hematemesis o melena (ocasionalmente hematoquezia), examen fisico abdominal (que incluya examen rectal) Examenes paraclinicos. Hemoglobina y hematocrito (antes y despus de transfusin si se requiere), plaquetas, TP, bilirrubina, transaminasas, urea, creatinina (puede haber aumento desproporcional de urea respecto a la creatinina debido a la ingestin de sangre). La aspiracion con sonda nasogastrica puede ser til para el diagnostico, aunque su interpretacin es difcil, adems es til para realizar lavado gastrico en preparacion para endoscopia y disminuir el riesgo de broncoaspiracion. Endoscopia digestiva. Es la principal herramienta diagnostica, adems puede ser terapeutica, es segura y bien tolerada, incluso en los ancianos. Cuando se realiza en las primeras 24 horas del ingreso del paciente (endoscopia temprana) disminuye los requerimientos de transfusin y la estancia hospitalaria. La endoscopia permite adems clasificar la hemorragia (Clasificacin Forrest) y determinar signos que pueden predecir el riesgo de resangrado: IA. Hemorragia Activa pulsatil IB. Hemorragia Activa en capa IIA. Hemorragia reciente con vaso visible no sangrante IIB. Hemorragia reciente con coagulo adherente IIC. Hemorragia reciente con mancha plana III. Ausencia de signos de sangrado Los tipos IA y IIA son los que presentan mayor riesgo de resangrado, requieren hemostasia y una segunda endoscopia

Colonoscopia. Cuando la Endoscopia digestiva alta no muestra el sitio de sangrado Gammagrafia con glbulos rojos marcados. Permite detectar sangrado, pero no su localizacion. Se utiliza cuando la endoscopia y colonoscopia son negativas La angiografa es til cuando la endoscopia no es concluyente o no puede realizarse.

Tratamiento Inicial. Si se requiere transfusin debe manejarse en UCI. La intubacion orotraqueal es til en pacientes con alteracin de conciencia, pero aumenta el riesgo de neumona o eventos cardiopulmonares. Puede considerarse la insercin de tubo nasofaringeo en algunos pacientes. La administracin de un bolo IV de eritromicina antes de la endoscopia aclara la sangre del estomago Manejo endoscopico. Esta indicado en lesiones con alto riesgo de resangrado. Existen diferentes tecnicas hemostaticas, las cuales parecen similares en eficacia. Actualmente se estudian diferentes combinaciones de estas.:

Inyeccion de adrenalina (1:10000) alrededor de la lesin. Alcanza la hemostasia en casi todos los pacientes, y previene el resangrado en 15-40%. El volumen necesario puede variar en cada paciente Esclerosantes: etanol, polidocanol, etanolamina. No han demostrado ser mejores que la adrenalina y tienen mayores riesgos. Puede usarse etanol en combinacin con adrenalina Trombina-fibrinogeno. No ha demostrado ser mejor que la adrenalina, es til particularmente en pacientes con sangrado activo Tecnicas termicas. La coagulacin laser y argon plasma son las unicas tecnicas contacto disponibles, la combinacin de argon plasma y adrenalina es til pacientes de alto riesgo. La coagulacin laser no se usa de rutina. termocoagulacion y la electrocoagulacin bipolar son las tecnicas termicas contacto disponibles sin en La de

Tecnicas mecanicas: endoclips, hemoclips. Aunque son mas usados en sangrado varicoso, pueden tambin utiles en sangrado no varicoso. Se alcanza hemostasia en cerca del 100% de los casos y con menor riesgo de resangrado comparado con otros mtodos. El principal limitante es su dificultad tecnica

En algunos pacientes de alto riesgo puede ser necesaria una segunda endoscopia si hay evidencia de resangrado Inhibidores de la bomba de protones. Estudios in Vitro sugieren que mantener el pH gastrico >6 mejora la funcin plaquetaria e inhibe la fibrinolisis. Los inhibidores de bomba de protones han demostrado disminuir el riesgo de resangrado, pero no la mortalidad. No se ha determinado la dosis optima, sin embargo es razonable utilizarlos a dosis altas (omeprazol IV bolo 80 mg, infusin de 8 mg/h por 72 horas). No se utiliza en todos los pacientes con sangrado digestivo, ya que el 85% de estos resuelve espontneamente, solo en aquellos con alto riesgo: Forrest IA, IIA (sangrado activo pulsatil, vaso visible no sangrante), ancianos, pacientes con comorbilidades.

SANGRADO DIGESTIVO INFERIOR Se define como sangrado originado por debajo de la vlvula ileocecal. Signos como hematoquezia y rectorragia no necesariamente indican la severidad ni el origen del sangrado, y no son exclusivos de sangrado digestivo bajo Afecta predominantemente a los ancianos, con una edad promedio de 65 aos, y con mayor frecuencia a los hombres que a las mujeres. La mortalidad es aproximadamente 5%. En la mayora de los casos el sangrado cesa espontneamente, en 10-40% hay sangrado persistente o recurrente, y de estos, hasta el 50% requiere hemostasia endoscopica o quirurgica, la recurrencia a largo plazo es mas frecuente en pacientes con enfermedad diverticular o angiodisplasia. Existen varios sistemas de estratificacin de riesgo en sangrado digestivo:

Clasificacin BLEED: sangrado activo, presin sistolica <100 mmHg, TP >1.2 seg por encima del control, alteracin del estado mental, enfermedad comorbida inestable. til en sangrado alto y bajo para predecir complicaciones intrahospitalarias Clasificacin de Strate: hipotension (sist <115), taquicardia (>100), sincope, examen abdominal normal, sangrado de mas de 4 horas, uso de aspirina, mas de 2 enfermedades comorbidas. Basado en estos factores puede estratificarse el riesgo de sangrado severo: >3 alto (84%), 1-3 intermedio (43%) y 0 bajo (9%). Velayos. Identifica 3 predictores de severidad: Hematocrito inicial <35, signos vitales alterados, sangre en el examen rectal

Causas Enfermedad diverticular (20-55% de los casos). Presentan hematoquezia de inicio subito y en la mayora con resolucion espontanea. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, AINES, localizacion derecha. La recurrencia a 10 aos es de 48%, y las medidas para prevenirla son la dieta alta en fibra y evitar los AINES. El tratamiento endoscopico es seguro y efectivo Colitis isquemica. Es transitoria y autolimitada, a diferencia de la isquemia mesenterica. Se caracteriza por dolor abdominal subito y diarrea sanguinolenta, secundaria a cualquier evento que comprometa el flujo colonico. La endoscopia revela un rea definida de edema y hemorragia. El tratamiento incluye corregir la causa mejorando el estado hemodinamico, descanso intestinal y antibioticos; cuando hay infarto transmural y necrosis se requiere manejo quirurgico. Angiodisplasia. Generalmente en sujetos asintomaticos con sangrado oculto y deficiencia de hierro, es rara como causa de sangrado digestivo agudo. Afecta predominantemente a los ancianos y se ha asociado con varias enfermedades comorbidas (enfermedad renal). En ectasias ubicadas en colon derecho el mejor tratamiento es el endoscopico, especialmente mediante argon plasma para disminuir el riesgo de perforacin. La arteriografa es el tratamiento de eleccin cuando las lesiones se ubican en yeyuno o ileon. La ciruga solo se indica para sangrado incontrolable y recurrente Post polipectomia. Puede presentarse al momento de la intervencin (en el que se realiza hemostasia inmediata) o despus de 1-3 semanas. Los factores de riesgo propuestos incluyen polipos grandes y sesiles, de localizacion derecha, uso de anticoagulantes (aspirina y AINES no se asocian con aumento del riesgo). La mayora de los casos se manejan de forma conservadora Hemorroides. La mayora mejora con tratamiento conservador mediante modificacion en la dieta y baos de asiento. Si hay sangrado refractario puede requerir hemorroidectomia o ligamiento con banda Colitis por radiacin. Generalmente se manifiesta con sangrado cronico de bajo grado Enfermedad inflamatoria intestinal Cancer

Diagnostico En un gran porcentaje de pacientes no es posible detectar la fuente del sangrado, debido a su naturaleza intermitente, la gran cantidad de posibles fuentes y el tamao de las estructuras comprometidas. Un paso importante del diagnostico es descartar un sangrado digestivo superior, ya que 215% de pacientes con sospecha inicial de sangrado bajo resultan tener sangrado alto. El lavado nasogastrico es facil y seguro, y tiene un alto valor predictivo negativo para sangrado superior. La razon urea/creatinina tambin es til para diferenciar sangrado superior e inferior. La endoscopia superior es la principal herramienta para excluir sangrado superior, especialmente en sangrado masivo con inestabilidad hemodinmica. Colonoscopia. Es segura y efectiva, especialmente si se realiza tempranamente (12-24 horas). Es la mejor herramienta para detectar la fuente del sangrado, adems permite realizar procedimientos terapeuticos. Debe realizarse preparacion intestinal con polietilenglicol por boca o sonda nasogastrica, esta es segura y mejora la sensibilidad de la colonoscopia de urgencia. Gammagrafia con glbulos rojos marcados. Permite detectar pequeas cantidades de sangre arterial o venosa, no requiere preparacion intestinal. No permite localizar el sitio de sangrado. Puede usarse como guia para la reseccion quirurgica o como examen previo a una arteriografa. Arteriografa. Permite localizar el sitio de sangrado, adems es terapeutica (vasoconstriccin, microembolizacion) y disminuye la necesidad de reseccion quirurgica. Sus desventajas incluyen el riesgo de complicaciones (hematoma o sangrado en sitio del cateter, infeccion, diseccion, reaccin al contraste, isquemia) y que requiere que haya sangrado activo en el momento del examen. Cuando la endoscopia superior y la colonoscopia son negativas esta indicada la evaluacin del intestino. Tradicionalmente se usa la enteroscopia y la radiografia con contraste. La capsula endoscopica es una nueva tcnica de evaluacin del intestino en pacientes con hemorragia de origen oscuro, que ha demostrado ser superior a otras modalidades.

Tratamiento El manejo inicial debe incluir evaluacin del estado hemodinamico y resucitacion, toma de muestras para examenes como hemoleucograma, TP, TPT, hemoclasificacion y electrolitos, adems de una historia clnica y examen fisico completos. Seguidamente debe estimarse la severidad del sangrado y descartar sangrado digestivo superior. Hay tres grandes modalidades de terapia: colonoscopia, angiografa y ciruga, su efectividad varia de acuerdo a la fuente de la hemorragia: Colonoscopia. Los mtodos endoscopicos de hemostasia incluyen inyeccion de epinefrina (1 ml de solucin 1:10000 en los 4 cuadrantes), electrocoagulacin, argon plasma, hemoclips y ligamiento con banda. No hay estudios que comparen la efectividad de estas modalidades en hemorragia diverticular

Arteriografa. Cuando identifica el sangrado, puede controlarse mediante infusin de vasopresina o embolizacion selectiva con varios agentes. La vasopresina presenta efectos adversos severos como edema pulmonar, isquemia miocardica, arritmias, adems el 50% de loas pacientes presenta resangrado al suspender la infusin. La embolizacion selectiva controla el sangrado en 100% de los casos y la tasa de resangrado es de 15%, puede causar infarto intestinal cuando no se realiza de forma selectiva Ciruga. Esta indicada cuando hay sangrado masivo recurrente y alto requerimiento de transfusin (>4 unidades en 24 horas. Debe tratar de determinarse el sitio de sangrado previo a la ciruga, preferiblemente debe ser electiva y deben considerarse las comorbilidades del paciente

ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

La bilis es formada en los lobulillos hepaticos y secretada en conductos biliares interlobulillares, los cuales confluyen hasta formar los conductos hepaticos derecho e izquierdo, estos se unen en el conducto hepatico comn, el cual se une con el conducto cistico (proveniente de la vesicula biliar) formando el coledoco, y finalmente desemboca en el duodena a travs de la ampolla de Vater (a menudo tras haberse unido con el conducto pancreatico principal). La bilis hepatica es un liquido isotonico con composicin electolitica similar al plasma, en la vesicula es concentrada por la absorcin de agua y electrolitos. Durante el ayuno el esfnter de oddi se encuentra contraido para permitir el llenado de la vesicula y evitar el reflujo duodenal, en respuesta a la ingestin de grasas se libera Colecistoquinina de la mucosa duodenal, la cual produce contraccin de la vesicula y relajacin del esfnter. En la luz intestinal, los cidos biliares permiten la absorcin de las grasas de la dieta mediante transporte micelar. La bilis tiene tres componentes principales: cidos biliares (80%), lecitina (16%) y colesterol (4%), adems de otros como bilirrubina conjugada, protenas, electrolitos, moco, frmacos. Los factores que alteran el equilibrio entre los 3 componentes principales (aumento del colesterol, disminucin de la lecitina o los cidos biliares) favorecen la formacin de calculos

LITIASIS BILIAR Los calculos biliares se forman por la concrecin de los componentes de la bilis. Se dividen en tres tipos: de colesterol, pigmentarios y mixtos, los calculos de colesterol y los mixtos constituyen el 80%. La litiasis biliar afecta aproximadamente al 12% de la poblacin, los factores de riesgo asociados son obesidad o perdida rpida de peso, sexo femenino, estrogenos, historia familiar, raza (chilenos, nativos americanos), edad avanzada, hipomotilidad vesicular (nutricion parenteral, embarazo).

Colecistolitiasis La mayora de los pacientes con calculos de la vesicula biliar (colecistolitiasis) son asintomaticos, y de estos el 75% permanecera asintomatico en 10 aos. Una vez empiezan los sntomas aumenta el riesgo de dolor recurrente y complicaciones como coledocolitiasis y pancreatitis. En los pacientes sintomaticos debe diferenciarse el colico biliar de la colecistitis: Colico biliar. Dolor en cuadrante superior derecho, tipo colico, aumenta progresivamente de intensidad hasta llegar a una meseta, luego disminuye. No dura mas de 6 horas Colecistitis. La colecistitis aguda se presenta en 10% de los pacientes con colecistolitiasis sintomatica, se produce por obstruccin completa del conducto cistico. Se caracteriza por dolor constante, de mayor intensidad y duracion que el colico biliar, asociado a fiebre y leucocitosis, en el 30% de los casos se asocia a ictericia (por sndrome de Mirizzi). Puede producir perforacin y peritonitis biliar.

La colecistectomia es el procedimiento primario para el manejo de la litiasis biliar sintomatica, es segura y mejora los sntomas en el 92% de los pacientes con minimo riesgo de recurrencia. Solo esta indicada en pacientes asintomaticos cuando se encuentra vesicula en porcelana o antecedente familiar de cancer de vesicula. Se prefiere la colecistectomia laparoscopica sobre la abierta porque presenta menor morbi-mortalidad, menor estancia hospitalaria y consecuencias esteticas; sin embargo, en ocasiones es necesario convertir el procedimiento laparoscopico en uno abierto, debido principalmente a dificultad en la visualizaicon anatomica o presencia de otras complicaciones. En la colecistitis aguda debe realizarse de forma urgente, mientras que en el colico biliar puede hacerse de forma electiva. Debido a su alta tasa de recidiva, el tratamiento farmacolgico con UDCA solo esta indicado en pacientes en quienes se contraindica la ciruga.

Coledocolitiasis Se produce por la obstruccin del conducto coledoco por un calculo. Se manifiesta como dolor biliar, colecistitis o pancreatitis, asociado a dilatacin de la via biliar (>8 mm) e ictericia colestasica. Aproximadamente el 15% de pacientes con colecistolitiasis tienen calculos en el coledoco, pero de estos el 75% pasa al duodeno espontneamente. El tratamiento consiste en retirar los calculos del conducto coledoco y extirpar la vesicula mediante colecistectomia laparoscopica con exploracion del coledoco, o CPRE preoperatoria seguida de colecistectomia laparoscopica.

Colangitis Es la infeccion del arbol biliar causada por obstruccin, secundaria a calculos, neoplasias o instrumentacin previa. Se sospecha por la presencia de fiebre, leucocitosis y alteracin de pruebas de funcin hepatica, la triada de fiebre, ictericia y dolor en cuadrante superior izquierdo se presenta en el 70% de los casos, y la forma mas severa acompaada de

hipotension y alteracin de conciencia (pentada de Reynolds) en 5-7%; en ancianos e inmunocomprometidos la presentacion puede ser atipica. En pacientes con enfermedad moderada se indica inicialmente el manejo medico con antibioticos (que tengan excrecin biliar: ampicilina/sulbactam, piperazilina/tazobactam, cefalosporinas de 3 generacion, carbapenems) y terapia de soporte y el manejo definitivo despus de 24-48 horas. En pacientes con enfermedad severa o progresiva se requiere descompresion biliar urgente adems del tratamiento medico. La descompresion biliar puede ser por mtodo percutaneo, endoscopico o quirurgico. En colangitis severa la CPRE temprana presenta menor morbi-mortalidad. El drenaje percutaneo o quirurgico son alternativa cuando la CPRE es imposible o inefectiva.

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de rganos remotos. Puede producirse por diversas causas, pero la via fisiopatologica comn es la activacion de las enzimas pancreaticas y la autolisis del pncreas.

CAUSAS Biliar. Los calculos biliares son la principal causa de pancreatitis (40% de los casos) Alcohlica (35%). Se cree que se debe a activacion de proteasas, aumento de la CCK y espasmo del esfnter de oddi Hipertrigliceridemia (2%) Con cifras de TAGs >1000 mg/dl se sospecha, con valores >2000 se hace diagnostico. Se caracteriza por menor aumento de las amilasas y lipasas, posiblemente por efecto dilucional de la lipemia. En pacientes obesos, con DM descompensada o hipotiroidismo. Pos-CPRE. Corresponde Al 2% de los casos de pancreatitis, ocurre en <5% de los pacientes en quienes se realiza CPRE. Los factores de riesgo para desarrollarla son incluyen el numero de intentos de canulacion, canulacion del conducto pancreatico, alta presin al inyectar el contraste. Toxica (2%). Por sulfasalazina, azatioprina, antirretrovirales Traumatica Pos-quirurgica. Secundaria a litotripsia o biopsia pancreatica Infeccion. Virus coxaquie, parotiditis, CMV (inmunocomprometidos)

Hipercalcemia o hiperparatiroidismo. Probablemente el Ca++ activa directamente el tripsinogeno Ulcera duodenal penetrante Autoninmune. Se caracteriza por elevacin de IgG4, infiltrado linfoplasmocitico y masa focal. Tiene un curso mas subagudo o cronico Picadura de escorpion. Especies californiano y brasiliense Causas controversiales: disfuncin del esfnter de oddi, microlitiasis, pncreas divissum Idiopatica

MANIFESTACIONES CLINICAS El dolor es el sntoma principal, generalmente es epigastrico, de inicio agudo que rapidamente alcanza su maxima intensidad, puede irradiarse a la espalda en forma de hemicinturon, mejora parcialmente con la flexion del abdomen (posicin fetal o mahometanica) y se exacerba con comidas o bebidas (especialmente comidas grasosas, alcohol). Adems, cuando es causado por calculos biliares el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho. En el 90% se asocia a nauseas y vomito, debido a inflamacin peripancreatica que se extiende a la pared gastrica o intestinal causando ileo localizado o generalizado. Otras manifestaciones incluyen fiebre, taquicardia, hipotension (secuestro de liquidos en lecho pancreatico), derrame pleural (generalmente izquierdo), ictericia.

DIAGNOSTICO El se basa en las caractersticas clnicas del dolor, leucocitosis y elevacin de amilasas y lipasas (3 veces por encima de lo normal). Los RX de abdomen permiten visualizar signos de perforacin, ileo. Los RX de torax pueden mostrar derrame pleural. La ecogragia abdominal es el examen inicial cuando se sospecha pancreatitis de causa biliar, no es adecuada para visualizar el pncreas. La tomografia de abdomen esta indicada para la estadificacion de la severidad de la pancreatitis, debe realizarse con doble contraste (IV y oral) despus de 48 de inicio de los sntomas (no del ingreso)

SEVERIDAD Y PRONOSTICO La severidad de la pancreatitis puede medirse por medio de varios sistemas, estos permiten determinar el sitio y tipo de manejo: Criterios de Ranson Al Ingreso Edad >65 A las 48 h Disminucin de Hto >10%

Leucocitos >16000 Glicemia >200 mg/dl AST >250 LDH >350

Aumento del BUN >5 mg/dl Calcio serico > 8 mg/dl dficit de bases >4 mEq/l PaO2 >60 mmHg Secuestro liquido estimado >6L

La presencia de mas de 3 criterios indica pancreatitis severa. La mortalidad es de 0.9% con 1-2 criterios, 16% con 3-4 criterios, 40% con 5-6 y 100% con 7-8 criterios.

Clasificacin de Baltazar TAC simple A. Pncreas normal B. Aumento del tamao focal o difuso, parenquima o contornos no homogeneos C. B + inflamacin peripancreatica D. C + coleccin unica E. C + 2 o mas colecciones o gas retroperitoneal TAC contrastada A. Ausencia de necrosis B. Necrosis del 30% C. Necrosis 30-50% D. Necrosis >50%

La estadificacion tomografica esta indicada cuando se sospecha pancreatitis severa (>3 criterios Ranson, >8 puntos APACHE II o PCR >15) o en pancreatitis moderada que no mejora.

TRATAMIENTO Descanso intestinal. Debe suspenderse la via oral en todo paciente con pancreatitis. Cuando es moderada no habra necesidad de alimentacin parenteral, ya que puede iniciarse la via oral cuando haya mejoria clnica del dolor, distensin y vomito. En pancreatitis severa se predice que el paciente estar sin via oral por varios das, por lo que debe considerarse la iniciacin temprana de alimanetacion enteral mediante sonda nasoyeyunal. Hidratacin. Debe realizarse hidratacin agresiva en pancreatitis severa con cristaloides a 250-300 ml/hora por 48. Debe monitorizarse permanentemente del estado hemodinamico (sonda foley, presin venosa central, presin en cua), especialmente en pacientes con comorbilidades

Analgesia. Todos los opioides aumentan la presin del esfnter de oddi, puede utilizarse meperidina (50-100 mg) que tiene menor efecto sobre el esfnter Oxigeno. Debe mantenerse una saturacion de O2 >95% Aspiracion nasogastrica. Solo si hay ileo Antibioticos. No se recomienda su uso como profilaxis. Pueden usarse bactericidas (quinolonas, carbapenems, metronidazol) cuando hay necrosis >30%. No deben usarse penicilinas ni cefalosporinas, pues no penetran al pncreas inflamado Quirurgico. Esta indicado cuando hay absceso o coleccin con infeccion demostrada (debe realizarse primero puncion diagnostica, y si es positiva drenaje), cuando hay coleccin aseptica o pseudoquiste (coleccin conectada con un conducto intrapancreatico) sintomtico, que es >6 cm o que dura mas de 6 semanas. En pancreatitis biliar esta indicada la CPRE (calculos <1.5 cm) o colecistectomia (debe realizarse despus de 48 horas)

OBSTRUCCION INTESTINAL

La obstruccin intestinal puede clasificarse en alta o baja, parcial o completa, mecanica o funcional Las causas de obstruccin intestinal pueden dividirse en extrinsecas, intrinsecas e intraluminales: Extrinsecas a la pared intestinal: adherencias (posquirurgicas, congenitas), hernias (inguinal, crural, umbilical, ventral, congenitas), neoplasias, abscesos Intrinsecas de la pared intestinal: malformaciones congenitas (malrotacion, duplicacion), inflamatorias (Enfermedad de Crohn, tuberculosis, diverticulitis, neoplasias), traumaticas (hematoma), otras (invaginacion, enteritis por radiacion) Intraluminal: cuerpos extraos, fecalitos, ileo biliar (litiasis biliar con fistula bilioenterica), bezoar (fitobezoar, tricobezoar)

Las adherencias posquirurgicas (bridas) son la causa mas frecuente de obstruccin intestinal (60%), mientras que tumores ocupan el segundo lugar (20%) y las hernias ocupan el tercer lugar (10%)

Manifestaciones clnicas Los sntomas principales incluyen dolor abdominal tipo colico en mesogastrio (mas intenso en obstruccin alta), nauseas, vomito (que puede ser bilioso en obstruccin alta y fecaloide en obstruccin baja) y distensin. En las fases iniciales de la obstruccin aumenta el peristaltismo intestinal, tanto proximal como distal a la obstruccin, por lo que

puede acompaarse de diarrea; mas tarde el intestino se fatiga causando constipacin y obstipacion. Hay distensin y acumulacin liquidos y electrolitos en la luz y la pared intestinal produciendo deshidratacin (hasta 4-6 litros). La elevacin de la presin intraluminal puede llevar a isquemia arterial, perforacin y peritonitis (especialmente en la obstruccin de asa ciega) El diagnostico de obstruccin intestinal es clnico, y se confirma con una radiografia de abdomen de pie, en la cual se observa distensin de asas intestinales con engrosamiento de las paredes, multiples niveles hidroaereos y ausencia de aire en el recto; pueden identificarse causas especificas como calculos biliares, cuerpos extraos. Cuando el diagnostico es dudoso pueden usarse estudios adicionales como TAC de abdomen o estudios con bario, la TAC es mas til en obstrucciones completas, mientras que los estudios baritados son mas utiles en obstrucciones parciales. Tratamiento Medico. El tratamiento medico consiste en suspensin de la via oral, reposicion de liquidos idealmente con Hartman (hasta 5-6 litros) y descompresion con sonda nasogastrica abierta. No son necesarios analgesicos, antihemeticos ni antiespasmodicos, pero pueden administrarse en una sola dosis. El uso de antibioticos es discutido, algunos pacientes pueden tornarse septicos debido a la traslocacion bacteriana al intestino y en estos pueden usarse antibioticos de amplio espectro. El tratamiento medico puede ser sucifiente en la mayora de las obstrucciones parciales, sin embargo la distensin progresiva y el deterioro clnico indica necesidad de cirugia Quirurgico. En general, todo paciente con obstruccion completa de intestino requiere ciruga inmediata, excepto en quienes se sospecha obstruccin por bridas y que no tienen signos de irritacion peritoneal. Debido a que esta se produce precisamente por una intervencin quirurgica, se brinda inicialmente tratamiento medico por un periodo no mayor de 24 horas, luego del cual, si no hay mejoria se debe realizar ciruga. El tipo de ciruga depende de la causa de la obstruccin: disolucin de adherencias, herniorrafias, reseccion y anastomosis o derivacin (en cancer), etc.

Obstruccin de Asa ciega Consiste en un segmento intestinal que presenta obstruccin tanto a nivel proximal como a nivel distal. Se produce un gran aumento de la presin intraluminal que puede comprometer el flujo sanguineo, causando isquemia y perforacin

Ileo Es la distensin intestinal y la lentificacion o ausencia de paso de contenido luminal, sin una obstruccin mecanica confirmada. Puede ser causado por alteraciones electroliticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia), metablicas (cetoacidosis, uremia, hipoparatiroidismo), neurogenicas (posoperatorio, lesin medular), infecciosas (numonica, sepsis, peritonitis).

Pseudo-Obstruccion del colon (Sindrome de Ogilvie) Se caracteriza por la disminucin de la contractilidad del colon, intestino y estomago, en ausencia de una obstruccin mecanica. Su causa se desconoce, un mecanismo propuesto para su patognesis es la hiperactividad simpatica que inhibe el tono parasimptico (teora que es soportada por la efectividad de la neostigmina). Se asocia a enfermedades cronicas como Diabetes mellitas, enfermedad renal, cardiaca, respiratoria o cerebral. Debe sospecharse cuando un enfermo critico desarrolla subitamente distensin abdominal, usualmente no hay dolor y el peristaltismo esta presente. El examen mas til es el enema con contraste hidrosoluble, que permite diferenciarlo de una obstruccin mecanica; la colonoscopia puede ser una alternativa para el diagnostico, adems puede ser terapeutica. El tratamiento consiste en reemplazo de liquidos con correccion de alteraciones electroliticas, descompresion con sonda nasogastrica, suspensin de medicamentos que inhiban la motilidad intestinal; en casos que no mejoran con estas medidas puede utilizarse neostigmina 2.5 mg IV que es efectiva en 3-10 minutos, puede causar bradicardia sintomatica por lo que debe tenerse disponible atropina y monitorizarse la frecuencia cardiaca

APENDICITIS La apendicitis ocurre cuando el lumen del apndice se obstruye por un fecalito, tejido linfoide hipertrofico, tumores o cuerpos extraos; como resultado hay aumento de la presin intraluminal, isquemia local, inflamacin transmural e infecicon bacteriana agregada (B. fragilis, E. coli, polimicrobiano) que puede llevar a gangrena y perforacin. Como resultado de la distensin inicial se presenta dolor tipo visceral en el rea periumbilical, que puede asociarse a nausea, vomito (tipicamente el vomito se inicia despus que el dolor), anorexia y fiebre. A medida que avanza el proceso inflamatorio hay irritacion del peritoneo que se manifiesta como dolor tipo paritetal en la fosa iliaca derecha. Al examen fisico puede encontrarse disminucin de ruidos intestinales y signos de irritacion peritoneal (McBurney, Rovsing, iliopsoas).

Diagnostico El dolor de inicio periumbilical que migra la fosa iliaca derecha indica el diagnostico de apendicitis con un 95% de probabilidad, sin embargo esta presentacion solo se encuentra en el 66% de los casos. Presentaciones atipicas pueden obedecer a variacin en la localizacion anatomica del apndice, inmunosuprecion, embarazo o vejez, y se asocian a retraso en el diagnostico y mayor tasa de perforacin. La leucocitosis es altamente sensible, aunque poco especifica. Puede encontrarse piuria o hematuria hasta en el 40% de los casos de apendicitis, sin embargo mas de 30 eritrocitos o de 20 leucocitos por CAP sugiere enfermedad del tracto urinario (10% de los casos de

dolor abdominal agudo). En toda mujer en edad frtil debe realizarse una prueba de embarazo en sangre u orina Los casos tipicos no requieren confirmacion radiologica, pero esta puede ser necesaria en las presentaciones atipicas. La tomografia ha demostrado ser superior a la ecografia, adems permite descartar diagnosticos alternativos, reduce la tasa de ciruga innecesaria y los costos hospitalarios. La tomografia simple parece ser igual o mejor que con contraste IV, oral o rectal, disminuyendo adems los costos y efectos adversos del contraste. La ecografia puede reservarse para mujeres embarazadas o con alta sospecha de una causa ginecologica. Los rayos X no tienen utilidad en el diagnostico de apendicitis. La gammagrafia con leucocitos marcados se ha usado en casos atipicos, sin embargo es costosa y poco disponible, adems es susceptible de falsos positivos. La laparoscopia diagnostica puede esclarecer el diagnostico en casos dudosos, especialmente en mujeres embarazadas, y reduce la tasa de laparotomas innecesarias. Sin embargo es un procedimiento invasivo con una tasa de complicaciones hasta de 5%

Tratamiento Pacientes con diagnostico clnico de apendicitis deben ser llevados a ciruga urgente. Comparada con la apendicectomia abierta, la laparoscopica presenta menos tasa de infeccion de la herida, complicaciones y recuperacion mas rpida. Se aceptan hasta 20% de falsos negativos preoperatorios debido a la alta mortalidad de la apendicitis perforada. Cuando el diagnostico es dudoso, la evaluacin radiologica y la observacin clnica por 610 horas disminuye la tasa de cirugas innecesarias. Debe suspenderse la via oral e iniciarse liquidos endovenosos. El uso de antibioticos profilacticos no se recomienda, a menos que se sospeche perforacin.

DIVERTICULITIS La enfermedad diverticular (presencia de diverticulos no inflamados) afecta a cerca de un tercio de las personas mayores de 50 aos, y dos tercios de los mayores de 80 aos sin diferencia de sexos. Su causa no ha sido establecida claramente, aunque se ha asociado con dietas pobres en fibra, obesidad, constipacin, tabaquismo, AINES. La diverticulitis ocurre en 25% de las personas con enfermedad diverticular, y es causada por la obstruccin, isquemia tisular, sobrecrecimiento bacteriano (anaerobios y gram negativos) y perforacin de un diverticulo. La diverticulitis complicada ocurre cuando hay absceso intra-abdominal, perforacin libre, fistula u obstruccin intestinal.

Diagnostico Las manifestaciones dependen de la extensin de la perforacin y la ubicacin del diverticulo, en el 90% de los casos se afecta el colon descendente y sigmoides

ocasionando un cuadro de dolor en la fosa iliaca izquierda, aunque tambin puede afectarse el colon derecho. Las nauseas, vomito, anorexia y fiebre son sntomas asociados. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar signos y sntomas atipicos, mayor riesgo de complicaciones y menor respuesta al tratamiento conservador. La tomografia de abdomen y pelvis con contraste IV y oral se recomienda como mtodo diagnostico inicial. La colonoscopia y el colon por enema estan contraindicados debido al alto riesgo de perforacin durante el episodio agudo, sin embargo puede realizarse colonoscopia 6 semanas despus para descartar la presencia de otras enfermedades como cancer. La severidad de la diverticulitis puede clasificarse mediante los criterios de Hinchey: Estadio 1. Absceso mesenterico o pericolico pequeo o confinado (<4cm) Estadio 2. Absceso grande con extensin a la pelvis (>4cm) Estadio 3. Perforacin con descarga liquida y gaseosa (peritonitis purulenta) Estadio 4. Perforacin con descarga fecal (peritonitis fecal)

La mortalidad es menor al 5% en estadios 1 y 2, 13% en estadio 3 y 43% en estadio 4

Tratamiento La diverticulitis no complicada puede manejarse de forma ambulatoria con dieta liquida y antibioticos orales por 7-10 das con cubrimiento para gram negativos y anaerobios (ciprofloxacina y metronidazol). La diverticulitis complicada requiere hospitalizacion, suspensin de la via oral y antibioticos IV de amplio espectro. El absceso intra-abdominal puede manejarse con descanso intestinal si es menor de 4 cm (estadio 1), drenaje percutaneo guiado por TAC si es mayor de 4 cm (estadio 2), o puede requerir ciruga temprana en abscesos cavitados que responden mal al drenaje percutaneo. La ciruga urgente esta indicada en casos de obstruccin intestinal, peritonitis generalizada, perforacin incontrolada de viscera y mala respuesta al tratamiento medico

ABSCESO HEPATICO

ABSCESP PIOGENO Es mas comn en mayores de 50 aos, sin diferencias significativas de genero (relacion hombres : mujeres 1,5:1), etnicas o geograficas. Su principal causa es la enfermedad biliar y frecuentemente eixsten comorbilidades como diabetes, cancer e inmunosupresion.

Fisiopatologia

Permanentemente el higado esta expuesto a bacterias provenientes del sistema venoso portal, esta carga es aclarada en condiciones normales. Cuando el inoculo bacteriano excede la capacidad de aclaramiento, resulta en una invasin tisular, infiltracin por neutrofilos y formacin del absceso. El lbulo mas comnmente afectado es el derecho. Las rutas por las cuales se produce esta invasin pueden ser: Infeccion biliar ascendente. Colangitis ascendente secundaria a calculos, cancer, infeccion por Ascaris, ciruga de la via biliar, enfermedad de Carola, etc Traslocacion a traves del sistema venoso portal (pieloflebitis). Puede ser causada por apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc Septicemia generalizada con invasion a traves de circulacion arteria: endocarditis, neumona, osteomielitis. Se caracteriza por microabscesos multiples Extension directa de infeccion intraperitoneal: piocolecisto, absceso subfrenico, perinefrico, perforacin de viscera hueca Trauma hepatico penetrante Criptogenica. En 20% no se encuentra causa aparente. Pueden deberse a enfermedades subclinicas o no diagnosticadas, bacteremias transitorias.

La etiologia del absceso varia el origen de la infeccion. En la pieloflebitis, infeccion biliar y extensin por contigidad generalmente es polimicrobiano, con predominio de gram negativos y anaerobios. En la septicemia es un microorganismo unico, generalmente gram positivo. En inmunocomprometidos pueden encontrarse abscesos fungicos

Manifestaciones clinicas Se presenta fiebre, escalofrio y dolor en el cuadrante superior derecho, adems puede haber ictericia, nausea, vomito. El compromiso del diafragma puede causar tos y disnea. Raramente puede romperse causando peritonitis, pericarditis (cuando compromete lbulo izquierdo) o derrame pleural. Los hallazgos de laboratorio mas importantes incluyen leucocitosis, anemia, hiperbilirrubinemia y elevacin de la fosfatasa alcalina; la hipoalbuminemia y elevacin del TP indican evolucion crnica.

Diagnostico Rayos X de torax (de pie). Puede mostrar elevacin del hemidiafragma, nivel hidroaereo, gas en la porta, derrame pleural, atelectasias Ecografia. Es el examen inicial. El absceso se observa como lesin oval-redonda hipoecoica TC. Es el examen de eleccin. Hemocultivos y cultivo del aspirado. Son positivos en 40-60%

Tratamiento Antibioticos de amplio espectro. Inicialmente IV por 2 semanas y orales por 1 mes. Deben cubrirse Gram positivos, gram negativos y anaerobios (cefalosporina de 3 generacion + metronidazol, o ampicilina + aminoglicosido + metronidazol) Drenaje. En la mayora de los casos se realiza percutaneo guiado por TAC o ecografia. El drenaje quirurgico se reserva para cuando fracasa el drenaje percutaneo o cuando se requiere ciruga para la enfermedad de base (colecistitis, apendicitis); si hay abscesos multiples en un lobulo puede estar indicada la reseccion.

ABSCESO AMIBIANO La amebiasis es mas frecuente en pases en via de desarrollo. El absceso hepatico amebiano es mas comn en hombres (10:1), entre los 20 y 40 aos, residentes o con antecedente de viaje a zonas endemicas, el 30% de los casos presenta antecedente de diarrea. El consumo de alcohol y la inmunosupresion pueden ser factores predisponentes

Fisiopatologia El absceso amebiano es producido por Entamoeba histolytica (otras especies de Entamoeba no son patogenicas), la cual se transmite por via oral en forma de quistes y libera los trofozoitos en el ciego. Los trofozoitos invaden la mucosa del colon produciendo amebiasis, pueden alcanzar el higado a travs de la circulacin portal. El absceso se forma por la lisis celular enzimatica producida por los trofozoitos, dejando una cavidad llena de liquido y detritus en la que no se encuentran trofozoitos, y que se describe patolgicamente como pasta de anchoas.

Manifestaciones clinicas y diagnostico El cuadro clnico tipico consiste en un hombre adulto joven, que presenta fiebre, escalofrio (menos intensa que en el absceso piogeno), dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y esplenomegalia sensible. Otros sntomas incluyen perdida de peso, mialgias, dolor pleuritico o irradiado al hombro (por irritacion del nervio frenico), ictericia (en abscesos grandes que comprimen la via biliar). Puede presentarse diarrea mucosanguinolenta como antecedente o al momento del diagnostico. La ruptura del absceso en peritoneo, pericardio o pleura es rara. Los anormalidades de laboratorio mas frecuentes son leucocitosis y anemia, las anormalidades en las pruebas hepaticas son leves siendo la mas frecuente la prolongacin del TP. Los anticuerpos antiamebianos son positivos en 90-95%, sin embargo estos pueden indicar una infeccion antigua. La deteccin del antigeno gal-gal-nac es altamente sensible, pero no esta disponible. Igual que en el absceso piogeno, la ecografia abdominal es el examen inicial y la tomografia es el examen definitivo.

Tratamiento Es principalmente medico. El tratamiento con metronidazol 750 mg c/8h durante 10 das es efectivo en 90% de los casos. Si hay pobre respuesta o tolerancia puede utilizarse cloroquina. Despus de tratar el absceso, deben administrarse agentes luminales como iodoquinol para eliminar el estado de portador El drenaje percutaneo solo esta indicado en abscesos >5 cm, ubicados en el lbulo izquierdo o que tienen inminencia de ruptura. Debe hacerse seguimiento clnico, no radiologico, pues los hallazgos radiologicos persisten por varios meses DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Caractersticas clinicas Edad Hombre:Mujer Numero de lesiones Diabetes Hiperbilirrubinemia, ictericia Elevacin de Fosfatasa alcalina Serologia E. histolytica Hemocultivo Absceso Amebiano 20-40 10:1 80% Solitario Rara Rara Comun Positiva Negativo Absceso piogeno >50 1.5:1 50% solitario Frecuente Comun Comun Negativa 60% positivo