Embarazo ectpico

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Ectpico, ilustracin de Regnier de Graaf.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 MedlinePlus PubMed O00 633 Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus Buscar en Medline mediante PubMed (en ingls) Aviso mdico Un embarazo ectpico (del gr. , "fuera", y , "lugar") es una complicacin del embarazo en la que el vulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina,1 ya sea en la trompa de Falopio (lo ms frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad plvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del tero se le conoce como embarazo eutpico.2 El embarazo ectpico se produce por un trastorno en la fisiologa de la reproduccin humana que lleva a la muerte fetal,3 4 y es la principal causa de morbilidad infantil y materna en el primer trimestre del embarazo.5 El feto produce las enzimas que le permiten implantarse en diversos tipos de tejidos y, por tanto, un embrin implantado en otras partes del tero puede causar gran dao a los tejidos en sus esfuerzos por alcanzar un suministro suficiente de sangre. Un embarazo ectpico es una emergencia mdica y, si no se trata adecuadamente, puede poner en peligro la vida de la mujer.4

En los ltimos aos, la exactitud del diagnstico del embarazo ectpico se ha incrementado notablemente por la mejora de la sensibilidad de la determinacin de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica (-hCG) y por la introduccin de la ecografa transvaginal que permiten un diagnstico precoz.6 Aproximadamente la mitad de los embarazos ectpicos se resuelven sin tratamiento. stos son los llamados abortos tubricos. El advenimiento del metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectpico ha reducido la necesidad de ciruga, pero una intervencin quirrgica sigue siendo necesaria en los casos en que la trompa de Falopio se ha roto o est en peligro de hacerlo. Esta intervencin puede ser laparoscpica o mediante una incisin ms grande, conocida como laparotoma.3

Contenido
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1 Historia 2 Epidemiologa 3 Etiologa o 3.1 Enfermedad plvica inflamatoria o 3.2 Antecedentes quirrgicos o 3.3 Antecedentes ectpicos o 3.4 Antecedentes etarios o 3.5 Tabaquismo o 3.6 Otros factores de riesgo 4 Patogenia 5 Cuadro clnico 6 Diagnstico o 6.1 Estudios de laboratorio o 6.2 Imagenologa 7 Tratamiento o 7.1 Metotrexato o 7.2 Ciruga 8 Vase tambin 9 Referencias

[editar] Historia

Examen plvico en curso, 1896. El embarazo ectpico fue descrito por primera vez en el siglo XI, y hasta mediados del siglo XVIII era una patologa generalmente fatal. John Bard inform la primera intervencin quirrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectpico en la ciudad de Nueva York en 1759. La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostr que, de un total de 30 pacientes, slo 5 sobrevivieron a la operacin abdominal. Curiosamente, la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos.4

[editar] Epidemiologa
Segn estudios,7 el 1,6 por ciento de los embarazos es ectpico, y de stos el 98 por ciento se producen en las trompas de Falopio. Por motivos no demasiado claros, cada vez resultan ms frecuentes.2 Son factores de riesgo: infecciones abdominales previas (enfermedad plvica inflamatoria), una enfermedad en la trompa de Falopio, un embarazo ectpico previo, ser portadora de DIU, la exposicin fetal al dietilestilbestrol o una ligadura de trompas fallida (un procedimiento de esterilizacin en el que se corta u obstruye la trompa de Falopio), la endometriosis. Los embarazos ectpicos son menos frecuentes entre las mujeres de raza blanca. En los raros casos en que una mujer queda embarazada con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado, el riesgo de tener un embarazo ectpico es elevado. Cuando ocurren, los embarazos ectpicos suelen desarrollarse en una de las trompas de Falopio (embarazo tubrico). Son infrecuentes los embarazos en el canal cervical, en el ovario o en la cavidad abdominal o plvica. Un embarazo ectpico constituye un riesgo para la vida, por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Segn algunas estadsticas, 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectpicos muere por complicaciones. En Espaa se estima que el embarazo ectpico constituye aproximadamente el 2.3 por ciento del nmero total de embarazos.2

[editar] Etiologa

Endometriosis peritoneal (coloracin negrusca), uno de los factores predisponentes de un embarazo ectpico.3 . Hay una serie de factores que predisponen a los embarazos ectpicos. A pesar de ello, en una tercera parte o hasta la mitad de los embarazos ectpicos no se identifican factores de riesgo predisponentes.8 En teora, cualquier cosa que dificulte la migracin del embrin hacia la cavidad endometrial podra predisponer a las mujeres a la gestacin ectpica. La superficie interna de las trompas de Falopio est revestida de cilios vellosos que llevan el huevo fertilizado al tero. Los daos a la cilios o la obstruccin de las trompas de Falopio pueden dar lugar a un embarazo ectpico.

[editar] Enfermedad plvica inflamatoria

Artculo principal: Enfermedad plvica inflamatoria.

Las mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) tienen una alta incidencia de embarazos ectpicos.6 La causa ms frecuente es el antecedente de infeccin causada por Chlamydia trachomatis. Los pacientes con infeccin por clamidias tienen una gama de presentaciones clnicas, desde un cervicitis asintomtica hasta una salpingitis florida y una enfermedad inflamatoria plvica. Esto genera una acumulacin de tejido cicatrizal en las trompas de Falopio, lo que causa daos a los cilios. Sin embargo, si los dos tubos se ven ocluidos por la EPI, el embarazo no se produce, y esto representara una proteccin contra un embarazo ectpico. La ciruga de trompas por tubos daados puede quitar esta proteccin y aumentar el riesgo de la aparicin de un embarazo ectpico. Ms del 50 por ciento de las mujeres que han sido infectadas no se enteran que tuvieron la exposicin. Otros organismos causantes de EPI, como la Neisseria gonorrhoeae, aumentan el riesgo de embarazo ectpico. Una historia de salpingitis aumenta el riesgo de embarazo ectpico unas 4 veces.8 La incidencia de dao tubrico aumenta despus de los episodios sucesivos de EPI, es decir, un 13 por ciento despus de 1 episodio, 35 por ciento despus de 2 episodios y 75 por ciento despus de 3 episodios.4

[editar] Antecedentes quirrgicos

Artculo principal: Ligadura de trompas.

La ciruga tubrica, como la ligadura de trompas, puede predisponer a un embarazo ectpico.6 Setenta por ciento de los embarazos despus de un cauterio tubrico son ectpicos, mientras que el 70 por ciento de los embarazos despus de pinzar las trompas resultan intrauterino. Las mujeres que se han sometido a una ciruga de recanalizacin tubrica con el fin de volver a quedar embarazadas tambin tienen un mayor riesgo de embarazo ectpico.3 Este riesgo es mayor si se emplearon mtodos ms destructivos para la ligadura de trompas, como el cauterio de trompas o la eliminacin parcial de los tubos. La explicacin parece estar fundamentada en la formacin de fstulas que permiten el paso de espermatozoides.

[editar] Antecedentes ectpicos

Una historia de embarazo ectpico aumenta el riesgo de futuros casos de aproximadamente el 710 por ciento.8 Este riesgo no se reduce por la eliminacin de los tubos afectados, aunque el otro tubo parece normal. El mejor mtodo para el diagnstico de la presente es hacer una ecografa. En general, una paciente con previo embarazo ectpico tiene una probabilidad entre 50-80 por ciento de tener un subsecuente embarazo intrauterino, y un 10-25 por ciento de probabilidad de un futuro embarazo tubrico.

[editar] Antecedentes etarios

Las pacientes estn en mayor riesgo de embarazo ectpico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazos ectpicos se produce en las mujeres de 35-44 aos, quienes tienen un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectpico, en comparacin con las mujeres de 15-24 aos.8 Una explicacin propuesta implica la actividad elctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubrica. El envejecimiento puede generar una prdida progresiva de la actividad mioelctrica a lo largo de la trompa de Falopio.

[editar] Tabaquismo

Fotografa de fines del siglo XIX tomada por Kazimierz Nowak de una mujer de etnia Shilluk fumando una pipa. Se ha sealado que el tabaquismo est asociado con riesgo de embarazo ectpico.9 Algunos estudios han demostrado alto riesgo, 1.6-3.5 veces mayor en las pacientes fumadoras.1 En este caso tambin se ha sugerido un efecto dosis-respuesta, es decir, que el riesgo de embarazo ectpico incrementa paulatinamente con el nmero de cigarros fumados al da.1 Basado en estudios de laboratorio en seres humanos y animales, los investigadores han postulado varios

mecanismos por los cuales el tabaquismo podra jugar un papel en los embarazos ectpicos. Estos mecanismos incluyen una o ms de las siguientes: retraso en la ovulacin, alteracin de la motilidad uterina y las trompas o alteracin en la inmunidad. Hasta la fecha, ningn estudio ha prestado apoyo a un mecanismo especfico por el que el tabaquismo afecta a la ocurrencia de un embarazo ectpico.

[editar] Otros factores de riesgo

Algunos autores afirman que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectpicos, una hiptesis que es an especulativa. Las mujeres expuestas a dietilestilbestrol (DES) en el tero tienen tambin un elevado riesgo de embarazo ectpico, hasta 3 veces el riesgo de las mujeres no expuestas. Ocasionalmente se observa que existe un cuerpo amarillo en el lado contralateral del sitio de implantacin, lo que hace suponer que son casos de migracin demasiado larga para alcanzar el tero.2 Algunos embarazos ectpicos pueden deberse a:3

Defectos congnitos en las trompas de Falopio Complicaciones de una apendicitis Endometriosis Complicaciones de una salpingitis

El mantenimiento de las relaciones sexuales con diferentes hombres incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectpico, con una odds ratio de 2,1. Tambin el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 aos eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados en parte por la enfermedad plvica inflamatoria.6

[editar] Patogenia

Ubicacin Trompa: * Ampolla10

Ubicacin de embarazos ectpicos.6 2 Ciclo natural 98.3% 72.6%

Fecundacin asistida 82.2% 92.7%

* Istmo * Fimbria * Cuerno Abdominal11 Ovario12 Cervix

12.3% 6.2% 1.9% 1.4% 0.15% 0.15%

7.3% 4.6% 1.5%

El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios das despus, llega al tero. Normalmente, la fecundacin del vulo se efecta en la trompa de Falopio, pero la implantacin tiene lugar en el tero. Sin embargo, si la trompa se obstruye (por ejemplo, debido a una infeccin previa) o si hay dao en la motilidad tubrica, el vulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado.1 El vulo fecundado quiz nunca llegue al tero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectpico. En un tpico de un embarazo ectpico, el embrin no llega al tero, pero en cambio se adhiere a la mucosa de la trompa de Falopio. El embrin implantado se encaja activamente en el revestimiento de trompas. Ms comnmente invade vasos sanguneos y causa sangrado. Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantacin fuera de las trompas en la forma de un aborto espontneo. Algunas mujeres tienden a pensar que estn teniendo un aborto involuntario cuando realmente tienen un aborto tubrico. No suele haber inflamacin de la trompa en un embarazo ectpico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el sitio de implantacin, y por la sangre en la cavidad peritoneal, por ser un irritante local. A veces, el sangrado puede ser suficientemente fuerte para amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general, este grado de hemorragia es debido a la demora en el diagnstico, pero a veces, especialmente si la implantacin es en la porcin proximal de la trompa, es decir, justo antes de que entre en el tero, puede invadir la arteria vecina, y provocar sangrado antes de lo habitual.

[editar] Cuadro clnico

La clsica trada clnica de embarazo ectpico incluye: dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Los sntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo. Normalmente el dolor suele ser abdominal, lo cual puede parecer un comn dolor de estmago o clicos. La diferencia es que el dolor es muy fuerte y se localiza en la parte baja del abdomen. Tambin es posible sentir dolor al orinar o al hacer un movimiento brusco. Lamentablemente, slo el 50 por ciento de las pacientes presentan con signos clsicos. Las pacientes pueden presentar otros sntomas comunes a los embarazos precoces: nuseas, sensacin de plenitud, fatiga, dolor abdominal bajo, clicos fuertes, dolor en el hombro y dispareunia reciente.

Foto de un embarazo ectpico que presenta un embrin de 10 milmetros inusualmente bien conservado. Es poco frecuente ver un embrin en un embarazo ectpico, y que se presente tan bien conservado es muy poco comn. Una forma de confirmar el embarazo es con una prueba de ultrasonido; habitualmente puede verse el embrin desde la primera semana. Si no se encuentra un embrin en el tero, pero se padecen los sntomas mencionados, es probable que sea un embarazo ectpico. El dolor abdominal es el sntoma ms comn, el cual se presenta generalmente en las fosas ilacas e hipogastrio, pero puede afectar cualquier parte del abdomen y asociarse con dolor en el hombro por irritacin diafragmtica. Le sigue la amenorrea con algn grado de sangrado vaginal. Sin embargo, slo el 40-50 por ciento de las pacientes con un embarazo ectpico presentan sangrado vaginal, el 50 por ciento tienen una masa palpable de anexos, y el 75 por ciento pueden tener dolor abdominal.4 Aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes con embarazos ectpicos estn hemodinmicamente comprometidas en la presentacin inicial, que es altamente sugestiva de rotura. Afortunadamente, con el uso de las tcnicas modernas de diagnstico, la mayor parte de los embarazos ectpicos pueden ser diagnosticados antes de la ruptura. Muchos trastornos pueden tener una presentacin similar a un embarazo extrauterino. Los ms comunes son la apendicitis, la salpingitis, la ruptura de un quiste del cuerpo lteo o folculo ovrico, un aborto espontneo o la amenaza de aborto, la torsin de ovario y una infeccin urinaria.

[editar] Diagnstico
Al inicio de un embarazo intrauterino normal, algunas mujeres suelen presentar signos y sntomas similares a los encontrados en pacientes con embarazos ectpicos u otros problemas ginecolgicos o gastrointestinales. La disponibilidad de diversas herramientas bioqumicas, ecogrficas y modalidades quirrgicas pueden ayudar al proveedor de salud a ofrecer un diagnstico definitivo y la distincin de condiciones.

Con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el embarazo ectpico, hay que tratarlo antes de que el embarazo curse las 8 semanas, ya que es en este tiempo cuando ocurre la ruptura del tubo uterino (trompa de Falopio) y produce sangrado, que es interno, y puede llevar a la paciente a un choque hipovolmico. Por lo tanto, ante la posible sospecha, se vigila a partir de la quinta semana, haciendo sonografa abdominal. Se puede hacer tambin una sonografa vaginal a la tercera o cuarta semana de gestacin. Ni los factores de riesgo ni el cuadro clnico de un embarazo ectpico son lo suficientemente sensibles o especficos para establecer un diagnstico definitivo. Por lo tanto, cualquier paciente en edad reproductiva debe ser estudiada si presenta dolor abdominal, clicos o sangrado vaginal durante su embarazo.

[editar] Estudios de laboratorio

En los ltimos aos se han desarrollado pruebas para la subunidad beta de la gonadotrofina corinica humana (-hCG) en el plasma sanguneo y en la orina para detectar un embarazo antes de desaparecer el primer ciclo menstrual. Si bien algunos paquetes comerciales de anlisis de orina pueden detectar la -hCG a comienzos de la gestacin, stos estn asociados con diferentes tasas de falsos negativos. Adems, la necesidad de un valor cuantitativo hace que la prueba del hCG en el suero sanguneo sea el criterio estndar para las pruebas bioqumicas.2 Se mide la gonadotropina corinica humana en la sangre, junto con la sonografa. Si est a niveles mayores de 1500 mUI/mL (entre la tercera y cuarta semana) o 5000 mUI/mL (entre la quinta y sexta semana) y si no se visualiza el feto en el saco, o si este ltimo no est presente, se confirma entonces el diagnstico.13 Los niveles de progesterona en sangre representan otra herramienta utilizada en predecir las posibilidades evolutivas de la gestacin y no para la diferenciacin entre gestaciones anormales y embarazos intrauterinos saludables.6 Los niveles sanguneos de progesterona no dependen de la edad gestacional, pero siguen siendo relativamente constantes durante el primer trimestre del embarazo normal y anormal, no retornan a los valores de referencia si comenzaron fuera del rango y no se correlacionan con niveles de -hCG. Sin embargo, no hay consenso sobre un valor especfico que distingue entre un embarazo normal de uno anormal. Varios autores han propuesto diferentes puntos de corte en relacin con la sensibilidad y especificidad de este examen de sangre. Un valor de progesterona superior a 25 ng/ml demostr una exclusin de embarazo ectpico con 97,4 por ciento de certeza en un estudio.4 Adems, los niveles iguales o inferiores a 5 ng/ml indican un embarazo inviable,13 bien sea intrauterino o ectpico, y excluyen el embarazo normal con una sensibilidad del 100 por ciento.4 Actualmente se estn estudiando otros marcadores en la sangre y en la orina, a fin de ayudar a distinguir los embarazos normales y anormales. Por ejemplo, el estradiol srico, la inhibina, la protena A asociada al embarazo, el glucurnido de pregnanediol, las protenas de la placenta, la creatina quinasa y un perfil cudruple que consiste en progesterona srica, -hCG, estriol y alfafetoprotena.

En la actualidad, el uso de cada uno de estos marcadores slo se indica como una herramienta de investigacin hasta que aparezcan evidencias clnicas considerables que demuestren su aplicacin clnica.

[editar] Imagenologa

Imagen de un ultrasonido que muestra el saco gestacional de un embarazo extrauterino a la izquierda de las iniciales G.E.U. El ultrasonido es probablemente la herramienta ms importante en el diagnstico de un embarazo extrauterino, especialmente si se combina con otros mtodos. Con mayor frecuencia, se utiliza para confirmar un embarazo intrauterino.14 La visualizacin de un saco intrauterino, con o sin actividad cardaca fetal, a menudo es suficiente para excluir un embarazo ectpico.13 La excepcin es en el caso de un embarazo heterotpico, la combinacin de embarazos intra y extrauterino que, aunque es una situacin excepcional, se ven cada vez ms frecuentes, entre 1 de 4000 a 1 de cada 30.000 embarazos espontneos. El estudio de los anexos uterinos por un ultrasonido es obligatorio en pacientes sometidas a estimulacin ovrica y la reproduccin asistida a pesar de la visualizacin de un embarazo intrauterino, porque son pacientes que tienen 10 veces mayor riesgo de embarazo heterotpico. El ultrasonido transvaginal tiene mayor resolucin que el abdominal y puede ser usado para visualizar un embarazo intrauterino 24 das despus de la ovulacin o 38 das despus del ltimo perodo menstrual, que suele ser alrededor de 1 semana antes de los que es posible visualizar un ultrasonido transabdominal. El saco gestacional un trmino ecogrfico y no anatmico es la primera estructura que se reconoce en un ultrasonido transvaginal.13 Se ve en el ultrasonido como una zona ecognica gruesa en torno a un centro hipognico correspondiente a la reaccin decidual trofoblstica que rodea el saco corinico. Las estructuras que representan a un embrin en desarrollo an no se pueden reconocer sino hasta una mayor edad gestacional.15

[editar] Tratamiento
Histricamente, el tratamiento de un embarazo ectpico se limitaba a la ciruga. Con la evolucin y la experiencia con el metotrexato, el tratamiento de algunos embarazos ectpicos ha cambiado de curso.5 16 El tratamiento mdico de un embarazo ectpico es preferido sobre las opciones

quirrgicas por una serie de razones, incluida la eliminacin de la morbilidad de la ciruga y la anestesia general, potencialmente menos dao tubario, y menos costo y necesidad de hospitalizacin.

[editar] Metotrexato
El metotrexato es un agente quimioteraputico antimetabolito que se une a la enzima dihidrofolato reductasa, la cual participa en la sntesis de nucletidos purinas. Esto interfiere con la sntesis del ADN y perturba la multiplicacin celular. Su eficacia en el tejido trofoblstico ha sido demostrada y se deriva de la experiencia adquirida en el uso de metotrexato en el tratamiento de molas hidatidiformes y coriocarcinomas. El metotrexato se usa en el tratamiento de un embarazo ectpico en una o mltiples inyecciones intramusculares.

[editar] Ciruga
Con los avances en la capacidad de hacer un diagnstico precoz y las mejoras en las tcnicas de microciruga, la ciruga conservadora ha sustituido a la laparotoma con salpingectoma del pasado. En las ltimas dos dcadas se ha recomendado el abordaje quirrgico ms conservador para un embarazo ectpico no roto usando ciruga mnimamente invasiva, para preservar la funcin de las trompas y permitir a la paciente la oportunidad de mantener la fertilidad.13 Estas medidas incluyen la salpingectoma lineal y el ordeo del producto gestacional fuera de la ampolla distal.2 El abordaje ms radical incluye la reseccin del segmento de las trompas de Falopio que contiene la gestacin con o sin la reanastomosis.13 La laparoscopia se ha convertido en el enfoque recomendado en la mayor parte de los casos. La laparotoma se suele reservar para las pacientes que se encuentren hemodinmicamente inestables o pacientes con embarazos ectpicos cornuales. Tambin es un mtodo preferido por cirujanos sin experiencia en laparoscopa y en pacientes donde es difcil el abordaje laparoscpico, por ejemplo, secundaria a la presencia de mltiples y densas adherencias fibrosas, la obesidad o hemoperitoneo masivo. Mltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscpico de un embarazo ectpico da como resultado un menor nmero de adherencias postoperatorias que la laparotoma. Adems, la laparoscopa se asocia con una prdida significativamente menor de sangre y una menor necesidad de analgesia. Por ltimo, la laparoscopa reduce el costo, la duracin de la hospitalizacin y la del perodo de convalecencia. Si la mujer quiere un embarazo en el futuro y est hemodinmicamente estable, el tratamiento de eleccin es la salpingostoma lineal, un abordaje a lo largo de la cara antimesentrica de la trompa afectada con la subsecuente extraccin de los productos de la concepcin.6 Los embarazos ectpicos ubicados en la ampolla tubrica se encuentran por lo general entre la luz de la trompa y la serosa, y por lo tanto son candidatos ideales para la salpingostoma lineal. En algunos casos es preferible la reseccin del segmento de la trompa que contiene el producto de la gestacin o una salpingectoma total y no una salpingostoma.2 Es el caso de pacientes con un embarazo stmico o en pacientes con ruptura tubrica.13

[editar] Vase tambin

Metrorragia Obstetricia

[editar] Referencias
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