Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD. Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,
Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio Terapia Cognitiva e Interveno em Crise 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

introduo terapia cognitiva

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

m d u l o

Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no mundo acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de Kelly. Alm disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o contexto da poca j sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-se nessa poca uma rara convergncia entre psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica. Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base dos transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e Meichembaum publicaram importantes obras em que apontavam os processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do comportamento, propondo a cognio como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua Teoria do Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e suas revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso.

Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o primeiro peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra cognio passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for the Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a AABT aceitar a incluso da palavra cognio em suas publicaes, em uma pesquisa realizada entre membros da AABT, 69% se identificaram como tendo uma orientao cognitivo-comportamental. Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios de funcionamento humano e de psicopatologia.

Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale, onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia. Nos anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, um subrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou Universidade da Pennsylvania como Professor Emrito, com um grande financiamento do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos. Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e honrarias de instituies ao redor de todo o mundo.

A Emergncia da Terapia Cognitiva

Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais importante, e a que deu origem Terapia Cognitiva, foram os experimentos e observaes clnicas do prprio Beck. Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como agresso retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo contra ele prprio em uma tentativa de auto-punio. Atravs de estudos de explorao do contedo dos sonhos e de manipulao de humor e desempenho com depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo motivacional da psicanlise, e apontaram para a depresso como refletindo simplesmente padres negativos de processamento de informao. Nessa poca, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression Inventory, medida que se tornaria a escala de depresso mais amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual verso revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II), mas no est validada em Portugus. Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes no estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, prconscientes, rpidos, especficos, em um auto-dilogo ininterrupto. Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos eram fundamentais para a conceituao do transtorno dos pacientes. Funcionavam como uma varivel mediacional entre a ideao do paciente e sua resposta emocional e comportamental. Alm disso, no caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos expressavam uma negatividade, ou pessimismo, geral do

indivduo contra si, o ambiente e o futuro. Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos, Beck props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral expressa pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas antes desempenhava uma funo central na instalao e manuteno da depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. Props a hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do novo modelo de depresso, e a noo de esquemas cognitivos. Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso: Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de publicaes expressivas como Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais (1976), obra na qual a terapia cognitiva j apresentada como um novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm de outras obras importantes, em que Beck e seus colaboradores desenvolvem e expandem os limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma ampla gama de transtornos.

Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de psicoterapia, so:

Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios, tcnicas e estratgias teraputicas fundamentado diretamente em seu modelo terico.

Conta, ainda, com comprovao emprica atravs de um volume respeitvel de estudos controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios bsicos que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.

ele possa desempenhar seu papel como colaborador ativo. Envolve uma relao genuna entre terapeuta e paciente, baseada em empatia teraputica, em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno.

Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em vrias reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em que TC aplicada depresso, aos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobias, pnico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, aos transtornos alimentares, aos transtornos de stress ps-traumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com casais e em grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A Terapia Cognitiva padro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicas destinadas realizao de seus objetivos bsicos, modificada para aplicao a diferentes reas de especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados particulares para cada classe de transtorno. Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes, sendo tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos, rea em que conta com um grande volume de estudos cientficos. E, no caso particular das psicoses, as publicaes se avolumam nas reas de esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e semi-estruturado, orientado resoluo de problemas. colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do paciente ao modelo, a fim de que

As sesses, bem como o processo teraputico, so semi-estruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal, requerendo uma definio concreta e especfica dos problemas do paciente e das metas teraputicas. Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente ajudar o paciente com seus problemas, mas dotlo de um novo instrumental cognitivo e comportamental, atravs de prtica regular, a fim de que ele possa perceber e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback recproco entre o terapeuta e o paciente. um processo teraputico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicao variar entre aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a apropriada ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos convnios e seguros de sade. Mostra-se eficaz para diferentes populaes, independentemente de cultura e nveis socioeconmico e educacional (Serra et al., 2001).

A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de paradigma no campo das psicoterapias. Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de trainees que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o primeiro ano de treinamento em centros internacionais de apenas 25%,

ndice que tende a aumentar a medida que se prolonga o tempo de treinamento, apontando para a relevncia do treinamento adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e formal, com instrutores capacitados na rea especfica da Terapia Cognitiva, e superviso clnica prolongada, at que o terapeuta esteja apto a atender independentemente.

O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo Cognitivo de Psicopatologia

O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivao, no so influenciadas diretamente por situaes, mas sim pela forma como processamos essas situaes, em outras palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas situaes, por nossa representao dessas situaes, ou pelo significado que atribumos a elas. As nossas interpretaes, representaes ou atribuies de significado, por sua vez, refletem-se no contedo de nossos pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em nvel prconsciente. O contedo de nossos pensamentos automticos, pr-conscientes, reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos encontremos casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se pensarmos ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza e nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo. Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?, nossa emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o amigo e perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos quem ele pensa que para no me cumprimentar? Ele que me aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o comportamento, confrontaramos o amigo. Porm, diante da mesma situao, podemos ainda pensar no me cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse caso, nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados.

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do planejamento do processo de interveno. Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional, concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a resoluo de problemas. Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente. Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.

Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, representaes, ou atribuies de significado atuam como varivel mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Da decorre que, para modificar emoes e comportamentos, intervimos sobre a forma do indivduo processar informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema de esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar informao no futuro de novas formas. O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue. Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde a infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em nvel inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como super-estruturas cognitivas, que refletem regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da percepo sensorial, ao mesmo tempo em que so atualizados por eles, em uma relao circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos crenas bsicas e pressuposies intermedirias especficas para diferentes classes de eventos, as quais so ativadas em vista de eventos crticos elicitadores. A ativao dessas crenas reflete-se em nosso pr-consciente, nos contedos dos pensamentos automticos, que representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de nossa emoo e a forma

de nosso comportamento, frente a essa determinada situao. Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de processamento de informao, baseado em esquemas, como um modelo de funcionamento humano. Quanto ao sistema de processamento de informao, este envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na representao e transformao de significado, com base em dados sensoriais derivados do ambiente interno e externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de selecionar, transformar, classificar, armazenar, evocar e regenerar informao, segundo uma forma que faa sentido para o indivduo em sua adaptao e funcionamento. Central, portanto, para o modelo cognitivo a capacidade para atribuio de significado. Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante, este prope que, durante o desenvolvimento e em vista de regularidades do real interno e externo, indivduos podem gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam os transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica a hiptese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou uma tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao reconhecimento de interpretaes

alternativas. Outra hiptese bsica para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se primazia das cognies, segundo a qual as cognies tm primazia sobre as emoes e comportamentos, embora no de uma forma rigidamente causal e temporal.

Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno Clnica

Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de possibilitar ao paciente a modulao de suas emoes, necessitamos primeiramente lev-lo a identificar as cognies pr-conscientes que representam a base das emoes adversas, as chamadas cognies quentes. As pessoas naturalmente no entram em contato com seus pensamentos automticos negativos no momento em que experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio treinar pacientes para identificar seus pensamentos automticos, encorajando, atravs de questionamento, uma re-encenao mental da situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que estava passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em que comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio, passamos ao seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na cognio e a intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem, interpretaes alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta nessa

situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou re-interpretar a situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de reestruturao cognitiva. Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies em sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o mesmo entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro e desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em manuais de TC. Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre esquemas e crenas, objetivamos a re-estruturao cognitiva do indivduo, que o levar a processar o real de uma nova forma. Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas disfuncionais. Crenas representam os esquemas traduzidos em palavras. So consideradas disfuncionais quando predispem a transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem associadas a emoes muito

fortes, denotarem um carter excessivo, supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a temas recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos freqentes, avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de perigos, e memrias ou ditos familiares, por exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no mais que obrigao. A identificao de crenas requer um cuidado maior do que dos pensamentos automticos, pois, se abordarmos uma crena precocemente, poderemos ativar a resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de crenas disfuncionais, abordando-as apenas quando j se tornaram evidentes para o indivduo. Em outras palavras, devemos abordar as crenas disfuncionais apenas quando j houver um volume considervel de evidncias, que possibilitem ao paciente estar preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a substitulas por crenas mais funcionais. Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado, empregamos uma variedade de tcnicas para promover a generalizao das estratgias adquiridas durante o processo clnico e das novas formas de perceber e responder ao real, reforando-se o novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir recadas e garantir a preservao de uma estrutura cognitiva funcional.

Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse curto tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das idias iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um volume respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h de melhor no estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica, um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre os quais inmeros profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio de figurar.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

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