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Duas dcadas de SUS: avanos, limitaes e desafios de uma poltica de sade

So as mudanas que movem o mundo, nos seus mais diferentes aspectos. Com a questo da sade, no diferente. O Sistema de Sade Brasileiro no obra pronta, acabada, tampouco resulta de uma situao pontual. Ao contrrio, fruto de um processo complexo e dinmico, marcado por importantes transformaes econmicas, polticas, sociais, epidemiolgicas e demogrficas, que se confundem com a histria da sociedade e que culminaram no modelo de sade com o qual se convive na atualidade. A promulgao da Constituio Federal, em 1988 (CF88), foi um marco desse processo. A partir dela foram estabelecidos princpios e diretrizes para nortear uma completa reorganizao do Sistema de Sade brasileiro, atravs da criao do Sistema nico de Sade (SUS). Pode-se considerar este momento a carta fundadora de uma nova ordem social no mbito da sade, baseada nos princpios da universalidade e igualdade, e organizada sob as diretrizes da descentralizao, do atendimento integral e da participao da comunidade. Para uma melhor compreenso desse novo fenmeno que surgia, preciso se colocar alguns importantes fatos que corriam em paralelo sua implantao. A contextualizao poltica, nacional e internacional, em que o SUS fora criado, no se mostrava favorvel sua implementao. A configurao conservadora dos governos, no perodo de transio democrtica, ainda se traduzia em propostas de polticas sociais com focalizao dos gastos pblicos nos setores mais pobres. Aliado a isso, a conjuntura da crise fiscal limitava a ampliao dos servios de sade e funcionava como freio atuao redistributiva do Estado. Desta forma, o que se planejava nascer como um sistema nico, pblico, universal e gratuito, j despontava no cenrio nacional com condies que lhe impulsionavam a um carter hbrido (pblico e privado), carente de ferramentas que favorecessem o alcance de seus objetivos. Essa duplicidade, impulsionada pela insero de categorias de trabalhadores em formas privadas de assistncia, ainda reflexo dos seguros-sade, tambm no favoreceu a constituio de uma identidade coletiva e de valores solidaristas. Por estarem previamente includos nesta forma de ateno, vinculada ao contrato de trabalho, estes segmentos, na prtica, acabaram por dar sustentao assistncia privada e constituram um veto implcito universalizao da assistncia pblica. Alm da questo trabalhista, acirravam-se as divergncias partidrias; aprofundava-se o corporativismo mdico, cujo movimento se distanciava do projeto da reforma sanitria; e o movimento popular no se mostrava capaz de garantir o apoio dos usurios aos servios de sade. A reforma proposta acabava por no romper com o padro segmentado vigente e essa duplicidade se consolidava no final da dcada de 1990, com o estabelecimento da poltica regulatria (Lei

9.656/98) voltada para o segmento privado, o que formalizou essa dualidade do ponto de vista legal, normativo e institucional. Entretanto, mesmo com tamanhas dificuldades, a predominncia do SUS e seu impacto na populao substancial. O sistema possui o maior nmero de estabelecimentos de sade, responsvel pela cobertura de trs quartos da populao e por mais de dois teros de todos os atendimentos de sade realizados no pas (IBGE, 2010). Alm disso, no SUS que se encontra cobertura para procedimentos tipicamente de sade coletiva, alm do fornecimento de medicamentos na ateno ambulatorial, com uma lista que, mesmo desatualizada, hoje inclui 560 diferentes tipos de medicamentos. Com o desafio inicial de substituir o modelo hospitalocntrico e de livre demanda, logo aps sua implantao, na primeira metade da dcada de 1990, foram adotadas medidas mais efetivas para viabilizar essa proposta, com a criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF). Ambos tinham enfoque na promoo da sade e preveno de doenas e surgiram para servir de porta de entrada aos outros nveis do sistema: a mdia e alta complexidade. Neste caminho, ainda se registra a evoluo do Programa Nacional de Imunizaes, do Sistema Nacional de Transplantes, do Programa de Controle de HIV/AIDS, dentre outros. Sob a perspectiva das estatsticas de sade, entre 1994 e 2007 registrou-se um incremento da produo ambulatorial de 123%, com crescimento superior a 400% dos atendimentos bsicos; a proporo de bitos por diarria caiu em torno de 6% at 2005, variao que girou em torno de oito pontos percentuais, no mesmo perodo, para a mortalidade proporcional por causas mal definidas, utilizados como indicadores para avaliar a ampliao do acesso aos servios (DATASUS, 2008). Segundo dados do Departamento de Ateno Bsica (DAB), publicados em maio do corrente ano, a cobertura da Estratgia Sade da Famlia (ESF) j atingiu 95% dos municpios brasileiros, embora seja de 52,7% a populao coberta, que ainda enfrenta problemas quanto qualidade, resolutividade e fixao de recursos humanos, particularmente do mdico da famlia. A assistncia sade bucal tambm registrou um importante avano, especialmente a partir da implantao do Programa Brasil Sorridente. O nmero de equipes de sade bucal, que era de 2.200 em 2001, saltou para 20.714 em 2011, o que implica em um crescimento de cerca de 1% ao ano. Em contrapartida, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), realizada em 2009, embora tenha se reduzido, ainda grande a parcela de brasileiros que nunca foi ao dentista: cerca de 15,0% da populao. No campo da assistncia hospitalar, em 2003 foi proposta a reestruturao dos servios de urgncia e emergncia, alavancados pelo Servio Mvel de Atendimento s Urgncias e Emergncias (SAMU), o que vem, desde ento, conseguindo reduzir o nmero de bitos, o tempo

de internao e as sequelas decorrentes da falta de atendimento oportuno sob estas circunstncias. Salienta-se, ainda, o papel do Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia (NASF) e das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). Se por um lado, os avanos do sistema, embora limitados, foram considerveis, por outro, muitos aspectos ainda enfrentam problemas. O financiamento do SUS ainda objeto de disputa, o que se reflete na instabilidade e insuficincia dos recursos alocados e aplicados na resolutividade dos problemas de sade. Ressalta-se, inclusive, a dificuldade para a regulamentao da Emenda Constitucional n 29 (EC29), que veio normatizar o papel da Unio, estados e municpios no financiamento do SUS. Da mesma forma, h discusses recorrentes sobre a (re)implantao da extinta Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), sob nomenclatura (CSS) e formato diferentes; e do financiamento indireto da assistncia supletiva por meio de incentivos fiscais. At agora, no tem sido possvel assegurar um crescimento significativo dos recursos do governo federal destinados para as polticas de sade, e se registrou uma mudana na composio relativa do gasto pblico com o setor: reduo relativa do gasto federal, ampliao significativa dos gastos municipais e menor ampliao dos estados no custeio da assistncia. Alm disso, a aplicao de recursos na ateno bsica, na mdia e alta complexidade bastante controversa: em 2009, a transferncia de recursos federais do SUS para estes dois nveis representou o triplo (R$ 25,3 bilhes) do que foi aplicado na ateno primria (R$ 8,5 bilhes) (CONASS, 2009). Como se percebe, desde o incio, o SUS vem enfrentando importantes entraves. Transcorridas duas dcadas de sua implantao, uma avaliao mais acurada permite identificar notveis avanos, mas tambm apontar importantes limitaes e desafios sua efetivao. Percebese que o sucesso de tal poltica est associado capacidade de convergncia entre os agentes implementadores, disponibilidade de recursos financeiros e, particularmente, existncia de suporte poltico, cuja sustentao e legitimidade so fundamentais. O alcance de seus objetivos passa pela politizao da questo sade, que aponta para a necessidade de uma macrorregulao; integrao de polticas pblicas, no apenas voltadas para o desenvolvimento, mas tambm para o bem-estar; e, sobretudo, para a promoo de uma resignificao do SUS, rotulado e difundido pela mdia e pelo setor privado como um sistema fraco e falido, destinado somente aos pobres.