Sei sulla pagina 1di 4

Disordini delle funzioni dell'apparato gastro-intestinale. Dalla clinica, dal letto del paziente il modo migliore per apprendere.

. Ex. Pancreatite acuta. Un paziente di 19 anni ammesso in ospedale per pancreatite ricorrente. Egli era stato bene fino a 6 mesi prima, quando si manifestarono dolore epigastrico letargia, associati con faringodinia, febbre soggettiva e cefalea frontale, che regredirono con paracetamolo. Tre giorni prima aveva consumato sei bevande alcoliche durante un party. La PAO era 140/100 mmHg; lo screening test rapido per lo Streptococco si mostr positivo. Furono prescritti ceftriazone d antiacidi senza miglioramento del dolore. Crampiforme, Terembrante, lancinante, colico ( spasmi muscolari... sinusoidale ), urente ( fiamma?), a colpo di pugnale, oppressivo ( peso sul torace ) ____ CIOE', ABBIAMO VARI TIPI DI DOLORI IN TERMINI DI TOPOLOGIA. POSSIAMO ANALIZZARE IL DOLORE ANCHE DAL PUNTO DI VISTA DELL'ENTITA'. Lieve, Moderato, Grave sono tre termini che possono anche essere utilizzati per descrivere il dolore. Possibile utilizzo eventuale di scala da 1-10. Ex. Dolore Lieve un dolore che non ci impedisce di svolgere normali attivit. Ex. Continuo a bere acqua Dolore Moderato dolore che richiede un soccorso immediato. Puoi comunque fare qualcosa se non ho capito male. Ex. Continuo a bere acqua ma mi prendo qualcosa per farmelo passare. Dolore Grave ti impedisce di fare qualsiasi cosa. Ex. Non bevo pi acqua perch non ce la faccio pi. LETARGIA = Alterazione del livello di coscienza. Quali sono questi livelli? Da ALLERTO a COMATOSO 1. 2. 3. 4. 5. Buono Coma 1 Coma 2 Come 3 Come 4 non si sveglia neanche a legnate

Uno potrebbe dire, cosa c'entra la pancreatite acuta ricorrente (che sappiamo che ha il paziente ) con il dolore epigastrico e faringodinia? Non dovrebbe fare male il pancreas e basta? Che c'entra la faringodinia per esempio? C'entra perch una delle cause di pancreatite pu essere il CMV o il virus Epstein-Barr ( HHV ( human herpesvirus ) 5 e 4 rispettivamente ) Digressione: Fattori di rischio della pancreatite = calcoli della colecisti + alcool. Prendiamo ora in considerazione l'assunzione dell'alcool da parte del nostro paziente. L'alcool disinibisce. SIMPOSIO = bere assieme. Inoltre, abbiamo detto che l'alcool un fattore di rischio per la pancreatite. La pressione arteriosa elevata. ( 90 limite superiore diastolico....120 limite sistolico ) Streptococco Pyogenes Beta emolitico di gruppo A..... glomerulonefrite, scarlattina, reumatoide. Cio, importante cercare di eliminare questo nella diagnosi perch pu dare queste conseguenze. Se il test positivo, allora si deve attuare una terapia a base di penicillina.

In questo caso, infatti, il test positivo. Diamo al paziente la ceftriaxone che un beta-lattamico. ( cio, invece di dargli la penicillina, gli diamo sta roba ) . Due giorni dopo, il paziente fu rivisitato. PAO 143/100mm Hg. Monotest negativo. ( cio, il test per il succitato virus ) Il dolore epigastrico si era lentamente attenuato, ma si era manifestato dolore ai fianchi e a dorso. Furono eseguiti TC dell'addome ed esami bioumorali. La TC dell'addome mostr fattori consistenti con pancreatite, ( pancreas edematoso ) con colecisti normale, senza dilatazione ed ostruzione dell'albero biliare. Digressione: DOLORE PANCREATICO SI IRRADIA SPESSO AL DORSO. BACK-PAIN Perch i calcoli della colecisti SONO AL PRIMO POSTO COME RESPONSABILI DELLA PANCREATITE? I calcoli nella colecisti, fin quando restano nella colecisti non succede niente VS. Se invece ostruiscono la papilla di Vater o il coledoco gli enzimi che il pancreas produe non svolgono la loro funzione fisiologica. ( digestione di proteine, lipasi, etc ) In base al succitato, ( 2 giorni dp.... ) questo tuttavia non sembra essere avvenuto. Vediamo quindi i test di laboratorio. Ematocrito normale: Hb normale, bianchi, conta differenziale a favore dei ___, ______ NELLA PANCREATITE, C'E' LEUCOCITOSI. INOLTRE, ABBIAMO UN AUMENTO DI 3X DI LIPASI ED AMILASI. DOLORE EPIGASTRICO E BACK-PAIN + AMILASEMIA E LIPASEMIA 3X DI PIU' DELLA NORMALE. ( amilasi pu essere anche prodotta dalla ghiandole salivari e dal polmone e dalle ovaie tuttavia...cio, tieni conto che solo la lipasi prodotta a livello pancreatico....cio...solo aumento di amilasi??? NON E' UNA PANCREATITE .CIOE', SE HAI UN QUALSIASI COINVOLGIMENTO PATOLOGICO DEL PANCREAS, DEVI AVERE PER FORZA AMILASI EEEEEE LIPASI AUMENTATE!!! ) AST = enzima epatico ed extraepatico ( mentre ALT solo epatico ) Normali i test di funzione renale, glicemia, calcio, albumina, bilirubinmia fosfatasi alcalina, ALT, colesterolo, trigliceridi. Nelle urine, tuttavia, troviamo bilirubinmiea e urobirilinogeno* QUESTO E' FISIOLOGICO, SOTTO 2. VS LA BILIRUBINA NO....PER PASSARE, DEVE ESSERE ELEVATA PER PASSARE NELLE URINE. ( ma scusa, la bilirubina non coniguata come fa a passare nelle urine? Passa grazie al legame con l'albumina. ) Cambiamo slide. All'ammissione in reparto il paziente riferiva costante dolore epigastrico 7 su scala di 0-10. Il dolore aumentava di intesita intermittenetemente e cambiaa di sdee col variare della posizione. Il paziente aveva avuto stipsi, alterato ripso notturno a causa del dolore, appetuto ridotto e durante la preedente settimana, perdita di 4.5 kg,, assenza di nausea, vomito e ematuria. I sintomi non erano controllati dalla somministrazione di antiacidi, paracetamolo , lansoprazolo ( inibitore della pompa protonica ) o dalla defecazione. Cambiamo slide: PAS 139-162 mmHg. PAD 77-90, FC 96, FR 15. Sato2 di 95%, temp di 381, peso di 142.2, statura di 185cm, BMI 40 ( obeso )

Orofrainge posteriore eritematos, mucose umide, presenza di placca bianca sulla lingua. Addome trattabile con ridotti movimenti intestinali, dolorabilita alla palpazione profonda dell'epigastrio e lieve difesa; assenza di distensione e di rimbalzo. ( Bloomberg ) Dolorabilie mediodorsale senza dolorabilita dell'angolo costovertebrale ( esclude problemi delle vie urinarie ) . Cute diffusamente arrossata alle guance, alle estremita, al tronco. Non c' ( dice lui ) meterismo o ascite. Cambiamo slide. Qual' la terapia? Somministrati liquidi endovena, analgesia narcotica ed omeprazlo con beneficio. L'iniziale restrizione di nutrizione orale fu seguita da dieta con incrementi progressivi. Il pziente fu dimesso in 5 giornata con dieta a basso contenuto di grasssi e in follow-up ambulatoriale durante il quale i testi funzione tiroidea si mostrarono nromale i negativi si rivelarono i testi per HBV e HCV. Digressione:NON SI FA MAI ANALGESIA NARCOTICA ( oppiodi ) SU PAZIENTE CON PANCREATITE ALMENO CHE ABBIAMO ESCLUSO CALCOLI ( risenti ) MORFINA DA SPASMI ALLLO SFINTERE DI ODDI ...QUINDI, UNA PANCREATITE ACUTA PUO' PEGGIORARE CON L'EVENTUALE UTILIZZO DI MORFINA. IL PROBLEMA DELLA PANCREATITE ACUTA E' CHE IN CERTE CONDIZIONI LA TRIPSINA DETERMINA UNA FLOGOSI DEL PANCREAS...ATTACCA IL PANCREAS STESSO. LA TRIPSINA DERIVA DAL TRIPSINOGENO E CI SONO ALCUNI FATTORI CHE MEDIANO QUESTA TRASFORMAZIONE: 1) Tripsinogeno cationico regolato dal gene PRSS1 2) pH basso 3) eleavata calcemia locale all'interno del pancreas. Regolato dal gene CASR ( recettore sensibile del calcio ) 4) enteropeptidasi no? ( una cosa che penso io ) 5) Altra tripsina...cio..la tripsina stimola il rlascio di altra tripsina se ho capito bene. ECCO PERCHE' L'ALCOL C'ENTRA! L'ETANOLO AUMENTA IL CALCIO LOCALE AUMENTO DI TRIPSINA AUMENTO DI TRIPSINA ALL'INTERNO DEL PANCREAS. Mutazioni dei succitati geni possono aumentare il livello di tripsina PREDISPOSIZIONE ALLA PANCREATITE. ( CIOE', ALCUNE PANCREATITI POSSONO ANCHE ESSERE DI ORIGINE GENETICA ). Ruolo della tripsina? Passaggio nel duodeno attraverso il canale di Wirsung. Il vento in poppa in questo caso la CFTR ( nesso con fibrosi cistica....nell'ambito di questa, questo trasportatore NON c' ) permette il trasporto della tripsina attraverso la Vater. entrata nel duodeno. Se questo non avviene, la tripsina viene degradata dalle cellule acinose. Nesso con CTRC. ( Se viene variato questo CTRC, abbiamo ancora una volta una predisposizione alla pancreatite ) Digressione: INFATTI, CHI HA LA FIBROSI CISTICA HA ANCHE LA PANCREATITE. Etanolo, ripetiamo, aumenta il livello di calcio. Perch? E' una cosa da prendere cos com'. La tripsina, oltre a stimolare la sua secrezione, stimola anche la sua degradazione. La tripsina stimola anche una risposta infiammatoria acuta nel pancreas pancreatite acuta STIMOLAZIONE DI UN ENZIMA CHIAMATO SPINK 1 ( serina proteinasi inibente kazal di tipo 1

) inibizione del danno infiammatorio da parte della tripsina + inibizone della tripsina di stimolare ulteriore rilascio di tripsina. Mutazione di SPINK 1? Predisposizione a pancreatite. Perch? Perch non si hanno pi le succitate inibizioni.