Capitulo 8 - Vigilancia Fetal Intraparto

Las evidencias que sugieren un sufrimiento fetal no alentador durante el trabajo

de parto ocurren en 5 a 10% de embarazos. Las mediciones indirectas del estado
fetal durante el trabajo de parto pueden detectar alteraciones en la función útero-
placentaria tanto como del estado de la madre y/o del feto los cuales pueden en
algunos casos resultar en compromiso fetal con secuelas a corto o largo plazo. El
termino Distress fetal, es a menudo usado pero es ahora considerado obsoleto
debido a su menos preciso valor predictivo positivo bajo que tiene aun en
situaciones de alto riesgo, y a menudo esta relacionado con un neonato que no
muestra evidencia de compromiso intrauterino como los medidos mediante las
puntuaciones Apgar y los estudios de gases sanguíneos. Un rol importante del
equipo obstétrico es identificar y manejar situaciones que podrían comprometer al
feto. Esto es a menudo difícil debido a las mediciones indirectas tales como el
monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), las mediciones acido base del feto,
el volumen del liquido amniótico, las respuestas al estimulo fetal y otras que son
imprecisas y difíciles de interpretar.

Para ayudar a interpretar estas mediciones del estado fetal, el equipo obstétrico
correlaciona el estado intraparto con la información anteparto de la paciente, la que
incluyen historia de factores de riesgos (por ejm: hipertensión, habito de fumar de
la madre), información del examen físico (por ejm: Hipertensión y tamaño del feto);
información de laboratorio ( por ejm: Datos de tolerancia a la glucosa, exámenes de
ultrasonido e información de pruebas dinámicas (por ejm: Determinaciones del
perfil Biofísico, Test no estresante/ examen de reacción a la oxitocina) Cuando se
interpreta esta información el equipo obstétrico esta alerta para las condiciones
que se saben están relacionadas con las categorías de las causas del Sufrimiento
fetal no alentador: insuficiencia útero placentaria, compresión del cordón umbilical y
anomalías y condiciones del feto. Tabla 8.1.

Tabla 8.1 Causas de sufrimiento fetal no alentador

Autor:Kmcp23@hotmail.com Phone:996205796
Insuficiencia uteroplacentaria Edema de placenta
Diabetes materna
Hydrops fetalis
Isoinmunizacion Rh
Accidentes Placentarios
DPP
Placenta Previa
E. Postermino
RCIU
Hiperestimulación uterina.

Compresión del cordón umbilical Accidentes del cordon

umbilical
Prolapso de cordon umbilical o
CU enredado (grueso,oculto)
Nudo del cordon umbilical
Inserción del CU anormal
Cordón Umbilical anómalo.

Condiciones/ anomalías fetales Oligohidramnios (de cualquier

Causa) con compresión de
cordon
Sepsis
Anomalías Congénitas del feto
Prematuridad
E. Postermino.

La unidad útero placentaria provee de oxigeno y nutrientes al feto mientras retiene

el dióxido de carbono y desechos, los productos de los metabolismos placentarios y
metabolismo fetal aeróbico normal. La insuficiencia útero-placentaria ocurre cuando
la unidad útero-placentaria empieza a fallar en esta función (tarea).Las respuestas
iniciales del feto incluyen: la hipoxia fetal, el envio del flujo sanguíneo al cerebro
fetal, corazón, glándulas adrenales y transitorias y repetitivas desaceleraciones
tardías de la FCF. Si la causa de la hipoxia fetal es progresiva y no es reconocida y
corregida, puede ocurrir acidosis respiratoria fetal y después acidosis metabólica.
Estos patrones de Sufrimiento Fetal no alentador son usualmente reversibles
mediante cualquiera de las dos: : Alterando las condiciones de la función
utero placentaria o mediante el parto rápido del infante.

Creado en 1952 por la Dra Virginia Apgar, un anestesióloga, la puntuación apgar es

una medición ampliamente usada del estado fetal después del parto para
determinar la necesidad de resucitación del recién nacido, 5 factores son
evaluados en una escala de 3 puntos y las puntuaciones son sumadas, lo que
produce un Apgar final de 0 a 10 (ver Tabla9.1).

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Si el parto ocurre sin demora en la presencia de un Sufrimiento Fetal No Alentador,
la puntuación Apgar de 1 minuto puede estar baja, pero la puntuación Apgar de 5
minutos es usualmente alta, Si por el contrario el feto continua experimentando
hipoxia, habrá un momento cuando el feto progresivamente cambie a Glicólisis
anaeróbica, mande mas flujo sanguíneo a órganos vitales y progresivamente
desarrolle una acidosis metabólica superpuesta a una acidosis respiratoria. El Acido
Láctico se acumula mientras este proceso continua y ocurre daño progresivo a
órganos vitales, especialmente al cerebro del feto y al miocardio. En el parto la
puntuación Apgar de 1 y 5 minutos están a menudo disminuidas y si la intervención
no fue oportuna puede con llevar a probables daños serios permanentes (a veces
hasta la muerte). Las puntuaciones Apgar son a menudo usadas incorrectamente
como predictores del futuro estado fetal, la puntuación no fue diseñada para este
propósito y no provee de tal predicción.
Efectivamente; la correlación entre tales mediciones y la parálisis cerebral y
encefalopatía neonatal ha sido y permanece como un asunto importante en el área
de la investigación continua. Recientemente la ACOG y la Academia América de
Pediatría lanzo una detallada monografía (Parálisis cerebral y encefalopatía
neonatal, definiendo la patogénesis y fisiopatología, Enero 2003) la que presenta
información actual acerca de los entendimientos de estos temas.

La encefalopatía neonatal (incluye encefalopatía isquémica hipoxica) no esta

siempre relacionada con daño neurológico neonatal permanente, aun cuando es
cierto que el paso de la lesión isquemica hipoxica intraparto a paralisis cerebral
siempre involucra una encefalopatía neonatal.

La Parálisis Cerebral es una disfunción crónica del Sistema Nervioso Central

caracterizada por el control aberrante del movimiento y de la postura corporal. La
cuadriplejia espástica (especialmente relacionada con desordenes del movimiento)
es la única parálisis cerebral que esta relacionada con una interrupción aguda del
flujo sanguineo intraparto. Los desordenes que no se relacionan con asfixia
intraparto o en el periparto incluyen parálisis cerebral atáxica o discinetica (la que
comúnmente tiene un origen genético), epilepsia, retardo mental o desordenes
hiperactivos del déficit de la atención.

Se estima que la incidencia de la encefalopatía neonatal causada por hipoxia

en el intraparto es aproximadamente de 1.6/10,000 en ausencia de otras
anomalías anteparto o coincidentes con la preconcepción, por lo tanto la
encefalopatía isquemica-hipoxica es un punto en la categoría mayor de las
encefalopatías que pueden venir de situaciones tales como: ACV prenatal, infección
prenatal, anomalías genéticas y malformaciones cerebrales del neonato. Los
criterios suficientes que sugieren una encefalopatía están relacionados con algún
incidente agudo en el intraparto que son presentados en (Tabla 8.2)

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Tabla 8.2 Criterios para definir a un suceso hipoxico intraparto agudo como
para causar Parálisis cerebral

I. Criterios esenciales ( se debe de cumplir los cuatros)

a. Comprobación de acidosis metabólica en mediciones de sangre arterial fetal del
cordón umbilical.(pH <7 y déficit de base > 12).
b. Inicio temprano de encefalopatía neonatal severa o moderada en lactantes
nacidos a
las 34 semanas o mas de gestación.
c. Parálisis cerebral del tipo espástica y menos común discinecias.
d. Exclusión de otras causas identificables ( traumatismo, coagulopatia, infección
o
trastornos genéticos).

II. Criterios que sugieren colectivamente el momento intraparto (en

proximidad estrecha al trabajo de parto y parto, por ejm 0 a 48h pero son
inespecíficos de procesos asficticos.
a. Un evento hipoxico centinela inmediatamente antes o durante el trabajo de
parto.
b. Bradicardia fetal súbita y sostenida o ausencia de la variabilidad de la FCF en
presencia de desaceleraciones tardías o variables persistentes, por lo general
después de un suceso hipoxico centinela cuando el tipo era antes normal.
c. Puntuación Apgar de 0a 3 después de 5min.
d. Inicio de afección multisistemica (ejm: daño intestinal agudo, falla renal, falla
hepática, daño cardiaco, anomalías hematológicas) dentro de las 72h que
siguen al parto.
e. Estudio de imagen temprano que muestra datos de anomalía cerebral aguda
no focal.

MONITOREO EN EL INTRAPARTO
MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF)
Métodos de evaluación de la frecuencia cardiaca fetal
Antes del popular uso del monitoreo fetal electrónico (MFE), la auscultación
intermitente de la (FCF) después de las contracciones era la técnica usada para
evaluar el bienestar fetal en el intraparto. Del 80 a 90% de nacimientos en los EEUU
involucra al MFE. La idea era de que varios patrones de la FCF hayan sido
identificados de que usen el MFE el que podría estar relacionado con el estado fetal
intrauterino, de hecho en situaciones especificas en las que las intervenciones
pueden conllevar recién nacidos mas saludables. En algunos últimos años el uso

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ahora generalizado de estos monitores han sido sometidos a reevaluación. El MFE
continuo de pacientes de alto riesgo que tienen un predecible riesgo incrementado
de SF No Alentador en el intraparto no es usualmente cuestionado. El valor del MFE
es cuestionado en las pacientes de bajo riesgo, cuyo riesgo de SF No Alentador en
el intraparto se sabe que es bajo. La auscultación intermitente de la FCF de acuerdo
a los protocolos establecidos para la frecuencia de auscultación es considerado
igualmente efectivo para estas pacientes, Aun cuando es interesante que en este
grupo de pacientes el riesgo de un Sufrimiento fetal no alentador sea mas alto.
Estos Protocolos de auscultación intermitente sugieren que la FCF en las pacientes
de bajo riesgo debe ser evaluada al menos cada 15 minutos después de cada
contracción uterina en la fase activa y después de cada contracción en la segunda
fase.

Frecuencia Cardiaca Fetal

Las Frecuencias cardiacas fetales mediante MFE son descritas por ritmo y por
patrón. La línea basal del LCF es la principal FCF durante un intervalo de 10 minutos
( alrededor de 5 lpm). Una FCF a termino es la que esta entre 120 a 160 lpm con
ligeras frecuencias mayores en fetos preterminó.

La taquicardia fetal se define como los LPM >160 por 10 o mas minutos y puede
estar clasificada como leve si la línea basal esta entre 161 y 180 lpm y severa si los
LPM > 180. La taquicardia fetal puede ser transitoria (usualmente < 10min) y sin
significancia aun cuando a veces esta relacionada con situaciones que pueden
requerir varias intervenciones para evitar el daño fetal permanente. La causa mas
común de taquicardia fetal es la temperatura elevada de la madre la que es muchas
veces la primera evidencia de desarrollar corioamnionitis antes que otros signos y
síntomas sean aparentes.
Debido a que la curva de disociación de la hemoglobina-oxigeno fetal esta
negativamente afectada por el incremento de la temperatura, a la taquicardia fetal
asociado con la temperatura elevada de la madre, se le debería rápido administrar
antipiréticos a la madre. Si existe evidencia de corioamnionitis se indica la terapia
antibiótica.

La bradicardia fetal que es definida como los LPM <120 por 10 o mas minutos y
puede ser clasificada como moderada entre 80 y 100 lpm y severa < 80 lpm. Los
latidos del corazón están entre 100 y119, aun cuando es clasificado como una
bradicardia esta raramente relacionado con compromiso fetal a menos que se
acompañe de otras evidencias como el Sufrimiento fetal No Alentador. Las
bradicardias fetales pueden estar relacionadas con el bloqueo cardiaco congénito y
con situaciones relacionadas con compromiso fetal severo, tal como el DPP.

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 Fig 8.1 Patrones de la FCF

Tabla 8.3 Frecuencia Cardiaca Fetal en la línea basal.

FCF (Lpm) Descripción Causas relacionadas

>160 por >10min Taquicardia fetal Fiebre e infección materna.

Infección del feto.
Anemia del feto.
Tirotoxicosis materna.
Taquiarritmias fetales.
TTo de la madre con medica
mentos simpaticomimeticos
O parasimpaticolitico ( por
Ejm: atropina).
Inmadurez fetal.
Hipoxia fetal.

120-160 FCF normal función normal de la unidad

feto-madre.

<120 por >10min Bradicardia fetal Tratamiento materno con B

Bloqueadores (propanolol).
Bloqueo cardiaco congénito
Fetal ( como en el LES
donde la producción de anti
cuerpos cruzan la placenta
Y dañan el sistema de
conducción del feto).
Anoxia fetal.

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Un Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca es visto cuando la frecuencia
esta entre 120 a 160 lpm, pero existe un ligero, patrón ondulante de 5 a 10 lpm en
amplitud ( que recuerda a una onda perpendicular) y disminuye en una variación de
corto tiempo ( fig 8.2) la causa de este patrón es desconocida pero ha sido
relacionada con anemia fetal, isoimnunizacion Rh y recién nacidos con compromiso
importante. Los patrones parecidos a las ondas sinusoidales son a veces vistos
después de la administración de analgésicos por lo que la evaluación y el
tratamiento de este patrón es difícil.

Las arritmias fetales son vistas en < del 1 % de los partos monitoreados, los que
son usualmente transitorios y son diagnosticados mediante electrocardiografía fetal
(ECG) si las arritmias persisten, la evaluación del feto para anomalías innatas
(especialmente hidrops fetalis y anomalías congénitas) se indica debido a que algún
tratamiento puede ser necesario con el parto o durante el periodo intraparto.

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Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal
La variabilidad de la FCF son fluctuaciones de los LCF de 2 ciclos o más,
cuantificada visualmente como la amplitud en picos(espigas) entre los latidos por
minuto. La variabilidad de la FCF en general es clasificada de acuerdo al rango de
amplitud. ( Fig 8.3)
-Ausente: rango de amplitud no detectable.
-Mínimo: rango de amplitud detectable pero en 5 Lpm o menos.
-Moderado: rango de amplitud entre 6 a 25 Lpm.
-Severo: rango de amplitud >de 25 Lpm.

La variabilidad de la FCF es el único indicador del MFE mas confiable del estado
fetal ( bienestar fetal). La variabilidad de la FCF resulta de una interacción compleja
entre el centro cardioacelerador y cardioinhibitorio en el cerebro fetal, en la que de
hecho son extremadamente sensibles al estado bioquímico del feto (estado Acido-
Base y de oxigenación). La presencia de buena variabilidad es mayormente
sugerente de una oxigenación adecuada del SNC fetal. 2 tipos de variabilidad han
sido descritos y usados en la atención clínica por muchos años y aun cuando ellos
son de la mas ultima terminología, su uso continuo esta esperado por lo que son
descritos.

La variabilidad Corta: Ha sido descrita como la variación en amplitud vista en una

base de latido a latido, normalmente de 3 a 8 Lpm, medido de onda R a onda R
mediante electrodos directos en la cabeza del feto.

La variabilidad Larga: Ha sido descrita como un patrón tipo onda irregular,

imperfecta con un periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 Lpm.

La variabilidad disminuida esta relacionada con hipoxia fetal y/o acidemia,

medicamentos que pueden deprimir el SNC fetal (por ejm: analgésicos narcóticos
en la madre), taquicardia fetal, anomalías cardiacas y del SNC, contracciones
uterinas prolongadas ( útero hipertónico) prematuridad y óbito fetal. Se debe de
tener cuidado en la interpretación de la disminución de la variabilidad cuando una
causa transitoria tal como el óbito fetal puede estar involucrada; se debe se
considerar menos de una intervención innecesaria.

Cambios Periódicos en la FCF

La FCF puede variar con las contracciones uterinas disminuyendo o acelerando en
patrones periódicos. Estos cambios en los LCF son en respuesta a dos mecanismos:
1) reflejos intrínsecos del control de la FCF, especialmente las respuestas
a hipoxia y acidemia tanto como a las respuestas reflejas normales y
2)hipoxia miocárdica fetal. Los cambios periódicos en la FCF son clasificados en
patrones basados en su forma, magnitud (en Lpm) y en relación a los mismos
parámetros de las contracciones uterinas con las cuales esta relacionado. Como
medidas indirectas del bienestar fetal estos patrones tiene algún valor pronóstico

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en la evaluación anteparto e intraparto del feto y en desarrollar planes de
tratamiento.

Las aceleraciones de la FCF son definidas como incrementos aparentes (comienzo

en espigas en menos de 30seg) en la FCF de la línea basal reciente, con su duración
definida como el momento del cambio inicial en la FCF para retornar a la línea basal
de la FCF. Se considera que las aceleraciones están presentes en o después de las
32sem de gestación cuando una aceleración tiene un acme de 15 Lpm o más sobre
la línea basal con una duración de mas de 15 seg pero menos de 2 min. Antes de la
32 sem de la edad gestacional el acme de la aceleración es cambiado a 10 Lpm o
más. Si una aceleración dura >2min pero <10min, se define como una aceleración
prolongada. Una aceleración de 10 min o mas es un cambio en la línea basal. Se
considera que las aceleraciones están generalmente relacionadas con el
mecanismo fetal intacto que no sufrió estrés mediante hipoxemia o acidemia y son
por lo tanto considerados como asegurador y usualmente indica bienestar fetal. El
estimulo del cuero cabelludo fetal mediante el examen digital (TV) usualmente
produce una aceleración en la FC en el feto no comprometido ni acidotico y es
usado por algunos obstetras como una prueba de bienestar fetal. Esto se basa en
los datos que sugieren que tales aceleraciones pueden estar relacionados con un
pH arterial fetal de <7.20 si el parto ocurre en el momento de la medición. La
estimulación externa con vibración/sonido también denominado estimulaciones
acusticas, obtiene la misma respuesta y es también usado para este propósito.

Las desaceleraciones de la FCF son definidas como las disminuciones visualmente

aparentes y graduales ( inicio al nadir de 30seg) en la FCF de la línea basal,
regresando a la línea basal del nadir de la desaceleración.
Una desaceleración de la FCF temprana esta relacionada con las contracciones
uterinas tal como el punto de desaceleración ocurra en el mismo momento que las
espigas(pico) de la contracción uterina (una imagen en espejo de las contracciones
uterinas). Estas desaceleraciones tempranas son el resultado de la presión sobre la
cabeza fetal (canal del parto, tacto vaginal, el uso de fórceps, los que causan una
respuesta refleja a lo largo del nervio vago con la liberación de acetilcolina en el
nodo sinuatrial del feto. Esta respuesta puede ser bloqueada con vagoliticos tal
como la atropina. Las desaceleraciones tempranas de la FCF son consideradas
fisiológicas y no son causa de preocupación.

Las desaceleraciones tardías de la FCF son definidas como disminuciones

aparentes visualmente en los LCF de la línea basal de la FCF relacionado con una
contracción uterina tal como el inicio, el nadir y la recuperación de las
desaceleraciones ocurre después del comienzo, el pico, y el fin de la contracción
respectivamente. Estas desaceleraciones tardías son vistas como significativamente
no alentadoras especialmente si es repetitivo y la mayoría especialmente si se
relaciona con una variabilidad disminuida. Las desaceleraciones tardías están a
veces relacionadas con insuficiencia utero-placentaria como resultado de cualquier
perfusión uterina disminuida o función placentaria disminuida y por lo tanto con
disminución en el intercambio intervelloso de oxigeno y de dióxido de carbono y en
hipoxia fetal progresiva y acidemia; por lo tanto se les relaciona con las causas de
insuficiencia útero placentaria incluyendo embarazo prolongado, DPP, Hipertensión
materna, diabetes materna, anemia materna, sepsis materna y problemas con la
contracción uterina tales como la hiperestimulación o hipertonía las cuales
disminuyen los intervalos disponibles para un flujo sanguíneo utero-placentario
máximo.

Se postula que 2 mecanismos relacionan las desaceleraciones tardías con hipoxia

fetal y acidemia, reflejos vagales mediados por quimiorreceptores y/o depresión
miocárdica hipoxica. Usualmente se requiere de intervención, la naturaleza y el
tiempo dependen de una evaluación completa del bienestar fetal y materno.
Indudablemente la necesidad de intervenir aumenta mientras el Sufrimiento Fetal
No alentador progresa.

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Una desaceleración prolongada es definida como una disminución visualmente
aparente en la FCF por debajo de la línea basal de 15Lpm o más que duren 2 min o
más pero menos de 10min del inicio de regreso a la línea basal.

Las desaceleraciones variables de la FCF son definidas como bruscas ( desde

el inicio al nadir en 30seg) disminuciones evidentes visualmente en la FCF (de 15
Lpm o mas y una duración de 15 seg o mas pero menos de 2 min) debajo de la línea
basal de la FCF. Estas desaceleraciones variables pueden comenzar antes, durante
o después de que las contracciones uterinas empiecen, de ahí el termino “variable”.
Las desaceleraciones variables son también mediadas por reflejos usualmente
relacionados con la compresión del cordón umbilical y mediado a través del nervio
vago con una repentina y a menudo i liberación irregular de acetilcolina en el nodo
sinoatrial fetal lo que resulta en la desaceleración sostenida característica como
disminución de estas deceleraciones. La compresión del cordón umbilical puede
venir de las envolturas del cordón alrededor de las partes del feto, anomalías del
feto o aun nudos en el cordón umbilical y especialmente esta relacionado con
oligohidramnios en el cual el espacio para buffer para el cordón umbilical creado
por el líquido amniótico es perdido.
Estas desaceleraciones variables son los patrones periódicos más comunes de la
FCF. Ellos a menudo son corregibles mediante cambios en la posición materna para
aliviar la presión en el cordón umbilical. La infusión de fluido en la cavidad
amniótica (amnioinfusion) ha sido también usada efectivamente para aliviar la
presión en el cordón umbilical en los casos de oligodramnios o cuando ha ocurrido
la RPM, la disminución en la frecuencia de estas desaceleraciones, aun cuando el
valor con respecto a la mejora en el intraparto y el estado posparto inmediato no
están también establecido.
Si la FCF cae y esta sostenida por debajo de 100 lpm, un tacto vaginal es indicado
para contener un prolapso de cordón umbilical, una rara pero emergente causa del
desarrollo brusco de esto usualmente patrones de la FCF periódica benigna. Si la
FCF disminuye por debajo de 60 a70 Lpm por mas de 30 seg, las desaceleraciones
variables repetitivas a menudo tendrán un efecto acumulativo en el bienestar fetal
con el desarrollo de hipoxia, acidemia y distress, Si la FCF disminuye por debajo de
60 Lpm, la perdida transitoria de la función del nodo sinoatrial ha sido notado con
transitoria “ Arresto cardiaco fetal”
Estas desaceleraciones por debajo de 60 a 70 Lpm lo que requiere es una cuidadosa
evaluación de la causa.

Mediciones del estado Acido-Base del feto

El balance acido-base fetal es fácilmente mantenido a pesar de la disminución
transitoria en la perfusión intervellosa placentaria relacionado con contracciones
uterinas cuando la unidad útero placentaria esta funcionando normalmente. El
estado acido-base fetal normal se refleja en los valores a término de gases
sanguíneos en el cordón umbilical normal, Cuando exista una insuficiencia
uteroplcentaria la oxigenación fetal inadecuada causa un cambio del
metabolismo aeróbico fetal a metabolismo anaeróbico fetal resultando en la
producción de lactato y acidosis fetal progresiva; componiendo los efectos
deletéreos de la hipoxia fetal. Inicialmente el feto responde enviando flujo
sanguíneo al cerebro, corazón y otros órganos, con la Hipoxia progresiva las
desaceleraciones tardías se desarrollan y con la adición de acidosis, hay una
perdida de la variabilidad latido a latido, sigue el cerebro y el daño miocárdico con
el subsecuente alto riesgo de daño de otros órganos. Cuando hay indicadores de tal
situación fatal (ejm:desaceleraciones tardías persistentes en el MFE y variablidad
latido a latido disminuida)la medición directa del estado acido-base del feto es una
opción. El método más común es la medida del pH sanguíneo o gases sanguíneos
capilares del cuero cabelludo fetal.

EVALUACIÓN DE GASES SANGUÍNEOS/PH EN EL CUERO CABELLUDO FETAL

El corioamnios debe ser roto y la parte que se presenta descender para permitir el
acceso de la parte fetal presentante a través del orificio cervical, el cual debe estar
dilatado al menos de 2 a 3cm. El acceso que se da de la parte fetal puede ser de la

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cabeza o de pies. Un cono metálico o plástico es insertado a través del orificio y
presionado frente al cuero cabelludo del feto. La superficie del cuero cabelludo es
minuciosamente limpiada y el cono sostenido con suficiente presión para evitar la
dilución de la sangre con el líquido amniótico. Una capa delgada de gel de silicona
es a menudo aplicado sobre la superficie, lo que sirve para proveer de una
superficie lisa e uniforme en la cual una gotita de sangre se puede formar. Una
pequeña incisión es entonces hecha en el cuero cabelludo del feto con una lanceta
especial y las gotas de sangre que se forman son recogidas en un tubo capilar
heparinizado y luego es analizado, se pone presión en el sitio de la incisión a lo
largo de 1 o 2 contracciones uterinas hasta que el sangrado se detenga. Se debe de
tener cuidado de no hacer la incisión sobre una fontanela o línea de sutura. El
caput fetal no altera la información obtenida del pH.

Fig 8.4: toma de muestra de sangre de cuero cabelludo fetal

MANEJO
La interpretación de las medidas a tomar del bienestar fetal intraparto son hechas
dentro de la entera situación obstétrica los que incluyen factores fetales y maternos
y el curso y duración anticipada y el resultado del parto. El numero de variables a
considerar y a menudo la naturaleza imprecisa de la información es que hace estas
entre las decisiones médicas de mayor dificultad. Comúnmente, el entrenamiento y
experiencia en obstetricia ( lo que en el entrenamiento actual no incluye solo la
obstetricia clásica sino también medicina de cuidados críticos y los componentes de
manejo anestésico) que son requeridos para realizar estas tareas complejas
adecuadamente .A veces el patrón de la FCF demuestra un solo patrón; y si es
alentador, usualmente no se necesita de intervención y si no es alentador la
intervención apropiada puede parecer o aun ser clara. Mas a menudo; sin embargo
la tira de papel que se observa; refleja una mezcla de 2 o mas patrones con
alteraciones en las frecuencias de la línea basal lo que conlleva a interpretaciones
complejas y difíciles. Esta dificultad esta subrayada con el entendimiento de la
variabilidad en la interpretación de MFE tanto del interobservador como del
intraobservador la cual muestra una amplia variación, pero es generalmente baja,
aunque mayor si el seguimiento es considerado alentador antes que no alentador.
No obstante; como regla general es comúnmente prudente manejar la situación
obstétrica separando ambos el estado fetal y el estado materno basado en los mas
evidentes patrones de no alentador presente.

En general, la eficacia del MFE intraparto es juzgada mediante la habilidad para

minimizar la necesidad de un parto vaginal operativo o una cesárea mientras
simultáneamente disminuye la incidencia de la muertes fetales intraparto y
complicaciones neonatales tales como: convulsiones y parálisis cerebral. Los
datos existentes sugieren que el uso del MFE ha resultado en una disminución en la

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mortalidad perinatal causada por hipoxia fetal pero no por otras causas pero, ha
incrementado la tasa total de partos por cesárea y la tasa del uso de vacuum y
fórceps en el parto vaginal instrumentado.

Finalmente; los seguimientos con el MFE del no alentador no son predictivos de

parálisis cerebral. El valor predictivo positivo del patrón de FCF no alentador predice
la parálisis cerebral en 0.14% en embarazos únicos con pesos al nacer de mas de
2.5 Kg. Además, el incremento del uso del MFE no ha estado relacionado
cronológicamente con una disminución en la tasa de parálisis cerebral la que ha
sido estable a lo largo del tiempo, sin embargo a pesar de las ventajas limitadas
evidentes, el uso del MFE continua incrementándose de un promedio de 40% de
parturientas en 1980 a aproximadamente 85% en el 2002. Esto ciertamente
esta parcialmente relacionado a los efectos benéficos que han sido demostrados.
Aun cuando el incremento de la falta de selección de personal y posterior
incapacidad para adecuadamente realizar la auscultación de la FCF intermitente
también juega una parte importante en la decisión y el rumbo.

Si existe evidencia de hipoxia fetal progresiva y acidosis en una situación en el

momento del parto vaginal es remoto, el parto quirúrgico mediante Cesárea es
indicado por razones fetales, Esperar el parto vaginal es apropiado si se cree que el
parto ocurrirá lo suficientemente pronto para evitar el compromiso fetal o aun la
muerte. Esta decisión puede estar afectada por una combinación de una variedad
en los hallazgos, por ejm: un pH de cuero cabelludo mayor de 7.24 es un factor
alentador, la buena variabilidad del MFE es un factor alentador; la presencia de
meconio en el liquido amniótico esta relacionado con la morbilidad perinatal la cual
esta incrementada en un 5 a10% por lo que sirve como un factor no alentador.
Mientras se espera el parto vaginal o mientras se preparan para el parto por
cesarea 1 o mas de los siguientes es apropiado para intentar la
resucitación intrauterina:

1.-Descontinuar la infusión de oxitocina que puede haber sido empezada

por inducción o aumento.

2.-Administrar oxigeno a la madre, usualmente 5 a 6 lt/min con mascara

de venturi.

3.-Revisar la presión sanguínea de la madre.

4.-Cambiar la posición de la madre a la posición lateral izquierda para

disminuir la presión en los grandes vasos y por lo tanto aumentar el
retorno sanguíneo al corazón, output cardiaco y el flujo sanguíneo utero-
placentario.

5.-Considerar usar tocolíticos intravenosos (tal como el simpaticomimético

B2 terbutalina, infusión intravenosa o subcutánea de 0.25mg) para relajar
el tono uterino y disminuir la frecuencia de contracciones por lo que se
aumenta el flujo sanguíneo útero placentario. Los gases sanguíneos
venosos y arterial del cordón umbilical deben ser extraidos de la insercion
del cordón a la placenta antes de que la placenta se separe
inmediatamente después del parto. Los datos ayudaran en el manejo del
recién nacido y en algunas instancias ayudaran a interpretar los eventos
intraparto.

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