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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES

Dra. Luca Llanos Jimnez Dra. Elena Ramrez Ruiz

1. INTRODUCCIN El trmino intoxicacin se refiere a la aparicin de efectos nocivos relacionados con la dosis tras la exposicin a sustancias qumicas, frmacos u otros xenobiticos. Las intoxicaciones pueden ser consecuencia de exposiciones accidentales o intencionadas, del uso recreativo de una droga, o del uso teraputico de algunos frmacos. Los frmacos siguen representando la primera causa de intoxicacin aguda, en especial en la poblacin adulta. En segundo lugar se encuentra la intoxicacin etlica, a la que le siguen los productos de uso domstico, las drogas de abuso ilegales y una miscelnea compuesta por productos de uso agrcola, industrial, ingesta de setas, plantas y emponzoamientos por animales. La intoxicacin medicamentosa por uno u otro frmaco depende de los hbitos de prescripcin y del grado de accesibilidad del paciente al txico. As, los frmacos ms frecuentemente responsables de las intoxicaciones son las benzodiacepinas, seguidos por los antidepresivos y el paracetamol. El tipo de intoxicacin por drogas de abuso ha variado mucho en los ltimos aos: la intoxicacin por cocana es actualmente la ms frecuente, seguida por las drogas de diseo. La mayora de las intoxicaciones son voluntarias o intencionales, y, en un nmero importante de casos, la procedencia del txico es la propia medicacin del paciente. Las intoxicaciones accidentales o involuntarias son menos frecuentes y, sobre todo cuando el txico es un producto de uso domstico, la causa de la intoxicacin suele ser el trasvase del mismo desde su recipiente a otro (generalmente un recipiente de agua mineral). 2. DIAGNSTICO Un correcto diagnstico se basa en tres pilares fundamentales: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. Independientemente de la etiologa del cuadro de intoxicacin, es prioritario establecer la gravedad del paciente y as actuar en consecuencia. Para ello se puede utilizar la escala PSS (Poisoning Severity Score), que valora sntomas, signos y parmetros analticos (tabla 33.1).

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Respiratorio Tos ocasional, ronquera, broncoespasmo leve. Cardiovascular ES auriculares aislados. HipoHTA transitorias. Neurolgico Vrtigo, tinnitus, ataxia; debilidad, parestesias, alteraciones visuales y auditivas leves. Digestivo Dolor, diarrea, vmitos ocasionales Mnimas lceras orales. Eritema o edema de pared (endoscopia). Dolor, diarrea, vmitos persistentes, disfagia. Lesiones ulcerativas mucosas en endoscopia. Otros pH>7.25 o <7.6, HCO3>15. Hipo-HiperK(3-6 mEq/l). Hipoglucem. leve>50. AST,ALT, CPK. Hemlisis. Acidosis/Alcalosis (pH >7.15 o <7.7, HCO3 10-15), K 2.5-3 6-7. Hipoglucemia 3050 Insuficiencia.renal (Cr 2.5). Hipertermia mantenida, hemlisis moderada, pancitopenia Coagulopata sin datos de sangrado, dolor muscular y rigidez (CPK<10.000) Acidosis/alcalosis grave (pH<7.1 o >7.7), K< 2.5 o >7 mEq/l, Hipoglucemia grave <30, I. heptica, I. renal (Cr>5), CID, pancitopenia severa, mialgias, fasciculaciones, CPK>10.000

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Leve Moderado Grave

Tos mantenida, disnea. Estridor. Hipoxemia Alt. radiolgicas inesperadas.

Bradi-taquicardia sinusal. ES frecuentes. Flutter. FA. Isquemia miocrdica. Hipotensin, HTA.

Obnubilacin, confusin, agitacin, alucinaciones, delirium. Crisis comiciales aisladas o parciales. Extrapiramidalismo Parlisis localizadas sin compromiso vital.

Insuficiencia respiratoria grave (broncoespasmo, obstruccin vas areas, edema pulmn, edema de glotis. Neumonitis, neumona, neumotrax).

Bradicardia grave (<40) Taquicardia grave (>180) Disrritmias ventriculares Bloqueo AV 3 grado, IAM, asistolia, crisis HTA. Shock.

Coma profundo. Depresin respiratoria. Crisis generalizadas repetidas, status. Parlisis generalizadas o con compromiso vital. Ceguera, sordera.

Hemorragia digestiva masiva, perforacin vscera hueca, disfagia severa, lceras orales grado II-III. Endoscopia: lceras transmurales, circunferenciales, perforacin

Tabla 33.1: Poisoning Severity Score (PSS).

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Anamnesis: un interrogatorio detallado del paciente o sus acompaantes orienta al diagnstico en la mayora de los casos. Se debe obtener informacin, si es posible, acerca del tipo de sustancia txica, momento de administracin, va y dosis administrada, ingesta de otro tipo de txicos, patologa de base del paciente (psiquitrica, heptica, cardiolgica, renal, neurolgica...), sintomatologa acompaante y, en su caso, medidas adoptadas hasta la llegada del paciente al Servicio de Urgencias. Hay que tener en cuenta que la informacin aportada por el paciente puede no ser fiable en las intoxicaciones voluntarias, y mantener siempre una estrecha vigilancia de su situacin clnica. Exploracin fsica: la aproximacin inicial debe centrarse en la situacin cardiorrespiratoria y neurolgica, aunque existen signos y sntomas a otros niveles que pueden orientar al diagnstico. En la Tabla 33.2 se recogen sntomas y signos por aparatos producidos por los txicos ms frecuentes. a) Exploracin neurolgica: se comprobar el nivel de conciencia del paciente, que con frecuencia puede estar alterado. Ante un paciente con obnubilacin o coma, y tanto si se conoce o no el txico que ha dado lugar al cuadro, se comprobar la ausencia de focalidad neurolgica, que es la caracterstica principal del coma txico exgeno. Con la excepcin del monxido de carbono, la teofilina y los frmacos que causan hipoglucemia o hipoxia, las alteraciones neurolgicas causadas por una intoxicacin nunca son focales. Por tanto, si se objetivan signos de focalidad habr que buscar una posible lesin estructural del SNC. Asimismo, habr que descartar otras causas de coma sin focalidad (p.e. trastornos neurolgicos, metablicos) y establecer el grado de severidad del mismo (tabla 33.3). Segn el grado de actividad del SNC, se pueden distinguir cinco grandes sndromes neurolgicos (tabla 33.4). Algunos txicos producen respuestas mixtas. b) Exploracin cardiorrespiratoria: las alteraciones ms frecuentes son hipotensin, crisis hipertensivas, arritmias e isquemia miocrdica; edema agudo de pulmn o distrs respiratorio y broncoespasmo. El sistema respiratorio puede afectarse directamente por inhalacin de humos y/o gases irritantes o por disminucin del nivel de conciencia. Se realizar monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria. Se asegurar la permeabilidad de la va area y la estabilidad hemodinmica. c) Pruebas complementarias: Pruebas de laboratorio: de un modo general se solicitarn hemograma, bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones), coagulacin, gasometra arterial (para ver funcin respiratoria y equilibrio cido base) y sistemtico de orina. En caso de sospecha de ingesta de determina-

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Aparatos Neurolgico Respiratorio Psiquitricos Convulsiones Txicos Cocana, anfetaminas, drogas de diseo, anticolinrgicos. Cocana, anfetaminas, opiceos, alcohol, ADT, litio, IMAO, teofilina, anticolinrgicos, hipoglucemiantes, betabloqueantes, salicilatos, insecticidas organoclorados. Litio, IMAO, fenotiazinas, ADT, CO. Opiceos, BDZ, neurolpticos, barbitricos, etanol. Opiceos, BZD, barbitricos, fenotiazinas, alcohol, organofosforados. Cocana, anfetaminas, anticolinrgicos, carbamacepina, teofilina, ADT. Opiceos, fenitona, carbamacepina, litio, alcohol, barbitricos. Digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, teofilina, salicilatos, neurolpticos, litio, ADT, simpaticomimticos, CO, propoxifeno, disolventes. Cocana, anfetaminas, IMAO. ADT, BZD, opiceos, alcohol. Salicilatos, cianuro, CO. Betabloqueantes, organofosforados, inhalacin de humo. Salicilatos, opiceos, CO, gases irritantes, hidrocarburos, organofosforados, alcoholes, barbitricos. Digoxina, teofilina, salicilatos, ISRS, litio, opiceos, alcohol, organofosforados, CO, hongos. Neurolpticos, atropina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, ADT Teofilina, digoxina, organofosforados. Casticos. Alcohol, paracetamol, metanol, etanol. Antidiabticos orales, salicilatos, isoniacida, CO, metanol. ADO, betabloqueantes, alcohol. Teofilina. Alcohol, fenotiazinas, opiceos, barbitricos. IMAO, neurolpticos, anticolinrgicos, ADT, salicilatos, anfetaminas.

Hiperrreflexia Hipotona Miosis Midriasis Nistagmus Cardiovascular Arritmias Hipertensin Hipoventilacin Hiperventilacin Broncoespasmo Edema pulmonar

Pulmonar

Digestivo

Naseas/vmitos Ileo paraltico Diarrea Perforacin Pancreatitis Acidosis metablica Hipoglucemia Hipopotasemia Hipotermia Hipertermia

Metablico

Tabla 33.2: Signos y sntomas ms frecuentes por aparatos y txicos que pueden producirlos. ADO: antidiabticos orales; ADT: antidepresivos tricclicos, BDZ: benzodiacepinas, CO: monxido de carbono, IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa, ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Puntos Respuesta ocular Nula Ante estmulos dolorosos Ante estmulos verbales Espontneamente Nula Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas Conversa, desorientado Conversa, orientado Nula Rigidez descerebracin Rigidez decorticacin Retirada en flexin Localiza el dolor Obedece rdenes verbales 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

Respuesta verbal

Respuesta motora

Tabla 33.3: Escala de Glasgow (GCS).

Sndrome Sd. colinrgico

Clnica

Sustancias responsables Insecticidas organofosforados, fisostigmina, neostigmina, algunas setas (Amanita phalloides).

Confusin, debilidad, arreflexia, fasciculaciones, ataxia, convulsiones, coma. Visin borrosa, lagrimeo, sudoracin, hipersalivacin, diarrea, vmitos. Miosis, hiporreflexia, depresin Sd. opiceo respiratoria, coma. Hipotensin bradicardia, hipotermia Confusin, depresin respiratoria, Sd. hipntico coma. Hipotensin, hipotermia. Agitacin, confusin, delirio, coma, Sd. anticolinrgico ataxia, mioclonas, midriasis. Sed, disfagia, rubor, sequedad de piel, retencin urinaria, leo paraltico. Hipertensin, taquicardia, hipertermia Sd. simpaticomimtico Ansiedad, inquietud, mana, alucinaciones, paranoias. Midriasis, hiperreflexia, mioclonas. Hipertensin, taquicardia, arritmias, diaforesis, piloereccin. Tabla 33.4: Sndromes neurolgicos.

Herona, metadona, morfina, codena.

Benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsivantes, alcohol. ADT, atropina, neurolpticos, antiparkinsonianos, antihistamnicos. Algunas setas (Amanita muscaria)

Cocana, anfetaminas, drogas de diseo (LSD...). ISRS, IMAO. Teofilina, cafena.

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dos txicos, se completar el estudio con enzimas cardacas y CK. Aunque existen pruebas de deteccin rpida para algunos frmacos frecuentemente implicados en las intoxicaciones, el resultado suele demorarse unas horas, por lo que el manejo inicial debe basarse en la anamnesis, la exploracin clnica y las pruebas complementarias de rutina. Adems, cuando el paciente est asintomtico o el cuadro clnico es coherente con la anamnesis obtenida, la deteccin cualitativa no tiene utilidad clnica ni es eficaz con respecto al coste. Si se desconoce el txico responsable, se pueden determinar de forma emprica niveles de paracetamol, ADT y salicilatos, por su potencial gravedad. En intoxicaciones graves, si se desconoce el txico o si pueden existir implicaciones legales, se debe valorar la realizacin de anlisis toxicolgico en muestras de sangre y orina. A continuacin se incluye una lista de las sustancias cuya determinacin es til desde el punto de vista diagnstico y teraputico en el anlisis toxicolgico: Barbitricos ADT Opioides Benzodiacepinas Anfetaminas Digoxina Fenitona Litio Salicilatos Paracetamol Paraquat Teofilina Sideremia Metanol Etilenglicol Carboxihemoglobina Metahemoglobina Amatoxinas Colinesterasas

Radiologa: En la radiografa de trax se pueden encontrar imgenes de edema pulmonar (CO, cianuro, opiceos, salicilatos...), neumonitis txica (inhalacin de gases o voltiles, ingesta de disolventes) o neumona por aspiracin, frecuente en pacientes comatosos, que hayan sufrido convulsiones o tras la ingesta de derivados del petrleo. En la radiografa simple de abdomen se pueden visualizar sustancias ms o menos radiopacas y cuerpos extraos: sales de calcio, hidrocarburos clorados, comprimidos con cubierta entrica, sales de litio, fenotiacinas, metales pesados, paquetes de drogas ilegales (body packers), etc. Asimismo, se pueden objetivar perforaciones abdominales por custicos, ileo paraltico por anticolinrgicos, infarto mesentrico por cocana u otras drogas y presencia de bateras cilndricas o planas. Electrocardiograma: en general no es una exploracin diagnstica pero s indicativa de gravedad. La alteracin ms habitual es el ensanchamiento del QRS en la intoxicacin por ADT.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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3. TRATAMIENTO El tratamiento del paciente intoxicado se divide en 2 partes: 1) medidas generales de soporte y 2) tratamiento especfico. Ambas estn dirigidas a obtener una respuesta ptima y el menor nmero de complicaciones posibles. Tratamiento general: 1. Soporte de las funciones vitales. 2. Evaluacin del nivel de conciencia. Tratamiento especfico: 1. Evitar/disminuir la absorcin del txico. 2. Uso de antdotos. 3. Aumento de excrecin del txico. 3.1. Tratamiento general

Soporte de las funciones vitales En este aspecto, el manejo del paciente intoxicado no difiere mucho del de cualquier otra patologa urgente. El guin bsico de actuacin no es otro que el ABC (del ingls Airway, Breathing, Circulation). 1) Mantener la va area permeable (Airway), para lo cual hay que tomar una serie de medidas, como son la retirada de prtesis dentales o posibles cuerpos extraos de la cavidad oral, la colocacin de una cnula orofarngea (tubo de Guedel), la aspiracin de secreciones, el mantenimiento del enfermo en decbito lateral y, si es preciso, la intubacin orotraqueal (IOT). La IOT es la nica medida capaz de prevenir la broncoaspiracin de contenido gstrico, y es importante principalmente en pacientes con disminucin del nivel de conciencia (GCS<9) o convulsiones. 2) Asegurar una correcta funcin ventilatoria (Breathing). El grado de hipoxemia e hipoventilacin alveolar se debe valorar mediante pulsioximetra y gasometra arterial. Si la hipoventilacin es severa y puede dar lugar a parada respiratoria, habr que plantearse la necesidad de ventilacin mecnica. 3) Asegurar la estabilidad hemodinmica (Circulation), que mantenga cifras de tensin arterial y diuresis aceptables. Normalmente, la hipotensin suele responder a la expansin de volumen con sueroterapia o expansores de volumen. Si no hay respuesta, habr que utilizar drogas vasoactivas como dopamina, noradrenalina o adrenalina. En los casos de intoxicacin por alfabloqueantes y antidepresivos tricclicos se prefiere noradrenalina a dopamina, por el poder proarrit-

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mognico de la ltima. Las arritmias malignas o que provoquen inestabilidad hemodinmica precisarn tratamiento. En el caso de parada cardiorrespiratoria, se realizarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar (RCP) durante ms tiempo del habitual (hasta 120 minutos), ya que hay casos de recuperacin tarda con txicos como los barbitricos e intoxicaciones con frmacos cardiotxicos (digoxina, betabloqueante, etc.) cuyos efectos son potencialmente reversibles. Evaluacin del nivel de conciencia Ante cualquier paciente con sospecha de intoxicacin y que presente alteracin del nivel de conciencia, lo primero a realizar es una valoracin del mismo (p.e. escala de Glasgow). La ausencia de focalidad neurolgica es la caracterstica principal y prcticamente excluyente del coma txico exgeno. Las otras causas de coma sin focalidad con las que hay que hacer diagnstico diferencial son las siguientes: a) neurolgicas: hemorragia subaracnoidea (cefalea, hipertensin arterial, irritacin menngea), meningoencefalitis (fiebre, signos menngeos), accidente vascular de fosa posterior que curse sin focalidad (alteracin pupilar, signos cerebelosos) y hematoma subdural o extradural y b) metablicas: hipoglucemia y cetoacidosis. Como norma general de actuacin, ante un paciente con nivel de conciencia disminuido de etiologa desconocida tras una correcta anamnesis/exploracin o con sospecha de intoxicacin exgena, se administran tres sustancias con utilidad diagnstica y teraputica al mismo tiempo: 1) Glucosa (2 ampollas de 20 ml de SG 50% i.v.): su administracin emprica es aceptable incluso ante cualquier coma sin focalidad, debido a su inocuidad y su buena relacin coste-beneficio. 2) Tiamina (ampolla de 100 mg i.v.): tras la glucosa, como profilaxis de la encefalopata de Wernicke. 3) Naloxona: es la tercera sustancia incluida en la trada teraputica frente al coma sin focalidad. Pueden aparecer consecuencias indeseables tras su administracin indiscriminada: mayor depresin del nivel de conciencia o hipotensin, si la causa del coma es una intoxicacin por clonidina, etanol, captopril o valproico; grave sintomatologa simpaticomimtica, si se administra en una intoxicacin por opiceos y cocana; y un mayor riesgo de broncoaspiracin, si la intoxicacin ha incluido opiceos e hipnosedantes. Tambin pueden aparecer efectos adversos indeseables, tales como edema pulmonar, hipertensin, arritmias, convulsiones y parada cardiaca. A pesar de todo ello, se ha demostrado la seguridad de su uso, por lo que s se aprueba su utilizacin en casos en los que una breve

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valoracin clnica hagan sospechar un posible consumo de opiceos sin presencia de cocana u otros simpaticomimticos. La administracin rutinaria de flumacenil no se recomienda salvo si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas, ya que puede desencadenar crisis convulsivas en las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, as como en pacientes con antecedentes de las mismas. El status convulsivo o las crisis de repeticin han de ser tratados en todo caso, por su potencial riesgo de broncoaspiracin, hipertermia, rabdomiolisis y secuelas neurolgicas. El frmaco de eleccin para ello es el diazepam. Las crisis de etiologa txica son ms difciles de controlar, y en algunos casos pueden requerir tratamiento especfico como es la piridoxina en las inducidas por isoniacida, fisostigmina en las inducidas por anticolinrgicos y glucosa en las inducidas por insulina o antidiabticos orales. 3.2. Tratamiento especifico

1. Evitar la absorcin del txico La va oral es la va ms frecuente de intoxicacin (80% de los casos), pero existen otras vas menos frecuentes, que se exponen en la tabla 33.5, junto con la actitud recomendada en cada caso. Descontaminacin digestiva: la eleccin entre los diferentes procedimientos depende de las condiciones clnicas y las caractersticas de la tcnica (tiempo desde la ingesta, toxicidad presente y previsible del producto ingerido, disponibilidad, eficacia y contraindicaciones, riesgo de complicaciones...). La Asociacin
Actitud Va oftlmica Va rectal Va parenteral Lavado conjuntival con agua o SSF durante 15 minutos; apsito y consulta oftalmolgica. Excepcional; enema de limpieza. No es posible disminuir la absorcin. p.e. mordedura o picadura de animales. Las incisiones locales o la succin son ineficientes, no se recomiendan los torniquetes. La absorcin por esta va depende de liposolubilidad de la sustancia. Retirar toda la ropa y lavar la superficie con agua y jabn; si son casticos, lavar con agua a presin. Retirar al paciente del ambiente contaminado y administrar oxgeno a dosis altas; recordar la proteccin de la persona que ayuda (cloro, sulfhdrico de los pozos muertos).

Va cutnea

Va pulmonar

Tabla 33.5: Disminucin de la absorcin por vas diferentes a la oral.

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Europea de Centros Antitxicos y Toxicolgicos Clnicos y la Sociedad Americana de Toxicologa redactaron un documento de consenso hace unos aos, en el cual se establecen 3 puntos bsicos a la hora de elegir uno u otro de los mtodos descritos a continuacin: 1) En circunstancias clnicas similares todos tienen una eficacia extractiva parecida, 2) la descontaminacin txico-digestiva debe realizarse slo si el intervalo asistencial es menor a 1 hora. Incluso en esas circunstancias no hay evidencia de que influya sobre la evolucin clnica del paciente y 3) Los mtodos descontaminantes presentan una escasa y similar capacidad de rescate txico. Quizs el mtodo de eleccin, salvo excepciones, sea el carbn activado. Vaciado gstrico: es el mtodo clsico. No hay diferencias importantes en lo que se refiere a rescate txico entre la induccin del vmito y el aspirado-lavado gstrico, a igualdad de condiciones clnicas y tipo de intoxicacin. Por lo tanto, el criterio de eleccin se realizar en base a estas caractersticas. Para la induccin del vmito no se recomiendan los antiguos emticos (sulfato de cobre, solucin salina saturada), debido al riesgo que conllevan. Asimismo, tampoco se recomienda la estimulacin de la faringe salvo que no se disponga de otro mtodo alternativo. En la tabla 33.6 se exponen las caractersticas, indicaciones y contraindicaciones de los dos emticos eficaces disponibles. Aspirado-lavado gstrico: sus indicaciones son similares a las del vaciado gstrico; la diferencia radica en las contraindicaciones. Para el lavado- aspirado gstrico la circunstancia de que el paciente se encuentre en coma o que haya ingerido txicos convulsivantes o potencialmente convulsivantes no es una contraindicacin formal y s lo es para el vaciado. El intervalo desde la ingesta es el factor que ms influye en la posterior eficacia del lavado. Consiste en la administracin y posterior aspiracin de una cantidad de lquido (suero fisiolgico) a travs de una sonda de lavado, preferiblemente orogstrica, en un intento de eliminar las sustancias txicas presentes en el estmago. Carbn activado: la administracin de carbn activado es una alternativa o un complemento al lavado gstrico para disminuir la absorcin del txico. Es una sustancia adsorbente de gran cantidad de txicos, y presenta la ventaja de ser inocuo, eficaz y econmico. Entre los txicos que no son adsorbidos por el carbn activado se encuentran los alcoholes, derivados del petrleo, algunos pesticidas, y frmacos como las sales de hierro o el litio. La dosis de carbn activado es de 50 mg iniciales disueltos en 200-250 ml de agua, intentando adecuarla a la proporcin carbntxico. Junto con el carbn se debe administrar un catrtico como el sul-

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Caractersticas Jarabe Muy efectivo. Induce el de ipecacuana vmito en el 90% de los casos a partir de los 20 minutos de su ingesta. Dosis (con 100 ml de agua tibia): Adultos: 30 ml Nios de 1-12 aos: 15 ml Nios 6-12 meses: 5-10 ml Indicaciones Paciente consciente. T desde ingesta < 2 horas. De 3-6 h si ingesta de frmacos con liberacin retardada, ADT u otros anticolinrgicos, presencia de alimentos en el estmago e ingesta simultnea de Al OH. Contraindicaciones Absolutas: edad < 6 meses, coma, convulsiones u obnubilacin con reflejo farngeo ausente, ingesta de custicos, aguarrs, oro, disolventes o hidrocarburos, co-ingesta de objeto cortante, txicos claramente convulsivantes, shock, ditesis hemorrgica severa. Relativas: gestacin avanzada, previsin de del nivel de conciencia mientras aparece la emesis, txicos potencialmente convulsivantes, casos en los que el vmito impida el tratamiento especfico de la intoxicacin. Sus indicaciones de uso son muy restringidas, ya que puede producir depresin neurolgica o respiratoria que revierte con naloxona. Se podra decir que no est indicado casi nunca.

Apomorfina

Poco utilizado. Obsoleto en Puntual y limitada a los casos de intoxicaciones muchos centros. graves, con alto ndice de Dosis: 0.05-0.1 mg/kg s.c., letalidad: Txico no depresor del emesis a los 3-6 minutos. nivel de conciencia. Ingesta < 1 hora. Deprime el SNC- centro Necesidad de rescate ms respiratorio. rpido que los 20 minutos que precisa la ipecacuana para hacer efecto o el lavado gstrico. Es el caso de la intoxicacin por paraquat. Su efecto revierte con naloxona.

Tabla 33.6: Emticos disponibles para el vaciado gstrico.

fato de magnesio, para evitar la desadsorcin y el estreimiento que puede producir. Los factores que influyen en su capacidad adsortiva son: Las caractersticas del carbn, las condiciones del medio (pH y presencia de alimentos en cmara gstrica). El tipo y la dosis de txico. Como se ha dicho, el carbn es un adsorbente casi universal, pero si la cantidad de txico supera su capacidad para solubilizarse, la eficacia se ver reducida.

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Dosis de carbn activado: la proporcin ideal para una adsorcin ptima es carbn/ txico-10/1. Desadsorcin: la adsorcin inicial puede reducirse disminuyendo su eficacia. Esto ocurrir con ms facilidad cuanto ms lento sea el vaciamiento gstrico y menor la proporcin carbn/ txico. Intervalo, que como se ha dicho es el factor ms determinante. Entre sus indicaciones se encuentran: Una indicacin especfica: su administracin post-aspiracin-lavado gstrico. El resto de indicaciones son similares a las del vaciado gstrico. Uso de catrticos (como sales de fosfato disdico, citrato y sulfato de magnesio y sulfato sdico o sacridos como manitol o sorbitol): favorecen la evacuacin rectal del contenido del tubo digestivo. Se utilizan nicamente como coadyuvantes del tratamiento con carbn activado, para prevenir el estreimiento. Su empleo de forma aislada carece de fundamento. Dilucin en caso de ingesta custica: en estos casos el objetivo no es impedir la absorcin, que no se produce, sino tratar de paliar el efecto corrosivo. Uso de antdotos Los antdotos poseen la accin ms especfica, eficaz, y, a menudo, ms rpida de todos los mtodos utilizados en toxicologa clnica. En general, la indicacin del uso de antdotos seguir los siguientes principios: especificidad de accin frente a un txico, estado clnico o analtica toxicolgica que lo justifique y valoracin del riesgo-beneficio de su utilizacin. A continuacin se expone una lista con las sustancias ms utilizadas : cido folnico: indicado en intoxicaciones por metanol, con independencia del estado clnico, cantidad ingerida o intervalo. Si se administra de forma precoz, puede prevenir la afectacin ocular. Adrenalina: indicada en el shock anafilctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Almidn: indicada en las intoxicaciones por Iodo, sustancia altamente txica por su poder oxidante. Apomorfina: como ya se ha explicado, est indicada casi exclusivamente en la intoxicacin por paraquat.

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Atropina: indicada en la intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos y es de especial utilidad en el mbito rural. Se utilizar ante la aparicin de sintomatologa muscarnica (sudoracin, miosis, visin borrosa, hipersecrecin bronquial, hiperperistaltismo, etc.), que suele preceder a los signos de afectacin muscular (paresias- parlisis, fasciculaciones) y en casos graves al estupor o coma. Tambin est indicada en casos de bloqueos de la conduccin en el contexto de una intoxicacin por digoxina o calcioantagonistas, cuando se objetive una FC <40 lpm. Carbn activado: indicaciones ya descritas. Corticoides: indicados en caso de shock anafilctico, edema gltico y/o crisis de hiperreactividad bronquial tras picadura de abeja o avispa. Asimismo, estn indicados para el tratamiento del edema gltico tras ingesta custica grave o tras inhalacin de gases irritantes si el paciente presenta sntomas. Diazepam: de primera eleccin en intoxicaciones que cursen con crisis generalizadas, exceptuando el cuadro convulsivo por sobredosis de isoniacida, cuyo antdoto especfico es la vitamina B6. Etanol: indicado ante cualquier intoxicacin por metanol o etilenglicol. Si se administra va intravenosa, debe hacerse por una va central. Si el enfermo est consciente, se pueden administrar 50 ml de una bebida alcohlica. Fenitona: de segunda eleccin para los cuadros de intoxicacin que cursen con crisis convulsivas. Flumazenil: antdoto especfico en el caso de la intoxicacin por benzodiacepinas. Tiene utilidad diagnstica y teraputica. Glucosa hipertnica: indicada para reponer la glucemia en casos de sobredosis por hipoglucemiantes como los antidiabticos orales o la insulina. Tras ella hay que administrar tiamina para evitar que su deplecin, inducida por la glucosa, pueda desencadenar una encefalopata de Wernicke, especialmente en alcohlicos. Hidroxocobalamina: indicada si existe sospecha clnica de intoxicacin por cianuro o inhalacin de cianhdrico (suicidio, homicidio, accidente, incendios, catstrofe industrial) y el paciente presenta signos de gravedad. Su empleo debe ser lo ms precoz posible e ir acompaado de medidas de reanimacin cardiopulmonar y oxigenoterapia al 100%.

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Jarabe de ipecacuana: indicaciones y usos ya descritos. Lactato Na (o Bicarbonato Na 1/6M): indicado ante una hipotensin arterial en el contexto de una intoxicacin por antidepresivos principalmente tricclicos. Lidocana: indicada en caso de intoxicacin por cardiotxicos en la que aparezcan arritmias supra o ventriculares graves con bajo gasto o riesgo de fibrilacin ventricular. N-acetil-cistena: antdoto especfico para la intoxicacin por paracetamol. Tambin se utiliza en la intoxicacin por tetracloruro de carbono. Naloxona: indicado en las intoxicaciones por herona, codena, morfina, metadona y otros opiceos sintticos. Se une de forma competitiva al receptor de opiceos. Revierte el paro respiratorio y el coma inducido por estas sustancias, pero no previene la aparicin de edema pulmonar no cardiognico que provocan. Oxgeno: se utiliza de forma inespecfica en la mayora de las intoxicaciones, pero tiene una indicacin como antdoto especfico en el caso de la intoxicacin por monxido de carbono, ya que compite con ste en su unin a la hemoglobina. Penicilina G Na: indicada en cuadros de gastroenterocolitis que aparecen 6 o ms horas tras la ingesta de algunas setas venenosas (variedades de amanita, volvaria, galerina y lepiota). La penicilina impide la penetracin de amatoxinas en el hepatocito y su unin a protenas. Piridoxina (vitamina B6): indicada ante una intoxicacin aguda por isoniacida que curse con o sin clnica convulsiva. Tambin est indicada en la intoxicacin por etilenglicol (anticongelante). Protamina: antdoto de la heparina, que forma con sta un complejo inico, estable e inactivo. Indicado para evitar complicaciones hemorrgicas derivadas de su administracin. Sales de calcio: indicadas en 2 situaciones: a) cuadros de hipocalcemia clnica provocadas por algunas intoxicaciones (etilenglicol, fluoruros, fluorhdrico, oxalatos, etc), b) cuadros de hipotensin arterial provocados por sobredosis de calcioantagonistas. Sulfato magnsico: indicado en casos de sobreingesta de sales solubles de Bario.

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Tiamina: indicada tras la administracin de glucosa para evitar la encefalopata de Wernicke. Tiene una indicacin adicional: administrada en la intoxicacin por etilenglicol promueve el metabolismo de su metabolito intermedio a un producto atxico. Aumento de excrecin del txico Se puede intentar aumentar la eliminacin del txico si se dan las siguientes condiciones: a) b) Que sea posible aumentar su eliminacin. Que el paciente no responda a las medidas de soporte mdico.

c) Que por la naturaleza del txico, su concentracin o la morbilidad del paciente se puedan predecir complicaciones. d) Que los beneficios esperados sean superiores a los riesgos de complicaciones yatrognicas. Para ello, se pueden utilizar tcnicas de depuracin renal o extrarrenal: I. Diuresis forzada o depuracin renal: aplicable en aquellas intoxicaciones por txicos que se eliminen por orina y que estn parcialmente ionizados en solucin. Consiste bsicamente en restablecer una volemia adecuada para conseguir un volumen de diuresis importante, y modificar el pH de la orina segn el tipo de txico ingerido. Contraindicada en casos de insuficiencia renal o si existe riesgo de edema agudo de pulmn. Diuresis forzada alcalina: su uso est indicado en la intoxicacin por salicilatos. Su objetivo es alcanzar un pH urinario entre 7,5 y 9,0 y una diuresis de 300-500 ml/h, mediante uso de bicarbonato sdico y furosemida o manitol. Es til para eliminar cidos dbiles como salicilatos o fenobarbital. En ocasiones basta con alcalinizar la orina sin forzar la diuresis. Diuresis forzada neutra: til en las intoxicaciones graves por litio, talio, paraquat, Amanita phalloides, etc. Sustituye el bicarbonato por suero salino. Diuresis forzada cida: ya no se suele recomendar. II. Depuracin extrarrenal: de las diferentes tcnicas disponibles, la ms utilizada en toxicologa es la hemodilisis, indicada en las intoxicaciones graves (con insuficiencia renal, alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base) por

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metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo y paraquat. La dilisis peritoneal no tiene indicaciones de tratamiento en toxicologa. La plasmafresis, la exanguinotransfusin y la hemofiltacin tienen un uso muy restringido. 4. INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN LA CLNICA 4.1. Paracetamol

Es una de las intoxicaciones ms frecuentes y el conocimiento de su manejo es importante para prevenir sus complicaciones. En adultos, la afectacin heptica puede aparecer tras la ingesta de 7,5 a 10 g, siendo necesarias cantidades menores en individuos con bajas reservas de glutatin (alcoholismo, malnutricin). 1. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas se pueden dividir en las siguientes fases: Fase I: en las primeras horas tras la ingesta aparecen malestar, nuseas, vmitos, diaforesis; la disminucin del nivel de conciencia debe hacer pensar en la ingesta de otros txicos. Fase II: se observa una remisin de la sintomatologa (desde las 24-72 h, incluso hasta 5 das tras la ingesta). El dao heptico comienza a las 24 h, y se objetiva mediante el aumento asintomtico de las enzimas hepticas y la bilirrubina, as como del tiempo de protrombina; puede aparecer dolor en hipocondrio derecho y oliguria segn progrese el cuadro. Fase III: a las 72-96 h tras la ingesta, si el dao heptico es importante, se produce insuficiencia heptica, manifestndose como alteracin del nivel de conciencia, hipoglucemia, ictericia y alteraciones de la coagulacin. Puede aparecer insuficiencia renal aguda transitoria. Si se ha producido dao heptico extenso, puede aparecer sepsis y coagulacin intravascular diseminada; la muerte puede sobrevenir en esta fase por fallo multiorgnico. Fase IV: es la fase de recuperacin de aquellos pacientes que han sobrevivido a la fase anterior. 2. Tratamiento Como medida general, est indicada la administracin de carbn activado, que adsorbe paracetamol y disminuye su absorcin, preferentemente en las primeras 4 horas tras la ingesta.

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Es necesario determinar niveles plasmticos de paracetamol entre las 4 y las 24 horas tras la ingesta (si se ha ingerido en frmulas de liberacin retardada puede haber un retraso en la elevacin de los niveles), y, segn el resultado aplicado en el Nomograma de Rumack-Mathew (Fig. 33.1), valorar la necesidad de administrar N-Acetilcistena (NAC). El normograma es vlido nicamente para la ingesta aguda. No hay recomendaciones especficas para la administracin de NAC en casos de consumo crnico. Si la concentracin plasmtica tiene riesgo de hepatotoxicidad, se debe administrar NAC: a) por va oral, a dosis de carga de 140 mg/kg y de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h durante 72 h; b) por va intravenosa, slo en el caso de que la va oral no est disponible (ya que puede producir reacciones anafilactoides), a dosis de carga de 150 mg/kg en 200 ml de SG5% a pasar en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg en 500 ml en 4 h y de 100 mg/kg en 1.000 ml en 16 horas. Es ms efectivo si se administra en las 8 h postingesta, pero puede administrarse en las primeras 24 h tras una ingesta considerable o ms all de las 24 horas si persisten niveles txicos o hay alteracin del perfil heptico. La administracin tarda de NAC ha demostrado beneficios en la tasa de mortalidad en casos de fracaso heptico fulminante. Si la concentracin plasmtica de para-

Figura 33.1: Nomograma de Rumack-Matthew para la intoxicacin aguda por paracetamol.

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cetamol est por debajo de la lnea de riesgo, no est indicada la administracin de NAC, por lo que se puede interrumpir. Se puede considerar la hemodilisis en caso de persistencia de la insuficiencia renal ms all de 48 h tras la ingesta, as como evitar aquella medicacin con efecto inductor enzimtico. En caso de fallo heptico se debe valorar la posibilidad de transplante heptico. 4.2. Salicilatos

La intoxicacin por salicilatos es frecuente en nios (ingesta accidental, intoxicacin crnica), adultos (intento autoltico) y ancianos (ingesta crnica). 1. Manifestaciones clnicas Su toxicidad es fundamentalmente neurolgica, y las manifestaciones clnicas que pueden sugerirla son alteracin del nivel de conciencia, hiperventilacin, hiperpirexia, vmitos, alteraciones de la glucemia, alteraciones del equilibrio cido-base, tinnitus, sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) o coma. Se distinguen diferentes grados de intoxicacin. Leve (ingesta <150 mg/kg en dosis nica): taquipnea, nuseas, letargo, tinnitus. Moderada (ingesta 150-300 mg/kg en dosis nica): hiperpnea, letargia, hiperexcitabilidad, vmitos e hipertermia. Grave (>300 mg/kg en dosis nica): convulsiones, coma, papiledema, edema cerebral, edema pulmonar, insuficiencia renal, coagulopata. Potencialmente letal (>500 mg/kg en dosis nica). 2. Tratamiento Medidas generales de soporte Solicitud de niveles plasmticos de salicilatos dentro de las primeras 6 horas tras la ingesta, para valorar el riesgo de toxicidad (Nomograma de Done-Fig.33.2). Si son bajos y el paciente est poco sintomtico, se pueden repetir en unas horas y dar el alta. Si son > 65 mg/dl, el paciente es subsidiario de UCI. Correcin de la alcalosis respiratoria y acidosis metablica: alcalinizar la orina con bicarbonato sdico en al intoxicacin moderada-grave, de

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CONCENTRACION DE SALICILATO SERICO (mg %)

200 180 160 140 120 100 90 80 70 60 50 40 30

Probablemente letal
M Se od ve ve ro o

Le

er

ad

20

Asintomtico
10 12

24

36

48

60

TIEMPO DESDE LA INGESTA (H)

Figura 33.2: Nomograma de Done para la intoxicacin por salicilatos.

modo que se mantenga un pH urinario entre 7,5 y 8 y un pH arterial no mayor de 7,5. Si se objetiva hipopotasemia, es preciso corregirla antes de alcalinizar la orina. Administracin de glucosa para evitar hipoglucemia en el SNC. Hemodilisis: indicada si niveles iniciales mayores de 160 mg/dl o a las 6 h mayores de 130mg/dl, acidosis resistente a bicarbonato y volumen, insuficiencia renal, manifestaciones cerebrales persistentes, insuficiencia cardiaca o sndrome de distrs respiratorio del adulto.

En caso de hipoprotrombinemia, administracin de vitamina K. 4.3. Litio

Se trata de una intoxicacin relativamente frecuente debido a sus indicaciones teraputicas. El litio alcanza unas concentraciones sricas que se correlacionan bien con su efecto teraputico y su toxicidad. El rango recomendado es de 0,6-1,2 meq/l para profilaxis y 1-1,5 meq/l para tratamiento del trastorno bipolar.

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1. Manifestaciones clnicas Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea. Alteraciones neurolgicas: alteracin del nivel de conciencia pudiendo llegar al coma, crisis, ataxia, disartria, temblor, hiperreflexia, fasciculaciones. Alteraciones cardacas: hipotensin, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del QT, bloqueos AV. Alteraciones renales: insuficiencia renal, proteinuria, poliuria. 2. Tratamiento Medidas generales: se debe tener en cuenta que el carbn activado no es eficaz. Diuresis salina hasta que el paciente est euvolmico y con natremia normal. Monitorizar niveles de litio cada 4 h. Hemodilisis: indicada en: a) nivel plasmtico > 4 meq/l, b) nivel >2.5 meq/l en pacientes muy sintomticos, con insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva o cirrosis heptica, c) nivel entre 2.5 y 4 meq/l, pero que no se espere que vaya a bajar por debajo de 0.6 en 36 h. 4.4. Digoxina

Es tambin una intoxicacin frecuente en la prctica diaria, y se da sobre todo en pacientes con cardiopata que la toman por prescripcin, aunque tambin puede deberse a intentos autolticos. Es un frmaco con un rango teraputico estrecho, de 0.5 a 2 ng/ml. La intoxicacin puede estar precipitada por diversos factores como alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis,...), enfermedades (insuficiencia cardaca, hipotiroidismo, insuficiencia renal...), frmacos (antagonistas del calcio, betabloqueantes, amiodarona, furosemida,...). 1. Manifestaciones clnicas Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea. Arritmias: las ms frecuentes son las bradiarritmias y las taquiarritmias supreventriculares, incluyendo bloqueos AV, extrasstoles auriculares y ventriculares, bigeminismo... Alteraciones del SNC: sndrome confusional, delirios y alucinaciones (ms frecuente en ancianos), cefalea, debilidad muscular.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Alteraciones en la percepcin visual: visin amarillenta, alteracin en la percepcin de los colores, fotofobia, escotomas. Alteraciones hidroelectrolticas, entre las cuales la ms frecuente es la hiperpotasemia. 2. Tratamiento Medicin de niveles plasmticos, al menos 6 h tras la ltima dosis, que deben interpretarse de forma correcta, ya que existen diversos factores que predisponen a la intoxicacin an con niveles en rango (hipopotasemia, hipoxia, hipercalcemia, insuficiencia cardaca), as como casos en los que con niveles por encima de rango no hay ninguna clnica de toxicidad (embarazo, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica, etc.). Medidas generales: las dosis repetidas de carbn activado facilitan la eliminacin de digoxina. Medidas especficas: corregir las alteraciones hidroelectrolticas, tratar la bradicardia y el bloqueo (atropina, si es necesario colocacin de un marcapasos transitorio), tratar las arritmias ventriculares (lidocana, y, en caso de no respuesta, administrar fenitona). En caso de intoxicacin aguda grave, valorar la utilizacin de anticuerpos antidigoxina. Estos estn indicados en casos de arritmias ventriculares o bradiarritmias que no responden al tratamiento convencional o hiperpotasemia >5.5mEq/L. Se han de administrar por va intravenosa de 15 a 30 minutos, aprecindose los efectos en 1 h. Aunque los niveles de digoxina libre caen rpidamente, los mtodos de deteccin actual no distinguen entre frmaco libre o ligado, por lo que la determinacin no es una buena forma de monitorizacin del descenso. La disminucin rpida de digoxina puede provocar hipopotasemia e insuficiencia cardaca. 4.5. Betabloqueantes

1. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin suelen aparecer a los 30 minutos de la ingesta, alcanzando su mximo a las 2 h. Comprenden: Efectos cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, insuficiencia cardaca, bloqueo AV, torsade de pointes (sotalol). Los agentes con actividad simpaticomimtica intrnseca pueden producir HTA y taquicardia.

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Efectos sobre el SNC: convulsiones. Efectos respiratorios: en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica aparece broncoespasmo. Efectos electrolticos-metablicos: hiperpotasemia, hipoglucemia y acidosis metablica 2. Tratamiento Medidas generales: lavado gstrico, carbn activado en dosis repetidas, oxigenoterapia y monitorizacin cardaca. Medidas especficas: Glucagn como antdoto para el tratamiento de la hipotensin y bradicardia. Si no hay respuesta se puede administrar atropina, isoproterenol e incluso poner un marcapasos transitorio. Se pueden precisar beta 2-agonistas en caso de broncoespasmo, as como diazepam o fenitona en caso de convulsiones. 4.6. Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas potencian el efecto inhibidor gabargico sobre las neuronas del SNC. Se clasifican segn la duracin de su accin: a) de accin prolongada (>24 h): clordiacepxido, clonazepam, clorazepato, diazepam, flurazepam, quazepam y prazepam, b) de accin corta (10-24 h): alprazolam, flunitrazepam, lorazepam y oxazepam, y c) de accin ultracorta (<10 h): estazolam, midazolam, temazepam y triazolam. 1. Manifestaciones clnicas La manifestaciones clnicas sugestivas de intoxicacin por benzodiacepinas son derivadas de la depresin del SNC (somnolencia, lenguaje incoherente, depresin respiratoria), con posibilidad de una reaccin excitatoria paradjica en las fases iniciales. El coma y la depresin respiratoria son poco frecuentes y a menudo causados por benzodiacepinas de accin ultracorta. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de los metabolitos en orina. 2. Tratamiento El tratamiento incluye medidas generales (lavado gstrico si ingesta <1 h y carbn activado) y medidas especficas, entre las que se encuentra la administracin de flumacenil, a dosis de 0.5 mg i.v. a pasar en 30 segundos, hasta una dosis mxima de 2-3 mg. Si no hay respuesta se ha de sospechar la ingesta de otros txi-

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cos. Si hay respuesta, pero reaparecen los sntomas, se puede instaurar una perfusin continua. Hay que tener en cuenta que en pacientes epilpticos o que hayan ingerido antidepresivos tricclicos, el flumazenilo puede desencadenar la aparicin de crisis. 4.7. Antidepresivos tricclicos

1. Manifestaciones clnicas Los antidepresivos tricclicos (ADT) actan principalmente bloqueando la recaptacin presinptica de neurotransmisores monoamina en el SNC (noradrenalina, serotonina y dopamina), pero adems tienen actividad anticolinrgica, bloqueante alfaadrenrgica y efectos anlogos a la quinidina (antiarrtmico clase IA). La clnica de intoxicacin se presenta entre 1 y 6 h tras la ingesta, con aparicin de : Efectos sobre el SNC: agitacin, alucinaciones, depresin de conciencia, convulsiones, depresin respiratoria. Efectos cardiovasculares: hipotensin y arritmias, ensanchamiento del QRS, torsade de pointes, taquicardia supraventricular, alargamiento del QT y PR. Sndrome anticolinrgico: sequedad de mucosas, vasodilatacin, midriasis, leo paraltico, atona vesical y taquicardia 2. Tratamiento Medidas generales: dosis repetidas de carbn activado cada 4 h y catrticos tras la primera administracin. Medias especficas: diazepam o fenobarbital en caso de crisis; bicarbonato sdico en caso de ensanchamiento del QRS, alteraciones de la conduccin, taquicardia ventricular, acidosis metablica, crisis, hipotensin y coma. La diuresis forzada y la hemodilisis no son tiles. 4.8. Monxido de carbono

El monxido de carbono es el gas txico ms comn y una frecuente causa de intoxicaciones. Es un gas inodoro, incoloro e inspido, que se produce en todas las combustiones incompletas. Su toxicidad se deriva de su mayor afinidad (200 veces ms) por la hemoglobina que el oxgeno, lo cual hace que haya menos oxihemoglobina y ms carboxihemoglobina (COHb) en la sangre, adems de dificultar la cesin del oxgeno a los tejidos, provocando todo ello hipoxia tisular. Adems, se une a la mioglobina, disminuyendo el transporte de oxgeno a miocardio y msculo esqueltico, e inhibe la citocromo-oxidasa mitocondrial.

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1. Manifestaciones clnicas Cefalea y nuseas con porcentaje de COHb del 15 al 25%. Debilidad en extremidades, dificultad respiratoria y confusin mental con COHb del 30-40%. Concentraciones de COHb>45% producen acidosis metablica por hipoxia tisular, caracterstico color rojo cereza de piel y mucosas, edema pumonar y coma, pudiendo llegar a la muerte con tasas del 60% de COHb. Puede facilitar la aparicin isquemia miocrdica y arritmias fatales por unin a mioglobina. Tras exposiciones severas y varias semanas despus pueden aparecer sntomas neurolgicos por necrosis del ncleo plido bilateral y lesiones en los ganglios basales. En nios, las intoxicaciones crnicas se manifiestan como un cuadro gastrointestinal, con diarrea, vmitos y cefaleas. 2. Tratamiento Administracin inmediata de oxgeno a altas concentraciones. La administracin de oxgeno al 100 %con mascarilla de alto flujo o con ventilacin mecnica reduce de forma importante la vida media de la COHb. 4.9. Intoxicacin aguda por cocana

La cocana es la segunda droga ilcita ms consumida en Espaa despus del cannabis. Se consume por va intranasal o intravenosa; su forma base libre se puede fumar (crack). 1. Manifestaciones clnicas Sus efectos txicos por intoxicacin aguda o sobredosis son los siguientes: Estimulacin simptica del SNC: midriasis, euforia, agitacin, psicosis paranoide, delirium, hiperreflexia, temblor, convulsiones aisladas y autolimitadas, accidentes cerebrovasculares (hemorragia intracraneal, ictus isqumico) y depresin inmediata de los centros respiratorios, que puede llevar a la muerte. Sistema cardiovascular: taquicardia sinusal, arritmias auriculares, taquicardia supraventricular, arritmias venticulares letales, HTA severa,

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espasmo coronario, que puede derivar en angor o infarto agudo de miocardio (IAM), vasoconstriccin perifrica con posibilidad de isquemia intestinal y renal e insuficiencia cardaca. Aparato respiratorio: taquipnea, edema pulmonar, paro respiratorio, neumotrax y neumomediastino, hemorragia alveolar, neumonitis por hipersensibilidad, asma y bronquiolitis obliterante. Metabolismo: hipertermia, rabdomiolisis, fallo renal, hepatotoxicidad y coagulacin intravascular diseminada (CID). 2. Tratamiento Medidas bsicas de soporte, con monitorizacin electrocardiogrfica, lavado gstrico y carbn activado si la ingesta fue por va oral. Tratamiento de la agitacin con sedantes, siendo las benzodiacepinas de eleccin por disminuir los efectos estimulantes de la cocana y servir para el control de las convulsiones. Fluidoterapia para reposicin de volumen, para intentar evitar la aparicin de fracaso renal agudo. Convulsiones: si son aisladas no precisan tratamiento. En caso de status, se precisa tratamiento agresivo con diazepam y perfusin continua de fenitona. Hipertermia: precisa tratamiento inmediato con sedacin y medidas fsicas. El uso de antitrmicos no es eficaz. Rabdomiolisis: forzar diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonato sdico intravenoso. Alteraciones cardiovasculares: la HTA suele responder a sedacin; en casos resistentes, se recomienda la administracin de antagonistas del calcio. Las arritmias suelen aparecer en relacin a alteraciones metablicas, cuya correccin es fundamental. Las TSV se tratan con propranolol intravenoso. Las arritmias ventriculares se tratan con lidocana, teniendo en cuenta que sta no se puede utilizar en los 30 minutos siguientes a la administracin de cocana, ya que tiene un efecto depresor neuronal adicional. Debe administrarse asociada a benzodiacepinas y bicarbonato sdico. El manejo del dolor torcico en la intoxicacin por cocana es complejo. Existe asociacin documentada entre consumo de cocana y aparicin de IAM, en personas con o sin coronariopa-

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ta. Es importante descartar causas de dolor torcico diferentes a isquemia o IAM (neumotrax/neumomediastino, embolismo pulmonar, diseccin-rotura artica, dolor musculoesqueltico, neumonas, etc); una vez descartadas, hay que evaluar la posibilidad de isquemia/ IAM. El tratamiento es el del angor o el IAM, con algunos matices: 1) si el paciente presenta signos y sntomas de intoxicacin aguda, hay que sedar con benzodiacepinas. 2) La anticoagulacin debe ser cautelosa. 3) Los betabloqueantes estn contraindicados si se sospecha angina o IAM asociados a cocana pues aumentan la mortalidad. 4) Si se sospecha espasmo coronario, estn indicados los antagonistas del calcio. 4.10. Intoxicacin aguda por opiceos Este apartado se referir fundamentalmente a la intoxicacin por consumo ilegal de herona. La herona se administra fundamentalmente por va intravenosa, aunque tambin por va intranasal e intramuscular. El 50% de las muertes en las personas que se inyectan herona ocurren por sobredosis. 1. Manifestaciones clnicas El diagnstico es clnico; el sndrome de intoxicacin por opiceos consiste en la alteracin del nivel de conciencia (GSC <12) ms uno de los siguientes: Depresin respiratoria: frecuencia respiratoria <12 rpm. Miosis. Evidencia circunstancial de consumo de herona. En los pacientes con tos o dificultad respiratoria ha de realizarse una radiografa de trax. 2. Tratamiento Asegurar la correcta ventilacin, con frecuencia respiratoria >10 rpm. La administracin de naloxona, dado que no est exenta de efectos adversos, debe reservarse para aquellos casos en que el paciente no est respirando adecuadamente. En esos casos, se precisa una mascarilla de alto flujo y la administracin de 0.4 mg de naloxona (1 ampolla) i.v. seguida de 1 o 2 mg si no responde en 3-5 minutos. La intoxicacin por opiceos sintticos requiere a menudo dosis ms altas para revertir el cuadro. No debe superarse la dosis total de 10 mg. Si no se puede uti-

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lizar la va intravenosa, se administrar por va intramuscular o subcutnea (doblando la dosis en sta ltima). Es importante vigilar al enfermo, ya que la vida media de la naloxona es mucho menor que la de la herona. Si no se observa mejora, se puede iniciar una perfusin i.v. continua de naloxona, ajustando segn recuperacin del nivel de conciencia. En un pequeo porcentaje de casos, la administracin de naloxona se asocia a convulsiones, arritmias y agitacin severa en los 10 minutos posteriores a su administracin. 4.11. Intoxicacin por LSD En general la intoxicacin aislada por LSD, en ausencia de consumo crnico del compuesto, suele resolverse a las 12 horas. 1. Manifestaciones clnicas Clnica psiquitrica: desrealizacin, despersonalizacin, distorsin de la imagen corporal, pseudoalucinaciones o ilusiones visuales con modificacin del tamao, color y distancia de las cosas y sinestesias. Aquellos que llegan a las urgencias son los que han tenido lo que se llama un mal viaje. La reaccin adversa ms comn es la del ataque agudo de pnico, aunque tambin pueden aparecer inestabilidad emocional importante, conductas catatnica, paranoide, homicida y suicida y pensamiento disgregado. Clnica orgnica: incremento de la presin arterial, la temperatura y las frecuencias cardaca y respiratoria, midriasis reactiva, enrojecimiento, nuseas, piloereccin, hiperreflexia, astenia, vrtigo y de forma ms grave, coma hipotensin, convulsiones, depresin respiratoria, hipertermia y coagulopata. Pruebas complementarias: hemograma, electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, CK, gasometra y anlisis de orina. Junto a ellos es recomendable realizar una radiografa torcica y un ECG. 2. Tratamiento Controlar a los pacientes violentos por el peligro propio y contra los dems que conllevan. Las benzodiacepinas son los frmacos ms eficaces en estos casos, aunque los neurolpticos como el haloperidol pueden ser necesarios en las situaciones con intensa agitacin.

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La descontaminacin gstrica con carbn activado slo parece eficaz cuando se realiza antes de que aparezca la clnica posteriormente puede incluso agravarla. Las medidas a tomar con las crisis convulsivas y la hipotensin no tienen nada en particular. Por otra parte, la hipertermia se debe controlar con apsitos fros y el control de la actividad muscular con agentes sedantes o paralizantes. La rabdomiolisis se tratar mediante diuresis salina con o sin alcalinizacin, la coagulopata con productos del plasma. 4.12. Intoxicacin por anfetaminas y sus anlogos 1. Manifestaciones clnicas Los sntomas son similares a los de la intoxicacin por LSD. Casos leves: moderado aumento de la presin arterial, inquietud psicomotora, temblor, midriasis y enrojecimiento. Clnica de gravedad: ansiedad, agitacin, nuseas, vmitos, dolores abdominales, rigidez muscular, hiperreflexia, diaforesis, taquicardia, hipertensin, hipertermia, alucinaciones y reacciones de pnico. En los casos ms graves delirium, convulsiones, signos sugerentes de hemorragia intracraneal, coma, arritmias cardacas, rigidez muscular, rabdomiolisis, coagulopatas, incluyendo la coagulacin intravascular diseminada, distress respiratorio del adulto, fallo renal agudo, y colapso cardiovascular. Se pueden encontrar signos de isquemia, incluyendo infarto, en diversas localizaciones, entre las que hay que resear los miembros, el corazn, el cerebro y los riones. En la mayora de los casos se produce una recuperacin a las 24 h, aunque pueden presentarse anorexia, trastornos del sueo y temblores durante varios das. Pruebas complementarias: La batera de pruebas a realizar es la misma que para la intoxicacin por LSD. En este caso existen pruebas de screening en orina que pueden facilitar el diagnstico. 2. Tratamiento Similar al citado para el LSD. Hipertensin grave: se puede utilizar el labetalol (dosis de 20 mg, que se pueden repetir) o vasodilatadores del tipo de la nifedipino o el nitroprusiato.

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La taquicardia supraventricular tambin puede tratarse con un -bloqueante (esmolol o propranolol), mientras que ste ltimo y la lidocana se han visto eficaces para las taquiarritmias ventriculares. El tratamiento de la isquemia cardaca es el usual, mientras que el nitroprusiato y la heparina resultan tiles para la isquemia distal. 4.13. Intoxicacin por fenciclidina 1. Manifestaciones clnicas Trada clsica: nistagmus, hipertensin y estado fluctuante de conciencia. Clnica psiquitrica: puede ser muy importante, con amnesia, pensamiento disgregado, somnolencia y apata, que pueden asociarse a ideacin delirante de tipo autorreferencial o de persecucin, entre otros, agresividad, agitacin, euforia, labilidad emocional, confusin, desorientacin y alteraciones sensoperceptivas. Clnica somtica: ataxia y nistagmus. A dosis superiores (5-20 mg) se han notificado adems rigidez muscular, vmitos e hipertensin, apareciendo a dosis de 100 mg o ms coma, opisttonos, rigidez de descerebracin, convulsiones, status epilptico, hipertermia, rabdomiolisis y parada cardiorrespiratoria. Dentro de los sndromes mayores, asociados con importantes complicaciones se encuentran el coma, el sndrome catatoniforme, la psicosis txica (con alucinaciones, delirio, interpretaciones delirantes, etc) y el sndrome cerebral agudo (el ms comn, caracterizado por la desorientacin). La duracin de la clnica de toxicidad depender de la dosis consumida, la masa corporal adiposa y el pH urinario. Mientras que algunos enfermos se recuperan en escasas horas o incluso minutos, otros pueden encontrarse en estado comatoso incluso hasta una semana. Pruebas complementarias: similares a las requeridas para el manejo de la intoxicacin por LSD, aunque puede apreciarse un incremento de los niveles de fosfato y un descenso de los de calcio. Los enzimas hepticos deben vigilarse, fundamentalmente en caso de hipertermia, junto a las pruebas de coagulacin ya que puede producirse coagulacin intravascular diseminada con necrosis heptica. El EEG es caracterstico, con una

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actividad de ondas sinusoidales theta con complejos peridicos ondalenta u onda-punta. Existen tambin mtodos de screening para detectar el consumo de fenciclidina. 2. Tratamiento Se debe asegurar una correcta oxigenacin del paciente, as como la monitorizacin cardaca del mismo. La aplicacin precoz de carbn activado resulta a veces eficaz, pudiendo repetirse la dosis cada 2 a 4 horas. La hemodilisis y la hemoperfusin no son tiles. Como suceda con la intoxicacin por LSD los estados de agitacin se controlan inicialmente con benzodiacepinas y si es preciso antipsicticos posteriormente. En caso de que la agitacin no se controle ni con dosis de hasta 100 mg de haloperidol o se asocie con hipertermia, acidosis o rabdomiolisis se debe paralizar al paciente con pancuronio (0,1 mg/kg i.v.). Las crisis convulsivas se manejan como en los apartados previos; la hipertensin, que puede alcanzar valores de hasta 250 mmHg de sistlica y 150 mmHg de diastlica, puede tratarse adecuadamente con la sedacin en los casos leves y con nitroprusiato en los graves. Aunque posteriormente pueden aparecer durante una semana picos transitorios de hipertensin, sta suele ser leve o moderada. En caso de que aparezca rabdomiolisis y si los valores de CK superan las 14000 mlU/ml la furosemida puede ser eficaz. Aunque la alcalinizacin puede tericamente ser til para este transtorno, puede disminuir la eliminacin de la fenciclidina, prolongando el estado de intoxicacin. Por otro lado, la acidificacin de la orina tampoco es recomendable porque no modifica la evolucin del cuadro y puede ocasionar la precipitacin de mioglobina en los tbulos renales, desencadenando un fracaso renal agudo. Por ello, se debe mantener la orina con un pH normal o neutro. 4.14. Intoxicacin por cannabis 1. Manifestaciones clnicas Clnica psiquitrica: En individuos sin experiencia, en un contexto social adverso o sin ser consciente, puede inducir la aparicin de disforia,

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miedo, paranoia e incluso alucinaciones. La conducta agresiva o violenta raramente aparece con el cannabis y debe pensarse en la intoxicacin por otras drogas. Existe la evidencia de que el cannabis puede precipitar una descompensacin en pacientes esquizofrnicos. Clnica orgnica: el consumo de elevadas cantidades de marihuana puede provocar hipotensin ortosttica, incoordinacin y deterioro de la memoria a corto plazo. La intoxicacin raramente supone serias complicaciones a excepcin de cuando se administra por va intravenosa o se trata de un paciente con angor. Pruebas complementarias: Aunque existen pruebas cualitativas para detectar los derivados del cannabis en la orina, no son tiles para poder discernir si el consumo de la droga se ha realizado das o semanas antes. Los sntomas suelen desaparecer en las primeras horas. 2. Tratamiento Las benzodiacepinas son tambin de eleccin cuando surgen sntomas de pnico o paranoia y el haloperidol en estados de psicosis aguda. 4.15. Intoxicacin por etanol 1. Manifestaciones clnicas Depresin del SNC. Aanomalas del equilibrio cido-base: se puede encontrar un estado de acidosis respiratoria, de alcalosis metablica por los vmitos o de acidosis lctica con acumulacin de cuerpos cetnicos. Alteraciones del metabolismo de la glucosa: aunque los niveles de glucosa pueden estar elevados, normales o disminuidos, es la hipoglucemia lo ms caracterstico. Pruebas complementarias: Adems de realizar las pruebas necesarias para conocer la existencia de alguno de estos trastornos, los niveles de alcohol en sangre sirven para conocer si la clnica del paciente se puede explicar enteramente por la ingesta de este compuesto. Se han notificado fallecimientos por intoxicacin alcohlica a partir de niveles superiores a los 260 mg/dl y descrito una recuperacin total con valores de 1510 mg/dl. Otras pruebas a realizar son la determinacin de magnesio y cal-

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cio y el ECG. Los primeros datos se buscan por lo frecuente que es hallar hipomagnesemia y/o hipocalcemia en estos individuos. 2. Tratamiento Mantener correctamente oxigenado al paciente, requiriendo en ocasiones la intubacin endotraqueal. Se debe mantener estable la presin sangunea. Evaluar neurolgicamente al enfermo, realizando TAC si es preciso. En todo caso se debe administrar tiamina (100 mg i.v. o i.m.) y posteriormente glucosa (25-50 g i.v.). Mantener bien hidratados, aunque los alcohlicos crnicos pueden estar hiperhidratados. La hemodilisis, aunque no muy eficaz, puede practicarse en las intoxicaciones con riesgo vital, con niveles de alcoholemia superiores a 600 mg/dl con acidosis grave.

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