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III CONSENSO ARGENTINO DE TARV Buenos Aires, 4 y 5 de octubre de 2010

Captulo 14 TRANSMISION VERTICAL

Autores
Miriam Bruno, Adriana Durn, Mariana Ceriotto, Mnica Moyano

Este documento es una versin preliminar y no debe ser tomado como recomendacin de la SADI hasta tanto se publique su versin final, luego de la reunin de consenso. Las marcas en amarillo indican modificaciones sobre la versin previa de este documento, correspondiente al II Consenso, ao 2008.

Recomendaciones para el uso de agentes ARVs en mujeres embarazadas e infectadas por HIV y en la prevencin de la transmisin perinatal

La tasa de incidencia de HIV por TV ha disminuido significativamente en los ltimos aos (2,04/10.000 nacidos vivos en el ao 2005, es decir, un 50% menor a la del ao 1996) debido a la difusin en 1997 de la Ley Nacional de Sida en Perinatologa que permiti la universalizacin del testeo y la implementacin de las estrategias preventivas definidas en el estudio ACTG 076. Si bien, no hay informacin sistematizada en todo el pas , los datos de jurisdicciones seleccionadas muestran una tasa de TV superior al 6%. Estos datos muestran la necesidad de fortalecer las estrategias de captacin precoz de las embarazadas as como tambin la implementacin de intervenciones especficas en las mujeres con VIH sin profilaxis pre-natal ya que, anualmente, por lo menos un 15% de ellas llegan al parto sin la profilaxis adecuada. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO DE ARVs EN EL EMBARAZO LA EVALUACIN INICIAL DE LA MUJER EMBARAZADA INCLUIR: Recuento de CD4, CV, historia de TARV previo, tiempo de gestacin, necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis, y descartar otras infecciones de transmisin sexual. RECOMENDACIONES PARA USO DE ARVs PARA REDUCIR LA TV El mayor porcentaje de transmisin ocurre cerca del momento del parto o durante el mismo, y los niveles de CV plasmtica se correlacionan con el riesgo de transmisin. Se recomienda el uso de TARV combinado en cualquier momento del embarazo. El inicio del mismo debera diferirse hasta la semana 14 en aquellas mujeres que no requieran tratamiento y slo requieran profilaxis. LA EVALUACIN PARA LA INDICACIN DE DROGAS ARVs DURANTE EL EMBARAZO DEBER INCLUIR: Las recomendaciones existentes para el tratamiento de la mujer infectada. La eficacia demostrada de AZT para reducir la transmisin perinatal del HIV. La adherencia al esquema de tratamiento indicado para evitar el desarrollo de resistencia. Potenciales riesgos de toxicidad y teratogenicidad. CONSIDERACIONES FARMACOCINTICAS Y TOXICIDAD DE DROGAS ARVs EN EL EMBARAZO No hay evidencia suficiente que justifique la modificacin sistemtica de las dosis de los ARVs durante el embarazo Droga Categora antirretroviral de la FDA Teratogenicidad Consideraciones clnicas

Inhibidores nucleosidos y nucletidos anlogos de la trascriptasa inversa (INTI)

Zidovudina (AZT) C
Sin evidencia en humanos Farmacocintica sin modificacin significativa. Amplia experiencia en embarazadas. Debe incluirse en los esquemas prenatales a menos que se compruebe toxicidad o fracaso de tratamiento. Farmacocintica sin modificacin significativa. Amplia experiencia en embarazadas combinada con AZT. Recomendada como esquema base. Farmacocintica sin modificacin significativa. Reacciones de hipersensibilidad en 5-8% de

Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC)

Sin evidencia en humanos

Sin evidencia en humanos

Didanosina (ddI) Estavudina (d4T) Emticitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

Sin evidencia en humanos

C B B

Sin evidencia en humanos

Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos

pacientes no embarazadas, se desconoce en embarazadas. Alternativa en combinacin con 3TC. Farmacocintica sin modificacin significativa. Informe de casos de acidosis lctica en embarazadas, algunos fatales, que reciban ddI y d4T combinados. Farmacocintica sin modificacin significativa. No se aconseja su indicacin en combinacin con ddI, No se dispone de estudios de farmacocintica en embarazadas. Existe riesgo potencial de alteracin en mineralizacin sea.

Inhibidores no nucleosidos de la trascriptasa inversa (INNTI)

B D
Sin evidencia en humanos Farmacocintica sin modificacin significativa. Indicar con precaucin en embarazadas con 3 CD4 >250/mm No hay estudios de farmacocintica en embarazadas. Contraindicado en primer trimestre del embarazo. Menores niveles plasmticos en tercer trimestre del embarazo. Se recomienda dosis habitual para adultos. Farmacocintica sin modificacin significativa. Alternativa para profilaxis. Menor eficacia que otros esquemas para tratamiento. Niveles adecuados cuando se utiliza combinado con ritonavir. Se desconoce la dosis adecuada en el embarazo. Se debe evitar su uso. Recomendado para su uso en bajas dosis con otros IP para incrementar los niveles. Tericamente podra incrementar los niveles de bilirrubina indirecta y exacerbar la hiperbilirrubinamia fisiolgica en el neonato, aunque el pasaje tras placentario es bajo y variable. No hay estudios en embarazadas. No hay estudios suficientes para recomendar su indicacin. No hay estudios en embarazadas.

En monos: anencefalia, anoftalmia, microftalmia, paladar hendido. En humanos: defectos del tubo neural Sin evidencia en humanos

Inhibidores de proteasa (IP)

Lopinavir/rtv (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Saquinavir (SQV) Indinavir (INV) Ritonavir (RTV) Atazanavir (ATV) C B B C B B

Sin evidencia en humanos

Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos

Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Tipranavir (TPV) Enfuvirtide (T20) Maraviroc Raltegravir

C C C

Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales

Inhibidores de la fusin
B B C
Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales Escasos datos en embarazadas. No hay estudios en embarazadas.

Inhibidores de la integrasa
Sin evidencia en animales No hay estudios en embarazadas.

RESISTENCIA A LOS ARVs Factores que favorecen el desarrollo de resistencia: - Adherencia incompleta o abandonos asociados a trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) - Exposicin a monoterapia funcional por discontinuacin simultnea de drogas con distintas vidas medias despus del parto Indicaciones del test de resistencia en el embarazo - Si bien recomendaciones internacionales sugieren la realizacin de un test de resistencia, previo al inicio de la profilaxis en todas las mujeres embarazadas, esta recomendacin se basa en opiniones de expertos con bajo nivel de evidencia sobre su beneficio para adoptarla en nuestro medio (AIII) - Al igual que el resto de las PVS, el test de resistencia est recomendado en todas las mujeres bajo TARV con fallo virolgico o con supresin inadecuada de la CV (AI). - En mujeres con exposicin previa a ARVs, iniciar tratamiento y realizar un control temprano de la CV (4 - 8 semanas) para evaluar respuesta virolgica adecuada. - No debe solicitarse si suspendi TARV mayor a 4 semanas. Manejo de resistencia a ARV durante el embarazo - Para las mujeres que tienen resistencia conocida a AZT y en su rgimen durante el embarazo no lo recibieron, para su tratamiento debern recibir AZT EV durante el trabajo de parto y sus recin nacidos debern recibir AZT oral por 4 - 6 semanas (AII) - El rgimen ptimo para las primeras semanas de vida, en aquellos recin nacidos de madres con resistencia a ARVs debe ser consultado con un especialista, preferentemente antes del parto (AIII) ESCENARIOS POSIBLES 1. Mujer con infeccin por HIV que recibe TARV y se embaraza a. Continuar con el TARV que vena recibiendo si es efectivo (AI), excepto que contenga EFV o la combinacin ddI-D4T (B). b. Recomendar test de resistencia si la paciente tiene viremia detectable con TARV actual (AI). c. Si la paciente requiere TARV, no debe ser suspendido en el primer trimestre. d. Indicar el componente intraparto de AZT EV y continuar el TARV postparto. e. Si la CV plasmtica cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml, se indicar cesrea como modo de parto. f. Al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por cuatro a seis semanas. g. En mujeres con exposicin previa a ARVs, se recomienda realizar un control precoz de la CV (4-8 semanas) para evaluar respuesta virolgica adecuada.

2. Embarazada con infeccin por HIV, sin TARV previo, con indicacin de TARV a. Las embarazadas que cumplan criterios para inicio de TARV deben recibir esquemas combinados teniendo en cuenta las drogas contraindicadas en el embarazo.

Si requieren inicio inmediato de TARV por su estado de salud, debe indicarse tan pronto como sea posible, aun en el primer trimestre (en este caso est contraindicado el uso de EFV). (AII) La indicacin de AZT est recomendada siempre que sea posible (AIII). b. Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar la realizacin de test de resistencia. (AI) c. Indicar el componente intraparto de AZT EV y continuar el TARV postparto. d. Si la CV plasmtica cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml, se indicar cesrea como modo de parto. e. Al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por cuatro a seis semanas. 3. Embarazada HIV positiva naive y que no requiere tratamiento a. Se indicar TARV combinado para la prevencin de la transmisin perinatal, de acuerdo con la evaluacin clnica e inmunolgica. b. Restringir el uso de NVP en las embarazadas con >250 CD4/mm3. (AII) c. En embarazadas con <1.000 copias/ml, podra considerarse en algunas situaciones la posibilidad de utilizar esquemas alternativos a la terapia combinada con tres drogras, que debern ser indicados por el especialista. (CII) d. Indicar el componente intraparto de AZT EV. e. Postparto discontinuar TARV. Si el rgimen contena INNTI, considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia (datos limitados). f. Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar la realizacin de test de resistencia. g. Si la CV plasmtica es mayor de 1.000 copias/ml cercana al parto, se indicar cesrea como modo de parto a las 38 semanas de gestacin. h. Al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por cuatro a seis semanas. 4. Embarazada HIV positiva que ha recibido TARV, pero que en el momento actual no recibe drogas ARVs. a. Obtener historia previa de tratamientos ARVs y evaluar la necesidad de TARV actual para su salud. b. Realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual o si la supresin viral fuera subptima. (AI) c. Indicar el componente intraparto de AZT EV. d. Postparto evaluar la interrupcin de TARV. Si el rgimen contena INNTI, considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. e. Se recomienda la realizacin de un control precoz de la CV (4 - 8 semanas) para evaluar respuesta virolgica adecuada. f. Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar la realizacin de test de resistencia. (AI) g. Si la CV plasmtica es mayor de 1.000 copias/ml cercana al parto, se indicar cesrea como modo de parto, a las 38 semanas de gestacin. h. Al recin nacido se le indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por cuatro a seis semanas.

5. Embarazada HIV positiva en trabajo de parto, que no ha recibido tratamiento previo Se incluyen los siguientes regmenes disponibles: a. Embarazada: Infusin de AZT EV durante el trabajo de parto, hasta la ligadura del cordn. Recin nacido: Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas. b. Embarazada: Ofrecer AZT IV ms 3TC 300 mg/da, ms una dosis nica de 200 mg de NVP desde el comienzo del trabajo de parto. Continuar con AZT + 3TC una semana postparto. Recin nacido: Indicar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas, ms 3TC 2mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 das, ms una dosis nica de NVP 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas, si la madre recibi la dosis de NVP con ms de 1 hora hasta el parto, o administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto como sea posible, si la madre no recibi la dosis en el intraparto. c. Embarazada: Ofrecer AZT IV. Recin nacido: Indicar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 - 6 semanas, ms 3TC 2mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 das, ms una dosis nica de NVP 2 mg/kg tan pronto como sea posible, si la madre no recibi la dosis en el intraparto. La eficacia adicional de la profilaxis con terapia combinada para reducir la transmisin perinatal no es bien conocida. Se recomienda en las situaciones en que se suman otros factores de riesgo de transmisibilidad. Se sugiere evaluacin de esta situacin por un especialista. d. Postparto, evaluar la necesidad de TARV a la madre. 6. Neonatos de madres HIV positivas que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o el parto a. Administrar el esquema de AZT por seis semanas al neonato. Se debe empezar antes de las 6 a 12 horas del nacimiento, y no ms tarde de las 72 horas. b. Administrar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 - 6 semanas, ms 3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 das, ms una dosis nica de NVP 2 mg/kg tan pronto como sea posible. La eficacia adicional de la profilaxis con terapia combinada para reducir la transmisin perinatal no es bien conocida. Se recomienda en las situaciones en que se suman otros factores de riesgo de transmisibilidad. Se sugiere evaluacin de esta situacin por un especialista. c. Postparto evaluar la necesidad de inicio de TARV a la madre. d. Descartar la infeccin HIV en el nio en las primeras semanas de vida. LACTANCIA Cualquiera fuera el esquema de tratamiento seleccionado, la lactancia materna est contraindicada en nuestro medio, ya que aumenta el riesgo de transmisin perinatal del VIH. Debe asegurarse la provisin de leche modificada a todo recin nacido de madre VIH reactiva. VA DEL PARTO El manejo mdico ptimo durante el embarazo debe incluir TARV que suprima la CV plasmtica materna a niveles idealmente no detectables. El manejo durante el trabajo de parto y el parto se deber focalizar en minimizar los riesgos de la transmisin perinatal del virus HIV y las potenciales complicaciones maternas y neonatales. La cesrea electiva reduce en un 50% el riesgo de transmisin del HIV, independientemente de otros factores asociados, tales como recibir drogas ARVs, el peso del beb al nacer o el estadio de infeccin materna.

ESCENARIOS CLNICOS DE MODOS DE PARTO 1. Mujer HIV positiva despus de las 36 semanas de gestacin, que no ha recibido TARV y con determinaciones de CD4 y CV pendientes: a. Aconsejar TARV combinado.(A II) b. Aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin.(A II) c. Indicar AZT comenzando 3 horas antes de la ciruga(A III) y AZT (jarabe) al recin nacido durante 4 - 6 semanas (A I). 2. Mujer HIV positiva que inici TARV de alta eficacia antes del tercer trimestre, con respuesta virolgica inicial, pero que tiene CV mayor de 1.000 copias a las 36 semanas de gestacin: a. Continuar TARV de alta eficacia y evaluar posteriormente.(A III) b. Aconsejar cesrea a las 38 semanas de gestacin.(A II) La cesrea electiva est indicada a las 38 semanas de gestacin para mujeres con CV >1000 copias/mL, cercana al parto (hayan o no recibido terapia ARV) (A II) c.Indicar AZT desde el inicio del parto y al recin nacido durante 4 - 6 semanas. (A I) 3. Mujer HIV positiva en tratamiento con TARV de alta eficacia, CV no detectable a las 36 semanas de gestacin: a. Asesorar sobre la probabilidad de transmisin menor al 1% an con parto vaginal. b. Indicar AZT desde el inicio del parto y al recin nacido durante 4 - 6 semanas.(A I) 4. Mujer HIV positiva, con gestacin de ms de 37 semanas, que ha elegido cesrea programada como modo de parto, pero que presenta rotura de membranas: a. La decisin de modo de parto deber ser individualizada sobre la base de la duracin de la ruptura de membranas, la progresin del trabajo de parto, el nivel de CV y la medicacin ARV instituida. (B II) No est claro cunto beneficio aporta la cesrea en este escenario luego de la ruptura de membranas. Si se decide parto vaginal, se deber considerar la administracin de oxitocina. b. Indicar AZT desde el inicio del parto o cesrea y al recin nacido durante 4 - 6 semanas.(A I)