Hepatomegalia

INDICE Definicin Clasificacin Enfrentamiento Clnico Anamnesis Examen Fsico Estudios Bioqumicos Estudios Radiolgicos Biopsia Heptica Tratamiento Bibliografa

Definicin
La hepatomegalia es el aumento del tamao del hgado, por sobre los lmites estimados como normales para cada grupo de edad. El hallazgo de hepatomegalia en nios es una situacin que puede requerir una extensa evaluacin para distinguir entre un proceso benigno y autolimitado, de una condicin ms seria que ponga en riesgo la vida del nio. Es importante certificar el tamao del hgado en la evaluacin clnica, ya que el crecimiento del hgado puede ser indicativo de determinadas condiciones patolgicas. La presencia de un hgado palpable por el mdico, no significa necesariamente que haya hepatomegalia, ya que el tamao aparente del rgano depende en gran parte de su relacin con las estructuras subyacentes. Varios autores han estudiado el tamao del hgado en individuos, desde el nacimiento hasta los 18 aos, mediante palpacin del borde heptico inferior y percusin del rgano a nivel del borde superior, especialmente a lo largo de la lnea medio-clavicular (LMC). Los variados estudios al respecto han concludo que el tamao del hgado aumenta con la edad, la estatura y el peso, y que no hay diferencias significativas entre los nios y nias. Una forma alternativa de evaluar la hepatomegalia, es la medicin de la distancia entre el margen costal derecho y el borde heptico inferior, a nivel de la LMC, en posicin supina y al final de la espiracin. En general, el hgado puede ser palpado hasta 3,5 cm bajo el reborde costal en lactantes, y hasta 2,0 cm en nios mayores. Sin embargo, esta sola medicin no es confiable y puede conducir a una falsa seguridad de normalidad (falso negativo) o al inicio de una extensa e innecesaria evaluacin de hepatomegalia (falso positivo). La proyeccin heptica es la distancia entre el borde superior del hgado, estimado por percusin al nivel de la LMC, y el borde inferior, estimado por palpacin o percusin al mismo nivel, en la posicin supina al final de la espiracin. Una compilacin de la informacin de los ms importantes estudios sobre el tamao heptico, se presenta en la Tabla 1. Sin embargo, la informacin ms confiable se obtiene a travs de la frequente

reevaluacin del nio por el mismo observador y aplicando las mismas tcnicas en el examen fsico.

Tabla 8.1 Tamao Heptico por Grupo Etario

Grupo de edad Recin nacidos 1 ao 2 aos 3-4 aos 5-9 aos 10-16 aos Proyeccin heptica (cm +/- 2 DS) 7; 1 9;1 10; 1 12 ; 2 14 ; 2 16 ; 2

El tamao del hgado, estimado al examen fsico, debe ser registrado como proyeccin heptica, obtenida ya sea por el mtodo de percusin o por percusin-palpacin. Este mtodo tiene buena correlacin con la altura del hgado, ya sea determinada por cintigrafa heptica o por medicin directa del hgado en autopsia.

Clasificacin
Hay mltiples causas y clasificaciones de hepatomegalia en nios (Tabla 2). Aqu se presentan de acuerdo a los mecanismos fisiopatolgicos predominantes. Algunos de estos mecanismos que se discuten separadamente, pueden en conjunto dar cuenta de la hepatomegalia asociada con una variedad de enfermedadaes. Inflamacin: Es el mecanismo ms importante de hepatomegalia en nios. Incluye todas las hepatitis, el sndrome de TORCH , los abscesos hepticos, la obstruccin biliar tanto intra- como extraheptica, y algunos casos de hepatotoxicidad. Congestin: Es la expansin del espacio vascular y sinusoidal del hgado, que puede verse con unincremento de la presion venosa sistemica (falla cardaca congestiva, pericarditis constrictiva) o en un bloqueo postsinusoidal (sndrome de Budd-Chiari). Este mecanismo puede participar tambin en la gnesis de la hepatomegalia de la cirrosis. La congestin heptica debe considerarse como el mecanismo predominante de hepatomegalia en cualquier nio con antecedente de enfermedad cardiovascular. Enfermedades de Depsito: stas son hepatomegalias que se detectan en nios aparentemente sanos y que son, en general, causadas por la acumulacin intracelular de sustratos no degradables, que producen una distorsin difusa de la arquitectura heptica. Este grupo incluye: glicogenosis, lipoidosis, mucopolisacaridosis, gangliosidosis, amiloidosis, deficiencia de alfa-1-antitripsina, depsito de cobre y hierro, hgado graso y algunos casos de

hpatotoxicidad. En nios, una causa comn de acumulacin grasa en el hepatocito es la malnutricin proteica debido a la sntesis defectuosa de lipoproteinas y a una anormal secrecin de triglicridos. Otras condiciones que tambin pueden resultar en esteatosis (hgado graso) se enlistan en la tabla 2. Infiltracin Celular: Es la etiologa de la hpatomegalia en un grupo de enfermedades que son generalmente malignas, tales como leucemias, linfomas, histiocitosis y tumores metastsicos. Este incremento en la masa heptica es especialmente prominente en el tracto portal y zonas periportales. En la eritroblastosis fetal, se produce una marcada distensin en los espacios sinusoidales. La mayor parte de las causas metastsicas de infiltracin heptica provienen del tumor de Wilms, del neuroblastoma y de los tumores gonadales. Hiperplasia del Sistema Reticulo-Endotelial: sta es una reaccin proliferativa hiperplstica de las clulas de Kpffer (macrfagos tisulares situados en los sinusoides hepticos) que puede contribuir al desarrollo de hepatomegalia en mltiples enfermedades infecciosas, septicemias, hepatitis granulomatosas, tumores e hipervitaminosis A, o en cualquier respuesta inflamatoria celular ante la destruccin de parnquima heptico. Las clulas de Kpffer comprenden alrededor del 10 % de la masa celular total del hgado y constituyen el mayor componente del sistema reticuloendotelial en el organismo. Tumores: sta es una causa poco comn de hepatomegalia en nios. Los ms comunes son tumores intrnsecos: hepatoblastoma (maligno) and hamartomas (benignos). Tambin incluye muchas clases diferentes de quistes. La infiltracin del tumor puede ser difusa pero a menudo resulta en hepatomegalia focal o asimtrica. Fibrosis: Este mecanismo es coadyuvante en la hepatomegalia, debido a que no representa una etiologa aislada. Es importante en la cirrosis hepatica de diversas etiologas, en la enfermedad heptica poliqustica y en la fibrosis heptica congnita.

Tabla 8.2 Causas de Hepatomegalia

MECANISMO CONDICION

Inflamacin

Hepatitis viral Sndrome de Torch Hepatitis neonatal Absceso Heptico Colestasia intraheptica Colestasia extraheptica Drogas (Ioniazida, metildopa, sulfonamidas, propiltiouracilo, etc.) Falla cardaca congestiva Taponamiento pericrdico

Congestin

Sndrome de Budd-Chiari Obstruccin de la vena cava Enfermedad Veno-oclusiva Enfermedades de depsito Glicogenosis (Pompe, von Gierke, etc) Lipoidosis (Gaucher, Neimann-Pick, etc) Mucopolisacaridosis Gangliosidosis Amiloidosis Deficiencia de alfa-1-antitripsina Enfermedad de Wilson Depsito de hierro Hgado graso secundario a desnutricin, obesidad, fibrosis qustica, diabetes mellitus, galactosemia, sndrome de Reye, drogas (etanol, esteroides, tetraciclina, cido valproico, antineoplsicos, etc.) Leucemias Linfomas Histiocitosis Metstasis Eritroblastosis fetal Infeccin extrnseca del hgado Septicemia Hepatitis granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, etc) Tumores extrnsecos Hipervitaminosis A Hemangioblastoma Hamartomas Hepatoblastoma Cirrosis (infecciosa, drogas, idioptica) Enfermedad heptica poliqustica Fibrosis heptica congnita

Infiltracin celular

Hiperplasia del sistema retculo-endotelial

Tumores intrnsecos del hgado

Fibrosis

Enfrentamiento Clnico
El estudio de un nio con hepatomegalia debe abarcar elementos de la anamnesis, examen fsico, estudios bioqumicos, radiolgicos y ocasionalmente histolgicos a traves de una biopsia heptica. Anamnesis: Es importante obtener una detallada historia mdica personal, incluyendo antecedentes pasados que puedan sugerir alguna de las etiologas ya mencionadas. Especficamente debe preguntarse por uso de drogas, enfermedades previas, antecedentes nutricionales, historia familiar y antecedentes geogrficos. En recin nacidos las etiologas ms comunes son infecciones congnitas, enfermedades metablicas, septicemia, y falla cardaca congestiva. En lactantes la infiltracin grasa secundaria, la hepatitis viral, las

enfermedades de depsito y la infiltracin celular, son las causas ms comunes. Finalmente la hepatitis viral y las enfermedades con infiltracin celular del hgado son las causas ms frecuentes de hepatomegalia en adolescentes. Examen Fsico: Un detallado examen fsico puede proporcionar informacin relevante en relacin a la etiologa. Se debe prestar especial atencin a los siguientes 4 elementos. 1) Caractersticas fsicas de la hepatomegalia: la consistencia y el carcter de la superficie heptica y su borde inferior son ndices habitualmente ms tiles que la simple medicin del tamao heptico como indicador de una enfermedad subyacente. El borde inferior normalmente es agudo, suave e indoloro a la palpacin. Las siguientes anormalidades pueden ser observadas:

aumento en la consistencia, en cirrosis y tumores disminucin de la consistencia en enfermedades de depsito cambios bruscos de tamao en congestin y hepatitis fulminante dolor a la palpacin en inflamacin o congestin aguda asimetra en la forma o consistencia, en tumores, quistes y abcesos superficie y borde irregulares en cirrosis

2) Esplenomegalia: hasta la edad de 2 aos el bazo puede ser palpado a 2 cms. bajo el reborde costal izquierdo. Despus de los dos aos de edad, es habitual palpar solamente el polo inferior del bazo durante la espiracin, dependiendo de la contextura fsica del paciente. La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia sugiere 4 mecanismos de visceromegalia:

hipertensin portal asociada con enfermedad heptica avanzada (cirrosis de cualquier etiologa) infiltracin celular: produce la mayor esplenomegalia asociada con hepatomegalia hiperplasia reticuloendotelial enfermedades de depsito: especficamente las enfermedades de: Gaucher, Niemann -Pick e Histiocitosis

3) Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC): su presencia sugiere causas especficas de hepatomegalia dependiendo del momento de inicio de los sintomas.

el compromiso del SNC temprano en la vida sugiere que la hepatomegalia puede estar asociada a lesiones tales como lipoidosis o algunas glicogenosis el compromiso del SNC adquirido en el nio mayor, sugiere que la causa de hepatomegalia puede estar asociada a encefalopata portal, enfermedad de Wilson, o sindrome de Reye.

4) Ictericia: la aparicin de ictericia en conjunto con la hepatomegalia apunta a inflamacin o a enfermedad crnica descompensada. La elevacin de la fraccin conjugada (directa) de la bilirrubina pone al nio en un grupo aparte de desrdenes que son mejor evaluados en el diagnstico diferencial de la ictericia que en el de

hepatomegalia. Sin embargo, en el largo plazo, la ictericia puede estar presente en casi cualquier causa de hepatomegalia. Estudios Bioqumicos: Los estudios bioqumicos entregan informacin sobre aspectos especficos de la funcin heptica, pero slo el conjunto de ellos permite tener una visin global del proceso fisiopatolgico. La mayora de las as llamadas "pruebas hepticas" son una combinacin de algunas pruebas especficas que corresponden a diferentes funciones que desempea el hgado (Tabla 3).

Tabla 8.3 Pruebas de Funcin Heptica

Funcin /Indice Marcadores de necrosis celular

Prueba Especfica aspartato aminotransferasa o "transaminasa glutmico oxaloactica" (SGOT) alanino aminotransferasa o "transaminasa glutmico pirvica" (SGPT) deshidrogenasa lctica (LDH) fosfatasas alcalinas gama-glutamil transferasa (GGT) 5' nucleotidasa Bilirrubina Acidos biliares albmina srica lipoprotenas factores de coagulacin glucosa amonio colesterol

Marcadores de colestasia

Marcadores de transporte de iones orgnicos Marcadores de sntesis proteica

Marcadores de otras funciones metablicas

Ninguna de estas pruebas da informacin sobre la etiologa de la hepatomegalia; ms bien aportan informacin sobre funciones especficas del hgado. Sin embargo, la combinacin de estos tests pueden sugerir algunos patrones fisiopatolgicos. La presencia de fosfatasas alcalinas elevadas por sobre 3 veces el valor normal, con transaminasas sobre las 500 ui/dl, GGT y colesterol muy elevados, con mejora del tiempo de protrombina despus de la administracin de vitamina K parenteral, sugiere un proceso obstructivo. Por otra parte, la presencia de elevacin moderada de las fosfatasas alcalinas (< 3 veces el valor normal), pero con transaminasas sobre las 1000 ui/dl, con GGT normal o moderadamente elevada, colesterol bajo, y tiempo de protrombina persistentemente prolongado a pesar de terapia con vitamina K, sugiere la presencia de un proceso hpatocelular.

Estudios Radiolgicos: Una buena comunicacin entre el mdico tratante y el radilogo es esencial en el estudio de un paciente con hepatomegalia. La cantidad y calidad de informacin que ellos entregan es muy heterognea por lo que la eleccin debe estar basada en la patologa sospechada en base al paciente individual. Los estudios ms importantes son la radiografa de abdomen, el ultrasonido, la tomografa computada, la resonancia nuclear magntica, la angiografa y la cintigrafa hepatobiliar. 1) Radiografa de abdomen: el hgado normalmente exhibe una densidad de tejido blando similar al de la pared abdominal que lo circunscribe. Este examen tiene limitado valor en el diagnstico diferencial de hepatomegalia, excepto en 3 situaciones:

cambios en la densidad, que sugieren un aumento en los depsitos de hierro (como en la hemocromatosis neonatal), o aqullos que sugieren una disminucin en la densidad (como sucede en la infitracin grasa) presencia de calcificaciones que sugieren lesiones antiguas (post abcesos o post infartos), trombosis (de la vena porta o la cava inferior), tumores, o algunas infecciones (TORCH, quiste de equinococo, larva migrans) anormalidades en la posicin o el contorno heptico, que sugieren tumores o quistes

2) Ultrasonido: sta es la modalidad ms importante en la evaluacin inicial de un nio con hepatomegalia. Existen tablas, estandarizadas por edades, que indican el tamao normal del hgado, aunque el radilogo tambin puede basarse en su experiencia personal. El ultrasonido es especialmente til en la investigacin inicial de lesiones focales (los quistes son fcilmente diferenciados de las masas slidas), enfermedad heptica difusa, patologa de la vias biliares y en la hipertensin portal. 3) Tomografa Computada (TC): es especialmente til en la evaluacin de nios con masas focales o en la hepatomegalia asociada con trauma. Las lesiones focales son fcilmente visibles y el uso de medio de contraste intravenoso puede incrementar an ms la resolucin de lesiones vasculares y de la pared de algunos abcesos. Algunas limitaciones en nios son la mayor dosis de radiacin requerida, la necesidad de sedacin en los ms pequeos, y poca resolucin en la evaluacin de enfermedades hepticas difusas. 4) Resonancia Nuclear Magntica: tiene una mejor sensibilidad en la deteccin de un amplio rango de tumores, lesiones obstructivas, infecciones y enfermedades metablicas hepticas. Es particularmente til en tumores y en la deteccin de metstasis hepticas. Tambin entrega informacin sobre la vascularizacin del rgano, pero a diferencia de la TC no detecta lesiones menores de las vias biliares. Requiere de un largo tiempo de exposicin para procesar la imagen, por lo que los movimientos respiratorios introducen artefactos importantes. 5) Angiografa: su nica indicacin en la evaluacin de hepatomegalia en nios, es el estudio de la naturaleza y extensin de masas slidas junto con la anatoma vascular del hgado, antes de la ciruga, especficamente en tumores hepticos. 6) Cintigrafa Hepatobiliar: este test entrega informacin anatmica y funcional sobre el hgado y la vias biliares. Las indicaciones en el estudio de hepatomegalia en nios

incluyen el diagnstico diferencial entre atresia de las vias biliares (buena captacin pero no excrecin del radiofrmaco) y otras causas de colestasia neonatal (captacin variable y presencia de excrecin del radiofrmaco). Tambin es de utilidad en el diagnstico de quistes de coldoco y dilataciones de los ductos biliares intrahepticos.

Biopsia Heptica: La hepatomegalia de causa desconocida es una de las indicaciones ms comunes de biopsia heptica percutnea. Es extraordinariamente til en enfermedades difusas del hgado, pero con el uso de biopsia percutnea guiada con ultrasonido o TC, ha sido posible tambin diagnosticar lesiones focales. El material obtenido puede ser usado para tinciones rutinarias, microscopa electrnica, anlisis enzimtico, anlisis de metales pesados, hibridizacin de DNA in situ, y reaccin de polimerasa en cadena para detecin de elementos virales especficos. Su uso est excludo en la sospecha de lesiones hemangiomatosas o spticas.

Tratamiento
El tratamiento especfico de cada una de las enfermedades subyacentes que pueden presentarse clnicamente como hepatomegalia est fuera de los objetivos de este captulo.

Bibliografa
Mowat AP. Liver disorders in childhood. Tercera edicin, 1993, HeinnemanButherworths. Suchy FJ. Ed. Liver disease in children. Mosby Year Book Inc., St. Louis, 1994.