EPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA E SUAS RELAES COM A LAVOURA E O GARIMPO, EM LOCALIDADE DO ESTADO DA BAHIA (BRASIL)

Maria Ins Costa Dourado* Ceci Vilar Noronha* Neusa Alcantara** Maria Yuri T. Ichihara*** Sebastio Loureiro*

DOURADO, M.I.C. et al. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relaes com a lavoura e o garimpo, em localidade do Estado da Bahia (Brasil). Rev. Sade pbl., S.Paulo, 23:2-8, 1989. RESUMO: Realizou-se um estudo sobre a associao entre infeco leishmanitica e a ocupao dos indivduos em Lenis-Bahia (Brasil). Foram utilizados um questionrio com variveis biolgicas, sociais e econmicas e o teste de Montenegro. Houve captura de flebotomneos em locais peri e intra-domiciliares. Encontrou-se maior prevalncia da infeco no grupo ocupacional de lavradores/garimpeiros em comparao s demais ocupaes. Explica-se esse resultado em razo da dupla exposio dos lavradores/garimpeiros leishmaniose tegumentar americana, em sua rea de moradia e local de trabalho. DESCRITORES: Leishmania mucocutnea, incidncia. Ocupao. Flebotomneos. Ecologia de vetores.

INTRODUO

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma enfermidade que apresenta cadeia de transmisso complexa, estando sujeita numa mesma regio a diversos determinantes tais como: desequilbrio ecolgico produzido pela invaso do homem aos nichos naturais da doena, variaes sazonais e suceptibilidade da populao5,17. No municpio de Lenis - Bahia, entre junho de 1985 e fevereiro de 1986, foram notificados pela Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), 143 casos de LTA 25 . Pela distribuio dos casos notificados, a transmisso da enfermidade no ocorria exclusivamente na cidade de Lenis incluindo mais quatro fazendas vizinhas. Contudo, 90% dos casos ocorreram entre os habitantes da sede municipal. Do incio do surto at agosto de 1985, registrou-se um total de 18 casos. A partir desse perodo, h um aumento de casos por ms tendo maior expresso (33 casos) em novembro. No ano de 1986 o surto comeou a decrescer passando de 29 casos (dezembro de 1985) para 19 em janeiro e 6 em fevereiro 25 .
*

Os primeiros estudos de LTA, no pas20, identificaram um padro de transmisso fundamentado nos contatos do homem com o meio ambiente silvestre, onde a enfermidade pr-existe sob a forma de enzoose. Assim, os grupos humanos mais expostos a contrair esta enfermidade seriam constitudos por indivduos que trabalham em atividades extrativas vegetais ou minerais e aqueles que se ocupam da construo de obras de engenharia civil desenvolvidas em zonas florestais. As atividades agrcolas, principalmente por sua caracterstica de expanso com a incorporao de novas terras, atravs dos desmatamentos, tambm propiciaram uma maior prevalncia da doena entre os lavradores. Desta forma, possvel estabelecer a partir da literatura especializada1,2,3,4,13,19,23, uma associao entre trabalho agrcola e LTA. Entretanto, a dinmica do desenvolvimento econmico e suas implicaes, nas condies de vida e trabalho no campo, impelem para o questionamento da veracidade dessa associao em determinadas reas do territrio brasileiro. O objetivo especfico definido para a presente investigao foi medir a prevalncia da infeco por Leishmania sp., analisando-a em relao ocupao dos indivduos.

Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Bahia Rua Padre Feij, 29 4. andar 40000 Salvador, BA Brasil. ** Instituto de Cincias da Sade da Universidade Federal da Bahia Rua Padre Feij, 29 40000 Salvador, BA Brasil. *** Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM/Bahia) 40000 Salvador, BA Brasil.

MATERIAL E MTODO

O municpio de Lenis situa-se a 409,3 km de Salvador, Bahia, e pertence a microrregio da Chapada Diamantina. A populao total do municpio de 3.254 habitantes. A altitude de 439 m com uma pluviosidade mdia anual de 1.350 mm. O clima mido, tendo uma temperatura mdia anual de 22,1C. O relvo composto por piemontes, patamares interfluviais, chapades sedimentares e serras da cadeia do Espinhao. A vegetao do municpio compreende caatingas e refgios ecolgicos. Em trno da cidade de Lenis, a vegetao classificada como floresta subperenefolia, ou seja, a vegetao torna-se rarefeita em determinada poca do ano, voltando a se recompor em outro perodo24. Em maio de 1986, quando esta investigao epidemiolgica teve incio, a SUCAM vinha desenvolvendo aes de controle dos vetores, inqurito sorolgico para os ces e os casos humanos estavam sendo tratados no servio de sade local. O grupo de casos compreendia 25 menores de 15 anos, sendo 12 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, cuja distribuio na cidade de Lenis apontava para uma concentrao de casos em duas reas perifricas em que a proximidade fsica das habitaes com a mata era maior 25 . No inqurito epidemiolgico, foram utilizados dois instrumentos: a) o teste alrgico de Montenegro, usando o antgeno produzido pela Fundao de Amparo Pesquisa Parasitolgica da Universidade Federal de Minas Gerais. O antgeno era inoculado na dose de 0,1 ml, intradermicamente na face anterior do antebrao direito. A leitura das reaes eram feitas com 48 h e se considerou positiva as induraes com dimetros iguais ou superiores a 5 mm; b) um questionrio com variveis biolgicas, sociais e econmicas. Simultaneamente realizou-se um inqurito entomolgico nas reas do estudo, num perodo de 30 dias, quando empreendeu-se 38 capturas de flebotomneos, utilizando-se armadilha luminosa (no horrio de 18 s 6 hs do dia seguinte) e capturador manual (no horrio das 18 s 21 hs). Para a realizao do inqurito, a cidade de Lenis foi subdividida em trs reas: duas perifricas e uma central (Fig.). As trs reas do estudo foram definidas a partir das suas caractersticas fsicas e populacionais. A rea I representa a rea mais distante do centro comercial, localiza-se na outra margem do rio Lenis, sua conformao de relvo menos acidentado a torna uma rea tpica de expanso da cidade, onde predominam habitaes precrias, erguidas pe-

los novos moradores que se incorporaram cidade ao abandonar o campo; as ruas no so pavimentadas e a falta de condies adequadas de saneamento so evidentes. As caractersticas da rea II so: a proximidade maior ao centro comercial da cidade, as habitaes simples e antigas, os moradores com um tempo mdio maior de residncia na rea, e a presena freqente de rvores frutferas nos quintais, o que pode ocasionar uma densidade maior de insetos na rea. A rea III parcialmente comercial e residencial, representa o local de moradia das famlias de maiores rendas e as condies gerais de saneamento so mais apropriadas. Para estudar a associao entre ocupao e LTA, foram considerados como populao de estudo, os indivduos com idade igual ou superior a 15 anos que constitui o grupo de trabalhadores por excelncia numa populao. O levantamento de dados foi realizado entre maio e junho de 1986 por entrevistadores treinados que se dirigiam aos domiclios. Cada rea foi trabalhada de forma censitria, percorrendo-se todas as casas habitadas. Os problemas que dificultaram a cobertura total da populao nas reas estudadas foram recusas, viagem dos indivduos, casos de doenas e ausncia prolongada do domiclio por motivo de trabalho (afastamento de 8 a 11 dias). As recusas foram tambm relacionadas aos efeitos da reao intradrmica tais como a formao de edema e flictema no local de aplicao do antgeno. O desenho adotado pela investigao foi o de prevalncia por reas especficas da cidade (reas I,II,III). A varivel dependente do estudo foi a presena de infeco por Leishmania sp. na populao. rea de residncia, sexo, idade e ocupao foram tomadas como variveis independentes capazes de influir na prevalncia da infeco. Para a anlise, a ocupao de garimpeiro, comum entre os moradores de Lenis, foi considerada com o mesmo status de risco que a ocupao de lavrador. Aceita-se, portanto, que os garimpeiros desempenham sua atividade de trabalho em condies muito prximas s dos lavradores, em contato direto com a natureza, atravessando, por vezes ou diariamente, a mata para chegar ao seu local de trabalho, permanecendo por muitas horas em ambiente propcio s picadas de insetos, pois, trata-se de trabalho desenvolvido ao ar livre. Aps a crtica dos dados, foi organizado o arquivo para a analise, utilizando-se como procedimentos estatsticos a freqncia, a percentagem e o teste do qui-quadrado.

RESULTADOS

O total da populao estudada, com idade igual ou superior a 15 anos, nas reas delimitadas previamente, correspondeu a 466 indivduos. A taxa de infeco por Leishmania observada em Lenis foi de 43,3% para o conjunto de indivduos pesquisados. Essa taxa de infeco apresentou um comportamento diferenciado em relao s reas, sendo decrescente a taxa de infeco quando se passa da rea I (51,1%) para a rea III (33,1%). Destaca-se assim, que as duas reas perifricas da cidade (I e II) apresentaram taxas de infeco maiores que a rea central da cidade sendo essas diferenas estatisticamente significativas (Tabela I).

ser atribudo ao fato j observado de que os indivduos idosos tendem a diminuir suas respostas imunitrias a qualquer tipo de antgeno e que, particularmente em relao infeco por Leishmania pode ocorrer a negativao da resposta ao antgeno intradrmico com o decorrer dos anos ps-infeco6. O pico da infeco situa-se no grupo etrio de 55 a 74 anos que corresponde a uma prevalncia de 56,3% (Tabela 3).

Em relao rea I houve quatro capturas peridomiciliares e uma intra-domiciliar. Nesta rea foram obtidos 145 flebotomneos, assim distribudos: Lutzomyia whitmani (7o e 10o); Lutzomyia longipalpis (108o e 6o); Lutzomyia evandroi (11o); Lutzomyia sp. (4o). Na residncia onde houve a captura intradomiciliar positiva, cinco indivduos contraram a enfermidade. Os casos compreendiam crianas de um ano; 3 anos; 9, 12 e 13 anos. Verifica-se no grupo estudado que os homens so mais infectados (57,3%) que as mulheres (34,2%), diferena essa estatsticamente significante. O fato da infeco atingir mais os homens pode estar hipoteticamente relacionado maior proporo de homens inseridos nas atividades da produo econmica (Tabela 2). Em Lenis as taxas de infeco leishmanitica por faixas etrias deixa perceber uma associao estatisticamente significante entre essas duas variveis. H um crescimento contnuo da taxa de infeco quando se observa as faixas etrias mais jovens at a faixa de 55 a 74 anos. Na faixa etria mais avanada, acima dos 74 anos, h um decrscimo da infeco que pode

Observando a relao entre infeco por Leishmania e a ocupao desempenhada pelos indivduos, v-se que os lavradores e garimpeiros so mais infectados (66,8%) do que os indivduos que exercem outras ocupaes, inclusive as donas de casa (39,0%). Esta diferena entre as taxas de infeco dos dois grupos foi estatsticamente significante (Tabela 4). Na distribuio da resposta ao teste intradrmico de Montenegro por ocupao e rea residencial, v-se que a diferenciao das taxas de infeco por grupos ocupacionais foi estatsticamente significante apenas na rea II. Na I, embora haja proporo maior de infectados no grupo de lavradores e garimpeiros (67,9%), h tambm proporo alta de infectados (47,4%) no outro grupo ocupacional, no sendo, portanto, tais diferenas estatisticamente signifi-

O estudo da distribuio conjunta das variveis sexo e infeco, por rea residencial, coloca em evidncia que a associao entre sexo e LTA no verdadeira na rea I. Assim, nesta rea as mulheres esto to infectadas quanto os homens. As propores so de 50,0% para o sexo feminino e 52,7% para o masculino. Este resultado divergente em relao s demais reas (Tabela 6).
DISCUSSO

cantes. V-se tambm que a rea III corresponde quela em que os lavradores e garimpeiros se encontram em menor nmero, no se observando, assim, diferenas significativas da infeco por grupo ocupacional. Esses resultados sugerem que a associao entre ocupao e LTA est sujeita a condicionantes outros do modo de vida da populao e ao padro de transmisso da enfermidade (Tabela 5).

O padro de transmisso da LTA em Lenis pode ser caracterizado na rea I como peridomiciliar e domiciliar considerando: a presena de homens e mulheres com a mesma taxa de infeco; a existncia de doentes de todas as faixas etrias inclusive crianas de l a 2 anos; a proximidade fsica maior das habitaes da rea em relao mata; a no diferenciao das taxas de infeco de lavradores e garimpeiros em relao s demais ocupaes e a presena de flebotomneos, inclusive no interior de uma residncia.

Dos flebotomneos encontrados na rea I a Lutzomyia whitmani j foi descrita como vetora da Leishmania braziliensis ssp. no Brasil 14,18,19 e mesmo na Bahia11. Em Lenis a L.b.braziliensis assim como a Leishmania mexicana amazonensis j foram isoladas de diversos casos humanos de leishmaniose tegumentar 10 . A Lutzomyia longipalpis vetora das leishmanioses viscerotrpicas da Amrica foi a espcie mais encontrada no presente estudo. Apesar da mesma nunca haver sido descrita como vetora de leishmanias dermatotrpicas na natureza, esta espcie tem sido utilizada com freqncia em infeces experimentais em laboratrios com L.m.amazonensis e outras leishmanias de pele12,16. Isto, entretanto, no suficiente para implicar esta espcie como vetora destas leishmanias, particularmente em Lenis. No possvel afirmar a existncia do mesmo padro de transmisso da LTA descrito para a rea I nas outras reas da cidade. Os dados do inqurito foram insuficientes para assegurar a no existncia de flebotomneos naquelas reas, considerando o curto espao de tempo da sua realizao e a diminuio da densidade vetorial nas reas, seja espontaneamente ou pela aplicao de inseticidas residuais nas habitaes e anexos, o que ocorreu em Lenis previamente ao inqurito. A diminuio da densidade vetorial por intermdio do uso de inseticidas, j foi descrita para outras reas do pas admitindo-se, inclusive, a interrupo da transmisso da LTA8,15. provvel tambm que ocorra a transmisso silvestre da enfermidade, pois, registraram-se casos de LTA entre turistas que frequentaram os pontos de atrao fora da cidade e em mora-

dores de localidades situadas fora de Lenis. Ressalta-se contudo que o padro encontrado na rea estudada similar ao descrito em outros estudos no Brasil7,9,21,22, sugerindo que ao longo do tempo e em vrias reas do pas, vem se modificando a transmisso silvestre da LTA. Excetuando-se a rea I do estudo, os resultados apontam para uma associao entre as taxas de infeco de LTA e a ocupao dos indivduos. O grupo ocupacional de lavradores e garimpeiros representa grupo mais exposto LTA por sua concentrao nas reas residenciais perifricas e por ter mais contatos com a mata em funo do seu locus de trabalho. Desta forma eles esto mais expostos s duas modalidades de transmisso: a peridomiciliar e a silvestre. Para apreciao da consistncia dos resultados, ressalte-se que o grupo de lavradores e garimpeiros estudado constitui grupo relativamente homogneo em termos de ocupao. Desta forma, alguns indivduos participavam simultaneamente de ambas as ocupaes com jornadas de trabalho maiores ora como lavrador ora como garimpeiro. Para outros indivduos foi comum a passagem ao longo da vida profissional de garimpeiro e lavrador e vice-versa.
AGRADECIMENTOS

Ao Ministrio da Sade Secretaria de Cincia e Tecnologia; Diretoria Regional da SUCAM na Bahia; Prefeitura Municipal da cidade de Lenis, pelo apoio na realizao do trabalho; ao Dr. talo Sherlock, da Fundao Oswaldo Cruz, pela identificao dos flebotomneos.

DOURADO, M.I.C. et al. [Epidemiology of leishmaniasis related to agriculture and prospecting in a locality of the State of Bahia, Brazil]. Rev. Sade pbl., S.Paulo, 23:2-8, 1989. ABSTRACT: This study was carried out in the city of Lenis, State of Bahia, with the objective of verifying the association between leishmaniasis infection and occupation. A Montenegro test and a questionnaire including biological and socio-economic variables were applied to the study group. Sandflies were captured in and around dwellings. The higher-than-average prevalence of leishmaniasis observed among agricultural workers and prospectors is explained by the double exposure to the infection-both at home and at work. KEYWORDS: Leishmaniasis, mucocutaneous, occurence. Occupation. Phlebotomus. Ecology, vectors.

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