O PROGRAMA SADE DA FAMLIA NA BUSCA DA HUMANIZAO E DA TICA NA ATENO SADE

O Programa de Sade da Famlia (PSF) apresenta-se como estratgia de reorganizao da ateno sade, que se caracteriza por um modelo centrado no usurio, demandando das equipes a incorporao de discusses acerca da necessidade de humanizar a assistncia mdico-sanitria em nosso pas. Humanizar significa reconhecer as pessoas que buscam nos servios de sade a resoluo de suas necessidades de sade como sujeitos de direitos; observar cada pessoa e cada famlia, em sua singularidade, em suas necessidades especficas, com sua histria particular, com seus valores, crenas e desejos, ampliando as possibilidades para que possam exercer sua autonomia. Qualquer pessoa, independente de sua idade, tendo condies intelectuais e psicolgicas para apreciar a natureza e as conseqncias de um ato ou proposta de assistncia sua sade, deve ter oportunidade de tomar decises sobre questes relacionadas sua sade, ou seja, poder agir como pessoa autnoma. Autonomia4 relaciona-se com tomada de deciso. Por pessoa autnoma compreende-se aquela que tem condies para deliberar, decidir entre as alternativas que lhe so apresentadas, podendo atuar conforme a escolha por ela feita. Ser autnomo no equivale a ser respeitado como agente autnomo. Para os profissionais de sade, respeitar o usurio como agente autnomo quer dizer, no mnimo, ser capaz de acatar o direito de ele ter opinies prprias, fazer escolhas e agir de acordo com seus valores e crenas, lembrando que, muitas vezes, suas opes podem discordar das indicaes tcnicas. essencial um respeito ativo, que ultrapasse os limites da no-interveno nos assuntos alheios e busque assegurar as condies necessrias para que as escolhas ocorram autonomamente, minimizando as circunstncias que dificultam ou impedem o exerccio da autonomia. Muitas aes autnomas somente so possveis com a cooperao ativa de outros a fim de se vislumbrarem as opes viveis. Por isso, considera-se que, para a modificao expressiva do modelo assistencial e a garantia da humanizao das relaes entre os componentes da equipe de Sade da Famlia, preciso que esta esteja imbuda quanto ao respeito autonomia dos usurios, que devem ser estimulados a compartilhar das decises que digam respeito sua pessoa, famlia, comunidade. As decises devem ser livres e esclarecidas, fundamentadas em adequada e compreendida informao, para que possam aceitar ou recusar ao que lhes proposto. A transformao do modelo assistencial e a humanizao do atendimento requerem que seja garantido o direito informao do usurio. A informao o elemento vital para que o usurio possa tomar decises. Todos os integrantes da equipe de Sade da Famlia, quer sejam enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos ou agentes comunitrios, devem estar conscientes da responsabilidade individual de esclarecer os usurios sobre questes que lhes so mais afeitas, assim como cabe aos gestores dos Programas criarem condies para o estabelecimento de uma cultura institucional de informao e comunicao que leve em conta as condies socioculturais de cada comunidade atendida. As informaes fornecidas no necessitam ser exaustivas ou apresentadas em

linguajar tcnico-cientfico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligveis, leais, respeitosas e suficientes para garantir a autonomia dos usurios nas escolhas e nos atos. Desta forma, alm de considerar a compreenso intelectual, cultural e psicolgica do usurio, a fim de que as informaes sejam fornecidas dentro de padres acessveis, as equipes de sade de famlia devem levar em conta tambm os objetivos e o contexto especfico de cada situao. Na prtica da assistncia sade, comum a utilizao da autoridade profissional para favorecer ou perpetuar a dependncia dos usurios em lugar de promover sua autonomia. Entretanto, compreendemos que exatamente a relao de confiana existente entre os profissionais de sade e os usurios que determina a obrigatoriedade de respeitar a autonomia destes, incluindo o dever de conversar e expor-lhes a informao de maneira compreensvel. Convm lembrarmos que essa relao de confiana no Programa de Sade da Famlia reforada pelo vnculo e responsabilizao que decorrem da adscrio das famlias de determinada regio a uma equipe especfica.

Autonomia, do grego autos (prprio) e nomos (regra, autoridade, lei, norma), o poder da pessoa para tomar decises quanto aos assuntos que afetam sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica e suas relaes sociais. Refere-se capacidade do ser humano de decidir sobre o que "bom", ou que seu "bem estar", de acordo com seus valores, suas expectativas, suas necessidades, suas prioridades e suas crenas (FORTES, 1998. p. 37).
4

preciso se evitar posturas paternalistas, que, em nome de levar benefcios s pessoas, impedem que elas tomem decises autnomas. Entende-se o paternalismo como sendo a interferncia com a liberdade de um indivduo eticamente capacitado para tomada de decises, mediante uma ao beneficente justificada por razes referidas exclusivamente ao bem-estar, s necessidades da pessoa que est sendo coagida, e no por interesses de terceiros, do prprio profissional de sade ou mesmo da sociedade. Isto significa que o paternalismo precisa ser compreendido com vistas beneficncia5 de cada ao e autonomia da pessoa, pois o que benfico para um usurio pode no o ser necessariamente para o outro. A equipe de sade da famlia, com base nos fundamentos advindos do saber e da especificidade de cada profissional, busca o que entende ser bom para o usurio, promovendo seu bem-estar e protegendo seus interesses. No entanto, parece claro que ela no pode, ao exercer a beneficncia, aniquilar a manifestao da vontade, desejos, dos sentimentos e das crenas pessoais de cada um. Isto especialmente importante em situaes de conflito entre os interesses individuais de um usurio e os interesses de outros membros da famlia ou desta como um todo. Nessas situaes, os profissionais de sade, aps exporem a alternativa de ao que identificam como a mais adequada, devem levar a famlia a decidir autonomamente, sem coero ou manipulao. Aceita-se eticamente que se possa exercer uma ao persuasiva ou propositiva, mas no vlido que ocorram atitudes coercitivas ou manipuladoras de fatos ou de dados. Persuaso, entendida como a tentativa de induzir algum atravs de apelos razo para que livremente aceite crenas, atitudes, valores, intenes ou aes advogadas pela pessoa que persuade. J a manipulao a tentativa de fazer com que a pessoa realize o que o manipulador pretende, desconhecendo o que ele intenta, fazendo com que a pessoa perca o controle de seus atos.

Cabe destacar, ainda, outros dois princpios ticos que devem ser observados com ateno nas atividades do PSF: a privacidade e a confidencialidade das informaes. A privacidade deriva da autonomia e engloba a intimidade, vida privada, honra das pessoas, significando que so os prprios usurios que tm direito de decidir quais informaes pessoais querem que sejam mantidas sob o seu exclusivo controle e a quem, quando, onde e em quais condies estas informaes podem ser reveladas. Segundo Sacardo (2001), "...a privacidade um mecanismo de regulao da relao entre profissional de sade e paciente, a qual pode facilitar o estabelecimento da confiana mtua necessria ao desenvolvimento do trabalho." Do direito privacidade do usurio deriva o dever da manuteno do segredo por todos os elementos da equipe, lembrando que so sigilosas no somente as informaes reveladas confidencialmente, mas tambm aquelas que a equipe de sade da famlia venha a conhecer no exerccio de suas atividades, mesmo havendo desconhecimento do usurio. Est no mbito do segredo tudo aquilo que se tem acesso e se compreende atravs das informaes advindas dos contatos profissionais com os usurios, na anamnese clnica, na consulta de enfermagem, no exame fsico, na realizao de exames laboratoriais ou radiolgicos, assim como nas visitas domiciliares. Quanto a esta ltima situao, deve-se estar atento para a possibilidade de ela ser encarada pelos usurios como um ato invasivo da privacidade familiar, assim o dever de assegurar a confidencialidade dos fatos e dos dados torna-se ainda mais indispensvel. O dever de manter o segredo das informaes constitui-se em obrigao tica dos profissionais de sade, tcnicos, auxiliares, do corpo tcnico-administrativo e dos agentes comunitrios e devem ser criadas condies para que se mantenham sob sigilo os dados relativos intimidade do usurio e das famlias. Isto se aplica igualmente ao mbito interno e prprio de cada famlia, pois um usurio pode no desejar que alguns fatos ou dados de sua privacidade sejam revelados a outros membros da famlia. Basta lembrar que comum as adolescentes no quererem revelar dados de sua vida sexual a seus pais, procurando a unidade de sade, muitas vezes, sem o conhecimento destes. Os servios de estatstica, de guarda de arquivos ou os demais sistemas de informaes devem ser cuidados para a observao da confidencialidade das informaes. Os administradores das unidades devem estar atentos aos encaminhamentos de informaes ou cpias de pronturios para outros estabelecimentos ou profissionais, devendo se orientar pelo consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel, exceo de fatos cobertos pelo dever legal6. A prtica de registrar informaes em pronturios de famlia, utilizada em algumas instituies, pode trazer riscos adicionais preservao da confidencialidade das informaes. Um deles o compartilhamento indevido ou desnecessrio de informaes entre os profissionais de sade que cuidam de diferentes membros da famlia. Um outro problema estabelecer critrios de acesso ao pronturio de famlia. Quem pode solicitar uma cpia do pronturio? Qualquer membro da famlia ou seria necessria a autorizao ou solicitao de todos da famlia? Como sugerem Francisconi e Goldim (1998), uma alternativa pode estar na liberao pelo grupo e no no exerccio do direito individual de cada um de seus membros. Outra pode ser manter no pronturio de famlia registro conjunto para as informaes que dizem respeito famlia como um todo (condies de moradia, nmero de membros, idade e sexo de cada um, etc), registrando separadamente os dados pessoais e privativos de cada

membro. Nas solicitaes de cpia feita por um usurio individualmente se forneceria a parte relativa famlia e ao solicitante.

A beneficncia o critrio mais tradicional que tem norteado as diferentes prticas profissionais da sade e significa "fazer o bem", "cuidar da sade", "favorecer a qualidade de vida", enfim dilatar os benefcios, evitar, ou ao menos minorar os danos. No existem rupturas claras entre provocar prejuzos e oferecer benefcios. Assim, de maneira geral, pode-se compreender como uma ao beneficente toda aquela que pretende beneficiar as pessoas (BEAUCHAMP e CHILDRESS 1999. p. 245; PESSINI E BARCHIFONTAINE 2000, p. 46). 6 H obrigatoriedade legal de se romper o segredo profissional nos casos de doenas de notificao compulsria, de maus tratos em crianas, adolescentes e idosos, alm da apurao de crimes relacionados prestao de socorro mdico ou omisso de socorro (FORTES 1998).
5

oportuno lembrar que preservar a confidencialidade das informaes no se limita aos procedimentos que visam evitar o acesso aos registros por quem no tem permisso para tal ou no-revelao das informaes obtidas no exerccio das atividades das equipes de sade da famlia. Ainda devem ser includos os cuidados que se fazem necessrios no momento da obteno destes dados. As informaes, muitas vezes, so colhidas nos domiclios que podem no oferecer condies para que se crie um espao reservado conversa entre o membro da equipe que realiza a visita domiciliar e o usurio. Assim, cabem cuidados como procurar manter um tom baixo de voz ou at mesmo propor a ida do usurio unidade de sade. Com as pessoas idosas os cuidados neste momento devem ser redobrados, pois, algumas vezes, por suas dificuldades auditivas, necessrio falar em um tom de voz mais alto do que o habitual, o que naturalmente expor sua privacidade. O trabalho em equipe multiprofissional necessrio e a troca de informaes fundamental para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade na ateno sade das famlias. Porm, as informaes devem ser limitadas quelas que cada elemento da equipe necessite para realizar suas atividades especficas em benefcio do usurio. O Agente Comunitrio de Sade possui uma situao singular na equipe de sade da famlia, uma vez que obrigatoriamente deve residir na rea de adscrio da equipe, o que faz com que viva o cotidiano da comunidade com maior intensidade que os outros integrantes da equipe. Ao exercer a funo de elo de ligao entre a equipe e a comunidade, um maior cuidado necessrio para discernir quais as informaes que ele deve compartilhar com o restante da equipe, que so relevantes para gerar benefcios para a comunidade e acionar ou orientar o trabalho da equipe. Tambm no se pode desconsiderar a possibilidade de o usurio no querer revelar dados de sua prpria privacidade ou de sua famlia ao agente de sade por ser ele seu vizinho. Esta possibilidade pode aumentar na ocorrncia de doenas com risco de estigmatizao ou segregao como a Aids, a Hansenase, etc. Cabe, ainda, considerar a prpria privacidade do agente comunitrio de sade, ou seja, como preservar sua privacidade, intimidade e liberdade enquanto morador da comunidade pela qual responsvel ao ser membro de uma determinada equipe de sade da famlia. Na busca da humanizao da ateno sade, essencial a manuteno de atitudes que marquem o respeito pelo usurio, merecendo destaque a exigncia de chamar a pessoa por seu nome, jamais utilizando termos impessoais de pretendido afeto, como "me", "tio", "vzinho", "meu filho", "minha querida" e outros que podem ser mais

estigmatizantes ou rotuladores como "o aidtico", "o tuberculoso", "o desnutrido", etc. Isto tambm deve ser observado ao se fazer referncia aos domiclios das famlias, nunca usando "a casa dos desnutridos" ou "a casa dos hipertensos" e outros. Outro direito fundamental do usurio a liberdade de expresso, do qual deriva a possibilidade de ele manifestar sua opinio sobre o servio ou os membros da equipe de sade da famlia, sem o risco ou o temor a represlias. Os gestores devem estar atentos para a viabilizao de canais de comunicao entre os usurios e a administrao, permitindo no somente que estes expressem livremente suas reclamaes, mas tambm possam participar das decises tomadas no mbito da sade. Aes descentralizadoras, que redistribuam o poder decisrio, aproximando-o dos indivduos e grupos diretamente interessados nas conseqncias das aes empreendidas pelos servios de sade, facilitam a participao da comunidade nas decises a serem a tomadas, pois a anlise das condies de sade feita a partir da situao local. Partilhar das decises um caminho para implementar o princpio tico da autonomia dos indivduos e da coletividade. A participao deve ser o eixo das polticas sociais, e no pode ser vista como ddiva dos administradores ou governantes temporrios, mas observada pela noo da tica da responsabilidade. Se, nos ltimos tempos, em vrios pases, a conquista legal afirma o direito do cidado sade e o dever do Estado em garantir esse direito, o princpio da responsabilidade tambm cria para o cidado uma obrigao de natureza tica de participar na tomada de decises de natureza pblica. A presena dos usurios nas decises do aparelho de Estado, exercendo o controle social, constitui um dos modos mais eficazes para garantir a implementao de medidas que possam efetivar a humanizao da ateno sade, evitando que os agentes do Poder Pblico, mesmo que motivados pelo princpio da beneficncia terminem, na prtica, assumindo condutas paternalistas ou autoritrias, contrrias vontade autnoma e liberdade das pessoas ou das comunidades. Enfim, acredita-se que o norte da Sade da Famlia deva ser dado pelos referenciais ticos da justia, da solidariedade e da equidade, compreendendo-se esta como prope a UNICEF (1998): "...prover bens e servios, de modo diferenciado, para atender s distintas necessidades dos vrios grupos populacionais, tendo em vista a reduo das desigualdades de acesso."

Ao final da leitura deste texto, objetiva-se que os membros da equipe de sade da famlia sejam capazes de: discutir a interface entre o PSF e a humanizao e a tica na ateno sade; perceber a importncia de se respeitar e promover a autonomia dos usurios e das famlias; estar alertas para a necessidade da equipe de sade da famlia cultivar uma atitude de preservao da privacidade e confidencialidade das informaes dos usurios e das famlias. Autores: Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli1

Cleide Lavieri Martins2 Paulo Antonio de Carvalho Fortes3 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:30:16 AM
1 2 3

Enfermeira. Professor Assistente da Escola de Enfermagem da USP Enfermeira. Professor Doutor da Faculdade de Sade Pblica USP Mdico. Professor Livre Docente Associado da Faculdade de Sade Pblica USP

Bibliografia BEAUCHAMP TL, CHILDRESS JF. Principios de tica biomdica. 4ed. Barcelona: Masson; 1999. FORTES PAC. tica e sade. So Paulo: EPU; 1998. FRANCISCONI CF, GOLDIM JR. Aspectos bioticos da confidencialidade e da privacidade. In: Costa SIF, Garrafa V, Oselka G, coord. Iniciao biotica. Braslia: Conselho Federal de Medicina, pp. 269-284, 1998. PESSINI L, DE BARCHIFONTAINE CP. Problemas atuais de Biotica. 5 ed. So Paulo: Loyola; 2000. SACARDO DP. Expectativa de privacidade segundo pessoas hospitalizadas e no hospitalizadas: uma abordagem biotica. So Paulo, Dissertao de Mestrado - Faculdade de Sade Pblica da USP, 2001. UNICEF A infncia brasileira nos anos 90. Braslia:UNICEF, pp.46, 1998.

Leituras Recomendadas FORTES PAC tica, cidadania e a busca da qualidade na Administrao dos servios de sade. Sade em debate 1996; 49-50: 48-52. FORTES PAC A tica do controle social na sade e os conselhos de sade. Biotica 1997; 5 (1): 71-6. FORTES PAC, MARTINS CL. A tica, a humanizao e a sade da famlia. R. Bras. Enferm. 2000; 53 (n esp.): 31-33. GARRAFA V. Dimenso da tica em sade pblica. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/USP; 1995. GOUVEIA R., (org.) Sade pblica, suprema lei: a nova legislao para a conquista da sade. So Paulo: Mandacaru, 2000.