VISITA DOMICILIAR DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL: IDIAS PARA HOJE E AMANH

NURSING HOME VISITS IN MENTAL HEALTH: IDEAS FOR TODAY AND TOMORROW Amanda Mrcia dos Santos Reinaldo, Ruth Milyus Rocha INTRODUO DAS VISITADORAS SANITRIAS S ENFERMEIRAS VISITADORAS - RELATO HISTRICO A VISITA DOMICILIAR INSERIDA NOS SERVIOS EXTRA-HOSPITALARES COMO INSTRUMENTO DE RE INSERO DO USURIO NA FAMLIA VISITA DOMICILIAR DE ENFERMAGEM E O PROCESSO DE RE-INSERO DO USURIO DE SADE MENTAL NA FAMLIA CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AUTORAS RESUMO: Apresenta-se uma reviso histrica bibliogrfica, na qual utilizamos textos e documentos como fonte de informao, trabalhando basicamente duas vertentes do tema: a assistncia aos usurios de servios de sade mental privilegiando as orientaes e os princpios da Reforma Psiquitrica; e os aspectos histricos da VD, chegando a um ponto no qual essas vertentes se encontram. PALAVRAS-CHAVE: Visita Domiciliar; Enfermagem; Sade Mental. ABSTRACT: A historical bibliographic review in presented in which texts and documents are used as sources of information. Basically, two facets related to the theme are addressed: the care to users of mental health services according to the orientation and principles of the Psychiatric Reform; and the historical aspects concerning home visits, reaching a point where these facets meet. KEY WORDS: Nursing Home Visit; Nursing; Mental Health. INTRODUO O transtorno mental sempre foi visto como um desvio em relao a um padro de comportamento pr-estabelecido, do que seja normalidade, tanto pela sociedade em geral, como pela cincia. Considerado desviante, a soluo historicamente encontrada foi o afilamento como forma de cont-lo. No entanto a internao afasta o indivduo de seu mundo, institucionalizando-o, destruindo assim os canais de comunicao que ajudariam os pacientes a se reintegrar em suas famlias, empregos e comunidade aps a sada do hospital. Atualmente existem mecanismos para minorar este sofrimento, entre eles os dispositivos propostos pela Reforma psiquitrica, como a reabilitao psicossocial, o fim dos hospitais psiquitricos com a criao de leitos em hospitais gerais e a ascenso dos servios extra-hospitalares, vislumbrando a manuteno do usurio em acompanhamento ambulatorial ou domiciliar, que pode ser feito por meio das visitas domiciliares (VD). As VD constituem um instrumento facilitador na abordagem dos usurios e sua famlia. Por meio desse recurso podemos entender a dinmica familiar, com o objetivo de verificar as possibilidades de envolvimento da famlia no tratamento oferecido ao usurio. Acreditamos que a VD, aps a alta, fornece aos usurios dos servios de psiquiatria suporte para que os mesmos possam dar continuidade ao tratamento, evitando assim a re-internao. Sua importncia vai alm do

acompanhamento do usurio, engloba tambm a famlia deste, que vista por ns como uma unidade epidemiolgica, social e administrativa de trabalho. Este estudo tem como objetivo apresentar uma reviso bibliogrfica sobre as visitas de enfermagem, com especial interesse para na rea da enfermagem psiquitrica e sade mental com o intuito de contribuir para a expanso do campo de conhecimento da atuao do enfermeiro psiquitrico no que se refere ao cuidado do paciente.

DAS VISITADORAS SANITRIAS S ENFERMEIRAS VISITADORAS - RELATO HISTRICO Conhecer a histria do surgimento das visitas domiciliares de enfermagem nos faz observar o quanto ela se confunde com o nascimento da enfermagem em sade pblica, e sua relao com a histria da sade pblica no mundo, o que nos leva a pensar sobre novos desdobramentos do cuidado da enfermagem principalmente em relao sade mental. Os maiores problemas de sade que os homens enfrentaram sempre estiveram relacionados com a natureza da vida em comunidade. Na Grcia (443 a.c) j encontramos relatos de mdicos que percorriam as cidades prestando assistncia s famlias, de casa em casa, orientando-as quanto ao controle e melhoria do ambiente fsico, proviso de gua e alimentos puros, alvio da incapacidade e do desamparo. Para eles a sade estava relacionada a ter pensamentos sadios ROSEN (1994, p. 31). Na Europa, durante o Iluminismo, a prtica das visitas domiciliares foi retomada com grande entusiasmo. A sade pblica era reconhecida como cincia e as visitas domiciliares eram apontadas como uma forma de educar e assistir populao. Segundo ROSEN (1994, p. 272), naquele perodo, surgiram novos sanitaristas, entre eles o nutricionista e o higienista dental, entretanto para o autor, o primeiro e mais importante desses profissionais a enfermeira de sade pblica. Na Inglaterra, Estados Unidos e tambm em outros pases, a tradio de oferecer assistncia mdica e de enfermagem aos doentes pobres fez com que esses profissionais, em maior escala as enfermeiras, se deslocassem dos hospitais para a comunidade, de casa em casa, elas exerciam prticas educativas que epidemiologicamente surtiram efeito no combate aos males que assolavam aqueles pases, tais como ...clera, peste, varola, tifo, mortalidade infantil e outras tantas epidemias de febres que surgiam ROSEN (1994, p. 273). Entre os anos de 1854 e 1856, anteriormente ao surgimento das enfermeiras visitadoras essa prtica era realizada por mulheres da comunidade sem muita instruo, que recebiam um salrio do Estado para educar as famlias carentes, quanto aos cuidados de sade. Elas eram chamadas de visitadoras sanitrias e a Sociedade de Epidemiologia de Londres, era responsvel por este treinamento,. A experincia mostrou que havia pouca uniformidade no sistema; assim os dirigentes dos distritos sanitrios observavam que ao se empregar mulheres de educao superior, tais como mdicas, enfermeiras e parteiras diplomadas haveria uma otimizao na assistncia aos pobres ROSEN (1994, p. 274). No incio do sculo XX, a enfermagem em sade pblica estava inserida em todos as instncias responsveis pela sade pblica nos Estados Unidos. Essa tendncia foi acompanhada pelos pases da Europa e em menor grau por outros pases. No ano de 1951, nos Estados Unidos, estavam em atividade 25.461 enfermeiras de sade pblica, 12.556 trabalhando com visitas domiciliares, estas agncias mantinham o trabalho das enfermeiras junto s comunidades, visando atender os problemas das mesmas como um todo inclusive a preveno da doena mental ROSEN (1994, p. 276). No Brasil, no foi muito diferente. Foi criada a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras na cidade do Rio de Janeiro, a partir do decreto n 791, de 27 de setembro de 1890 no Hospital Nacional de Alienados. As elites intelectuais da poca estavam convencidas de que para transformar o Brasil em uma nao, a nica estratgia possvel seria a melhoria das condies de sade da populao ROSEN (1994, p. 623). Carlos Chagas em 1918 ento diretor da DNSP (Departamento Nacional de Sade Pblica) assumiu o cargo de diretor do Instituto Oswaldo Cruz. Tornaram-se, ele e Plcido Barbosa, diretor do Servio de Tuberculose do DNSP em 1918, grandes incentivadores da criao de cursos e escolas, entre elas a Escola de Enfermeiras Visitadoras, criada com apoio da Fundao Rockefeller em 1923, afirmavam que:

[...] a doena advinha primeiramente da habitao, das condies de vida dentro de casa [...] a profilaxia tornava-se necessria... tanto a correo dos defeitos da habitao como a programao de novos hbitos de higiene entre seus ocupantes, o que requeria a formao de profissionais voltados para a educao e sade [...]. esse papel seria desempenhado por enfermeiras visitadoras... ROSEN (1994, p. 624). At ento quem realizava esse trabalho eram as chamadas visitadoras de sade. Assim como os visitadores sanitrios na Inglaterra e Estados Unidos, elas eram [...] agentes leigos que assistiam populao com conhecimento emprico, sem organizao e controle formais MOREIRA (1999, p. 622). A Fundao Rockefeller foi convidada pelo governo republicano, na dcada de 1920, para contribuir com a modernizao da sade pblica brasileira,; os Estados brasileiro e norte-americano, atravs da DNSP, instituram um processo de estruturao da enfermagem profissional. A Fundao Rockefeller atuou no Brasil de 1916 a 1942, registrando em relatrios peridicos os diagnsticos, as aes e as tendncias do quadro sanitrio local. Quando chegaram no Brasil, as enfermeiras norteamericanas identificaram uma srie de problemas, entre eles a desqualificao do trabalho das visitadoras de sade, houve um interesse do governo brasileiro em criar um centro de treinamento para enfermeiras visitadoras no estado do Rio de Janeiro, em conexo com a Faculdade de Medicina sediada na capital. MOREIRA (1999, p. 627). Um curso de seis meses foi criado em carter emergencial para as visitadoras de sade; simultaneamente as enfermeiras norte-americanas modificaram a denominao de visiting nurses para health visitors. Esta mudana era uma forma de diferenciar o cuidado oferecido pelas visitadoras de sade, sem formao adequada para o cuidado que seria oferecido pelas futuras enfermeiras visitadoras, reconhecidas por seleo e por cdigos de exerccio da profisso, baseados em padres cientficos e vocacionais ROSEN (1994, p. 631). Para BARROS (1996, p. 61), a enfermagem moderna, de acordo com os princpios de Florence Nightingale, surgiu no Brasil durante este perodo, com a criao da Escola de Enfermagem do Departamento Nacional de Sade Pblica, que posteriormente recebeu o nome de Escola Anna Nery. A atuao da Fundao Rockefeller no Brasil modificou a imagem das enfermeiras brasileiras. A assistncia inteligente e piedosa aos doentes era recompensada pelo reconhecimento da populao e dos polticos, que atravs de doaes oramentrias favoreciam o desenvolvimento da enfermagem profissional COLEO ROCKEFELLER apud MOREIRA (1999, p. 21).

A VISITA DOMICILIAR INSERIDA NOS SERVIOS EXTRA-HOSPITALARES INSTRUMENTO DE RE INSERO DO USURIO NA FAMLIA

COMO

As visitas domiciliares so instrumentos de trabalho preciosos no cuidado de enfermagem, sendo utilizadas nas mais diferentes formas de acompanhamento dos pacientes, quer sejam eles: hemodinmicamente instveis, neurolgicos, oncolgicos, geritricos, psiquitricos ou como uma forma de ateno primria sade. So inmeras as possibilidades de se utilizar este tipo de cuidado nas mais diversas especialidades. A criao do home care, e o programa de sade da famlia, financiado pelo governo federal so exemplos de experincias que demonstram o que vrios autores, entre eles GAMBA (1998), PEREIRA, LABATE & FARIAS (1998) e RODRIGUES & CASAGRANDE (1996) j afirmaram em seus estudos. Quando bem utilizadas, as VD reduzem custos hospitalares, melhoram o prognstico dos pacientes em alguns casos, e tem-se a oportunidade preciosa de educar no s o paciente mais a famlia, ou seja seus cuidadores. O manejo e o cuidado das pessoas que esto saindo do hospital psiquitrico exigem que o enfermeiro esteja preparado para ajud-las, pois ao se depararem com as dificuldades e exigncias da vida em comunidade provvel que elas voltem a uma situao de asilamento e deteriorao no convvio social. As condies de agudez e de cronicidade no dependem exclusivamente da enfermidade, como tambm das situaes de vida do paciente e sobretudo da maneira de atend-lo SARACENO apud MARTINEZ; MACHADO (1998, p. 109). PITTA (1996, p. 19) define reabilitao psicossocial como o processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia, do exerccio de suas funes

na comunidade. Concordamos com a autora quando sugere que este processo deva enfatizar as partes sadias e as potencialidades do indivduo, por meio de uma abordagem compreensiva e um suporte residencial, social, recreacional e educacional, ajustados s demandas do indivduo. ROTELLI (1994, p. 163) na Conferncia realizada no Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro, em 1989, referindo-se especificidade do trabalho nos Centros de Sade de Trieste, afirmou que esses centros foram criados em estruturas fsicas semelhantes a casas, sendo que cada centro responsvel pelos moradores daquela regio, que conta com cerca de 40 mil habitantes. As atividades do centro so desenvolvidas nas casas das pessoas, e 60% destas, so realizadas por mdicos e enfermeiros nas comunidades. Estudo realizado por MECHANIC e McALPINE (2000, p. 354-358), sobre o cuidado dos pacientes psiquitricos, acompanhados nas Nursing Homes nos Estados Unidos entre 1985 e 1995, revelou que a procura por este tipo de servio, onde o indivduo acompanhado diariamente em regime de semi-internao, hospital-dia e por VD, tem aumentado. Segundo a National Nursing Homes, isto reflexo da qualidade do atendimento de enfermagem oferecido para essas pessoas. Ainda segundo este estudo, as Nursing Homes so procuradas nas modalidades de hospital-dia e semi-internao, por pessoas com comprometimento severo e com algum tipo de demncia associada ao transtorno mental. Jovens com diagnstico recente de transtorno mental, e que no tenham co-morbidade associada, preferem o acompanhamento atravs de VD, que so realizadas em suas casas, locais de trabalho ou escola, em intervalos de tempo pr-determinado. As visitas de enfermagem so direcionadas a orientar o usurio quanto ao transtorno mental, autocuidado, identificao de situaes de risco e uso da medicao. Afirmam GUPTA e GOLDSTEIN (1999, p. 1547) que este tipo de acompanhamento tem colaborado para diminuir a demanda aos servios de Nursing Homes, visto que os usurios permanecem inseridos na comunidade desempenhando suas atividades, o que colabora para a reduo dos ndices de internao ou semi-internao. Segundo as autoras, vrios usurios tm se beneficiado desse servio. Bem organizado e com profissionais capacitados, este tipo de cuidado tem colaborado para a educao dos familiares e comunidade na qual o usurio est inserido, possibilitando que o restante da equipe consiga acompanhar o usurio em vrios momentos, (casa, trabalho, comunidade) atravs dos registros da equipe de enfermagem. Um estudo realizado em 1995, com 174 usurios de Brockwille (Ontario), avaliando a satisfao dos mesmos em relao ao programa de reabilitao comunitria daquela cidade, revelou que 51% deles estavam satisfeitos com esta modalidade de atendimento, considerando que a mesma no interferia em suas atividades dirias, no privando-os do seu convvio familiar ou no ambiente de trabalho. No Hospital Psiquitrico de La Habana, Cuba, (OPAS/OMS, 1992;135-142), em onze anos 3.840 usurios considerados crnicos tiveram alta e foram reintegrados na comunidade, sendo tambm re-inseridos no mercado de trabalho. A equipe de assistncia formada por um enfermeiro, um terapeuta ocupacional e um instrutor que assiste o usurio em suas atividades laborativas e recreacionais, o acompanham durante todo o processo de desistitucionalizao. O psiquiatra acionado quando a equipe avalia que seja necessrio. A equipe aponta que o usurio crnico apresenta danos na noo de si mesmo, decorrentes da enfermidade, e tratamento mal conduzido. Sendo esses dados relacionados: prpria doena a experincia de ter ficado louco gera sentimentos de vergonha, culpa e perda da confiana e auto-estima. Ao tratamento o dano causado pela hospitalizao em uma enfermaria psiquitrica, atestando assim a loucura, a separao da famlia com conseqente perda de um lugar entre seus pares. Os efeitos da medicao que podem modificar a auto-imagem. Aos fatores ambientais as reaes dos familiares, e da comunidade diante do transtorno mental. Tendo como base esses danos, a equipe traa metas com o objetivo de apoiar o usurio naquele momento de transio entre o que foi perdido e o novo, que agora se apresenta. So ensinadas novas habilidades, e resgatadas antigas, orientando-os para que sigam um novo caminho, procura da satisfao pessoal. O trabalho de desistitucionalizao e reabilitao inicia-se dentro da prpria instituio hospitalar, a equipe junto com o usurio desenvolve uma rotina de tarefas, que incluem a reestruturao de suas atividades no tempo e espao, de forma que ele possa

compartilhar com as outras pessoas, o que denominado pela equipe de reas primrias da vida, a saber: descanso, trabalho e prazer. Essas reas primrias so trabalhadas de acordo com as necessidades e possibilidades do usurio. Aps o trmino da internao, ele transferido para um lar abrigado, hospital-dia e finalmente retorna comunidade. Durante este perodo a equipe, atravs de VD, prepara a famlia para receb-lo. H uma parceria com o comrcio local, sendo desenvolvido um projeto de reinsero do usurio no mercado de trabalho. No final deste processo, a equipe passa a visitar o usurio e sua famlia a cada trs meses, avaliando a readaptao de ambos. SOTT (1998, p. 14), em estudo realizado nas cidades de Juiz de Fora e Barbacena, avaliou os servios de assistncia comunitria em psiquiatria, comparando uma amostra de usurios que tiveram acesso a esses servios, e outra amostra dos que no tiveram. A primeira amostra era constituda de usurios oriundos de uma clnica privada conveniada e a segunda de um hospital pblico. Foram utilizados dois instrumentos para a coleta de dados: no primeiro avaliou-se, junto aos familiares, a percepo que eles tinham da assistncia recebida pelo usurio aps alta. O outro instrumento de coleta foi aplicado junto ao profissional responsvel pelo tratamento e avaliava, em quatro sees, o grau de comprometimento que porventura restringisse a capacidade de adaptao do usurio vida na comunidade. Obteve-se como resultados que, na amostra de usurios que dispunham de assistncia comunitria, os mesmos tinham melhores condies de lidar com os problemas relativos ao transtorno que os acometia e com os conflitos vivenciados em relao com a famlia e comunidade. J a segunda amostra dispunha de precria assistncia comunitria. O autor relata que uma grande parcela dessa populao estava totalmente desassistida aps a alta hospitalar, e o restante dispunha de uma assistncia inexpressiva, que se resumia a poucas informaes e orientaes transmitidas pelos membros da equipe teraputica. Esse significativo contraste possibilitou uma anlise sobre o papel desempenhado pelos servios comunitrios no modelo de assistncia sade mental. De acordo com o exposto, acreditamos que as visitas domiciliares constituem um instrumento facilitador na abordagem do usurio e sua famlia. Atravs desse recurso, os profissionais de sade mental podem entender a dinmica familiar, com o objetivo de verificar quais as possibilidades de envolvimento dos familiares no tratamento e acompanhamento do usurio, visando sua reintegrao no domiclio As mudanas que ocorreram nos ltimos anos, na sade mental, foram extremamente necessrias. Foram contempladas, em seu bojo, no s os usurios, mas tambm os profissionais de sade, familiares e a sociedade em geral. Acreditamos que o usurio tem direito ao resgate de sua cidadania, pois, historicamente ele foi o mais lesado em todo o processo de evoluo da psiquiatria, e a famlia que exige atendimento e orientao adequada tambm resgata sua identidade, lesada quando se institucionalizou o saber dos transtornos mentais. VISITA DOMICILIAR DE ENFERMAGEM E O PROCESSO DE RE-INSERO DO USURIO DE SADE MENTAL NA FAMLIA Quando fragmentamos o cuidar, estamos possibilitando que a nossa assistncia fracasse; as re-internaes muitas vezes j denotam a ineficcia teraputica devido ausncia de uma interveno global, que considere o manejo do usurio no domiclio e na comunidade. Durante muito tempo o atendimento ao usurio de sade mental conforme j apontado, esteve ligado s instituies hospitalares, cuja assistncia oferecida estava limitada a internaes prolongadas, mantendo o indivduo afastado do seu meio social e familiar. Esta forma de atendimento, a partir da dcada de oitenta no Brasil, tem sido discutida e questionada, tanto no mbito poltico, quanto entre profissionais de sade e militantes ligados a essa rea. As diretrizes preconizadas pela Reforma Psiquitrica visam a melhoria da qualidade de vida do usurio, na forma do resgate de sua cidadania. Esta qualidade de vida pode ser oferecida atravs de um melhor atendimento, reduo das internaes e perodo de internao, e sempre que possvel manuteno do usurio no meio familiar atravs de uma rede de sade que oferea suporte para esta famlia. No Brasil investe-se pouco em trabalhos dessa natureza, e as famlias normalmente esto sozinhas durante o retorno do usurio ao domiclio. A falta de suporte social, atividade ocupacional e a ausncia de suporte familiar so problemas que o usurio enfrenta quando do seu retorno.

Devemos ter a famlia como aliada, no tratamento. Porm para arregiment-la, preciso que tenhamos algo a oferecer. Acreditamos que a melhor forma oferecer ajuda para que ela possa encontrar caminhos para resolver ou suavizar seus problemas e dificuldades. Ouvimos freqentemente alguns jarges sobre a famlia, entre eles: toda famlia tem o louco que merece, o paciente tem uma me esquizofrenizante, no trato a famlia, s o paciente. Estes jarges, de certa forma expressam o abandono em que vivem os familiares, o que revela que alguns profissionais de sade ainda no perceberam que a famlia uma aliada para manter o usurio no domiclio. BERENSTEIN apud SILVA (1998, p. 105), trata a famlia doente de outra forma. A autora afirma que a famlia divide seus prprios membros entre sadios e doentes, e geralmente esta ltima categoria ocupada por um s membro. Este membro detentor do ttulo de louco, apontado como causa do desequilbrio familiar, mostra tambm que a famlia consciente ou inconscientemente pode estar produzindo ou alimentando um transtorno mental naquele membro. Independente da discusso de quem produz o qu vrios autores, entre eles SILVA (1998), KOGA & FUREGATO (1998), WAIDMAN (1998) e COLVERO & MACHADO (1998), discutem que tanto a famlia pode aceitar o usurio e o seu transtorno, quanto pode repudi-lo, delegando instituio a funo de cuid-lo. CONSIDERAES FINAIS Durante a reviso bibliogrfica desse estudo encontramos poucas experincias de autores que trabalham com VD de enfermagem na sade mental, e observamos que grande parte destas experincias est sendo produzida e publicada por docentes e discentes ligados s Escolas de Enfermagem, que tm realizado uma re-leitura da assistncia de enfermagem ao usurio da sade mental, seus familiares e comunidade. So trabalhos pioneiros, que tm em comum oferecer ao usurio, famlia e comunidade, melhor qualidade de vida, considerando as peculiaridades dessa clientela. Pensando nestas questes, concordamos com RUFINO NETO apud MINAYO et al (2000, p. 8), quando afirma que [...] qualidade de vida boa ou excelente aquela que oferea um mnimo de condies para que os indivduos nela inseridos possam desenvolver o mximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir ou amar, trabalhar, produzindo bens e servios, fazendo cincia ou artes. Hoje a enfermagem psiquitrica tem contribudo para a re-socializao dos usurios, por meio da orientao destes e familiares, interveno em situao de crise, consulta de enfermagem em sade mental, acolhimento, entre outras modalidades assistenciais, que j fazem parte do nosso cotidiano. So modelos que do nfase valorizao da subjetividade do sujeito. Somos conscientes de que a especificidade da clnica psiquitrica nos proporciona um aprendizado dirio com estes clientes, pois so eles que nos mostram o melhor caminho a seguir e, portanto, que nos dizem se essas estratgias de assistncia so vlidas ou no. Sendo assim, acreditamos que por meio das visitas domiciliares de enfermagem, interagindo com o usurio em seu ambiente familiar, orientando a famlia, estaremos contribuindo para que ambos possam conquistar condies de viver, trabalhar, e produzir, convivendo com o transtorno mental de forma mais positiva. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BARROS,S. O louco, a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem psiquitrica sub judice. 196p. So Paulo, 1996. Tese de Doutorado. Universidade de So Paulo Escola de Enfermagem. COLVERO, L.; MACHADO, A.L. O cuidado na dimenso subjetiva: o ensino das relaes interpessoais. In LABATE, R. C. (org.) Caminhando para assistncia integral. Ribeiro Preto, So Paulo. Scala, 1999. p. 167-177. GAMBA, M. Cuidado de enfermagem: uma prtica de sade coletiva. Acta Paulista de Enfermagem, v.11. Nmero especial, 1998. P.64-66. GUPTA, S.; GOLDSTEIN, M. Psychiatric Consultation to Nursing Homes. Psychiatric Services. vol. 50, n 12, p. 1547-1550, 1999.

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