Alessandra Schneider Jorge A.

Gimenez Peralta Valdevir Both Volmir Brutscher

Pacto pela Sade

possibilidade ou realidade?
2 Edio Revisada e Atualizada

Passo Fundo IFIBE/CEAP 2009

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 2009 - Centro de Educao e Assessoramento Popular CEAP Texto: Centro de Educao e Assessoramento Popular CEAP Elaborao da 2 Edio: Alessandra Schneider, Jorge A. Gimenez Peralta, Valdevir Both e Volmir Brutscher. Colaborao SEGEP/DEMAGS: Andr Luis Bonifcio de Carvalho, Iandara de Moura Silva, Isabel Maria Villasboas Senra e Clio da Silva Pereira Colaborao especial: Gilson Carvalho Edio: Editora IFIBE (do Instituto Superior de Filosofia Berthier) Reviso de Texto: Deborah Matte Ilustraes: Leandro Bierhals Diagramao: Leandro Bierhals Impresso: Grfica Berthier Apoio: Organizao Pan-Americana da Sade-OPAS Tiragem: 30.000 Distribuio: Ministrio da Sade/Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa-SEGEP Contato: Esplanada dos Ministrios Ministrio da Sade Bloco G Edifcio Sede 4 andar 70058-900, Braslia-DF Tel.: (61) 3315-3616/3326 Fax: (61) 3322-8377 E-mai: gestaoparticipativa@saude.gov.br CIP - Catalogao na Publicao C397p Centro de Educao e Assessoramento Popular Pacto pela sade: possibilidade ou realidade? / CEAP. - 2. ed. Passo Fundo : IFIBE, 2009. 48 p. : il. ; 21 cm. ISBN 978-85-99184-59-2 1. Movimentos sociais. 2. Sade pblica. I. Ttulo. CDU : 316.4 Catalogao: Bibliotecria Lidiane Corra Souza - CRB 10/1721 2009 Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.

Sumrio
Apresentao / 5 Introduo / 7 1 O contexto de surgimento do Pacto pela Sade /8

1.1 O Pacto pela Sade e as novas exigncias do SUS / 9 2 Dimenses do Pacto pela Sade: pacto pela vida, pacto de gesto e pacto em defesa do SUS / 11 3 Temas relevantes do Pacto pela Sade 3.1 Ateno Bsica / 15 3.2 Regionalizao / 18 3.3 Financiamento / 23 4 A participao da comunidade no exerccio do controle social 5 O processo de construo e transio do Pacto pela Sade / 29 / 15

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5.1 Termo de Compromisso de Gesto / 33 5.2 A construo do Termo de Compromisso de Gesto / 34 5.3 Eixos para a construo do Termo de Compromisso Municipal / 36 5.4 Fluxograma para aprovao do Termo de Compromisso de Gesto / 38 5.5 Aspectos da situao atual do processo de adeso ao Pacto pela Sade / 39 6 Pacto pela Sade: uma possibilidade Bibliografia / 43 / 45
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Anexo - Portaria N 399/GM de 22 de fevereiro de 2006

Apresentao
Esta cartilha, elaborada pelo CEAP em 2007, logo depois da construo do Pacto pela Sade, teve um papel importante junto aos conselheiros, profissionais, estudantes, gestores e lideranas sociais que atuam em sade. Com linguagem simples e ilustraes leves, ela aproximou seus leitores as vrias portarias do Ministrio da Sade que instituram o Pacto. Para o CEAP, a sociedade s consegue participar ativamente e controlar o Estado se entender a legislao vigente e trabalh-la de forma crtica. Foi esta convico que fez surgir a primeira edio desta cartilha, num firme propsito de contribuir com a qualificao da democracia brasileira, especialmente com o fortalecimento dos processos de participao social na sade. Dois anos depois de publicada a primeira edio, que rapidamente se esgotou, o mesmo propsito animou a reimpresso do Pacto pela Sade: possibilidade ou realidade. Tendo passado por uma reviso e atualizao completa, a presente cartilha no reproduz todo o contedo do Pacto pela Sade e nem pretende ser uma interpretao analtica aprofundada, mas sim, oferecer uma leitura reflexiva e explicativa, especialmente em alguns temas. Este trabalho de reviso e atualizao contou com a contribuio da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, representada pelo Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS, e do mdico sanitarista Gilson Carvalho. Para facilitar a compreenso da temtica, a cartilha foi organizada em seis partes: 1. O contexto do surgimento do Pacto pela Sade; 2. Dimenses do Pacto pela Sade: Pacto pela Vida, Pacto de Gesto e Pacto em Defesa do SUS; 3. Temas relevantes do Pacto pela Sade; 4. A participao da comunidade no exerccio do controle social da sade; 5. O processo de construo e transio do Pacto pela Sade; 6. Pacto pela Sade: uma possibilidade. Espera-se que esta leitura sirva de estmulo para a busca de outros materiais sobre o tema, inclusive as portarias que criaram o Pacto. Mas, acima de tudo, fazemos votos de que a cartilha contribua com a implementao e o monitoramento do Pacto pela Sade no Brasil, avanando gradativamente na reforma sanitria brasileira.

O CEAP um Centro de Educao Popular fundado h 20 anos por lideranas sociais empenhadas com a construo de uma sociedade democrtica, justa e solidria. Desde o incio dos anos 90, o Centro vem atuando em polticas pblicas sociais especialmente de sade - contribuindo para fortalecer e qualificar a participao da comunidade na proposio e no controle das polticas pblicas, com o objetivo de efetivar o direito humano sade.

Introduo
Com a reforma sanitria iniciada h poucas dcadas no Brasil a partir da criao do SUS, muito j avanamos na efetivao do direito humano sade. Atualmente, a populao brasileira sabe e reconhece a importncia do SUS. Hoje, 80% dos brasileiros/as se beneficiam exclusivamente do SUS na ateno sade, e 100% da populao se beneficia das aes coletivas como a vigilncia sanitria (controle dos alimentos, bebidas, remdios e ambientes de trabalho) e epidemiolgica (vacinas e controle de epidemias). No h como negar a evidncia dos dados. No entanto, se o SUS reconhecido como um dos melhores sistemas de sade do mundo, por outro lado, sua implementao ainda deixa muito a desejar e encontra grandes problemas. preciso, por exemplo, melhorar a cobertura e a qualidade da ateno bsica - especialmente atravs da Sade da Famlia, ampliar o acesso alta e mdia complexidade, a organizao da referncia entre os servios e a assistncia farmacutica. O enfrentamento destes problemas no depende de solues mgicas ou de aes de curto prazo. Exige aes estruturais de mdio e longo prazo que dem conta de enfrentar uma herana histrica brasileira que durante sculos impediu o reconhecimento dos direitos da grande maioria da populao. O direito Sade, por exemplo, s foi reconhecido na Constituio de 1988 e isso exige mudanas culturais profundas. Mesmo que estes desafios exijam um longo prazo para serem vencidos, preciso atuar no nosso diaa-dia para construir novas prticas e novos contextos. Este o objetivo do Pacto pela Sade. Sua pretenso contribuir na qualificao de um conjunto de questes que ainda so entraves na implementao e funcionamento do SUS e que impedem a radicalizao da reforma sanitria brasileira. O Pacto uma possibilidade real de avanarmos no processo da reforma sanitria iniciada h poucas dcadas no Brasil. Ele apresenta um conjunto de instrumentos que vo desde a repolitizao do debate do SUS at a qualificao do controle social, permitindo o seu acompanhamento atravs de metas e responsabilidades claras. No entanto, cabe aos sujeitos sociais, que tm compromisso com o direito humano sade, o indiscutvel papel de transformar essa possibilidade em realidade.

1 O contexto de surgimento do Pacto pela Sade

Voc j deve ter ouvido falar sobre o Pacto pela Sade. Trata-se de um esforo das trs esferas de governo (municpios, estados e Unio) para, juntamente com o Conselho Nacional de Sade, rediscutir a organizao e o funcionamento do SUS. Seu objetivo principal avanar na implantao dos princpios constitucionais referentes sade no Brasil e definir as responsabilidades de gesto de cada ente federado. importante reafirmar que o SUS uma poltica pblica da qual ns, brasileiros, podemos e devemos nos orgulhar. Temos uma das melhores propostas de sistema de sade pblica do mundo. Facilmente reconhecemos que o Brasil o pas do futebol, do carnaval, da diversidade cultural, etc. Entretanto, no podemos dizer que o Brasil seja reconhecido pelo seu Sistema nico de Sade SUS como mereceria ser. Primeiro, porque os interesses neoliberais buscam transformar nosso direito sade em mercadoria geradora de lucro. Para isso, h uma ao sistemtica de alguns grupos para que a poltica pblica no funcione e para que as pessoas tenham planos privados de sade. Segundo, porque o SUS ainda uma proposta muito recente, considerando o longo perodo em que vivemos sem qualquer poltica pblica de sade universal e de qualidade no Brasil. Para demonstrar a grandeza da conquista de cidadania que o SUS representa, resgatamos seus princpios e diretrizes: o atendimento universal (para todos), independente da condio econmica, de estar com carteira assinada, ou da etnia; integral, ou seja, alm das aes de promoo, proteo e recuperao da sade, oferece cuidados individuais e coletivos e garante respostas das mais simples s mais complexas; equitativo, pois oferece programas e aes de acordo com as necessidades especficas. Isso no quer dizer que tudo est perfeito ou que todos os cidados conseguem receber o devido atendimento imediatamente e com qualidade, mas os dados recentes mostram muitos avanos. Veja o significado atual do SUS traduzido em nmeros (por ano)1: 2,8 bilhes de procedimentos; 28 mil Equipes de Sade da Famlia (que atendem cerca de 100 milhes de pessoas);

Dados disponveis em: http://sus20anos.saude.gov.br. Acesso: 01-07-09.

3,2 milhes de cirurgias; 1 bilho de procedimentos especializados; Servio de assistncia mvel de urgncia (SAMU) para mais da metade da populao; 11,3 milhes de internaes realizadas; 619 milhes de consultas mdicas. Os princpios do SUS e nmeros acima parecem no deixar dvidas sobre os avanos da sade pblica no pas nos ltimos 20 anos a partir da construo e implementao do SUS. E isso deve ser motivo de orgulho para todos os brasileiros.

1.1 O Pacto pela Sade e as novas exigncias do SUS

Apesar de registrar estes avanos importantes, a reforma sanitria brasileira que est intimamente ligada proposta do SUS, ainda enfrenta enormes limitaes. Muitas regras esto ultrapassadas e so at contraditrias. Os sujeitos da participao da comunidade na sade, especialmente os conselheiros, atuam em meio a uma burocracia que parece no ter fim e convivem com um sistema de normas inaplicvel sua realidade, dificultando assim a implantao do SUS. Alia-se a isso a dificuldade enorme que ainda existe para que o SUS funcione integrado como um sistema, embora tenhamos exemplos muito positivos de experincias de regionalizao e descentralizao. Por fim, no poderamos deixar de fazer referncia ao limite enorme enfrentado pela participao da comunidade no exerccio da fiscalizao do SUS. Faltam instrumentos que responsabilizem os gestores de forma clara, a partir de metas e indicadores para as aes e os servios da sade. Tudo isso mostra a necessidade de mudanas.
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Essa realidade foi detectada h muito tempo e vem sendo discutida pela sociedade, por profissionais e por gestores comprometidos com o SUS. Foi pauta das ltimas Conferncias de Sade e dos debates do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) que resultaram em profunda anlise do SUS no contexto ps-NOBs (Normas Operacionais Bsicas). Esses diferentes debates resultaram na criao de uma nova proposta de pactuao sobre o funcionamento do SUS. Tratou-se, primeiramente, de um dilogo entre o Ministrio da Sade, o CONASS e CONASEMS sobre suas respectivas responsabilidades. Em seguida, esse dilogo entre as trs esferas do governo proporcionou novas orientaes quanto ao funcionamento do SUS que foram encaminhadas ao Conselho Nacional de Sade. Estas novas orientaes, depois de discutidas e aprovadas pelo CNS, em fevereiro de 2006, resultaram no que se chamou de Pacto Pela Sade.

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2 Dimenses do Pacto pela Sade: pacto pela vida, pacto de gesto e pacto em defesa do SUS
fundamental reafirmar que o Pacto pela Sade busca preservar os princpios do SUS previstos na

Constituio e nas Leis Orgnicas da Sade (Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 11 de dezembro de 1990). O prprio Pacto prev estratgias que afirmam esses princpios. a partir deles que se construiu uma pactuao que contempla trs dimenses: a) Pacto pela Vida b) Pacto em Defesa do SUS c) Pacto de Gesto do SUS No incio, o debate estava centrado somente na gesto do SUS. Entretanto, as discusses posteriores indicavam a importncia de se ampliar o processo e a pactuao para uma viso mais integral. Em que pese o Pacto pela Sade contemplar trs dimenses, as mesmas no podem ser tratadas separadamente, pois elas se correlacionam. O Pacto pela Vida tem como foco central estabelecer um conjunto de prioridades a serem assumidas pelos gestores das trs esferas. As prioridades esto expressas em objetivos, metas e indicadores, que so definidas nacionalmente, mas que permitem que os gestores indiquem situaes a partir da realidade local. At 2006, o Pacto pela Vida era constitudo por indicadores do Pacto da Ateno Bsica, da Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia (PPI-VS), e pelos indicadores do Pacto pela Sade. A Portaria n 91 GM/MS, de 10 de janeiro de 2007, unificou o processo de pactuao de indicadores por meio de aplicativo eletrnico. Esta portaria foi alterada pela Portaria GM/MS n 325, de 21 de fevereiro de 2008, onde se incluram novas responsabilidades. No ano de 2009 foi mantida a pactuao de 2008, por meio da Portaria GM/MS n 48, de 12 de janeiro de 2009. Essas prioridades buscam enfrentar os principais problemas de sade que assolam o pas, os estados, as regies e os municpios. Por isso, o objetivo do Pacto eleger prioridades nacionais e incentivar que estados e municpios elejam as suas a partir da realidade local e regional. Entretanto, importante que as prioridades no sejam aes que j esto includas no cotidiano do sistema, como por exemplo, a vacinao. Elas devem continuar sendo feitas com qualidade, mas no necessariamente precisam constar como prioridade, porque j fazem parte da cultura dos gestores, conselheiros e cidados. A importncia do Pacto pela Vida olhar para o contexto da sade (lugar onde as pessoas moram e suas condies de vida) e definir prioridades que incidem progressivamente para a melhoria da situao de sade dos brasileiros. No entanto, uma vez definidas e acordadas, preciso estabelecer recursos oramentrios para que elas no sejam apenas boas intenes.
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Para que essas prioridades expressem a realidade nacional, estadual, regional e municipal, elas devem estar em profunda consonncia entre si. Isso no significa, por exemplo, que as metas nacionais sejam uma imposio ao municpio e/ou ao estado. Um dos objetivos do Pacto exatamente eliminar este formato. Mas o municpio deve atentar para as prioridades das outras esferas e discutir como elas podem responder s suas necessidades. preciso tambm definir as suas prprias prioridades, que dizem respeito especificamente ao seu territrio. O documento que deve guiar o estabelecimento dessas metas o Plano de Sade2. Vale destacar que o alcance das metas e objetivos do Pacto pela Vida est relacionado implementao do Pacto pela Sade. O Pacto em Defesa do SUS objetiva discutir o sistema a partir dos seus princpios fundamentais. Repolitizar o debate em torno do SUS, para reafirmar seu significado e sua importncia para a cidadania brasileira, retomando seus princpios declarados na Constituio Federal. O SUS parte do processo democrtico do pas e tem como primeira finalidade a promoo e efetivao do direito sade. Embora esse propsito muitas vezes seja desvirtuado por interesses diferentes, fundamental que a sociedade compreenda a importncia da poltica pblica para a efetivao dos seus direitos. As diretrizes operacionais do Pacto em Defesa do SUS recomendam: a) expressar os compromissos entre os gestores do SUS com a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos princpios do Sistema nico de Sade estabelecidos na Constituio Federal; b) desenvolver e articular aes no seu mbito de competncia e em conjunto com os demais gestores que visem qualificar e assegurar o Sistema nico de Sade como poltica pblica. Para garantir a defesa dos princpios do SUS e assegur-lo como poltica pblica, foram definidas como fundamentais trs frentes de ao.

O Plano de Sade um dos instrumentos imprescindveis para a qualificao da gesto do SUS, alm de ser junto com o Relatrio de Gesto, uma exigncia legal para o recebimento dos recursos da sade, conforme o artigo 4 da Lei 8142/90.

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1) Primeiro, implementar um amplo processo de mobilizao social para divulgar a sade como direito de todos e o SUS como a poltica pblica que deve responder a esse direito. Deste processo resultou a Carta dos Direitos dos Usurios do SUS, um instrumento conhecido e importante para a mobilizao e controle social. Neste item especfico, caberia um debate sobre a atual necessidade de aes e publicaes que ampliem a divulgao da sade como direito de todos e sobre o SUS. Cabe destacar, que a partir de 2009, o Conselho Nacional de Sade, em parceria com o Ministrio da Sade, CONASS e CONASEMS, instituiu a Caravana em Defesa do SUS. O Objetivo fortalecer o debate da sade como um direito humano e repolitizar o SUS de acordo com os princpios da reforma sanitria. Junto com a Caravana, est em curso a proposta de reconhecimento do SUS como patrimnio imaterial da humanidade. 2) A segunda frente de ao mobilizar a sociedade para que tenhamos mais recursos para a sade. A perspectiva que, em curto prazo, a Emenda Constitucional n 29 seja regulamentada e, em longo prazo, que a sade tenha aumentados seus recursos oramentrios e financeiros O Pacto em Defesa do SUS destaca a inteno de evitar a proposio de polticas de governo. fundamental que tenhamos uma poltica de financiamento de Estado. Os direitos no podem depender da boa vontade deste ou daquele governo. Necessitamos de uma poltica de financiamento que garanta estabilidade e o progressivo aumento dos recursos destinado sade. Ao mesmo tempo em que se defende a necessidade de estabilidade da economia do pas, devemos falar tambm da estabilidade financeira da poltica social. No caso da sade, em sucessivos governos, encontrou-se um jeitinho para mudar ou burlar a legislao e tirar os recursos destinados a esta pasta. O financiamento das aes e servios da sade no pode depender da benevolncia deste ou daquele gestor. 3) A terceira grande frente, que diz respeito ampliao do dilogo com a sociedade, ser abordada no quarto captulo. O Pacto de Gesto outra dimenso do Pacto pela Sade. Suas diretrizes dizem respeito Regionalizao, ao Financiamento, ao Planejamento, Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade (PPI), Regulao da Ateno Sade e da Assistncia, Participao e Controle Social, Gesto do Trabalho e Educao na Sade. Seu foco radicalizar os princpios da regionalizao, hoje um dos maiores desafios do SUS. O sistema ainda convive, em muitos casos, com uma lgica velha, centralizada, e que no permite o pleno e qualificado acesso dos cidados s aes e aos servios de sade. O Pacto de Gesto do SUS definiu melhor as responsabilidades de cada esfera de governo. Essa definio importante para que a poltica do SUS funcione a partir da gesto participativa. O que vemos
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hoje o chamado empurra-empurra (descumprimento de pactuaes) entre os gestores, que aumentam cada vez mais as tenses entre si para ver de quem a responsabilidade na sade. E o cidado fica no meio, sem saber ao certo a quem deve recorrer para garantir o seu direito. Com a nova pactuao as responsabilidades e o processo de monitoramento e avaliao da gesto do SUS ficaram mais claros. Outro aspecto que deve ser ressaltado no Pacto de Gesto do SUS reconhecer que a participao da comunidade tem importncia estrutural na gesto do SUS. J passou o tempo em que o gestor centralizava todas as decises sobre a sade. Para que a participao da comunidade tenha melhores condies de atuao, o Pacto prope um conjunto de aes e reconhece o dever dos gestores de destinar oramento, cooperando tcnica e financeiramente para sua qualificao. Essa medida poder resolver uma das maiores dificuldades atuais dos conselhos que ter estrutura para realizar seu trabalho. Ainda hoje, muitos gestores desrespeitam as deliberaes e inviabilizam a atuao dos conselheiros quando no apiam aes formativas, negam recursos para viagens, no viabilizam sala com telefone para o conselho trabalhar, ou no cedem veculos para aes de fiscalizao. No entanto, fica ainda uma crtica sobre o processo de construo do Pacto pela Sade. Apesar da proposta potencializar a participao da comunidade, os gestores envolvidos na sua construo no conseguiram dialogar com os representantes da comunidade. Embora o texto final tenha sido aprovado pelo Conselho Nacional de Sade, poucos foram os debates pblicos que possibilitaram aos movimentos, s organizaes e aos conselhos do pas inteiro colocar em pauta suas idias, posies e perspectivas sobre um assunto to importante.

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3 Temas relevantes do Pacto pela Sade

O Pacto se constitui a partir de uma unidade de princpios que buscam: respeitar as diferenas locais e regionais; reforar a organizao das regies sanitrias (regionalizao) instituindo mecanismos (colegiados) de cogesto e planejamento regional; qualificar o acesso ao direito humano sade; redefinir instrumentos de regulao, programao e avaliao; valorizar a cooperao tcnica entre os gestores; unificar os diversos pactos existentes; estimular o financiamento tripartite com critrios de equidade nas transferncias fundo a fundo e fortalecer o controle social. O Pacto tambm composto por diversos temas. Sem desmerecer a importncia de nenhum, vamos priorizar aqueles que, ao nosso ver, mais se relacionam com as demandas e lutas dos sujeitos sociais populares pelo direito humano sade. So eles: Ateno Bsica, Regionalizao e Financiamento.

3.1 Ateno Bsica

preciso superar o conceito equivocado de que a Ateno Bsica no SUS sade barata e sem qualidade para as pessoas pobres. Pelo contrrio, ela deve ser universal e integral, envolvendo aes de promoo, proteo e recuperao da sade. A Ateno Bsica deve ser a porta de entrada do cidado ao Sistema. Por isso, a sua importncia estratgica para a organizao geral do SUS, visto que os profissionais trabalham em contato direto com as realidades locais e conhecem suas especificidades. Essas informaes que eles levantam - e que depois so consolidadas no Sistema de Informao da Ateno Bsica-SIAB, so fundamentais para a organizao do SUS. Quando a Ateno Bsica no bem estruturada e no reconhecida como estratgica, acaba ganhando fora a lgica hospitalocntrica, em que o cidado estabelece relao direta com o hospital. Esse ainda um dos grandes problemas do SUS e por isso a Ateno Bsica precisa ser qualificada. Com a proposta do Pacto pela Sade, a organizao da Ateno Bsica tem como foco principal o fortalecimento da Estratgia Sade da Famlia, que importante para a ampliao e a promoo da integralidade. A Estratgia Sade da Famlia busca promover a reorientao das prticas e aes de sade 15

que passa a acontecer de forma contnua e prxima da famlia, com humanizao e acolhimento, fortalecendo assim o vnculo entre os profissionais e os usurios, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais e ampliando o acesso da populao em situao de desigualdade. Esse papel da Estratgia Sade da Famlia far mudar o seu status, deixando de ser um simples programa, para captar recursos e se transformar numa Estratgia da Ateno Bsica. Gradativamente, todos os cidados e cidads (inclusive o padre, o prefeito e o juiz) devem estar vinculados a um territrio definido e sob os cuidados de uma equipe de sade. Esta equipe deve ter boas condies de trabalho e salrios condizentes com a profisso. Os profissionais devem atender bem ao cidado, cumprindo integralmente a carga horria contratada. Outro componente importante para o fortalecimento da Ateno Bsica a assistncia farmacutica e as aes de vigilncia. O Pacto reafirma que os municpios devem estruturar a assistncia farmacutica, em conjunto com as demais esferas de governo. Alm disso, os municpios devem assumir as aes de vigilncia em sade (epidemiolgica, sanitria e ambiental). O Pacto tambm define claramente as principais responsabilidades de cada esfera de governo na Ateno Bsica. Se a Unio (esfera federal) tem a responsabilidade de elaborar as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica em Sade, ao Municpio cabe definir, implantar e organizar com qualidade a Ateno Bsica em seu territrio. Ao Estado compete a responsabilidade de apoiar tcnica e financeiramente a gesto da ateno bsica, conforme o item 1.5 das responsabilidades gerais e de gesto do Termo de Compromisso de Gesto Estadual (TCGE). importante ressaltar mais uma vez a autonomia do Municpio em definir sua poltica a partir das diretrizes nacionais. Entretanto, no se pode confundir autonomia com irresponsabilidade, pois todos tm o dever de se preocupar e qualificar cada vez mais a Ateno Bsica. Se essa poltica no est organizada, aumenta o custo das aes em sade; as pessoas sofrem mais e perdem qualidade de vida, enquanto o mercado da sade aumenta seus lucros em detrimento dos nossos direitos. 16

A Ateno Bsica e a participao da comunidade

O Pacto, no que se refere implantao da poltica de Ateno Bsica, recomenda que os gestores municipais aumentem gradativamente as equipes de Sade da Famlia, de Sade Bucal e de Agentes Comunitrios de Sade. Essa proposta deve seguir a regulamentao estadual aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite - CIB. Os projetos de implantao de novas equipes devem ser aprovados pelo Conselho de Sade do Municpio e em seguida encaminhados Secretaria Estadual de Sade (ou sua instncia regional) para anlise. A Secretaria Estadual os encaminha para a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) que os analisa e aprova. Finalmente, os Estados encaminham os projetos para o Ministrio da Sade at o dia 15 de cada ms. Com base nessas informaes, os municpios recebero os recursos/ incentivos do Piso de Ateno Bsica (PAB) varivel. O Termo de Compromisso de Gesto, que veremos no prximo captulo, traz a participao de diferentes sujeitos do controle social em relao ao fluxograma de construo. Depois que o Conselho aprova, o Termo encaminhado para a Secretaria Estadual e para a CIB, que podem modificar a proposta. Todas as alteraes propostas pela CIB devem ser aprovadas pelo Conselho. necessrio garantir o dilogo e o poder deliberativo do Conselho at a fase final. A participao da comunidade deve estar atenta e exigir que o gestor construa uma proposta de Ateno Bsica integrada ao Sistema. E esta proposta deve resolver as demandas a partir dos princpios do SUS, sempre tendo como base o Plano de Sade. Aprovar essa proposta significa muito mais que simplesmente concordar ou no. preciso discuti-la a partir de critrios bem definidos, que levem em conta os problemas da sade da populao e o atual estgio de implantao do Sistema naquele local.
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Depois de construda a proposta, fundamental um acompanhamento sistemtico para que o projeto se traduza num sistema de sade mais organizado e humanizado.

3.2 Regionalizao
A regionalizao o eixo estruturante da implantao do Pacto pela Sade. tambm elemento fundamental para obteno da integralidade do sistema e para melhorar a integrao entre as bases municipais de servios de sade. Ao atribuir aos municpios um papel central no planejamento e na execuo das aes e servios de sade, contribui para que cada espao regional possa diagnosticar e responder s suas necessidades. A implementao progressiva da regionalizao, mesmo abaixo do necessrio, estimulou a articulao entre os pequenos municpios para organizarem os servios de mdia e alta complexidade, garantindo assim maior acessibilidade. Contudo, os servios de mdia e alta complexidade so ainda um dos grandes gargalos no sistema pblico de sade, onde o cidado ainda encontra dificuldade de acesso. Isso acontece por vrios fatores: a) a maioria dos municpios no tm estrutura prpria para atender toda a sua demanda; b) muitas vezes, os gestores pblicos, ao invs de pactuar os servios entre si, organizando e fortalecendo a estrutura pblica para este fim, acabam comprando os servios da iniciativa privada; c) os servios de mdia e alta complexidade geram um grande lucro. Por isso, h situaes em que os profissionais articulados com clnicas e laboratrios, estimulam o uso destes servios, mesmo sem necessidade, aumentando cada vez mais o lucro do setor privado. Como consequncia, surgem longas filas de pessoas esperando servios de diagnstico (exames) e procedimentos de mdia e alta complexidade. Outra prtica inconsequente de muitos gestores transportar os cidados para os municpios maiores, sem que o municpio de 18

origem se responsabilize pelos custos. Se todos tm o direito igual sade e os servios so regionalizados, necessrio o transporte das pessoas. Mas isso no pode ser feito sem um dilogo entre os gestores da regio para pactuarem o funcionamento do sistema. O que acontece, em muitos casos, que o cidado acaba pagando a conta da desestruturao e do descompromisso dos gestores. E cobrar do usurio qualquer procedimento na rede de ateno sade do SUS, seja ela prpria ou credenciada, ilegal! Este problema tem soluo? S se houver uma presso social para que os gestores encontrem uma soluo conjunta, criando uma estrutura para atender a demanda, que seja articulada entre os diversos municpios. necessrio que os municpios se organizem em torno de suas reais necessidades de sade, constituam os Colegiados de Gesto Regionais e estabeleam as redes de ateno sade para reduzir as filas de espera dos usurios do SUS. o que procura fomentar o Pacto pela Sade. No que seja uma novidade. Esta proposta parte das diretrizes e regulamentaes do SUS, mas o Pacto enfatiza esse processo e procura impulsion-lo. A diretriz que define a regionalizao do SUS tem o grande papel de organizar as aes e servios da sade a partir de regies sanitrias. Essa organizao se torna ainda mais importante quando se trata do acesso dos cidados aos servios de mdia e alta complexidade. No possvel que todos os municpios tenham capacidade de realizar, por exemplo, a quimioterapia. Entretanto, todo cidado tem direito a esse tratamento sem pagar nada, mesmo que seja fora do seu municpio. Para que isso funcione, o Pacto identifica quatro tipos de regies sanitrias: a) intramunicipais: formada dentro de um mesmo municpio; b) intraestaduais: formadas por municpios dentro de um mesmo estado; c) interestaduais: formada por municpios de estados diferentes; d) fronteirias: formada por municpios brasileiros e de outros pases.
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Essas regies de sade possibilitam que todos os municpios brasileiros estejam solidariamente articulados. Buscando aprofundar as experincias anteriores, o Pacto amplia e facilita a articulao dos municpios localizados nas regies limtrofes dos estados. Um municpio no precisa necessariamente fazer parte de uma regio sanitria do seu estado. Se a localizao geogrfica e outros critrios facilitarem o acesso da sua populao regio fora do seu estado, isso no poder ser um problema. Para cada regio de sade importante que se constitua um Colegiado de Gesto Regional3, no qual todos os gestores municipais de sade devem participar e tambm os representantes do(s) gestor (es) do estado. Para que a regionalizao se efetive, necessrio um processo qualificado de planejamento. Os municpios, apoiados pelo Estado e Unio e junto com a participao da comunidade, devem se empenhar para que esse planejamento seja organizado levando em conta suas caractersticas geogrficas, epidemiolgicas, etc. Como a regionalizao da sade implica na transformao da atual distribuio espacial das bases de servios, o planejamento em sade ser o processo que permitir essa mudana. Em relao ao processo de planejamento no SUS o Pacto confirma a importncia do Plano de Sade, da Programao Anual, do Relatrio Anual de Gesto, do Plano Diretor da Regionalizao - PDR, do Plano Diretor de Investimento PDI e da Programao Pactuada e Integrada de Ateno Sade PPI.. O Plano Municipal de Sade e o Relatrio Anual de Gesto so os principais instrumentos do planejamento no mbito da gesto do SUS. Eles devem traduzir a realidade da sade no municpio, apontando os principais problemas e as aes que vo resolv-los. O

Dados da Comisso Intergestores Tripartite de julho de 2007, do conta que mais de 80% dos municpios brasileiros j fazem parte de Colegiados de Gesto Regional.

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Plano no deve ser apenas um documento bem feito para se colocar na gaveta, mas deve servir de referncia para a gesto e para a participao da comunidade. Sua avaliao deve ser feita a partir do Relatrio Anual de Gesto. Esses dois instrumentos - Plano Municipal e Relatrio Anual de Gesto, so fundamentais para avanar na organizao e no funcionamento do SUS. Lembrando que o Plano de Sade feito para quatro anos, podendo ser reformulado anualmente, e o Relatrio Anual de Gesto, como o prprio nome j diz, anual e traz a Programao anual resultante do Plano de Sade. O Plano Diretor de Regionalizao (PDR) o desenho das diversas regies sanitrias de um estado. Observando o mapa e as especificidades de cada estado, se definiro as diversas regies a partir de critrios como: facilidade de acesso, meios de transporte, necessidades e servios ofertados, etc. Mas este desenho deve ser tambm resultado de um acordo entre os municpios envolvidos e deve se articular PPI, sob coordenao do Estado. importante sinalizar que as regies sanitrias no so as regies administrativas (muitos estados chamam de secretarias regionais). Elas devem seguir critrios de acesso, necessidades e considerar a oferta de servios de sade. A Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade (PPI) a programao dos servios dos estados (que podem prever aes intraestaduais) e construda com base nas demandas e planejamentos das regies e municpios. Para esse processo fundamental que acontea o diagnstico qualificado e a definio do que o municpio precisa e o que pode oferecer para que os cidados tenham acesso aos servios de sade. Com base na sua realidade especfica, o municpio vai pactuar servios com outros municpios e pagar por eles. Se tiver algum servio sobrando, pactua com outros o oferecimento destes servios e recebe por isso. Mas importante repetir: o servio nunca deve ser cobrado do cidado! O Plano Diretor de Investimento (PDI) o planejamento dos recursos necessrios e a forma de desembolso dos mesmos, para garantir a oferta dos servios acordados, ou seja, os municpios que tm a necessidade do servio pagam, e os que prestam o servio recebem por isso. Para que estes acordos sejam efetivados e funcionem, est prevista no Pacto de Gesto a criao de um Colegiado de Gesto Regional, j citado acima. Esta a grande novidade na regionalizao no ltimo perodo. Embora sejamos sabedores que a simples criao de mais um espao no resolve todos os problemas, sabemos que essa medida representa uma possibilidade mais ampla e democrtica para os gestores, podendo resultar em acesso com qualidade para o cidado. Com o objetivo de potencializar essa articulao regional, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n. 2.691 de 19 de outubro de 2007, iniciou um processo de repasse de recursos aos fundos estaduais de sade para fortalecer os Colegiados de Gesto Regional. Portanto, h recursos especficos para tal finalidade. Este colegiado deve ser composto por todos os gestores de uma determinada regio. neste colegiado que devem ser definidas as prioridades e as estratgias para atender todas as demandas por servios de sade da regio. Essas definies devem refletir nos Planos de Sade.
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A Regionalizao e a Participao da Comunidade

No processo de regionalizao, a participao da comunidade tem um papel fundamental: garantir que este processo se efetue de acordo com os princpios do SUS. Se h muitos gestores compromissados com o SUS, h tambm aqueles que atuam contra, articulados com o mercado da sade. Para que o processo de regionalizao seja feito de acordo com o direito sade do cidado e no visando o lucro de algumas empresas ou indivduos, fundamental que os conselheiros e lideranas de sade acompanhem o processo de construo do desenho regional e das discusses sobre a melhor forma de garantir os servios. Primeiro preciso participar desse debate no municpio. Isso importante porque um dos grandes problemas do SUS que os servios nem sempre so organizados a partir das necessidades, mas a partir da oferta de servios (mais rentveis) disponibilizados por alguns grupos. Para isso, fundamental a construo participativa de um Plano de Sade qualificado; e com base nele que os gestores devem implementar a poltica da sade. No entanto, h ainda uma dificuldade grande para que a participao da comunidade acompanhe sistematicamente esse processo da regionalizao: no existe um espao regionalizado de controle social que possa deliberar sobre a organizao regional. Para os conselhos estaduais, fica difcil acompanhar e deliberar cotidianamente sobre os problemas de cada regio. Desta forma, fica prejudicada a participao da comunidade nas regies. No estamos propondo criar novos conselhos regionais de sade deliberativos, que seriam novas instncias da participao da comunidade. Sua criao implicaria num novo problema, pois os conselhos 22

de sade, com carter deliberativo, esto vinculados a esferas de governo (municipal, estadual e federal). Uma exceo o Estado do Rio Grande do Sul, onde h muitos anos existem os Conselhos Regionais. Embora tenham dado uma rica contribuio histrica na organizao do SUS, existem conflitos de competncia dos Conselhos Regionais com os Conselhos Municipais e o Conselho Estadual. Embora exista essa dificuldade, acreditamos que a participao da comunidade deva insistir em formatos alternativos de organizao para incidir no processo de implantao da regionalizao. Pensar o SUS somente dentro do nosso municpio vai contra o princpio da solidariedade e irracional para uma proposta que se pensa como sistema.

3.3 Financiamento
Entender o financiamento da sade parece difcil para quem atua no controle social. Mas o SUS s funciona se tiver dinheiro e se for administrado de forma transparente e com responsabilidade. Claro que s isso no suficiente, mas sem dinheiro, responsabilidade e transparncia, o SUS jamais se efetivar plenamente. Se olharmos para a histria das polticas pblicas no Brasil, fcil perceber que a sade sempre recebeu menos recursos do que o necessrio. Nota-se, tambm, que muitos gestores no gastaram o dinheiro da sade de forma racional e responsvel e que at esconderam o dinheiro e a metodologia de gesto dos olhos dos cidados. Com a construo do SUS, houve avanos, mas restam ainda muitos desafios. A Constituio de 1988 define que a responsabilidade de financiamento da sade das trs esferas de governo: municpios, estados e Unio. A Lei 8.080/90 define que os recursos a serem repassados ao SUS devem ser suficientes para a realizao de suas finalidades. Estabelece ainda os critrios para o repasse de recursos aos estados e municpios, dizendo que a metade deve ser repassada de acordo com o nmero de habitantes. J a Lei 8.142/90 complementa o processo de financiamento estabelecendo que: os recursos da sade sero repassados de forma regular e automtica; estes recursos s podem ser gastos com aes e servios de sade; os gastos em sade s podem ser realizados com aes previstas no Plano Municipal da Sade, que aprovado pelo Conselho. A prpria Constituio e tambm a Lei Orgnica da Sade no impediram um conjunto de desmandos e equvocos que deixaram a sade cada vez com menos recursos. Criou-se at a CPMF como um incremento de receita para a sade, mas tambm isto no resolveu, porque foram reduzidos recursos de outras fontes. Construram caminhos para burlar a Constituio e a Lei, e a sade foi perdendo
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dinheiro. Muito foi gasto com aes que no so especficas da sade. A corrupo com o dinheiro da sade outro problema histrico. H tambm o repasse do dinheiro por parte da Unio a estados e municpios atravs de um conjunto de programas que tambm desconsideram a legislao, engessando os recursos por meio das famosas caixinhas. Tudo isso gerou uma mobilizao social que rediscutiu o formato de financiamento da sade no Brasil. A primeira ao foi a proposio da PEC-169, em 1993, que s foi aprovada no ano de 2000 como EC-29. Entre as principais inovaes da Emenda Constitucional 29 esto: a definio de um percentual mnimo a ser investido pelos gestores (no podemos esquecer que a Unio ficou com menor responsabilidade do que estados e municpios); a definio do que ao e servio em sade; a constitucionalizao do Fundo de Sade e da Participao da Comunidade. A EC-29 determina ainda a necessidade de sua prpria regulamentao depois de cinco anos. Portanto, a regulamentao o grande desafio da sociedade, inclusive aumentando a participao da Unio no financiamento da sade. O Pacto pela Sade enfatiza o tema do financiamento no Pacto em Defesa do SUS, propondo um processo de mobilizao pela regulamentao da EC-29 e pelo aumento dos recursos para o SUS. No Pacto de Gesto, o financiamento tambm enfatizado, conforme podemos ver a seguir. O Pacto de Gesto traz como princpios: a responsabilidade das trs esferas de gesto no financiamento da sade; a reduo das iniquidades que ainda persistem no pas; o repasse Fundo a Fundo. 24

Entretanto, uma das principais mudanas est no financiamento do custeio com recursos federais. A inteno avanar no processo de descentralizao dos recursos para que os estados e municpios tenham maior autonomia. Diante disso, o Ministrio da Sade editou a portaria n. 204, de 19 de janeiro de 2007, alterada pela portaria n 837, de 23 de abril de 2009, regulamentando o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de sade na forma de Blocos de Financiamento, definidos no Pacto pela Sade, e seu respectivo monitoramento e controle. Blocos: I- Ateno bsica; II- Ateno de mdia e alta complexidade; III- Vigilncia em sade; IV- Assistncia farmacutica; V- Gesto do SUS; VI- Investimentos na Rede de Servios de Sade (este Bloco foi inserido pela portaria n 837, de 23 de abril de 2009). Cada um desses Blocos constitudo por estratgias e rubricas especficas, atravs das quais o recurso ser repassado (ver volume 1 da Srie Pactos). Com essa mudana, o propsito reduzir as mais de cem caixinhas de repasse para menos de cinquenta. Se olharmos para os critrios da Lei Orgnica da Sade, esse nmero ainda alto, mas representa um avano em relao ao que temos hoje. Uma inovao importante diz respeito ao Limite Financeiro Global dos Municpios, Estados e Distrito Federal. A portaria 699/ GM, de 30 de maro de 2006, que regulamenta o Pacto pela Vida e o Pacto de Gesto, define que os gestores devem elaborar o Termo de Limite Financeiro Global explicitando a totalidade de recursos a serem investidos nos Blocos acima descritos, conforme exemplo a seguir:
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Bloco ATENO BSICA

Componente Componente Fixo (a) Componente Varivel (b)

Recurso Federal*

Recurso Recurso Estadual de Municipal de custeio custeio

MAC/ ASSISTNCIA

Total populao prpria (c) Total populao referenciada (d) Outros recursos e ajustes (e) Total da PPI Assistencial (f) Recursos transferidos ao Fundo Estadual (g) Recursos retidos pelo FNS para pagamento direto a prestadores (h) Recursos alocados em outras UF (i) Total MAC alocado no FMS (j) f-g-h-i c+de

ASSISTNCIA FARMACUTICA

Componente bsico (k) Componente estratgico (l) Componente excepcional (m) Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental (n) Vigilncia Sanitria (o) (p) a+b+j+k+l+ m+n+o+p **

VIGILNCIA EM SADE GESTO TOTAL FMS

* Considerando apenas o recurso federal repassado fundo a fundo para custeio ** Valor a ser transferido do FNS ao FMS

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Devem constar os recursos a serem repassados pelo Ministrio da Sade, os recursos do estado e os recursos que o municpio ir investir. Se um determinado municpio for referncia para servios a cidados de outros municpios, tambm dever discriminar os recursos necessrios para atender quela populao. As alteraes dos valores declarados neste Termo devem ser objeto de acompanhamento, anlise e debate nos Conselhos de Sade. Outra mudana refere-se ao processo de declarao da CIB de Comando nico do Sistema pelo gestor municipal. Nessa declarao, o gestor municipal registra a pactuao feita com o gestor estadual, com relao gesto das unidades de sade situadas em seu territrio. Dever, preferencialmente, ser definido um cronograma para que o gestor municipal possa assumir a gesto dos servios de sade que esto sob responsabilidade do Estado. Esse, por sua vez, dever apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que eles assumam integralmente sua responsabilidade de gestor da ateno sade em seus municpios. Assumir a gesto significa assumir responsabilidades que dizem respeito seleo, cadastramento, contratao, estabelecimento de contratos, regulao, controle, avaliao e pagamento desses prestadores. Cabe ressaltar que o comando nico uma diretriz operacional do SUS, e o Pacto apenas cria um instrumento (a Declarao) que a concretiza. A pergunta que salta aos olhos a seguinte: Ser que o Pacto se constituir num instrumento capaz de produzir avanos no financiamento da sade? Essa uma grande dvida, na medida em que normas maiores do que esta, inclusive a prpria Constituio, j foram desrespeitadas. Porm, possvel dizer que o Pacto se prope a qualificar o repasse de recursos para estados e municpios. Busca, ainda, tornar mais transparente o processo de gesto dos recursos. Entretanto, apresenta poucos sinais que indicam o aumento de recursos para a sade. Ser verdade que as trs esferas de governo estaro comprometidas com a regulamentao da EC-29, inclusive com o aumento da participao da esfera federal no financiamento do SUS? Isso fundamental num momento em que a sade est recebendo menos recursos do que precisa. Por fim, resta ainda uma importante pergunta: o Pacto, quando define o repasse Fundo a Fundo como uma modalidade preferencial e no obrigatria, avanar realmente na inteno de acabar com o financiamento carimbado? A prpria criao do Pacto, que reduziu as modalidades de repasse, foi um indicativo importante. No entanto, dentro desses Blocos ainda h caixinhas que limitam o uso do dinheiro. Neste sentido, o desafio ampliarmos ainda mais o repasse Fundo a Fundo.
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O Financiamento do SUS e a Participao da Comunidade

Para a participao da comunidade fica o desafio de fazer do Pacto pela Sade um instrumento de luta que qualifique nossa proposta de financiamento da sade. O primeiro passo discutir nas nossas organizaes sociais e nos conselhos como esto os gastos com a sade no nosso municpio. Ser que o gestor est cumprindo com a EC-29? Alm de fazer o dever de casa - que cumprir com a EC-29, preciso um comprometimento local com a mobilizao nacional em prol da regulamentao desta Emenda Constitucional. Outro item fundamental ver qual o custo das aes e servios de sade e como efetuado o pagamento. Tambm importante conferir se os gastos esto sendo feitos a partir das aes previstas no Plano Municipal da Sade. A comunidade, especialmente atravs dos conselhos de sade, deve participar e exigir que o municpio construa o Termo do Limite Financeiro Global do Municpio. Esse processo deve estar articulado ao planejamento regional que se efetiva na relao com outros municpios. Uma vez definida a origem e o destino do recurso, o controle social tem a tarefa de fiscalizar a execuo oramentria e as mudanas no Termo de Limite Financeiro Global, tendo em vista uma sade de qualidade para todos e todas.

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4 A participao da comunidade no exerccio do controle social

Quando o Movimento pela Reforma Sanitria construiu a proposta do SUS, partiu de algumas convices importantes, das quais destacamos duas: 1) o SUS e seus princpios fundamentais deveriam constar na Constituio; 2) a sociedade deveria participar ativamente da construo e implantao do SUS. Para isso, seria importante que os conselhos de sade estivessem garantidos na Constituio Federal. Passados todos esses anos, possvel afirmar que essas convices que impulsionaram o Movimento pela Reforma Sanitria so de importncia estrutural para se construir uma nova proposta de sade que seja compreendida como direito de todos e dever do Estado. Podemos compreender a importncia da participao da comunidade na elaborao e controle do SUS, olhando o modo como so construdas e executadas as polticas pblicas de sade atualmente no Brasil. Mesmo com os avanos significativos conquistados por uma rede de milhares de cidados e cidads que atuam no controle do SUS, ainda persistem fragmentos de uma cultura administrativa ultrapassada na qual gestores resistem em discutir com a sociedade o qu fazer e como fazer. Pior: h casos em que gestores ainda fazem da mquina pblica um meio de atender a interesses de grupos e indivduos particulares em detrimento aos direitos dos cidados. Os motivos que explicam essa realidade so diversos. Mas importante considerarmos o fato de que a experincia democrtica brasileira ainda muito recente. Fomos disciplinados a no participar dos espaos pblicos e no intervir nos rumos do pas e de nossas cidades. Temos uma cultura poltica brasileira muito influenciada pelos perodos de autoritarismo e de
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desmandos; e ainda existem cidados que acham que as decises devem ficar com os entendidos e que a ns, o povo cabe aceitar as decises. Com o SUS, tivemos avanos em direo participao cidad. Aos poucos, esto se consolidando espaos especficos de exerccio dessa participao, como o caso dos conselhos de sade. Por isso o SUS representa um passo importante para a radicalizao da democracia no pas. Os espaos de participao formal dos Conselhos no nasceram num piscar de olhos. So fruto do prprio processo de participao e organizao social. Isso comprova que a participao, a capacidade de mobilizao e a presso so os motores das mudanas estruturais na sade. Entretanto, a participao no pode se resumir atuao em conselhos e conferncias. Precisamos fazer uma profunda avaliao para verificar at que ponto estamos conseguindo incidir nas polticas pblicas a partir da nossa atuao nesses espaos. A participao social vai muito alm e bem mais rica. Temos um conjunto de experincias em todo Brasil mostrando como ela pode ser efetiva na sade, cruzando aes entre espaos formais e no formais. Ou seja, para que o Conselho de Sade cumpra bem com seu papel, fundamental que a sociedade em geral o entenda e que participe da luta pelo direito humano sade, inclusive atravs de outros meios e instrumentos. Com o Pacto pela Sade, h o reconhecimento de que a participao da comunidade no SUS no se esgota na esfera dos Conselhos. Os movimentos e os outros sujeitos sociais envolvidos com a construo do SUS desempenham papel fundamental na promoo e no desenvolvimento da cidadania, para alm dos limites institucionais do SUS. 30

 fundamental, porm, considerarmos dois aspectos: 1) No podemos perder de vista a importncia dos Conselhos como espaos legtimos e deliberativos do SUS. Reconhecer outras formas de participao no significa criar outras instncias de deliberao aos moldes dos conselhos; 2) A sociedade organizada deve ter completa autonomia e espaos prprios para construir suas estratgias e aes. Se o Estado tem o papel de fortalecer a participao, no significa tutelar ou mostrar sociedade como ela deve fazer a luta social. A sociedade deve ter seu espao autnomo, inclusive de crticas e tenses com o Estado, mesmo que ele apie essas iniciativas. Somente assim a democracia ser fortalecida. A partir dessa compreenso, importante observar que o Pacto amplia as possibilidades de fortalecimento e qualificao da participao social. Como vimos anteriormente, essa uma luta histrica. Vejam quais as aes que devem ser desenvolvidas pelos gestores conforme as responsabilidades contidas no eixo VII - Participao e Controle Social do Termo de Compromisso de Gesto: Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; Promover condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; Organizar e prover as condies necessrias para a realizao de Conferncias de Sade; Estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; Apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; Promover junto populao em geral aes de informao e conhecimento do SUS; Apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; Implantao e implementao de ouvidorias nos municpios e estados, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS; Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS e na discusso do Pacto. Mais uma vez, podemos perguntar: Ser que isso uma novidade? claro que no! Porm, cabe destacar que diferente das normatizaes anteriores, o estabelecimento destas responsabilidades em um eixo especfico do Pacto de Gesto possibilita realizar essas aes de maneira mais efetiva. O que o Pacto pela Sade procura fazer explicitar e ampliar essas possibilidades. Busca, inclusive, definir claramente as responsabilidades dos gestores no trato desta questo e indica que eles estabeleam um cronograma para implantar aes que ainda no realizam (detalhado no prximo captulo). Por estes e outros aspectos, mais uma vez afirmamos que o Pacto uma possibilidade para avanarmos no SUS e no fortalecimento do controle social. Mas tarefa de todos aqueles que tm um compromisso
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com o SUS atuarem para que ele seja implantado. A luta da sociedade em geral e a ao dos conselhos no podem andar a reboque dos entes pblicos, mas qualquer iniciativa que contribua para sua dinmica prpria deve ser fortalecida. Quem sabe, com o Pacto pela Sade faamos do nosso direito e do dever de participar, uma realidade cada vez mais presente em nosso cotidiano. Conforme procuramos argumentar, todos temos um papel enorme na implementao do Pacto. Mas temos tambm um desafio muito grande, que fortalecer e qualificar nossa ao para alm deste Pacto. Dessa forma, teremos mais condies de apontar os seus limites e as possibilidades de super-los. Afinal, o que deve guiar nossa luta no o Pacto em si, mas como ele contribui para efetivarmos o direito de todos e todas de terem uma sade de qualidade. E que, a partir disso, conforme as palavras do grande sanitarista brasileiro Gilson de Carvalho, as pessoas sejam mais felizes.

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5 O processo de construo e transio do Pacto pela Sade

Agora voc deve estar se perguntando: Como se dar o processo de construo e transio do Pacto pela Sade? Ser que o meu municpio e o meu estado j aderiram ao Pacto? Como efetivar uma estratgia para que a participao da comunidade cumpra com o seu papel estabelecido pelo Pacto? Por onde comear?

5.1 Termo de Compromisso de Gesto

Em 30 de maro de 2006, o Ministro da Sade assinou a portaria n 699/GM que deu sequncia ao processo de implantao do Pacto pela Sade. Um dos objetivos desta portaria foi apontar as diretrizes operacionais e os desdobramentos para o processo de gesto do SUS. Ela determinou tambm como seria a transio e o monitoramento destes pactos, dando unidade aos processos de definio de indicadores e metas. A principal definio desta portaria foi o Termo de Compromisso de Gesto - TCG. Trata-se de uma espcie de contrato que os gestores assinam. E no caso do Pacto pela Sade, o TCG vale para os trs gestores do SUS. No TCG constam todas as suas responsabilidades no tocante s aes e servios de sade. um contrato porque os gestores devem ser sujeitos do processo de discusso das suas responsabilidades com as outras esferas, sem que ningum defina autoritariamente suas obrigaes. Esse Termo passou a ser o meio pelo qual os gestores fazem sua adeso ao Pacto. Isto significa que a adeso no ser automtica, mas que todos os municpios, estados, o Distrito Federal e a Unio devem desencadear um processo de discusso com os agentes do controle social e as outras esferas de gesto, para que se estabelea a adeso.
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5.2 A construo do Termo de Compromisso de Gesto

Primeira premissa: Os Termos de Compromisso substituem o processo de habilitao. Os Termos de Compromisso de Gesto, tanto de estados, Distrito Federal e dos municpios substituem os antigos processos de habilitao ao SUS. Dissemos tambm, que todos os municpios e estados tero responsabilidades das quais no podem abrir mo em nenhuma hiptese. Isso no significa que todos os gestores devam ou consigam dar conta dessas atribuies imediatamente. Entretanto, devem pactuar um cronograma que mostre como e quando estas atribuies sero assumidas. Vale destacar que no caso dos municpios, existem responsabilidades que no se aplicam, devido ao porte do municpio ou mesmo a natureza da responsabilidade. A partir dessas prerrogativas que todos os municpios e estados devem construir o seu Termo para que seja possvel o acesso s aes e servios de qualidade para todos os cidados. De posse do documento final, os conselheiros de sade, os gestores (sejam municpios, estados ou Unio) e os cidados em geral podero monitorar permanentemente se determinado municpio est cumprindo ou no com os compromissos acordados. Ser um documento pblico que permitir a fiscalizao, o monitoramento e a avaliao da gesto do SUS, de forma mais eficiente. Para isso acontecer, importante a participao da comunidade j na construo do Termo. Afinal, caber ao Conselho de Sade aprovar a proposta. Mas como deve ser construdo o processo e como podemos participar? 34

A primeira questo fundamental para o sucesso deste processo : O Termo no deve ser uma construo individual, somente dentro do municpio, como se ele fosse uma ilha isolada. claro que cada gestor municipal responsvel para tomar a iniciativa de responder por seu territrio e populao. Nenhum gestor deve esperar que outros faam por ele o que responsabilidade sua. Entretanto, aqui vale o grande princpio da solidariedade presente no SUS. Todo gestor municipal pode solicitar o apoio de outros gestores municipais, principalmente os que participam dos Colegiados de Gesto Regional e de outras esferas de governo, para pr em prtica um processo de negociao e construo do Termo. At porque no possvel pensar o sistema isoladamente. Segunda premissa: Termos devem necessariamente estar relacionados com o Plano Municipal de Sade. O Termo no pode diminuir ou substituir o Plano de Sade. Ao contrrio, espera-se que o Termo, o Plano de Sade e o Relatrio de Gesto tenham coerncia entre si e se efetivem como instrumentos de planejamento do SUS. Neste sentido, o Plano de Sade um meio para que o contedo do Termo de Compromisso de Gesto seja realizado. A construo do Termo requer um plano de ao que, compatibilizado com a programao anual de gesto, identifique os problemas e apresente solues de curto, mdio e longo prazos. Assim, estaremos contribuindo para evitar os famosos planos de gaveta, que so bem elaborados por alguns tcnicos, mas depois desconsiderados no cotidiano do fazer sade. Terceira premissa: Nada pode ser construdo sem a participao e a aprovao do Conselho Municipal de Sade. Gestor que no discute e submete sua poltica ao Conselho ainda no compreendeu a concepo de Estado com ampla participao que a sociedade mundial e brasileira vem construindo nos ltimos tempos. Construir a poltica de Sade junto com o Conselho no significa garantir apenas o espao formal de participao, em que os conselheiros so convocados, muitas vezes de ltima hora, e sua atuao se restringe a levantar o crach, mesmo sem entender o que esto votando. Ao contrrio, significa
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criar as condies para que os conselheiros e cidados possam efetivamente participar e discutir. Neste sentido, cabe um grande desafio participao da comunidade que conhecer os eixos que compem a estrutura do Termo e seu fluxograma de aprovao, para poder contribuir no debate e ter condies de vot-lo conscientemente. Quarta premissa: A adeso ao Pacto pela Sade o incio e no o fim do processo. A adeso ao Pacto pela Sade o incio do processo para o Poder Executivo responder com qualidade s necessidades de sade da populao. Cumprir com as responsabilidades sanitrias de forma satisfatria e com qualidade significa, entre outras medidas, manter um dilogo permanente entre gestores e os Conselhos de Sade. Significa enxergar o Pacto como um todo, compreendendo que a unificao de indicadores representa um acordo de metas para melhoria da qualidade da sade da populao, e que acaba por refletir-se tambm no Pacto de Gesto. Alm disto, o Pacto em Defesa do SUS garante a sustentabilidade do sistema de sade como um todo. Outro aspecto importante diz respeito utilizao do processo que envolve o Pacto para a qualificao das aes da equipe de sade, respeitando o dilogo com os conselhos de sade e os movimentos populares.

5.3 Eixos para a construo do Termo de Compromisso Municipal

O Termo prev que os gestores municipais tenham responsabilidades sanitrias claras e que as pactuem nas negociaes correspondentes. Essas responsabilidades obedecem basicamente a sete eixos: 1) Responsabilidades Gerais da Gesto do SUS; 2) Regionalizao; 3) Planejamento e Programao; 4) Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria; 5) Gesto do Trabalho; 6) Educao na Sade; 7) Participao e Controle Social. 36

Cada um destes eixos detalhado em diferentes aes e o Termo deve informar se as aes so realizadas com qualidade (satisfatoriamente) ou no, qual o prazo para que venha a se realizar, ou se esta ao no se aplica ao contexto em questo. A no aplicao, como destacado anteriormente, aceita somente nos casos em que a complexidade do sistema local de sade no permite a realizao de uma responsabilidade, ou em uma situao previamente pactuada. Entretanto, na maioria das aes, essa opo no existe, pois, de forma geral, o municpio obrigado a realiz-las. Se no fizer imediatamente, ento dever faz-lo num perodo que ele mesmo ir propor, informando no Termo. Como exemplo, trazemos o modelo do Termo, citando as responsabilidades do eixo 7 - que trata das responsabilidades do municpio com a Participao e o Controle Social. Participao e o Controle Social 7.1 Todo municpio deve apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; 7.2 Todo municpio deve prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; 7.3 Todo municpio deve organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais de Sade; 7.4 Todo municpio deve estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; 7.5 Todo municpio deve promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; 7.6 Apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social no SUS; 7.7 Implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
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REALIZA

NO PRAZO PARA NO SE REALIZA REALIZAO APLICA

No caso das responsabilidades 7.1 a 7.5, o municpio obrigado a apoi-las porque aparece em seus textos a expresso deve. Portanto, para preenchimento do Termo de Compromisso Municipal importante verificar a existncia ou no da expresso deve. Neste caso, se a responsabilidade j estiver sendo feita, ser preciso assinalar somente a coluna realiza. Em caso negativo, marca-se a coluna no realiza ainda e indica-se o perodo em que ela ser realizada. Diferente o caso da responsabilidade 7.6 e 7.7, pois no tm a expresso deve. Porm, mesmo no tendo a expresso deve, como so aes de relevncia e estratgicas para o controle social, os gestores, caso j no as realizem, devem envidar esforos para faz-lo. Este formato importante por alguns fatores: 1) Pela facilidade do seu preenchimento. acessvel a todos e simples de responder (isso quando se tem a informao precisa); 2) Porque possibilita uma radiografia precisa do municpio. Se respondido com seriedade, possvel visualizar de forma clara a situao e os compromissos assumidos pela gesto; 3) Porque diminui a possibilidade de um municpio forar dados como acontecia nos formatos de habilitao anterior. Se caso alguma ao ainda no realizada, no tem problema, desde que se informe o prazo para que isso acontea; 4) Destaca-se que o Termo apresenta-se como um importante e fcil instrumento de controle social. possvel transform-lo, dependendo da criatividade e do contexto local, em diferentes mecanismos de monitoramento e avaliao da sade no municpio.

5.4 Fluxograma para aprovao do Termo de Compromisso de Gesto

Como j dissemos antes, a responsabilidade na elaborao do Termo primeiro do gestor, que o far a partir de diferentes debates, principalmente com o Conselho de Sade. Este processo seguir o seguinte caminho: 1 Passo: O Conselho de Sade aprova o Termo, que deve ser construdo preferencialmente com a participao do Conselho e dos gestores envolvidos; 2 Passo: O Termo encaminhado para a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), que rene os representantes dos gestores municipais e do estado. Caso haja alterao do Termo na CIB, este deve ser reencaminhado para nova aprovao no Conselho. Somente depois de devidamente pactuado e aprovado, o Termo ser enviado CIT; 38

3 Passo: Aps a pactuao na CIB, o Estado encaminha o Termo para a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene representantes dos gestores municipais, estaduais e do Governo Federal; 4 Passo: Depois da homologao na CIT, o Ministrio da Sade publicar em portaria; 5 Passo: A reviso de responsabilidades pode ser realizada a qualquer momento, desde que pactuada com os gestores e aprovada pelo Conselho. importante lembrar que anualmente vem sendo realizada a Pactuao Unificada de Indicadores, que a base do Pacto pela Vida, onde se faz a anlise dos resultados dos indicadores do ano anterior e a proposio das metas. Essas metas devem ser aprovadas pelo Conselho de Sade e encaminhadas para pactuao na CIB. Vale destacar que no caso do Termo de Compromisso de Gesto, a CIB e a CIT tm 30 dias, a partir da data do protocolo, para se manifestarem. Diversas avaliaes em todo Brasil j apontaram problemas em relao a este fluxograma. Isto porque, aps a aprovao do Termo, no h uma agenda de acompanhamento do mesmo pela participao da comunidade. A consequncia que os conselheiros no conseguem mais acompanhar e incidir no processo de implementao do Pacto. Frente a isso, poderia ser discutida a possibilidade de retorno do Termo aos Conselhos de Sade se houvesse qualquer alterao em qualquer instncia. Isso permitiria nova anlise e deliberao pelos respectivos Conselhos de Sade. Muitos devem se perguntar: o Pacto no significa aumentar a burocratizao no SUS, j que, quando nos apropriamos do contedo das normas anteriores, novamente fazemos mudanas que dificultam a participao e fiscalizao? Entendemos que esta preocupao legtima. Mas entendemos tambm que o Pacto pela Sade amplia o dilogo com a sociedade, e por isso, uma possibilidade de avanarmos num conjunto de questes travadas no SUS.

5.5 Aspectos da situao atual do processo de adeso ao

Pacto pela Sade

O perodo de adeso Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS durou de 2001 a 2005. Somente 256 municpios se habilitaram na Gesto Plena do Sistema de Sade e 1.580 municpios tiveram a habilitao na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada.. O Pacto pela Sade, em trs anos, teve a adeso de todas as Secretarias de Estado e de 2.915 municpios, que representam 52,4% dos municpios
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do pas. A maior concentrao de municpios que aderiram ao Pacto est nas Regies Sudeste, CentroOeste e Sul. Esses dados podem indicar que o Pacto ampliou o grau de responsabilidade do gestor local com o sistema de sade e possibilitou a celebrao de um acordo de cooperao tcnica entre os gestores. Porm, cabe aqui fazer referncia a algumas reflexes sobre o atual processo de implementao dessa estratgia, feitas durante a primeira reunio da Comisso Intergestores Tripartite de 2008, que teve como base a oficina de trabalho de outubro de 2007 onde se envolveram o CONASS, CONASEMS e Ministrio da Sade: No que diz respeito ao Pacto em Defesa do SUS: o componente menos compreendido do Pacto pela Sade e tambm o menos divulgado. Verificouse que desde a publicao do Pacto, no houve um movimento sistemtico de mobilizao efetiva da sociedade em defesa do SUS. Dentre os possveis motivos estaria uma percepo negativa do Sistema, sobretudo pela populao no usuria do SUS e por boa parte da mdia. Outro ponto destacado que o teor da Carta de Direitos dos Usurios do SUS ainda tem pouca divulgao junto aos usurios. Por fim, o aspecto do subfinanciamento do SUS, esbarra ainda na situao da no regulamentao da Emenda Constitucional n 29 (EC-29). No que diz respeito ao Pacto pela Vida: As prioridades pactuadas em 2006 foram ampliadas em 2008 e o Conselho Nacional de Sade e alguns estados j apresentaram propostas de incluso, contemplando reas importantes da ateno sade. Porm, as metas definidas em 2006 e 2007 precisam ser avaliadas, considerando a capacidade dos gestores em cumpri-las. importante destacar que as metas no foram impositivas aos estados e 40

municpios, mas foram construdas a partir de um processo de pactuao. Quanto ao financiamento, houve avanos como, por exemplo, a flexibilidade na utilizao dos recursos dentro dos cinco blocos de financiamento, e os recursos para financiamento das aes do mbito da gesto, como regulao, planejamento e gesto estratgica e participativa. Entretanto, algumas questes relativas regulamentao do financiamento e da transferncia de recursos federais para as aes e servios de sade ainda ficaram pendentes (Portaria GM n 204, de 29 de janeiro de 2007). Por falta de clareza normativa e da cultura institudas, os gestores tm tido dificuldades em utilizar o recurso para aes pertinentes ao mesmo bloco de financiamento, ficando refns das inmeras caixinhas dentro de cada bloco de financiamento. No que diz respeito ao Pacto de Gesto: O processo de descentralizao, com nfase na atuao das CIB, pouco avanou e, como decorrncia, essas comisses no assumiram plenamente o seu papel no processo de descentralizao previsto no Pacto pela Sade. Outro ponto avaliado tem vnculo com a operacionalizao dos processos de Regionalizao. Constatou-se que existe um processo heterogneo de reviso dos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e dos Planos Diretores de Investimento (PDI) nos estados. Destacou-se, tambm, que apesar do Plano de Sade e do Relatrio de Gesto serem reconhecidos como os principais instrumentos do sistema de planejamento do SUS, as evidncias apontam que em sua maioria, no tm sido atualizados regularmente, e quando so feitos, na maioria das vezes no guardam consonncia com os TCG. Com relao Programao Pactuada e Integrada (PPI) foram identificadas dificuldades para operar os parmetros assistenciais definidos, tendo em vista que eles ainda no esto conectados com o processo de pactuao dos termos de compromisso de gesto, e as aes de vigilncia em sade ainda no esto includas na PPI. No que se refere aos mecanismos de gesto regional, um dos pontos avaliados positivamente a criao dos Colegiados de Gesto Regional, a partir do reconhecimento de regies de sade intraestaduais; porm, ainda com pouca clareza do seu papel e sua interlocuo com as CIB. Vale destacar que, na avaliao feita, ainda so incipientes os avanos nas questes referentes configurao das regies interestaduais e de fronteira com outros pases. Por fim constatou-se que onde houve construo conjunta das Secretarias de Sade, dos Conselhos de Secretarias Municipais e da participao da comunidade nos TCG, o processo de implantao do Pacto pela Sade se deu de forma qualificada.

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6 Pacto pela Sade: uma possibilidade

Com a construo e a implementao do SUS, vive-se no Brasil uma faanha histrica na rea da sade. Ao mesmo tempo em que muitos pases seguem o caminho da privatizao e do sucateamento dos sistemas pblicos de sade, o Brasil resiste e mostra que possvel construir um sistema universal, integral e equitativo. Sabemos dos obstculos que enfrentamos, desde a redemocratizao, para que a sade fosse um direito de todos e dever do Estado. No entanto, permanece o desafio da constante efetivao ou concretizao desse direito. isso que justifica a luta permanente da sociedade pelo direito humano sade. A efetivao do Pacto pela Sade representa mais um grande esforo nesta direo. a partir dessa perspectiva que o Pacto pela Sade deve ser analisado. Ele um acordo que pretende garantir avanos no SUS. Entretanto, a simples pactuao, transformada posteriormente em portarias, no garante que as mudanas efetivamente ocorram. Isso significa que o Pacto configura uma possibilidade de organizar, corrigir e qualificar um conjunto de questes que ainda impedem o funcionamento pleno do SUS, e de permitir o avano na efetivao do direito humano sade. Mas preciso estar atento para o risco de no se desenvolver uma pactuao burocrtica/formal, pouco efetiva e no contributiva com o processo de reforma sanitria pela qual tanto lutamos no Brasil. O que pode efetivamente garantir que essas mudanas ocorram ser a organizao e mobilizao da comunidade para comprometer os profissionais e principalmente os gestores, que devero implantar estratgias e realizar aes diversas no sentido de garantir os propsitos do Pacto pela Sade. O Pacto, por si s no passa de uma possibilidade que, por mais importante que seja para este momento, s ser efetivada da forma como queremos, se criarmos as condies para tal. Se isso verdade, importante fazermos um conjunto de esforos para multiplicarmos os debates sobre o novo Pacto, a fim de construirmos as condies de participao e presso social.

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Bibliografia
BOTH, Valdevir; BRUTSCHER, Volmir; KUJAWA, Henrique. Direito Sade com Controle Social. Passo Fundo: CEAP, 2003. BOTH, Valdevir; et al. Financiamento do SUS: A luta pela efetivao do Direito Humano Sade. Passo Fundo: CEAP, 2005. CARVALHO, Gilson. Financiamento Pblico Federal do Sistema nico de Sade, 1988-2001. So Paulo: [S.N.] 2002. CARVALHO, Guido Ivan de; Santos, Lenir. Sistema nico de Sade: comentrios lei orgnica da sade (lei 8.80/90 e lei 8.142/90). 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1995. TATAGIBA, Luciana. Os conselhos gestores e a democratizao das polticas pblicas no Brasil. In: DAGNINO, Evelina (Org). Sociedade civil e espao pblico no Brasil. So Paulo: Paz e Terra, 2003. VASCONCELOS, Eymar Mouro. Educao Popular em tempos de democracia e ps-modernidade: uma viso a partir do setor sade. In: COSTA, Marisa Vorraber (org). Educao Popular Hoje. So Paulo: Loyola,1998. p. 69-93. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Editora MS, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Regulamento dos Pactos pela Vida e de Gesto. Braslia: Editora MS, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Editora MS, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade. Braslia: Editora MS, 2006. BRASIL, Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 2006. BRASIL, Congresso Nacional. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/ L8080.htm>. Acesso em 04/01/2007.
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BRASIL, Congresso Nacional. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Disponvel em: <http:// www.planalto.gov.br/ccivil/leis/L8142.htm>. Acesso em 04/01/2007. BRASIL. Pacto pela Sade 2006: Consolidao do SUS. Disponvel em: <http:// www.abennacional.org.br/direducacao/ pacto_pela_saude_2006.pdf>. Acesso em: 18/09/06. BRASIL. Ministrio da Sade. Avaliao do processo de adeso dos municpios, dos estados e do Distrito Federal ao Pacto pela Sade e proposta de estratgias de ao tripartite. In: II reunio ordinria da Comisso Intergestores Tripartite, Fevereiro de 2008, mimeo. CAVALHO, A.L.B.C. et al.. O Pacto pela Sade e os desafios para a implementao da poltica de gesto estratgica e participativa. Braslia, Srie CONASEMS/CEBES, 2009, p. 46-61.

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Anexo
ANEXO - PORTARIA N 399/GM DE 22 DE FEVEREIRO DE 2006

Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, INTERINO, no uso de suas atribuies, e Considerando o disposto no art. 198 da Constituio Federal de 1988, que estabelece as aes e servios pblicos que integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade - SUS; Considerando o art. 7 da Lei n 8080/90 dos princpios e diretrizes do SUS de universalidade do acesso, integralidade da ateno e descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; Considerando a necessidade de qualificar e implementar o processo de descentralizao, organizao e gesto do SUS luz da evoluo do processo de pactuao intergestores; Considerando a necessidade do aprimoramento do processo de pactuao intergestores objetivando a qualificao, o aperfeioamento e a definio das responsabilidades sanitrias e de gesto entre os entes federados no mbito do SUS; Considerando a necessidade de definio de compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentem impacto sobre a situao de sade da populao brasileira; Considerando o compromisso com a consolidao e o avano do processo de Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos princpios do SUS; Considerando a aprovao das Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada no dia 26 de janeiro de 2006; e
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Considerando a aprovao das Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS, na reunio do Conselho Nacional de Sade realizada no dia 9 de fevereiro de 2006, RESOLVE: Art. 1 Dar divulgao ao Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS, na forma do Anexo I a esta portaria. Art 2 Aprovar as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS com seus trs componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, na forma do Anexo II a esta Portaria. Art. 3 Ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica NOB SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS SUS 2002. Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

JOS AGENOR LVARES DA SILVA

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