Aspectos Scio-Culturais dos Transtornos Alimentares

Christina Marcondes Morgan* & Anglica M. Claudino Azevedo**

* Psicloga, Membro do Programa de Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), em treinamento para pesquisa no Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH), EUA. ** Mdica Psiquiatra, Mestre em Psiquiatria, Coordenadora do Programa de Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).

Introduo
Os aspectos socioculturais dos transtornos alimentares tm sido amplamente estudados e j foram objeto de inmeros trabalhos mdicos, antropolgicos, sociolgicos e histricos. O interesse pelo tema decorre de observaes, encontradas j nas primeiras descries contemporneas destes transtornos, de que a extrema valorizao da magreza nas sociedades ocidentais desenvolvidas estaria fortemente associada ocorrncia de anorexia nervosa e bulimia nervosa. Esta compreenso veio a ser corroborada por vrios estudos epidemiolgicos demonstrando um aumento na incidncia destes transtornos (Hsu, 1996) concomitante evoluo do padro de beleza feminino em direo a um corpo cada vez mais magro (Garner & Garfinkel, 1980). Os dados revelam tambm que anorexia nervosa e bulimia nervosa parecem ser mais prevalentes em pases ocidentais e so claramente mais freqentes entre as mulheres jovens, especialmente aquelas pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, o que fortalece sua conexo com fatores socioculturais (Hsu, 1996). Estas informaes levaram alguns pesquisadores transculturais a conceberem os transtornos alimentares como "sndromes ligadas cultura" (culture-bound syndromes), ligadas s sociedades afluentes do ocidente. sndromes ligadas cultura so definidas como constelaes de sinais e sintomas que se restringem a determinadas culturas em funo de caractersticas psicossociais das mesmas (Prince, 1985). De acordo com esta concepo, a presso cultural para emagrecer considerada um elemento fundamental da etiologia dos transtornos alimentares, que interage com fatores biolgicos, psicolgicos e familiares para gerar a preocupao excessiva com o corpo e o pavor doentio de engordar, caractersticos da bulimia e anorexia nervosa. A influncia dos aspectos socioculturais marcante. Os transtornos alimentares podem at ser considerados os melhores exemplos para se estudar a interao dos aspectos socioculturais com os demais fatores. Atualmente, surgem novos desafios para a abordagem scio-cultural dos transtornos alimentares. Acumulam-se evidncias, originadas em estudos transculturais, de sua ocorrncia em outras sociedades tais como Hong Kong, Taiwan, China, ndia e Brasil (Davis & Yager, 1992; Negro & Cords, 1996) alm de minorias raciais nos pases ocidentais. Se antes pensava-se que estes

transtornos estavam restritos s classes mais abastadas, hoje os mesmos parecem estar representados em todos os estratos sociais. Alm disso, o relato de casos de anorexia nervosa atpica, em que esto presentes todos os sintomas menos o medo de engordar, tem levado alguns autores a considerarem este como um elemento tpico da expresso da anorexia nervosa no ocidente, mas no inerente doena em si (Hsu & Lee, 1993). A seguir apresentaremos os aspectos epidemiolgicos que fundamentam a existncia de fatores socioculturais na etiognese dos transtornos alimentares, assim como as caractersticas da cultura ocidental, relacionadas ao corpo, que provavelmente justificam a incluso de tais fatores no modelo multidimensional proposto para os transtornos alimentares. Por fim levantaremos alguns aspectos transculturais que revelam como estes transtornos ocorrem nas diversas culturas e propem questionamentos mais profundos acerca de possveis variaes nas formas de expresso dos mesmos e seus significados em diferentes universos culturais.

Aspectos Epidemiolgicos
Pesquisas epidemiolgicas tm demonstrado que as taxas de prevalncia de anorexia nervosa e bulimia nervosa giram em torno de 0.5% e 1%, respectivamente (Hsu, 1996; Fairburn & Beglin, 1990). Estes transtornos so, ainda hoje, raros e no h evidncia de que tenham atingido propores epidmicas. No entanto, vrios estudos vm consistentemente demonstrando um aumento da sua incidncia nas sociedades industrializadas do ocidente entre os anos 50 a 80, quando parecem ter atingido um plat (Hsu, 1996). A bulimia nervosa s foi reconhecida como uma entidade nosogrfica na dcada de 70 e ainda h poucas informaes sobre sua incidncia ou sobre padres de crescimento da mesma. A histria da anorexia nervosa, por sua vez, mais antiga e melhor documentada. Inmeros estudos apontam para um aumento substancial na incidncia do transtorno a partir dos anos 30, particularmente entre mulheres na faixa de 15 a 24 anos de idade. preciso considerar com cautela as informaes sobre o aumento de incidncia dos transtornos alimentares. O desenvolvimento do conhecimento nesta rea e a intensa divulgao sobre o assunto podem ter levado a um maior reconhecimento dos casos e maior utilizao dos servios especializados, causando um aumento apenas aparente das taxas de incidncia (Lucas, 1992). Ainda no se tem informaes consistentes quanto epidemiologia do transtorno da compulso alimentar peridica, uma possvel terceira categoria de transtornos alimentares ainda em fase de pesquisa. Os trabalhos epidemiolgicos tambm fornecem informaes relevantes sobre a distribuio dos transtornos alimentares. Estes so claramente mais prevalentes entre mulheres do que homens, numa proporo de 10:1. (Hsu, 1996). Embora acredite-se que ocorram mais freqentemente entre indivduos da raa branca, existem vrios estudos demonstrando sua ocorrncia em outros grupos raciais (Davis & Yager, 1992). Em relao ao nvel scio-econmico, os transtornos alimentares tm sido classicamente associados aos estratos mais altos da

sociedade. Recentemente, no entanto, diversos autores tm questionado esta relao e demonstrado que ela no to consistente quanto se pensava. Pesquisadores tambm tm investigado a prevalncia do desejo de emagrecer, o nvel de insatisfao com o corpo, a histria de dieta e outros comportamentos que visam a perda de peso em diversas populaes norte-americanas e europias (Hsu, 1996). De modo geral confirma-se a impresso de que atualmente muitas mulheres fazem dieta e sentem-se insatisfeitas com o seu corpo, mesmo quando no esto acima do peso normal. H evidncias de que estes comportamentos tm se manifestado cada vez mais cedo, inclusive em pr-pberes e crianas (Hill, Olivier & Rogers, 1992).

Transtornos Alimentares e a Cultura Ocidental

Os transtornos alimentares, na forma como se apresentam hoje em dia, emergem das pesquisas epidemiolgicas como doenas relativamente modernas e predominantemente ocidentais. Segundo DiNicola (1990), a concepo de um modelo de compreenso dos transtornos alimentares que explique os dados sobre sua ocorrncia e distribuio deve incluir necessariamente a abordagem do contexto sociocultural onde ocorrem. Nas sociedades afluentes, ao mesmo tempo em que observamos uma oferta abundante de alimentos de alto teor calrico e de rpido consumo, e a vida cotidiana se torna cada vez mais sedentria, as modelos e atrizes de sucesso, representantes dos padres ideais de beleza feminina, so extremamente magras e muitas vezes apresentam um corpo de pr-adolescente, com formas poucos definidas. Assim, as sociedades ocidentais contemporneas vivem atualmente sob o ideal da magreza e da boa forma fsica. Este padro se impe especialmente para as mulheres, nas quais a aparncia fsica representa uma importante medida de valor pessoal. Proliferam novas e miraculosas dietas para emagrecimento; as academias de ginstica apresentam inmeras opes de exerccio e revelam o alto investimento tecnolgico para o desenvolvimento de tcnicas de exerccio fsico. Para os que tm limitaes de tempo, mas no financeiras, a indstria esttica oferece aulas de ginstica em vdeo e aparelhos que reproduzem a academia no ambiente domstico. So notveis tambm os avanos da indstria cosmtica no desenvolvimento de produtos e tcnicas cirrgicas que auxiliem na busca pela magreza e pelo corpo perfeito. Brownell (1991) aponta para duas crenas falsas que acompanham a busca do corpo ideal. A primeira delas a noo de que o corpo infinitamente malevel e que este ideal esttico pode ser atingido por qualquer um que siga as prescries culturais de exerccios e dieta adequados. Nega-se a particularidade do corpo de cada um e as limitaes impostas pela biologia e gentica. Acredita-se que a boa forma fsica depende apenas do esforo pessoal, crena esta corroborada pelas mdia e propagandas de produtos estticos. Alm disso, a imagem do corpo ideal acompanhada de conotaes simblicas de sucesso, auto-controle, auto-disciplina, liberao sexual, classe e competncia. O fracasso em se atingir este ideal passa a ser equacionado com falta de fora de vontade, preguia e fraqueza. A segunda crena falsa diz respeito justamente a idia de que aqueles que atingirem este padro de forma corporal alcanaro tudo o que buscam, desde sucesso na profisso, nos relacionamentos sociais e at nos relacionamentos amorosos.

Embora a aparncia fsica seja um elemento fundamental da imagem da mulher em diversas pocas e culturas, a extrema magreza nem sempre foi o ideal almejado. Uma passagem rpida pela histria da arte revela que a Renascena valorizava mulheres de corpo cheio, com quadris grandes e abdomens avantajados. Nas dcadas de 40 e 50, estrelas de Hollywood como Marylin Monroe eram mulheres de seios fartos e corpos curvilneos, valorizadas por seu sex appeal. Mesmo em pocas que preconizavam um padro mais longilneo, nem sempre a dieta era o principal recurso para atingi-lo. Na dcada de 20, por exemplo, as mulheres usavam faixas para tornar o trax mais achatado e os seios menos aparentes. Em outras pocas, espartilhos eram amplamente utilizados para reduzir a cintura das mulheres. Atualmente dietas e exerccios parecem ser os principais meios para se modificar o corpo, conforme nos revela a alta prevalncia destes comportamentos. Na tentativa de documentar a evoluo do padro de beleza em direo magreza, Garner & Garfinkel (1980) compararam as medidas de peso e forma corporal de modelos de capa central da revista Playboy e participantes do concurso para Miss Amrica, ao longo de 20 anos (1959-1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudana nos padres de beleza feminina de uma figura do tipo violo em direo a uma figura marcadamente mais magra, um tipo mais andrgino. Esses autores verificaram ainda que o nmero de artigos sobre dietas para emagrecimento, publicados em 6 revistas femininas ao longo do mesmo perodo de tempo, aumentou significativamente, o que mais uma vez demonstra a crescente nfase na magreza e na dieta como forma de se atingir o corpo ideal. O impacto deste padro no comportamento revela-se no desejo generalizado, especialmente entre as mulheres, por um corpo mais magro. A discrepncia entre o peso real e o ideal levam a um estado de constante insatisfao com o prprio corpo e as dietas para perder peso tornam-se extremamente freqentes. Surge assim um campo frtil para o desenvolvimento dos transtornos alimentares. Alm das mulheres adolescentes e jovens, alguns grupos ocupacionais (modelos, atrizes, bailarinas, atletas, nutricionistas, jockeys) parecem estar particularmente mais vulnerveis aos transtornos alimentares. Garner & Garfinkel (1980), em um trabalho clssico, estudaram estudantes de dana profissional e estudantes de um curso de modelos. Demonstraram que anorexia nervosa e dietas excessivas so mais comuns entre estes grupos do que em outras mulheres da mesma idade e nvel social. Neste trabalho os autores concluem que "estes achados favorecem a hiptese de que a presso para emagrecer, quando incrementada por expectativas de um bom desempenho, caracterizam o meio social ideal para a expresso da anorexia nervosa em adolescentes vulnerveis" (pg. 653). De fato, estudos longitudinais revelam que dietas para emagrecer so com freqncia um dos precursores do desenvolvimento dos transtornos alimentares. Hsu (1996) sugere que "a prevalncia dos transtornos alimentares parece aumentar na mesma proporo que a prevalncia dos comportamentos relacionados dieta". Patton (1992) encontrou um risco para estes transtornos at oito vezes maior entre indivduos em dieta. Dada esta relao, pode-se levantar a hiptese de que existe um "continuum de preocupao com o corpo" levando dieta e outros mtodos drsticos de controle do peso. Deste ponto de vista, os transtornos alimentares seriam a expresso mxima, numa relao linear e direta, da "cultura do corpo" predominante em algumas sociedades. Contudo, esta hiptese questionvel na medida em que apenas uma pequena parcela de todos os que fazem dieta chegam a desenvolver um transtorno alimentar. A etiologia dos transtornos alimentares hoje concebida

como multidimensional e inmeros outros fatores parecem mediar o impacto da cultura no comportamento individual, entre eles as vulnerabilidades psicolgica e biolgica. De acordo com DiNicola (1990), h trs formas de se conceber a conexo entre o contexto scio-cultural e a anorexia nervosa. Na primeira delas, considerada a hiptese na qual a influncia seria a mais forte, os fatores socioculturais exercem o papel de causa do transtorno alimentar. Na segunda, eles funcionam como precipitantes da doena que , por sua vez, determinada por inmeros outros elementos tais como predisposies biolgicas, interao familiar e psicologia do indivduo. A terceira tese, defendida pelo autor, confere aos aspectos socioculturais apenas o lugar de "envelope" para a emergncia da anorexia nervosa. A cultura vista como um "endereo scio-cultural especfico". Alguns autores propem uma ampliao e aprofundamento da anlise dos aspectos socioculturais (identificao dos significados) envolvidos nos transtornos alimentares. Entre inmeras leituras possveis, alguns autores descrevem que a busca do corpo ideal revela na verdade a busca pela perfeio no contexto de uma sociedade dominada pela nfase no narcisismo. "Na busca pela auto-realizao- o credo mgico da nossa era - o selfdeve ser transparente atravs de sua aparncia fsica" (Vandereycken & Hoek, 1992, pg. 28). O corpo passa a ser portanto uma medida do desempenho do indivduo. Deve-se notar ainda um outro elemento que compe o panorama sociocultural dos transtornos alimentares: as transformaes dos papis femininos e masculinos. As mulheres jovens se deparam atualmente com expectativas sociais novas, e muitas vezes ambguas, de autonomia financeira, independncia e sucesso profissional, alm do desempenho de seus antigos papis no lar, o que pode aumentar sua insegurana e intensificar essa busca por perfeio e controle (Vandereycken e Hoek, 1992).

Aspectos Transculturais
Apesar do marcante predomnio dos transtornos alimentares em sociedades ocidentais contemporneas, que renem as caractersticas socioculturais acima descritas, a psiquiatria ocidental no considerou a anorexia nervosa como uma "sndrome ligada cultura", mas como uma "verdadeira doena psiquitrica" que simplesmente tem pouca expresso em outras culturas. Tal aspecto motivo de polmica entre pesquisadores transculturais. Prince (1985) aponta o etnocentrismo ocidental que concebe como "sndromes ligadas cultura" somente aquelas que se manifestam em locais exticos, fora do ocidente (por ex. latah na Malsia, Indonsia, Tailndia, Sibria e Japo). Apesar da falta de informaes com slida base emprica e das limitaes metodolgicas de algumas pesquisas sobre transtornos alimentares em pases no europeus ou norte-americanos, a descrio crescente da ocorrncia de anorexia e bulimia nervosa em outras sociedades tem oferecido dados para a argumentao contrria viso dos transtornos alimentares como sndromes restritas cultura ocidental. Relatos de caso e alguns poucos estudos epidemiolgicos revelam a presena de anorexia nervosa em alguns pases da sia, como a Malsia, Singapura, China e Hong Kong. De modo geral conclui-se que este um transtorno raro nestas

regies, embora a sua prevalncia em Hong Kong parea estar aumentando ltimos anos (Davis & Yager, 1992; Hsu, 1996). Dentro desta compreenso, o Japo merece uma meno especial enquanto representante de uma sociedade oriental que sofreu forte influncia da cultura ocidental nas ltimas dcadas. Casos de anorexia nervosa entre os japoneses tem sido freqentemente relatados desde a dcada de 70 (Davis & Yager, 1992) e a prevalncia tanto de anorexia como bulimia nervosa parecem estar aumentando neste pas (Pate et al., 1992). Suematsu (1985, apud Pate et al., 92) notou que o nmero de pacientes em busca de tratamento para anorexia nervosa dobrou entre 1976 e 1981. O processo de aculturao parece tambm ter alguma influncia na ocorrncia dos transtornos alimentares entre imigrantes residindo em pases ocidentais de primeiro mundo e nas minorias tnicas destes pases. Alguns trabalhos relatam a ocorrncia de transtornos alimentares em negros e hispnicos americanos, embora com menor freqncia que entre brancos (Davis & Yager, 1992). Pate et al. (1992), por sua vez, colocam que a prevalncia de anorexia nervosa entre negros provavelmente maior do que se pensa e vem aumentando. Segundo estes autores, as razes para este aumento se devem a melhores mtodos de deteco de caso, maior acesso ao sistema de sade, mudanas nos padres scio-econmicos e mais ampla adoo do padro de magreza. Pumariega (1986, apud Pate et al., 1992) consideram ainda que "a maior aderncia cultura ocidental pode incrementar a vulnerabilidade do indivduo em direo ao desenvolvimento de um transtorno alimentar" (pg. 804). DiNicola (1990), adepto concepo de que os transtornos alimentares, no ocidente, so "sndromes ligadas cultura", prope que "casos rfos" de anorexia nervosa, isto , tanto aqueles que ocorrem fora da mundo ocidental desenvolvido como os descritos em imigrantes vivendo em pases ocidentais, sejam compreendidos como resultantes da transformao do referencial cultural causada pela imigrao ou pela prpria evoluo scio-econmica e cultural de um certo grupo. O autor sugere que em tais casos a anorexia nervosa seja entendida como uma "sndrome da mudana cultural" (culture change syndrome). Na populao brasileira observa-se o reconhecimento crescente de casos de transtornos alimentares na ltima dcada, motivando a criao de servios especializados para seu atendimento em centros universitrios. Nossa experincia clnica no Programa de Transtornos Alimentares da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, tem sugerido que a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulso alimentar peridica so problemas que tm afetado nossa populao e motivado a busca por tratamento. Negro & Cords (1996), confirmando esta observao, publicaram um trabalho descritivo sobre uma amostra clnica de 21 pacientes com anorexia nervosa. Na grande maioria das vezes, as caractersticas clnicas e demogrficas dos casos de transtornos alimentares em indivduos de outras culturas, ou de pases em desenvolvimento, semelhante descrio destes nos pases ocidentais desenvolvidos. De acordo com Negro & Cords: " As caractersticas gerais do grupo descrito, como raa, gnero e nvel educacional correspondem quelas observadas em pacientes ocidentais com anorexia nervosa. O perfil de jovem, do sexo feminino, com boa performance escolar parece se manter em nossa amostra". Os indivduos atingidos pertencem preferencialmente a classes sociais mais altas, embora haja relatos em indivduos de nvel scio-econmico baixo. Em sua dissertao de mestrado, Azevedo (1996) coloca que "o achado de anorexia nervosa em pacientes oriundas de famlias de baixa renda ou mesmo de origem

racial negra nos faz considerar que a influncia cultural de padres de beleza ocidental podem predominar sobre aspectos tnicos e scio-econmicos" (pg. 193). De interesse, contudo, so alguns casos de anorexia descritos em Hong Kong (Lee et al., 1993) e ndia (Khandewal & Saxena, 1990) nos quais o medo mrbido de engordar e os distrbios da imagem corporal no esto presentes. Tais casos tm, inclusive, gerado polmica acerca da adoo do critrio "pavor de engordar" como essencial para o diagnstico de anorexia nervosa, como se observa nos atuais sistemas de classificao de doenas mentais, o DSM-IV (APA, 1994) e a CID-10 (OMS, 1993). O argumento levantado a favor da abolio desse critrio critica o etnocentrismo ocidental no diagnstico de anorexia nervosa, na medida em que este inviabiliza sua aplicao a culturas no ocidentalizadas, nas quais condies econmicas escassas e estilo de vida tradicional no permitiram o desenvolvimento de uma conscincia relacionada ao peso, e nas quais a dieta no utilizada como tcnica para se obter auto-controle (Lee, 1995). Do ponto de vista histrico, nem mesmo Gull e Lasgue, considerados "pais" da anorexia nervosa, fizeram referncias ao medo de engordar ou ao desejo de emagrecer nestas pacientes. Tal desejo s foi sistematicamente considerado como principal motivao para a recusa alimentar por volta de 1930, poca em que se introduziu o termo alemo magersucht (adico magreza). Hsu & Lee (1993) consideram as diversas formas de se expressar angstia (distress) ao longo do tempo e entre as culturas, podendo existir uma expresso psicolgica como o medo de engordar, mais comum no ocidente, e outra psicossomtica, mais encontrada atualmente em culturas como a chinesa. Para esses autores, a anorexia nervosa parece ser o melhor transtorno para se investigarem as influncias da cultura sobre a psicopatologia.

Concluses
Embora at aqui, o exato papel ocupado pelos aspectos socioculturais na etiopatogenia dos transtornos alimentares ainda seja motivo de discusses amplas, sua participao nos parece indiscutvel. Que outro fator poderia explicar a prevalncia de sexo, idade, distribuio geogrfica, tnica, scio-econmica e ocupacional? At aqui desconhecemos qualquer aspecto biolgico ou psicolgico identificado que seja capaz de esclarecer tais caractersticas dos transtornos alimentares. Mesmo os autores que questionam a concepo dos transtornos alimentares como patologias ocidentais enfatizam a importncia do contexto cultural na determinao das suas vrias formas de expresso. Uma abordagem scio-cultural busca valorizar a ligao entre a "cultura do corpo" e os transtornos alimentares. Torna-se imprescindvel que as investigaes continuem no sentido de se conhecer melhor os possveis significados socioculturais expressos atravs dos sintomas dos transtornos alimentares, assim como a identificao mais precisa da forma pela qual se d essa ligao.

Referncias Bibliogrficas

1. Azevedo, A. M. C. - Consideraes diagnsticas na anorexia nervosa: anlise a partir de 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
7 casos clnicos. [Tese de Mestrado - Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo] So Paulo, 1996. Brownell, K.D. - Dieting and the search for the perfect body: where physiology and culture collide. Beh. Ther., 22: 1-12, 1991. Davis, C.E. ; Yager, J. - Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult. Med. Psychiatry, 16: 377-94, 1992. DiNicola, V. - Anorexia Multiforme: self-starvation in historical and cultural context Part II:anorexia nervosa as a culture reactive syndrome. Transcult. Psychiatr.Res. Rev. 27: 245-86, 1990. Fairburn, C.G.; Beglin, S.J. - Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry, 147: 401-8, 1990. Garner, D.M. ; Garfinkel, P.E. - Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa. Psychol. Med., 10: 647-56, 1980. Garner, D.M.; Garfinkel, P.E.; Schwartz, D.; Thompson, M. - Cultural expectations of thinness in women. Psychol. Rep. 47: 483-91, 1980. Gowers, S.; McMahon, J.B. - Social class and prognosis in anorexia nervosa. Int. J. Eating Disord., 8: 105-9, 1989. Hill, A.J.; Oliver, S.; Rogers, P.J. - Eating in the adult world: the rise of dieting in childhood and adolescence. Br. J. Clin. Psychol., 31: 95-105, 1992. Hsu, L.K. - Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr. Clin. North. Am., 19: 681-700, 1996. Hsu, L.K. ; Lee, S. - Is weight phobia always necessary for a diagnosis of anorexia nervosa? Am. J. Psychiatry, 150: 1466-71, 1993. Khandelwal, S.K.; Saxena, S. - Anorexia nervosa in people of asian extraction. Brit. J. Psychiatry, 157:783-4, 1990. Lee, S. - Self-starvation in context: towards a culturally sensitive understanding of anorexia nervosa. Soc. Sci. Med., 41(1):25-36, 1995. Lee, S. ; Ho, T.P.; Hsu, L.K.G. - Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa: a comparative study of 70 chinese patients in Hong Kong. Psychos. Med., 23:9991017,1993. Lucas, A.R.- The eating disorder "epidemic": more apparent than real? Pediatr. Ann., 21: 746-51, 1992. Mumford, D.B.; Whitehouse, A.M. - Increased prevalence of bulimia nervosa among Asian schoolgirls. B.M.J., 297: 718, 1988. Nasser, M. - Comparative study of the prevalence of abnormal eating attitudes among arab female students of both London and Cairo universities. Psychol. Med., 16:621-625, 1986. Negro, A.B. ; Cords, T.A. - Clinical characteristics and course of anorexia nervosa in Latin America, a Brazilian sample. Psychiatry Res., 62: 17-21, 1996. Pagsberg, A.K. ; Wang, A.R. - Epidemiology of anorexia nervosa e bulimia nervosa in Bornholm County, Denmark, 1970-1989. Acta Psychiatr. Scand., 90: 259-265, 1994. Pate, J.E.; Pumariega, A.J.; Hester, C.; Garner, D.M. - Cross-cultural patterns in eating disorders: a review. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 31: 802-9, 1992. Patton, G.C. - eating disorders: antecedents, evolution and course. Ann. Med., 24: 281285, 1992. Prince, R. - The concept of culture-bound syndromes: anorexia nervosa and brainfag. Soc. Sci. Med., 21: 197-203, 1985. Spitzer, R.L.; Devlin, M.; Walsh, T.B.; Hasin, D.; Wing, R.; Marcus, M.; Stunkard, A.; Wadden, T.; Yanovski, S.; Agras, S.; Mitchell, J.; Nonas, C.- Binge eating disorder: multisite field trial of the diagnostic criteria. Int. J. Eating Disord, 11: 191-203, 1992. Vandereycken, W., Hoek, H.W. - Are eating disorders culture-bound syndromes? Em: Halmi, K.A.(Eds) Psychobiology and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa, American Psychiatric Press, Washington, DC, 19-36, 1992.

25. Wiseman, C.D.; Gray, J.J.; Mosimann, J.E.; Ahrens, A.H. - Cultural expectations of
thiness in women: an update. Int. J. Eating Disord., 11: 85-9, 1992.