LosTrastornosPsicosomticosyelSndromedeColonIrritable PorNataliaCortsE. Enestarevisinsepretendelograrunprimeracercamientoaloquesehallamado trastornos psicosomticos o psicofisiolgicos y especficamente al llamado Sndrome de ColonIrritable. Elintersporestetemasurgedadoqueestetipodetrastornosparecehacersemuy frecuenteenlapoblacinengeneralyrecurrenteenlaprcticaclnicapsicoteraputica,por loqueunmayormanejotericorespectodeestaproblemticapodrapermitirunamejor comprensindelpacientequepsicosomatiza.

tiza. Acontinuacinsepresentaunabrevedefinicinacercadequesloqueseconsidera un trastorno psicosomtico, cmo es ste incluido en el DSM IV y los trastornos psicosomticosmsconocidos.Posteriormentesehaceunarevisinbibliogrficaencuantoa los enfoques psicoanalticos que se han referido a la patologa psicosomtica y a su psicodinmica,parapoderobtenerunavisinampliadeloquesehateorizadoentornoal tema.SeconcluyeconunadescripcindelSndromedecolonIrritableyalgunosalcances sobrelascaractersticasdelospacientesquelopadecenysobreeltratamiento.

DefinicindePsicosomtico ElprimerusodelconceptopsicosomticoesatribuidoalpsiquiatraalemnHeinroth en1818.SinembargostetrminodepopularizaacomienzosdelsigloXX,cuandose convierteenunmbitoespecficodeintersenmedicina(Margetts,1966,Kaplan&Sadock, 1987). Enladefinicindeesteconceptohansurgidomuchasdivergenciasysepuededecir quehayquieneslohanconceptualizadoyaseacomounenfoqueuorientacinocomoun

cuadropsicopatolgico.DentrodelaprimeradefinicinseencuentraAlexander&Morton (1948,citadoenCarafi,Ergas&Molina,1985)quienespostularonquecualquierenfermedad erapsicosomticadadoquetantolosfactoresemocionalescomosomticostenanquever con la causa y curso de la enfermedad. El trmino psicosomtico sera un concepto metodolgico de estudio y tratamiento de factores psicolgicos y somticos en su interrelacinmutua.DentrodeladefinicincomocuadroseencuentraelautorPinkerton (1974citadoenCarafi,Ergas&Molina,1985)quienserefiereadiferentesacepcionesdel conceptopsicosomtico.Laprimeradeellasserala secuenciasomatopsquica enlacual existeunalesinorgnicaqueluegollevaarepercusionesintelectualesyemocionales.La segundaseralasecuenciaseudosomticaenlacuallapresenciadelsntomafsicotienesus bases slo en lo emocional y el tercer grupo, denominado secuencia psicosomtica y propuestoporelautorcomodefinicindeuntrastornopsicosomtico,serefiereadesrdenes especficos como elasma, lceras, migraas,etc., quetienen unsustrato fisiopatolgico activadoporfactoresemocionales. Sepuededecirquelasenfermedadespsicosomticasnohanencontradoanunclaro nichonosolgico.Enlaclasificacinmultiaxialactual(DSMIV)secodificancomofactores psicolgicosqueafectanelestadofsico.Enestecasosedebecontarconunoomsfactores psicolgicos o comportamentales especficos que afectan de un modo adverso al estado mdicogeneral.Lopuedenhacerprecipitandooexacerbandolossntomasdelaenfermedad alprovocarrespuestasfisiolgicasrelacionadasconelestrs.EstacategoradelDSMIVse reservaparalassituacionesenlasquelosfactorespsicolgicostienenunefectoclnicamente significativosobreelcursoolaevolucindelaenfermedad,separandoaestasenfermedades delresto.Loscriteriosdiagnsticosdelosfactorespsicolgicosqueafectanalestadofsico seran: A. Presenciadeunaenfermedadmdica.

B. Losfactorespsicolgicosafectannegativamentealaenfermedadmdicaenalgunade estasformas: 1. Losfactoreshaninfluidoelcursodelaenfermedadmdicacomopuedeobservarse porlantimarelacintemporalentrelosfactorespsicolgicosyeldesarrolloola exacerbacindelaenfermedadmdica,oelretrasodesurecuperacin 2. Losfactoresinterfiereneneltratamientodelaenfermedadmdica. 3. Losfactoresconstituyenunriesgoadicionalparalasaluddelapersona. 4. Las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomasdelaenfermedadmdica.

Acontinuacinsepresentanalgunostrastornospsicosomticos(Kaplan&Sadock,1987) Acn ReaccionesAlrgicas AnginadePecho Edemaangioneurtico Arritmia Respiracinasmtica AsmaBronquial Cardiospasmo DiabetesMellitus UlceradeDuodeno Hipertensinesencial Ulceragtrica Cefalea Hiperinsulinismo Hipertiroidismo Hipoglucemia ColonIrritable Migraa Colitismucosa Nuseas Neurodermatitis Obesidad Menstruacindolorosa Pruritoanal Espasmopilrico Enteritisregional Artritisreumatoide Dolorsacroilaco Enfermedadescutpneas comolaneurodermatitis Urticaria Vmitos Verrugas Colitis espstica Taquicardia Cefaleapor tensin Tuberculosis Colitisulcerosa

EnfoquesPsicodinmicosdelaPatologaPsicosomatica

SigmundFreud SibienFreudnosededicespecialmentealapsicosomtica,sedicequepuedeser consideradosuinspirador,aldestacarlainfluenciadefactorespsquicosenlobiolgicoyen la formacinde sntomassomticos(Otero&Rodado,2004). Lanocin del organismo humanodondehabraunapermanenterepresentacinintrapsquicadeestmulossomticos formapartedeunconceptoesencialdelaspostulacionespsicoanalticas(Carafi,Ergas& Molina,1985).Freuddiferenciaentrelaspsiconeurosisylasneurosisactuales,apareciendo stasltimascomoelcorrespondientesomticodelahisteria.Enambostiposdeneurosis existiraunaacumulacindeexcitacin,unainsuficienciapsquicaaconsecuenciadelacual seproducenunosprocesossomticosanormales;enambasexistiraunadesviacindela excitacinhacialosomticoenvezdeunprocesamientopsquico.Ladiferenciaradicaraen quelaexcitacindesplazadaserapuramentesomticaenlaneurosisdeangustia,mientras queenlahisteriaserapsquica(Freud,1895,citadoenOtero&Rodado,2004).Arazde estadistincinsurgendoscorrientesenlostericospsicoanalticosqueserefierenalos fenmenospsicosomticos:aquellosqueintentanaplicaralapsicosomticaelmodelodela conversin histrica y aquellos que vinculan la psicosomtica con una carencia en la elaboracinsimblica(op.cit.). ModelosdelaConversinHistrica Dentro de estos modelos se pueden situar autores como Groddeck y autores de orientacinkleiniana. Ferenzciaplicaelmodelodelahisteriadeconversinalosrganosinervadosporel sistema nervioso autnomo (Macleod, Wittkower& Margolin, 1966). Klein mantiene el modeloanteriorperodandounmayornfasisadescargaagresivadelconflictopsquicoenla

formacindeunaneurosisorgnica(op.cit.).Lateorakleinianasituaraladinmicadela psicosomticaeneliniciodelavida.ParaKlein,adiferenciadeFreud,existiranfantasas pregenitales objetales desde el nacimiento que se representan simblicamente (Otero & Rodado,2004). Groddeckhacedelaconversinhistricaelprototipodelasomatizacin.Paraeste autortodaenfermedadorgnicaseraigualmentepsquicayaqueelcuerpoestsiempre simbolizado; diferentes partes del cuerpo estn consideradas como encarnaciones de cualidadesoafectos.Lasenfermedadesseranunlenguajeconunaintencionalidadexpresiva ydemandanserdescifradas(citadoenop.cit.). LaEscueladeChicago Dunbarproponeuncuadrodepersonalidadespecficorelacionadoconenfermedades psicosomticas especficas (Kaplan & Sadock, 1987). Para este autor si bien existiran enfermedadespsicosomticasconunevidenteelementosimblico,enmuchospacientescon trastornos psicosomticos existira la incapacidadde su aparato mentalparacanalizar la energainstintivaenelnivelfsico,producindoseporlotantounconflictoquellevaraauna superactividaddelasvasnerviosasyhumorales.Estoseraloquellevaalaenfermedad psicosomticaespecfica(Macleod,Wittkower&Margolin,1966). Alexander diferencia los sntomas de conversin histrica de las enfermedades psicosomticas.stasltimasnotendranunasignificacinpsquicaespecfica(comoenla histeriadeconversin)sinoqueseproducirancomoconsecuenciadeestadosfisiolgicos prolongadosconcomitantesdenecesidadesreprimidasespecficasinconscientes (Kaplan& Sadock,1987).Elautorproponeelsiguienteesquemaconceptual(1948,citadoenMacleod, Wittkower&Margolin,1966): 1. Todaslasfuncioneshumanas,sanasyenfermas,sonpsicosomticas 2. Lasemocionesseasociansiempreaaccionesexpresadasatravsdelsistema nerviosoautnomoydelosrganosporlinervados.

3. paralasemocionesespecficas,existenpautasvegetativasespecficas. 4. Lasemocionesalasquesedanexpresinmanifiestaconducenaunatensin crnica,intensificandoaselgradodelainervacinvegetativaconcomitante,y prolongandostaeneltiempo. 5. Laresultanteinervacinexcesivadelrganollevaaltrastornodelafuncin, queterminaeventualmenteencambiosmorfolgicosdelostejidos. Alexanderproponesieteenfermedadespsicosomticas:AsmaBronquial,Hipertensin Esencial, Artritis Reumatoide, Hipertiroidismo, Colitis Ulcerosa, Ulcera Pptica y Neurodermatitis.Ademsestableceunadistincinentrelasenfermedadescausadasporuna hiperactividaddelsistemanerviososimptico(implicadoenlasreaccionesmotricesdelucha yhuida),lascualessecorresponderanconlatendenciahostilagresivayaquellasmotivadas porunahiperactividaddelsistemaparasimptico(implicadoenestadosdereposomotory asimilacinenergtica)quesecorresponderanconlabsquedadedependencia.Ejemplosde laprimeraseranlahipertensinyelhipertiroidismoydelasegundalalcerappticayel asma(1958,citadoenOtero&Rodado,2004). PosteriormenteAlexander(1968)planteaqueelfactorpsicolgicoesnecesarioperono suficienteparalaaparicindelaenfermedad.Suetiologaestaradadaporlaconjuncinde los factores de vulnerabilidad constitucional del rgano afectado, una constelacin psicodinmicacaracterstica(conflictoespecfico)yunasituacinambientaldesencadenante (citadoenop.cit.). ElModeloAlexitmico Este modelo es ms bien descriptivo e intenta delinear en forma amplia las caractersticasdepersonalidaddelospacientespsicosomticos.Losautoresdestacadosac son Nemiah y Sifneos (citado en Otero & Rodado, 2004) quienes acuaron el trmino Alexitimia que en su raz griega significa sin palabras para los sentimientos. Estos

autoresproponenunmodelodeDficitestructuralparacomprenderelestilopsicosomtico. Lascaractersticaspsicolgicasdeestospacientesseran: 1. Tienden a hacer descripciones interminables de sntomas fsicos junto con quejasdetensin,irritabilidad,frustracin,dolor,aburrimiento,nerviosismoy agitacin. 2. Ausencia de fantasas y tendencia a hacer una detallada descripcin del ambientetrivial. 3. Dificultad para encontrar las palabras adecuadas para describir sus sentimientos. 4. Llantoescasooabundanteperonoaparecerelacionadoconunsentimientode penaorabia. 5. Sueanraravez. 6. Losafectosexpresados,ancuandosonescasos,soninapropiados. 7. Tendenciaaactuarimpulsivamente. 8. Relaciones interpersonales generalmente pobres, con tendencia a la dependenciaoaestarsolosevitandoelcontactoconotraspersonas. 9. Estructura de personalidad narcisista, pasivoagresiva, pasivodependiente o psicoptica. 10. Posturacorporalrgida. EscuelaPsicosomticadePars SusprincipalesrepresentantessonMartyydeMUzan(citadoenCarafi,Ergas& Molina,1985).Postulanquelostrastornospsicosomticossevincularanaunaestructura psquicadiferentedeladelosneurticos,laestructuradepersonalidadpsicosomtica,lacual se caracterizara por una deficiencia en la capacidad de fantasear, que tiene como consecuenciaundficitenlaelaboracineintegracindelmaterialpsquico.Laestructura delsntomapsicosomticonosecorresponderaconlaexpresindefantasasinconscientes,

nirepresentauncompromisoentrelasinstanciaspsquicas(yo,ello,supery),sinoquems bienseraunaconsecuenciadeuntipoparticulardepensamiento,quelosautoresllaman pensamiento operatorio. Este tipo de pensamiento guarda relacin con los procesos conscientes,seraunamaneradepensararcaica,concreta,queenfatizaelpresente,queest orientadaalmundoexternodecosasyacciones.Comocaractersticasdelospacientescon personalidad psicosomtica se ha sealado la apariencia de normalidad psquica, hiperadaptacin social, pensamiento operatorio, relaciones objetales carentes de afecto, incapacidaddesoarytendenciaalagesticulacincorporal(Otero&Rodado,2004). Winnicottyelaboracionesdeautorescontemporneos Winnicott (1977, citado Carafi, Ergas & Molina, 1985) enfatiza el papel de las relacionestempranasentremadreehijoenlasafeccionespsicosomticas.Refierequelas personas con trastornos psicosomticos carecen de objetos transicionales y no habran logradounaseparacinconsumadreeneldesarrollo.Estaseparacinsedaatravsdel smbolo,queeselobjetotransicional.Enelcasodeestospacienteslaseparacinseproduce anivelsomtico;elpacienteincorporaelcuerpodesumadreasupropiocuerpo,unamadre queesvividacomounobjetomalo,frustrador,loqueimplicaundaoalselfcorporal.Este autor tambin plantea que en el caso de los pacientes psicosomticos no habra una integracinmentecuerpo(op.cit.).Muchasveceselsntomapsicosomticotendraelvalor positivoderestaurarlaunidadpsiquesomaantesperdidaporlaseduccinqueejercela menteounamentalizacinexcesivayprematura.Estadisociacinseraproductodeunafalta decontinuidadexistencialenunaetapatempranadeldesarrollo,productodeunaadaptacin ambientaldeficientehaciaelbeb(Winnicott,1949). McDougall(citadoenOtero&Rodado,2004)serefierealosfenmenosdela alexitimiaypensamientooperatorioencuantoasufuncindefensiva.Elaboraelconceptode Normopata,elcualseraequivalentealdeFalsoSelfdeWinnicott.ParaMcDougall,el fracaso de las defensas habituales frente al desamparo psquico hace que las personas

somaticeneldolormental.Serefiereaunahisteriaarcaicaenlacualeltemornoestara ligadoalacastracinsinountemorexistencial.Ladisfuncinpsicosomticasurgiracomo unarespuestaaconflictosdondelapsiquebuscaatravsdemediosprimitivosypreverbales prevenirsecontraangustiasquepodranserpsicticas. Ulnik(enop.cit.)entiendequelasenfermedadespsicosomticassepuedendaren todo tipodepacientesyestructuras,puesseranmodosdefuncionamientoactivables en determinadosmomentos.Afirmaqueelpacientepsicosomticoprocesalosestadosafectivos queimplicanunavacilacincomosujeto,tratandoalosafectoscomosifueranpalabras, teniendocomoresultadounadesorganizacindesufuncionamientocorporal.Laenfermedad psicosomticasurgeentoncescomounintentoderestitucindedescargasafectivassidocuyo desarrollohasidoimpedido. Libermanetal(1993)sugierenunenfoqueenelcualsobreadaptacinyenfermedad psicosomticaserandosaspectosdeunamismapatologa.Estospacientessecaracterizan por una adaptacin rgida a la realidad, disociada del principio de placer, donde la hipereficacia y capacidad de trabajo desmedidas y una absoluta desconexin de sus necesidadesylimitacionesrepresentanlapartepsicticadelapersonalidadyseasientanen una fantasa omnipotente de invulnerabilidad. La enfermedad del cuerpo, refieren, es la protestasomticaquedenuncialapostergacinalaquesevesometidoelselfcorporaly emocional(p.30).

SndromedeColonIrritable

Frecuencia Segn Carafi, Ergas & Molina (1985) los pacientes consultantes por problemas epigstricoshabranaumentadoenelltimotiempo.SegnlaEncuestaNacionaldeCalidad deVidaySalud(MINSAL,2001)laprevalenciadepersonasdiagnosticadasconSndrome

deColonIrritableenChilealcanzaraun3,2%.Sinembargosepiensaquemsdel22%dela poblacinoccidentallopadece(Gonzlez&Ascencao,2005).Ademsexistiraunconsenso dequeseralacausadeconsultamsfrecuenteenlosdepartamentosdegastroenterologa, alcanzandoentreel40%yel70%delasconsultas(Carafi,Ergas&Molina,1985,Gonzlez &Ascencao,2005). DefinicinyDiagnstico EsteSndromeesdefinidodesdelacomprensinmdica,quehasidoquienmsseha preocupado de su estudio. Colon Irritable es definido por Parrochiaen1978 (citado en Carafi,Ergas&Molina,1985,p.113)comolaexpresinclnica,sindrmicaypoliformede untrastornoneuromuscular,motorysecretor,quecomprometenosloelintestinogrueso, sinoqueengeneraltodoelaparatodigestivo.Estetrastornofuncionalcarecedesustrato anatmicoohistolgicodemostrable,peroobedece,seguramente,aalteracionesbioqumicas, enzimticasoderegulacinneurohormonalysetraduceenunaexacerbacinpatolgicade lareactividaddelosdiversossegmentosdelaparatodigestivofrenteavariadosestmulos endgenosyexgenos,condicionandoenellosunarespuestadesproporcionadadeintensidad yduracindelanaturalezadelosfactoresdesencadenantes. Goic(citadoenCarafi,Ergas&Molina,1985),sostienequeexistirancuatropilares esencialesyotroscuatroaccesoriossobreloscualessefundamentaeldiagnsticodeColon Irritable: 1. Alteraciones del trnsito intestinal: alternancia de episodios diarreicos con perodosdenormalidadyconstipacin. 2. Dolorabdominaldecarcterinespecficoyvariableentodoslospacientes. 3. Dispepsia: Conjunto de manifestaciones digestivas caprichosas, vagas e intermitentescomomalgustoenlaboca,intoleranciafrenteaciertosalimentos pesados,flatulenciaydistensinabdominaldepredominiovespertino.

4. Manifestacionesfuncionalesextradigestivas:Variedaddesntomasquenoes frecuente encontrarlos todos en una sola persona tales como alteraciones caractereolgicas(inestabilidademocional,ansiedad,depresin,etc.),cefaleas tensionalesyjaquecas,palpitacionesytrastornosvasomotores,sudoracinfra enlasmanosyorinarfrecuentementesindolor. Encuantoalospilaressecundariosseencuentra: 1. Largaevolucin 2. Faltadecompromisosignificativodelestadogeneral 3. Negatividaddelexamenfsico. 4. Correlatividaddesntomasconfactorestensionalesoemocionales. EngeneralsepuededecirqueelSndromedeColonIrritablecorrespondeauna alteracindelafuncindelintestinocaracterizadaporlaexistenciadealteracionesenla motilidad colnica y no a una lesin, su diagnstico sera en la mayora de los casos puramente clnico, basado en la historia clnica y en un examen fsico acucioso y se correlacionafuertementeconfactoresemocionalesotensionales,loscuales,sinembargo, segn Carafi, Ergas & Molina (1985) llama la atencin la falta de su inclusin en las definicionesyporlotantoeneltratamientoenlaperspectivamdica,pruebadelafaltade participacindelaperspectivapsicosomticaensta.

CaractersticasPsicolgicasdelosPacientesconColonIrritable Parrochia(1978,citadoenCarafi,Ergas&Molina,1985),apartirdesuexperiencia clnica,destacacomocaractersticasmsimportantesdeestospacienteslainestabilidade inmadurezafectiva,lainseguridadyelestadopermanentedetensin,ansiedad,obsesividady latendenciaalperfeccionismo,ascomohiperdependenciaquelosconducealabsqueda permanentedecario,comprensinyproteccin.

Kaplan&Sadock(1987)refierenqueLospacientesconSndromedelIntestino Irritablehansidodescritoscomopersonasnerviosas,histricas,neurticas,hipocondracas, neurastnicas,ansiosasydeprimidas.Elestudiosistemticotambinhahalladounmayor neuroticismo, compulsin, histeria y depresin en estos pacientes (p.510). Segn estos mismosautores,elcomienzodelossntomassueleestarrelacionadoconsucesosdevida estresantes.Destacanqueestoshallazgossecontrastanconlospacientesconcolitisulcerosa. Losrasgospsicolgicosseranmsclaramenteneurticosensujetosconcolonirritableque enaquellosconcolitisulcerosayestosereflejaraenlamayorfrecuenciaconlaquese obtienendescripcionesconscientesdesucesosestresantes,sntomasnerviososyfsicosen pacientesconsndromedelintestinoirritable.Adiferenciadestos,lospacientesconcolitis ulcerosatendranunamayordificultadenreconocersucesosestresantesysussentimientos haciaellos.Delmismomodo,lospacientesconcolonirritablecarecerandelaimpresinde rasgosdepersonalidadprimitivanarcisistaolmitequefrecuentementeseencuentraenlas descripcionesclnicasdepacientesconcolitisulcerosa. Tratamiento Kaplan&Sadock(op.cit.)sostienenqueparaestetipodepacientespuederesultarde granbeneficiolaidentificacindelosestresescotidianosqueprecipitanlossntomas,as como la manipulacin ambiental que en muchos casos significa la reduccin de compromisos.Enotroscasosseraaconsejableayudaralpacientearesolverelprocesode duelo.Encuantoafrmacos,algunosagentesantiansiososhanresultadobeneficiososen determinadospacientesylosantidepresivoshanarrojadoresultadosambiguos. Estos autores refieren que la terapia intensiva o el psicoanlisis, destinado a la alteracindelestilodefensivodelpacienteyasuformaderesolverlosconflictos,ofreceran el beneficioms duraderoparaeste tipo de sujetos, que define como idneos paraesta modalidaddetratamiento.Sinembargolamayoradeestospacientessesatisfacenconel aliviosintomticoatravsdeintervencionesrelativamentesimples.

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