Disfona Gua Clnica Qu es la disfona?

? La disfona es la alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. Esta alteracin puede ser percibida por el paciente o por el entorno. La afona es la alteracin mxima de la disfona, es la prdida total de la voz. La disfona puede ser temporal o permanente y es causada por una alteracin de los mecanismos de adaptacin y coordinacin de las diferentes estructuras que intervienen en la produccin de la voz. Es una de las causas ms comunes que originan derivacin al otorrinolaringlogo, consultan ms frecuentemente las mujeres que los hombres, relacionndose con el esfuerzo o abuso vocal, los profesionales de la voz son los que lo hacen ms precozmente, siendo los profesores escolares el grupo ms afectado. Cules son sus causas? La etiologa de las disfonas es muy variada, pero es siempre importante descartar una lesin neoplsica, de ah que toda disfona de ms de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy especialmente en pacientes con hbito tabquico. Causas de disfona en el adulto Malformaciones congnitas Tumores laringeos Disfonas disfuncionales Parlisis larngea Inflamatorias Traumatismos laringeos --agudas Enfermedades neurolgicas --crnicas Disfona espasmdica --especficas Disfona psicgena

Puntos clave La disfona es la alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal >>> La etiologa de las disfonas es muy variada, pero es siempre importante descartar una lesin neoplsica >>> Toda disfona de ms de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy especialmente en pacientes con hbito tabquico >>> Es fundamental la actuacin desde la atencin primaria sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo gastroesofgico, todos ellos factores etiolgicos posibles de correccin >>> El tratamiento depende de la causa etiolgica, pero en todas es posible las medidas de higiene vocal >>>

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Malformaciones congnitas. Hay una serie de malformaciones congnitas que pueden iniciar su manifestacin en el adulto, principalmente el sulcus vocalis y el quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.

Disfonas disfuncionales: alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Son las condicionadas por abuso o mal uso de la voz. Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada vez ms frecuentes, hasta hacerse continuas, aunque pueden presentarse de forma aguda o precedida de un episodio de laringitis viral aguda. Suelen acompaarse debido al crculo vicioso del sobreesfuerzo, de sensacin de obstculo en la garganta, carraspera u opresin. Suelen referir disminucin del rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una disfona disfuncional puede complicarse con lesiones orgnicas larngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la ms frecuente el ndulo vocal. Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo vocal agudo dando lugar a hemorragia a nivel de la cuerda vocal con o sin rotura muscular Las disfonas disfuncionales se clasifican en:
o

Sin lesin orgnica o disfona disfuncional simple:

Laringe hipotnica (hipocintica): disminucin del tono muscular Laringe hipertnica (hipercintica): aumento del tono muscular

Con lesin orgnica o disfona disfuncional complicada

Ndulo vocal Seudoquiste seroso Edema fusiforme Edema de Reinke

Plipo laringeo Quiste mucoso por retencin Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura vascular) Latigazo laringeo (rotura muscular) Ulcera del aritenoides con o sin granuloma Monocorditis

Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores.

Factores desencadenantes:
o o

Laringitis agudas Acontecimientos psicolgicos, por la tensin psicomotora, que se manifiesta a nivel del aparato fonatorio.

o o o

Debilitamiento general Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la mucosa laringea Embarazo o intervencin abdominal, al modificarse la pared abdominal puede producirse una alteracin de la proyeccin vocal, derivndose esfuerzos capaces de desencadenar la disfona

Factores favorecedores:Los factores desencadenantes por si solos no son capaces de inducir el crculo vicioso de la disfona disfuncional, es necesario que se den en pacientes con ciertos condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida., son los factores favorecedores.
o

Obligacin socio profesional de hablar o cantar. Es el factor favorecedor ms importante. Profesores, locutores, cantantes, vendedores, etc.

o o

Prolongadas dificultades psicolgicas por situaciones conflictivas duraderas Alcohol y tabaco

Infecciones crnicas rinofaringeas o pulmonares, por extensin intercurrente del proceso infeccioso hacia la laringe.

o o o o

Exposicin al ruido Hipoacusia Ambiente contaminado Entorno con hipoacsico

Laringitis aguda. Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se presenta la laringitis aguda vrica, la cul suele dar disfona, sensacin de prurito, tos y carraspera. Se autolimita a unos siete das. Puede sin embargo desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de la voz o tos persistente una disfona disfuncional. Tambin puede preceder a una parlisis laringea.

Laringitis crnicas. Es un proceso inflamatorio crnico laringeo no especfico ni tumoral. Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposicin a txicos ambientales, irradiacin, medicamentos, infecciones respiratorias vas bajas y altas, reflujo gastroesofgico, etc. La disfona se puede acompaar de tos crnica y crisis de laringospasmo por la presencia de secreciones mucosas a nivel gltico. Los hallazgos anatomopatolgicos van desde el edema, hiperplasia o queratosis hasta las lesiones displsicas. Las displasias laringeas se consideran lesiones precancerosas que se relacionan principalmente con el hbito tabquico, basadas principalmente en la extensin de la atipia celular se dividen en tres grados: displasia leve, moderada y grave, correlacionndose un mayor grado de displasia con mayor probabilidad de evolucionar a carcinoma.

Se sugiere el trmino reflujo laringofaringeo para la relacin de trastornos larngeos y reflujo gastroesofgico. Los pacientes refieren disfona, tos crnica, rinorrea posterior, sensacin de cuerpo extrao y odinofagia, sin habitualmente clnica de reflujo gastroesofgico. Diferentes frmacos pueden ocasionarla por diversos motivos. Otras causas de laringitis son hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes, etc.

Laringitis especficas. Slo la TBC presenta cierta frecuencia, acompandose habitualmente de una tuberculosis pulmonar activa. La radiologa de trax, Mantoux, baciloscopia y cultivo de esputo son necesarios. El diagnstico patognomnico lo da la presencia del bacilo en tejido laringeo. Su manifestacin ms frecuente es como una monocorditis. La disfona suele acompaarse de odinofagia, y ms raramente de tos, perdida de peso, fiebre y hemoptisis.

Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con sntomas insidiosos pero progresivos. Son mas frecuentes los tumores malignos, correspondiendo ms del 90% a carcinomas epidermoides. El cncer de laringe, ocupa el sexto lugar en la mortalidad por cncer en Espaa en los varones y el cuarto puesto en los aos potenciales de vida perdidos. Es una enfermedad con predominio en el sexo masculino, aumentando su incidencia considerablemente a partir de los 45 aos. Su relacin con el tabaco es evidente, ms del 95% de los pacientes con cncer de laringe son fumadores, motivo por el que est aumentando la prevalencia en mujeres. La laringe est dividida en tres regiones anatmicas: supraglotis, glotis o subglotis. El rea supragltica es rica en drenaje linftico, inicialmente hacia los ganglios yugulodigstricos y medioyugulares. Las cuerdas vocales estn desprovistas de

ganglios linfticos. La regin subgltica drena a los ganglios pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios mediastnicos. En caso de cncer de origen gltico el sntoma precoz es la disfona siendo frecuentemente la voz leosa pero en los supraglticos el paciente puede referir como sntomas precoces pequeas molestias al tragar la saliva, ingestin dolorosa, sensacin de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una otalgia, sin tener que llegar a la disfona o a la presencia de adenopatas cervicales. Los cnceres subglticos primarios son muy raros, suelen manifestarse por disnea y disfona.

Parlisis laringeas. Es muy caracterstica su voz bitonal. Sus causas pueden ser traumticas, vasculares, tumorales o idiopticas. Los traumatismos pueden ser accidentales o quirrgicos, especialmente ciruga tiroidea y mediastnica. Las lesiones neurolgicas pueden estar asociadas a diferentes pares craneales, sospechndose lesin de tronco cerebral por causas vasculares o degenerativas o lesin tumoral de la base de crneo o espacio parafaringeo. En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de trax. En un gran porcentaje de casos de parlisis recurrencial no se evidencia causa, las llamadas idiopticas, considerndose una posible etiologa viral.

Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la funcin respiratoria. Pueden ocasionar fracturas larngeas, dislocacin aritenoides, parlisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea. La intubacin endotraqueal aunque sea breve es posible causa de traumatismos laringeos, principalmente de dislocacin aritenoides que ocasiona disfona y odinofagia. La intubacin tambin puede ocasionar parlisis o paresia recurrencial y granulomas que dan fonacin dolorosa y sensacin de cuerpo extrao. Las

intubaciones prolongadas pueden dar estenosis larngeas que pueden acompaarse de disnea.

Enfermedades neurolgicas. La miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, pueden ocasionar disfona, aunque no suele ser precozmente excepto en la miastenia grave. La causa es la alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.

Disfona espasmdica. Existe una gran controversia entre los diferentes autores en relacin con su etiologa, psicgena o neurolgica, prevaleciendo sta ltima en el momento actual, considerndose una distona focal. La edad de inicio es sobre los 40 aos predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Puede ir acompaada de temblores vocales y espasmos respiratorios en inspiracin o en espiracin. Pueden presentar otros signos neurolgicos, distonas mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de succin, tortculis o asimetras en cara o paladar.

Disfonas psicgenas. Es la alteracin de la voz producida por un trastorno psicolgico o psiquitrico. Son principalmente neurosis de conversin que corresponde a una reaccin de defensa ante el mundo exterior. La forma ms frecuente es la afona completa.

Cmo se valora inicialmente? La valoracin inicial de una disfona se realiza con una adecuada anamnesis acompaada de una exploracin fsica centrada sobre todo en el rea ORL La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual, antecedentes mdicos y medicamentos habituales, antecedentes quirrgicos, entorno socio-laboral y hbitos txicos:

Enfermedad actual
o o

Desde cuando tiene problemas con la voz Estuvo precedido, es importante intentar recordar posible causa del problema

Episodio infeccioso agudo de vas areas superiores. Traumatismo o ciruga cervical o torcica, incluida la intubacin Aumento de esfuerzo vocal Episodio emocional psquico

Forma de aparicin, duracin y factores de agravacin o mejora:

Inicio rpido, intermitente o progresivo Mejora con el descanso vocal Empeora o mejora a lo largo del da

Sntomas acompaantes:

Asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia No ORL: principalmente pulmonar, tos, expectoracin, hemoptisis y sntomas digestivos en relacin con reflujo gastroesofgico.

Que tratamientos ha seguido para la disfona:

Medicaciones Intervenciones Foniatra Psiclogos

Antecedentes mdicos
o

Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminucin de la potencia pulmonar en el asma o EPOC puede reducir el tiempo mximo de fonacin y ocasionar fatiga vocal. El carcinoma pulmn por afectacin del nervio

laringeo recurrente. El uso prolongado de corticoides inhalados puede ocasionar miopata local que es reversible cuando se suspende el medicamento.
o

Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofgico puede ocasionar inflamacin crnica de la laringe con disfona como primer sntoma.

Trastornos neurolgicos: diversos trastornos neurolgicos pueden ocasionar disfona cmo distrofia muscular, miastenia grave, esclerosis mltiple y enfermedad de Parkinson entre otras. Suelen presentar una voz dbil y fatiga vocal

Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede ocasionar ndulos reumatoides de cuerdas vocales y limitacin movilidad articulacin cricoaritenoidea. El lupus eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, ndulos, parlisis y vasculitis necrotizante. La enfermedad de Sjgren ocasiona disfuncin vocal por sequedad de las mucosas

Rinitis alrgica y sinusitis crnica. Las secreciones mucosas de las vas respiratorias superiores con edema gltico reactivo y el traumatismo vocal por el aclaramiento repetido de la garganta son sus principales causas.

Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en el espacio de Reinke de ambas cuerdas vocales. Algunas pacientes pueden presentar disfona leve premenstrualmente

Radioterapia cabeza y cuello: debido a la prdida de la funcin de las glndulas salivales se produce una sequedad de las mucosas.

Trastornos psiquitricos: Los trastornos psicolgicos pueden manifestarse con disfona, siendo la identificacin de estos fundamental para un tratamiento adecuado.

Antecedentes quirrgicos y/o traumticos La intubacin endotraqueal puede dar lugar a granulomas, parlisis recurrencial, estenosis, etc. Los traumatismos o ciruga cervico-torcicos pueden ocasionar disfona por lesin del nervio recurrente laringeo, dando parlisis recurrencial de la cuerda vocal. Los traumatismos directos laringeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones, hematomas, etc.

Medicamentos. Diversos frmacos son capaces de ocasionar disfona. Los antihistamnicos, diurticos, antidepresivos y antiparkinsonianos por sequedad de las mucosas, los corticoides inhalados por irritacin de las cuerdas vocales, el cido acetilsaliclico y los AINES por predisposicin a hemorragias en las cuerdas. Los andrgenos disminuyen el tono vocal.

Entorno socio-laboral. La profesin del paciente puede ser la principal o nica causa de la disfona, por lo que los antecedentes laborales son de especial inters. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonas disfuncionales. La exposicin a ambientes txicos puede relacionarse con las laringitis crnicas.

Hbitos txicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crnica con displasia con posible paso a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las mucosas, y adems acta cmo cofactor para el desarrollo del cncer de laringe.

Exploracin. La informacin obtenida combinada con la exploracin fsica nos orientar al posible diagnstico.

A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de adenopatas, tumores cervicales y patologa tiroidea. No olvidar nunca palpar el cuello. La laringoscopia indirecta suele ser realizada por el ORL, siendo escasa su utilizacin en atencin primaria, por lo que no la consideramos en el manejo diagnstico habitual en el mbito de primaria. No obstante puede ser realizada si se tienen las habilidades necesarias.

Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de afectacin neurolgica o de parlisis laringea. Especial inters tiene apreciar la movilidad del velo del paladar y de la movilidad lingual, pues su alteracin nos informar de afectacin de pares bajos.

Auscultacin cardio- pulmonar. Radiologa de trax: en caso de sospecha de patologa pulmonar o cardiovascular. Las dems exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivacin ha sido realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el estudio en laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de estudios de imagen por tomografa computarizada o resonancia magntica cervical o torcica segn diagnstico de sospecha.

Cul es el manejo diagnstico? Tras la anamnesis y exploracin realizada podemos estar en varias circunstancias:

Est precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio agudo, trataremos con hidratacin y reposo de la voz. Puede ser necesario antitusivos. Si no mejora a los quince das derivaremos a ORL. Hay que sospechar en ste caso que puede tratarse de una posible disfona disfuncional desencadenada o puesta de manifiesto por el

proceso infeccioso, o bien de una parlisis recurrencial. El envo a ORL se har sin carcter de urgencia.

Antecedente traumtico evidente, ya sea quirrgico a nivel cervical o torcico, o accidental, sin olvidar posible intubacin orotraqueal. En estos casos se sospecha parlisis recurrencial, desarticulacin de aritenoides o estenosis larngea. En caso de acompaarse de disnea debe enviarse urgente a ORL, en caso contrario consultar sin carcter de urgencia. El tratamiento lo realizaremos con hidratacin, reposo de la voz y corticoides salvo contraindicacin.

Cuadro neurolgico evidente: debe ser valorado por el ORL y el neurlogo, pues puede poner de manifiesto una reagudizacin de su cuadro.

Sospecha patologa pulmonar: ante la sospecha clnico-radiolgica de una neoformacin pulmonar o TBC pulmonar debe ser enviado con carcter de urgencia al neumlogo.

Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos con hidratacin y reposo vocal con consejos de hbito vocal. En caso de persistir a las dos semanas o ser recidivante derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en los hbitos vocales y evitacin de tabaco. Debemos sospechar una disfona disfuncional con o sin alteracin orgnica.

Sospecha de cncer de laringe: disfona de ms de quince das en paciente con habito alcohol-fumador o bien disfona que se acompaa de odinofagia, u otalgia o sobre todo de la presencia de adenopata cervical. Debemos derivar urgente a ORL.

Toda disfona de ms de dos semanas de evolucin o recidivante debe ser siempre valorada por ORL, independientemente de cualquier sospecha clnica [D]. Algoritmo diagnstico

Cmo se trata? Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atencin primaria para actuar principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo gastroesofgico, pues son factores etiolgicos posibles de correccin. El tratamiento depende de la causa etiolgica, pero en todas es posible las medidas de higiene vocal [Normas de higiene vocal] La patologa causante de la disfona diagnosticada por el ORL puede beneficiarse de una serie de actuaciones a realizar desde el mbito de atencin primaria, independientemente de la vigilancia o no por el ORL. En las disfonas disfuncionales, son fundamentales las normas de higiene vocal y actuar sobre los factores favorecedores y desencadenantes antes descritos, consiguindose a veces la curacin espontnea en las disfonas disfuncionales sin lesiones orgnicas. En caso contrario el tratamiento es reeducacin vocal por el fonatra, siendo el objetivo principal erradicar el comportamiento del sobreesfuerzo [B]. En las disfonas disfuncionales con lesin orgnica el tratamiento inicial depende de la lesin. En el caso de los ndulos vocales, hay evidencia de que la ciruga es beneficiosa, sin embargo, tambin existe evidencia de que las tcnicas de foniatra ms conservadoras son eficaces [B], no estando claro en qu medida sera til la ciruga en aquellos en los que ha fracasado la foniatra. No hay evidencias para recomendar inicialmente uno u otro, aunque se acepta iniciar con el tratamiento fonitrico [D]. Puede ser que en los fracasos de un tratamiento tambin fracasen todos los tipos de intervencin. Aun cuando los ndulos sean extirpados, si los factores causales no se modifican, los ndulos son recurrentes. El edema de Reinke, pseudoquiste seroso, plipo laringeo, edema fusiforme, quiste mucoso, etc. el tratamiento inicial es quirrgico, con posterior reeducacin vocal. En la

lesin fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4 semanas en la hemorragia submucosa y ms prolongado en el latigazo laringeo que implica rotura muscular, precisando ste a veces tratamiento quirrgico. Los diversos tratamientos mdicos propuestos no han demostrado efectividad. Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de lquidos, evitar la tos, reposo relativo de la voz y las medidas de higiene vocal. No hay evidencias para aconsejar antibiticos. En profesionales de la voz es imprescindible una baja de al menos una semana, para evitar el circulo vicioso a la disfona disfuncional. En las laringitis crnicas, en caso de displasia laringea es fundamental trabajar sobre la deshabituacin tabquica, con el fin de evitar la progresin de la displasia epitelial a carcinoma. En stos pacientes es de especial inters la vigilancia clnica, para apreciar aparicin o agravacin de sntomas ORL. Pueden precisar por el ORL repetidas biopsias ante la sospecha de malignizacin. En caso de reflujo laringofaringeo debemos tratar ste con tratamiento mdico, postural y diettico. En caso de ser debido a frmacos orales o corticoides inhalados es preciso retirarlos. Las laringitis debidas a enfermedades endocrinolgicas o trastornos autoinmunitarios precisan el tratamiento etiolgico. En las neurolgicas el tratamiento ser el de su enfermedad etiolgica, as cmo en las laringitis especficas. Con respecto a las parlisis larngeas, el tratamiento es etiolgico si conocemos la causa, aunque en un gran porcentaje de casos la causa queda desconocida a pesar del estudio. En lesiones que se acompaa de afectacin de otros pares bajos puede haber dificultad para la deglucin con riesgo de aspiracin de alimentos obligando transitoriamente a la alimentacin por sonda nasogstrica. Las parlisis idiopticas suelen tener una evolucin muy favorable en semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En ocasiones pueden precisar rehabilitacin vocal y/o ciruga Las disfonas espasmdicas, se ha propuesto tratamientos de reeducacin vocal, tratamientos mdicos como diazepam o Cloracepato dipotsico y tratamientos quirrgicos. El tratamiento ms aceptado actualmente es la inyeccin localizada de toxina botulnica con buenos resultados clnicos de 3 a 6 meses, aunque se discute su administracin uni o bilateral. El carcinoma de laringe recibe tratamiento quirrgico, radioterpico y/o quimioterpico, dependiendo de la localizacin y estadio. El tratamiento conservador depender del diagnstico precoz. La radioterapia sola o en combinacin con ciruga juega un papel esencial en el tratamiento del cncer de laringe. Cuando los tumores estn localizados muchos pacientes pueden ser curados con la radioterapia sola [A]. El tratamiento hiperfraccionado es particularmente beneficioso en los canceres glticos [A]. La quimioterapia ayuda al control de los tumores avanzados [A]. La quimioterapia puede proponerse preoperatoriamente para poder realizar ciruga funcional, aunque no hay resultados concluyentes. En los pacientes ya tratados debemos estar atentos ante la posible aparicin de una recidiva local o regional a nivel cervical, o incluso en la presencia de un segundo tumor, relativamente frecuente en el rea de cabeza y cuello. Los pacientes que han

recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2 a 3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de cinco aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. La aparicin de dolor es un signo de sospecha de recidiva. Si el paciente es portador de traqueotoma o presenta traqueostoma permanente precisar los cuidados de stas. Debe ser vigilado peridicamente por el ORL, aconsejndose una vez al mes durante el primer ao, espacindose posteriormente las visitas. El pronstico y la funcionalidad dependen del diagnstico precoz. Si bien el tratamiento del cncer es cada vez ms eficaz, se asocia a efectos secundarios a corto y largo plazo. Los efectos secundarios orales son uno de los ms frecuentes, debido a la radioterapia y/ quimioterapia realizada en los tumores de cabeza y cuello. La sequedad de la mucosa oral, suele tratarse con toma abundante de lquidos y saliva artificial siendo generalmente inefectivos y sin evidencias. Para la xerostomia post-radiacin es recomendada la pilocarpina a dosis de 5mg tres veces al da, si haba anteriormente una buena funcin salivar y no presenta contraindicaciones [A]. La duracin ideal del tratamiento con pilocarpina no ha sido definida. Los efectos secundarios mas frecuentes son sudoracin, polaquiuria, cefalea, rinitis, etc. La xerostomia no slo da sntomas orales sino que predispone a la aceleracin de las caries dentales y problemas asociados. Algoritmo de vigilancia

Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera. Bibliografa

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