NEOPLASIAS HEPTICAS: Hepatocarcinoma

Dra. Javiera Torres M Departamento de Anatoma Patolgica Pontificia Universidad Catlica de Chile

Tumores Hepatocelulares benignos.

- Adenoma hepatocelular. - Hiperplasia nodular regenerativa. - Hiperplasia nodular focal

Tumores colangiocelulares benignos:

- Quiste solitario de conducto biliar. - Quiste ciliado heptico. - Hamartoma de glndulas peribiliares (Adenoma de conducto biliar). - Quiste peribiliar. - Cistadenoma hepatobiliar. - Papilomatosis biliar.

Tumores y pseudotumores mesenquimticos benignos. - Hamartoma mesenquimal.

Hemangioendotelioma infantil. Hemangioma cavernoso. Telangiectasia hereditaria hemorrgica. Peliosis hepatis. Linfangioma y linfangiomatosis. Angiomiolipoma. Mielolipoma Pseudolipoma. Leiomioma. Tumor fibroso solitario. Histiocitosis de clulas de Langerhans. Pseudotumor inflamatorio. Teratomas.

Hepatoblastoma. Carcinoma hepatocelular. Carcinoma hepatocelular fibrolamelar. Colangiocarcinoma. Tumores mesenquiales malignos : - Hemangioendotelioma epiteloideo. - Angiosarcoma. - Sarcoma de Kaposi. - Rabdomiosarcoma embrionario. - Sarcoma embrionario. - Fibrosarcoma. - Leiomiosarcoma. - Sarcoma pleomrfico (Histiocitoma fibroso maligno). Linfomas. Metstasis hepticas.

1151 autopsias
Primario Pulmn Colon Pncreas % pacientes 24,8 15,7 10,9 10,1 6,1 5,1 4,1 3,6 3,3 3,0 3,0 2,2 2,2 1,7 1,7 1,5 1,0

Las neoplasias malignas ms comunes en el hgado son las metstasis. Los sitios primarios ms comunes son: pulmn, colon, pncreas, mama. En el hgado cirrtico el hepatocarcinoma pasa a ser el tumor maligno ms comun.

Mama Estmago Desconocido Ovario Prstata Vescula biliar Cuello uterino Rin Melanoma Vejiga Esfago Testculo Endometrio Tiroides

Craig JR, Peters RL, Edmodson HA: Tumors of the Liver and Extrahepatic Bile Ducts. Atlas of Tumors Pathology. 2 series, Fascicle 26, Washington, DC. ArmedForces Institute of Pathology, 1989: 256-67.

La neoplasia maligna primaria heptica ms comn es el hepatocarcinoma

grfico

Goodman ZD. Neoplasm of the liver. Modern Pathology 2007: 20:S49-S60

Hepatocarcinoma (HCC)
Usualmente asociado a hgado cirrtico (85% de los casos), que se considera el mayor factor de riesgo para el desarrollo de HCC. En Chile no hay datos precisos acerca de la incidencia de HCC, sin embargo en USA es la 7 causa de muerte por cncer y va en aumento. Ms frecuente en hombres que en mujeres. Las lesiones menores a 1,5 cm son difciles de reconocer radiolgicamente.

Hepatocarcinoma (HCC)
AFP: valor normal <20 ng/ml. Sensibilidad limitada: aproximadamente el 50% de los HCC pueden tener AFP normal. AFP puede elevarse en dao heptico crnico (hasta 500 ng/ml). Tumores menores de 3 cm tienen en general bajos niveles de AFP. Para determinar el pronstico debe reportarse el tamao del tumor, nmero y localizacin de las lesiones, presencia de permeaciones vasculares, estado de los bordes de seccin (recomendable al menos 1 cm). El grado histolgico y el subtipo del HCC se considera menos importante que los factores mencionados, excepto el HCC fibrolamelar.

Hepatocarcinoma (HCC)
Caractersticas macroscpicas: Solitario +/- lesiones satlite. Multinodular. Frecuentemente encapsulado. +/- hemorragia y necrosis.

Hepatocarcinoma (HCC)

Patrn trabecular

Patrn pseudoglandular (acinar)

Patrn slido

Patrn scirroso

Grado histolgico Criterios de Edmonson-Steiner (1954)

Grado I: Tumores con mnima atipia citolgica y distorsin arquitectural reconocido como tumor maligno solo por su asociacin con mayores grados de HCC o por la presencia de metstasis. Grado II: Se asemeja a los hepatocitos normales, pero tiene ncleos ms grandes, hipercromticos, abundante citoplasma eosinfilo, frecuente formacin de acinos y presencia de bilis. Grado III: Ncleos ms grandes e hipercromticos que el grado II. Menos citoplasma. Bilis y acinos vistos con menor frecuencia. Grado IV: ncleos intensamente hipercromticos, escaso citoplasma, raros acinos, patrn de crecimiento slido.

Grado histolgico
Sistema de graduacin en tres grados: Grado I: tumores bien diferenciados, incluye el grado I y II. Grado II: tumores moeradamente diferenciados, incluye el grado III. Grado III: tumores poco diferenciados, incluye el grado IV. Independienteente del sistema de graduacin empleado, la invasin tumoral vascular y la presencia de un tumor poco diferenciado son variables independientes indicativas de mal pronstico.

Hepatocarcinoma IHQ
Cam 5.2 (CK8/CK18): HepPar 1: CEA policlonal (patrn canalicular): CD10: Glipican-3: AFP: 90% 86-90% 75% 61% 85% 37%

Hepatocarcinoma IHQ
CEA policlonal

HepPar1

Hepatocarcinoma IHQ
AE1: CK7: CK19: CK20: 34BE12: EMA: 33% 17% 11% 8% 5% 29%

Hepatocarcinoma Fibrolamelar
Adultos jvenes (promedio 26 aos). Mujeres > hombres. Hgado no cirrtico. AFP normal. Mejor pronstico. Usualmente masa nodular solitaria. Puede tener cicatriz central.

Hepatocarcinoma Fibrolamelar

Hepatocarcinoma Fibrolamelar

Hepatocarcinoma Fibrolamelar

Hepatocarcinoma Fibrolamelar

Hepatocarcinoma Fibrolamelar
Inmunohistoqumica: similar al HCC. Excepto: Fuerte positividad para CK7. AFP negativo.

Tumor combinado HCC y Colangiocarcinoma.

reas con morfologa transicional: mezcla de caractersticas de HCC y de colangiocarcinoma. Adulto, promedio de edad 60 aos. Hombre = mujer. Factores de riesgo son los mismos que para el HCC solo. Peor pronstico que el HCC. Tumores de colisin no entran en esta categora.

Tumor combinado HCC y Colangiocarcinoma.

Tumor combinado HCC y Colangiocarcinoma.

CK19

CK7

ALFAFETOPROTENA

CEA

Hepatocarcinoma Diagnstico diferencial

Lesiones hepatocelulares bien diferenciadas: HCC bien diferenciado. Adenoma Hepatocelular. Ndulo macroregenerativo/displasia de bajo grado en cirrrosis. Hiperplasia nodular focal. Neoplasias hepatoides: HCC. Carcinoma metastsico. Neoplasias mesenquimales

Diagnstico de lesiones hepatocelulares bien diferenciadas.

Hiperplasia nodular focal

Clnica: Usualmente pacientes jvenes. Mujeres > hombres. Hgado no cirrtico. +/- historia de uso de anticoceptivos orales. Morfologa: Solitario o mltiple. Cicatriz fibrosa central. Hepatocitos y conductos biliares. Vasos de paredes gruesas con cambios en la pared. Hepatocitos de citologa normal.

Hiperplasia nodular focal

Hiperplasia nodular focal

Hiperplasia nodular focal

Hiperplasia nodular focal

Adenoma Hepatocelular
Clnica: Usualmente pacientes jvenes. Mujeres >>> hombres. Hgado no cirrtico. Historia de uso de anticoceptivos orales, esteroides anablicos y enfermedad de depsito. Morfologa: Solitario o mltiple. No encapsulado, uniforme, +/- hemorragia. Compuesto solo por hepatocitos. Hepatocitos de citologa normal, trabculas de grosor normal.

Adenoma Hepatocelular

Adenoma Hepatocelular

Adenoma Hepatocelular

Ndulo macroregenerativo/displasia de bajo grado en cirrosis

Clnica: Usualmente pacientes mayores. Hombres > Mujeres. Hgado cirrtico. Usualmente AFP normal. Morfologa: Solitario o mltiple. Uniforme, circunscrito, bordes no invasivos. Compuesto slo por hepatocitos. Citologa y arquitectura similar al adenoma.

Diagnstico de lesiones hepatocelulares bien diferenciadas:

Informacin clnica
Edad y gnero: Adulto joven: Adenoma o HNF. Adulto mayor: HCC. Condiciones asociadas: Cirrosis o hepatitis viral: HCC o ndulo macroregenerativo/ displasia de bajo grado. Uso de anticonceptivos orales, esteroides anablicos o glicogenosis: Adenoma. Niveles sricos de AFP: Muy elevado (>1000ng/ml): HCC. Normal: puede ser cualquier cosa.

Diagnstico de lesiones hepatocelulares bien diferenciadas:

Hallazgos morfolgicos
Componentes celulares de la lesin: Hepatocitos y conductos biliares: HNF. Slo hepatocitos: Adenoma, HCC o ndulo macroregenerativo. Caractersticas arquitecturales: Trabculas o cordones delgados: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Trabculas gruesas o formacin pseudoglandular: HCC. Caractersticas citolgicas: Ncleos uniformes, sin macronuclolos, sin mitosis: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Atipia nuclear, macronuclolos o mitosis: HCC. Relacin ncleo citoplasma: Normal o disminuida: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Aumentada: HCC.

Diagnstico de lesiones hepatocelulares bien diferenciadas :

Tinciones especiales
Retculo: Conservado y trabculas delgadas: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Reducido y trabculas gruesas: HCC.

Diagnstico de lesiones hepatocelulares bien diferenciadas :

IHQ
IHQ para marcadores normalmente expresados en el hgado (ej: HepPar1): No sirve. CD34: Negativa o en parche: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Difusamente positiva: HCC. Glipican-3: Positivo: HCC. Negativo: HNF, adenoma o ndulo macroregenerativo. Precaucin: - Ndulos displsicos pueden mostrar positividad focal. - HCC bien diferenciados pueden ser negativos.

Hepatocarcinoma Diagnstico diferencial

Lesiones hepatocelulares bien diferenciadas: HCC bien diferenciado. Adenoma Hepatocelular. Ndulo macroregenerativo/displasia de bajo grado en cirrrosis. Hiperplasia nodular focal. Neoplasias hepatoides: HCC. Carcinoma metastsico. Neoplasias mesenquimales

HepPar1
Positivo en >80% de los HCC, Menor positividad en HCC poco diferenciado. Puede ser negativo en biopsias pequeas. Puede verse adems en: - Adenocarcinoma gstrico: 29-79%. - Adenocarcinoma esofgico (50%). - Carcinomas papilar oncoctico: 75%. - Neoplasias endocrinas oncocticas.

Glipican-3
Positivo en 80% de los HCC, Presenta mayor positividad en HCC poco diferenciado que el HepPar1. Relativamente nuevo. Puede verse adems en: - Carcinoma escamoso de pulmn. - Tumor de clulas germinales. - Melanoma. - Carcinoma de clulas claras del ovario.

Carcinoma de la corteza adrenal

Hepatocarcinoma

Carcinoma neuroendocrino

Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma clulas claras

HCC diagnstico diferencial

Carcinoma de clulas renales: - Positiva: EMA, vimentina, RCC?. - Negativa: pCEA, AFP, HepPar1. Carcinoma de la corteza adrenal: - Positivo: Inhibina, Melan-A, vimentina, sinaptofisina. - Negativo: citoqueratinas, pCEA, HepPar1. Neoplasias endocrinas bien diferenciadas: - Positivo: Cromogranina, sinaptofisina. - Negativo: AFP, HepPar1.

Distincin entre HCC y Adenocarcinoa (metstasis o colangiocarcinoma primario)

Anticuerpo HepPar 1 Glipican-3 CEA policlonal CD10 CEA monoclonal MOC31 CK7 CK19 HCC + + + (canalicular) + (canalicular) Adenocarcinoma + (difuso) +/- (no canalicular) + + + +

Distincin entre HCC y Adenocarcinoma (metstasis o colangiocarcinoma primario)

Anticuerpo HepPar 1 Glipican-3 CEA policlonal CD10 CEA monoclonal MOC31 Pancitoqueratina CK7 CK19 Alfafetoprotena HCC + + + (canalicular) + (canalicular) Dbil o + (50%) Adenocarcinoma + (difuso) +/- (no canalicular) + + + + + -

Distincin entre HCC y Adenocarcinoma (metstasis o colangiocarcinoma primario)

Anticuerpo HepPar 1 Glipican-3 CEA policlonal CD10 CEA monoclonal MOC31 Pancitoqueratina CK7 CK19 CK20 Alfafetoprotena HCC + + + (canalicular) + (canalicular) Dbil o - (50%) - (20%) + (50%) Adenocarcinoma + (difuso) +/- (no canalicular) + + + + + + (colon) -

Hepatocarcinoma Diagnstico diferencial

Lesiones hepatocelulares bien diferenciadas: HCC bien diferenciado. Adenoma Hepatocelular. Ndulo macroregenerativo/displasia de bajo grado en cirrrosis. Hiperplasia nodular focal. Neoplasias hepatoides: HCC. Carcinoma metastsico. Neoplasias mesenquimales

Angiomiolipoma heptico
Neoplasia benigna rara. Clulas epiteloideas perivasculares (PEComa). 30-70 aos. Hombre=Mujer. No cirrosis. AFP normal. Masa grande nica. Compuesta por clulas musculares lisas, epiteloideas, vasos sanguneos, tejido adiposo. Positivo para HMB45, melan-A, actina msculo liso y focal S-100.

HMB-45

Hemangioendotelioma epiteloideo
Neoplasia maligna de clulas endoteliales, de bajo grado. Raro. Adultos, mujeres>hombres. No cirrosis. AFP normal. Frecuentemente multicntrico. Masa firme, blanco amarillenta con bordes mal definidos.

Hemangioendotelioma epiteloideo

Hemangioendotelioma epiteloideo

Hemangioendotelioma epiteloideo
IHQ:

Positivo para marcadores endoteliales: CD34, CD31 y factor VIII.

Cosas para recordar

Informacin clnica, serologa y estudio por imgenes: mucha ayuda. - Hay cirrosis?. HCC vs lesiones hepatocelulares benignas: - Caractersticas morfolgicas a buscar: aumento de la relacin ncleo citoplasma, macronuclolo, mitosis, formacin de pseudoglndulas. - El Glipican-3 no es da la respuesta final. HCC vs otras neoplasias: - Panel de anticuerpos - Aparte de las neoplasias epiteliales que simulan HCC, pensar adems en el angiomiolipoma y el hemangioma epiteloideo.

Otras metstasis en hgado Biopsia por puncin

Otras metstasis en hgado Biopsia por puncin

Tumor slido poco diferenciado: definir estirpe tumoral. - CD45, citoqueratinas totales, Melan A, S-100, vimentina. Adenocarcinoma: - Mujer: CK7, CK20, CK19, TTF-1, BRST-2 o receptores hormonales. - Hombre: CK7, CK20, CK19, TTF-1, PSA, PSAP. Recordar que lo ms importante es el contexto clnico.

AE1/AE3

MELAN A

Metstasis de melanoma

colangio

CK7

CK20

TTF-1

CK7

Metstasis de pulmn

CK20

PSA

PSAP

Metstasis de adenocarcinoma de prstata

CK19

CK7

BRST-2

REN

RPG