HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FECHA DE ADMISION: 14/08/2011 HORA DE ADMISION: 10 p.m. FECHA DE HISTORIA CLINICA: 20/08/2011 1. ANAMNESIS: Informante: Kelly Hurtado Mendoza Parentesco: madre Edad: 34 aos Grado de Instruccin: Superior Ocupacin: Ama de casa Domicilio: 3 de octubre - cartavio

Filiacin: NOMBRES Y APELLIDOS: Cristhian gamboa hurtado

EDAD: 10 aos. SEXO: masculino. FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: 15 de julio del 2001 cartavio DISTRITO: Trujillo.

DOMICILIO: 3 de octubre - cartavio

2. SINTOMA PRINCIPAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: a. Fisiolgicos i. Prenatales

Embarazo madre: 1. Duracin: 36 semanas Evolucin: sin complicaciones Controles Prenatales: 6 realizados en cartavio Enfermedades: ninguna

ii. Natales Fecha de parto: 15 de julio del 2001 FUR: no recuerda EG: 36 semanas Parto: eutcico Lugar de parto: cartavio Talla: 51 cm Peso al nacer: 2809 g Llanto inmediato No presento cianosis. No refiere APGAR.

iii. Postnatales Niega cianosis, convulsiones, ictericia, hemorragia, vmitos, erupciones cutneas, dificultad para la succin. Niega malformaciones congnitas Cada del cordn: no precisa da exacto pero no hubo complicaciones.

iv. Desarrollo psico-motor

Sin alteraciones normal para su edad.

v. Alimentacin Lactancia materna hasta los 2 aos y 10 meses, exclusiva hasta los 6 meses, a partir de ah empez a introducir

alimentos como papillas, hgado batido entre otros alimentos semislidos sin presentar reacciones adversas. Alimentacin actual: actualmente recibe una dieta variada. Que incluye en el desayuno 250 ml de leche o quaker acompaado de dos raciones de pan con mantequilla o queso. En el almuerzo sopa de pollo o gallina, arroz, menestras, pollo 4 vcs carne 2 vcs y pescado 1 ves por semana; frutas y verduras. En la cena leche o quaker con pan con mantequilla o queso. vi. Inmunizaciones Cuenta con vacunas: BCG, anti-Hepatitis B, pentavalente 3 dosis, Apo 3 dosis,, influenza 2 dosis, Rotavirus 2 dosis, SPR 2 dosis y DPT 2 dosis. No reacciones adversas a ninguna de ellas. b. Patolgicos Niega enfermedades infecto contagiosas Niega enfermedades no contagiosas Niega alergias o antecedentes a atopia. Niega intervenciones quirrgicas Niega traumatismos y accidentes.

2. Antecedentes familiares

Madre

Padre

Edad Instruccin

34 Superior

32 Secundaria completa.

Ocupacin

Ama de casa

Empleado

Estado civil Conviviente conviviente Estado de salud Sana Sano

Antecedentes socioeconmicos: Vivienda: viven en casa de sus padres, en una habitacin dividida en 2 ambientes, cocina y dormitorio. Los 3 duermen en un mismo dormitorio, comparten olla comn con sus padres, cocinan a gas. La vivienda es de cemento. Cuenta con luz, agua y desage. El carro recolector de basura pasa diariamente.

I.

EXAMEN FSICO:

1.

Signos Vitales:

T axilar: 36,6C FC: 90 x min FR: 27 x en reposo PA: 130/95 mmhg en brazo izquierdo

2. Somatometra:

Peso: 37.5 kg Longitud: 137 cm Permetro ceflico: NC ndices: 20 kg/m2 P/E: 117.2 %

3. Examen general: Paciente varon de 10 aos de edad, despierta, en mal estado general, aparente regular estado nutricional, regular estado de hidratacin, despierto, activo, conectado con su entorno, afebril, tono muscular conservado, sin dificultad respiratoria. 4. Examen regional y por sistemas a. Piel y anexos: Piel blanda, lisa, normotrmica, elasticidad y turgencia conservada. Hmeda. No erupciones, petequias, cianosis. b. Tejido Celular Subcutneo: Cantidad y distribucin uniforme c. Cabeza: Crneo: Normocfalo, simtrico, sin tumoraciones. Fontanelas y suturas cerradas. d. Cabello: Color negro, en cantidad adecuada, liso, fino, bien implantado, cuero cabelludo sin alteraciones.

e. Cara i. Ojos: Prpados: no edema palpebral, ptosis ni tumoraciones. Conjuntivas: no inyeccin conjuntival, rosadas, sin secreciones. Cornea sin opacidades. Pupilas isocricas. Fondo de ojo no evaluado. Globos oculares movilidad conservada, no nistagmo. ii. Odos: Pabelln correctamente Conducto implantado, externo no sin

deformaciones.

auditivo

secreciones. Tmpano iii. Nariz: Forma simtrica. No aleteo nasal. Buena permeabilidad. iv. Boca: Cavidad oral simtrica. Mucosas hmedas. Labios y mucosas rosados. Labios y paladar sin grietas. Lengua lisa de tamao normal. Faringe y amgdalas

eritematosos +/+++. f. Cuello: g. Trax: Sin deformaciones. Expansin torcica simtrica. Presencia de tirajes supraesternales. h. Aparato Respiratorio: Inspeccin: Caja torcica simtrica, dimetro antero posterior menor que el transverso, clavculas Posicin y movimientos normales. Sin tumoraciones.

simtricas. No hay dificultad respiratoria, no se observan tirajes. No circulacin colateral. Palpacin: No dolor a la palpacin y expansin torcica disminuida. Percusin: matidez en hemitrax derecho

Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular en inferior del hemitrax derecho

i. Aparato Cardiovascular Pulsos radiales simtricos sincrnicos Regin precordial: choque de punta no visible, palpable en 4EICI en la izquierda de LMCI. Percusin: matidez cardiaca conservada Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos. No frotes

j. Abdomen: Inspeccin: Plano, simtrico. Ombligo sin signos inflamatorios. No se evidencia actividad peristltica Auscultacin: RHA presentes frec. (7xmin) Palpacin: no doloroso a la palpacin, Depresible. No masas Percusin: Timpnico

k. Aparato genitourinario: No evaluado l. Ano y recto: No evaluado m. Extremidades: No malformaciones ni tumoraciones.

n. Msculos: Tono apropiado. Buena movilidad. Ausencia de fasciculaciones. o. Articulaciones: Rangos de movimientos normales y simtricos, ausencia de deformidad, inflamacin, y crepitaciones.

Temperatura igual al resto del cuerpo. Buena movilidad activa y pasiva. p. Columna vertebral: Sin desviaciones. Curvaturas normales, no alteraciones de la lnea media q. Sistema ganglionar: Ausencia de adenopatas

r. Sistema nervioso: Nio despierto, en posicin sentado. Funcin motora conservada (movimientos activos y pasivos), sin movimientos involuntarios. Sensibilidad no evaluada. Coordinacin no evaluada. Sin signos menngeos. Pares craneales: o III, IV y VI: Pupilas isocricas, movimientos oculares conservados o V: Sensibilidad superficial conservada

bilateralmente. Los maseteros y temporales con tono muscular conservado. o VII: movimientos faciales simtricos o XI: Esternocleidomastoideo y trapecio con motilidad conservada o XII: lengua descansa en piso de la boca, sin fasciculaciones ni desviacin de la lnea media.

II. III. IV.

DATOS BSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPTESIS DIAGNSTICAS

V. VI. VII.

PLAN DIAGNSTICO PLAN TERAPUTICO PRONOSTICO