Lactante vomitador Reflujo gastroesofagico Es el paso del contenido gstrico al esfago y que se puede manifestar en forma de vomitos o regurgitaciones,

no necesarimente se puede manifestar asi algunas veces ocurre ese paso del contenido gstrico al esfago sin salir del esfago. A que se debe? a episodios de relajacin transitoria y repetitiva del esfnter esofgico inferior lo cual permite que el contenido gstrico se regrese del estomago al esfago. La mayora de los reflujos son acidos, porque en el estomago lo que hay es acido clorhdrico, y si esto ocurre de forma repetitiva puede producir esofagitis y es cuando aparecen manifestaciones como el dolor a nivel de epigastrio. Tambin hay reflujos alcalinos, que es cuando ocurre el regreso de la bilis del duodeno al estomago e incluso puede llegar hasta el esfago (en la lamina se aprecian los 2 tipos de reflujos). Desde el punto de vista clnico se puede clasificar como fisiolgico, sintomtico y patolgico. El reflujo fisiolgico es el que se caracteriza por vomitos espordicos o regurgitaciones (estas ultimas mas frecuentes) que se presentan por lo general en los primeros 18 meses de edad y que eso no va a repercutir en el crecimiento ni desarrollo, son aquellos nios que uds los ven que esta regurgitando a cada rato mas su progreso en peso y talla no se altera para nada; entonces lo nico que se indica en estos casos son medidas posturales (colocar almohadas debajo del colchon para cuando duerma quede inclinado y asi evitar que el contenido gstrico pase al esfago) y pudiera tambin espesarse la formula. El 85% de los casos este reflujo fisiolgico mejora entre los 8 y 10 meses y un 15% puede llegar hasta los 18 meses. El reflujo fisiolgico no esta produciendo ningn tipo de esofagitis, son regurgitaciones que no tienen contenido acido, los lactantes a esa edad expulsan prcticamente la leche materna o leche artificial inmediatamente despus de que comen; en cambio: Tenemos el reflujo sintomtico, que se presenta despus de los 18 meses de edad que puede producir vomitos, es un reflujo que es mas acido, el cual si produce esofagitis. Y el reflujo patolgico que tiene manifestaciones de tipo respiratorio, puede producir neumonas a repeticin, puede producir asma, otitis media a repeticin, sinusitis. Desde el punto de vista Radiologico se puede clasificar en: reflujo grado I, II y III. Y tambin con un estudio radiolgico se puede clasificar en espontaneo y activo, como es eso? Se le da un contraste que puede ser sulfato de bario y cuando el estomago este plenificado (lleno) entonces se toma la placa y se ve si se da el reflujo. Si el contenido asciende hasta el tercio inferior de esfago seria grado I, de tercio inferior hasta la carina grado II y por arriba de la carina grado III. Y el reflujo espontaneo es aquel que mientras le estn haciendo el estudio que le estn dando el contraste el niito regurgita o vomita y el activo es cuando se coloca al nio en posicin de tremdelemburg y se da la regurgitacin. Clinica: manigestaciones digestivas tenemos: vomitos, anorexia, disfagia (dificultad para tragar solidos), odinofagia, arqueamiento de la espalda (relacionado con un sndrome de sandifer y es una posicin antalgica que adopta el nio para aliviar la acidez, el nio puede hacer una hiperextencion del cuello (como una especie de torticuli) para aliviar la acidez), irritabilidad. Si esto se deja progresar y se da la esofagitis que lleguen a ocasionar erosiones o ulceras se puede manifestar con hematemesis que puede ocasionar anemia, puede haber un retraso en la ganancia de peso. Manifestaciones respiratorias: pudiera darse un fenmeno que luego de que el nio regurgite o vomite le sobrevenga un periodo de apnea que hasta puede llegar a ser un paro respiratorio, el asma, la tos crnica que son de predominio nocturno, neumona recurrente (debe estudiarse al nio para descartar reflujo cuando ha tenido mas de 3 episodios de neumona en un episodio de 6 meses).

Las manifestaciones clnicas en pre escolares y escolares sigue siendo el vomito una de las principales, pero ya aqu como uno le puede preguntar y el sabe mas o menos diferenciar puede referirnos tener acidez (pirosis), puede tener regurgitacin al tragar, tambin se puede ver el sndrome de sandifer que es el estiramiento del cuello para atenuar la acidez esofgica. Con respecto a la acidez es un sntoma que mas o menos se puede preguntar, sientes como una aguita que sube? Ellos le dicen que si (ya habla de reflujo) pregntele si esa aguita es dulce o amarga si le dice que es dulce no sabe que le estn preguntando tambin puede presentarse la anemia secundaria a hematemesis o melenas. El asma y neumonas por broncoaspiracion y ronqueras son frecuentes tambin. Es muy importante para el diagnostico la historia! Un buen interrogatorio! Y el examen fsico ayudandese con la radiografia de contraste con bario, la clave que es el monitoreo del ph esofgico que es la ph metria esofgica, la endoscopia y biopsia, el gammagrama y tambin en la actualidad se esta haciendo el dx de reflujo por ecosonograma abdominal. Con respecto al estudio radiolgico, si ud lo consigue negativo este no lo descarta! Por eso se dice que este estudio tiene una sensibilidad y una especificidad de 40% aproximadamente, es bajo para hacer el dx es un estudio dinamico bajo el fluoroscopio que permite ver cuando pasa el contraste y cuando asciende el contenido del estomago para saber cuando tirar la placa. Pero este estudio, asi sea el simple, sirve para descartar anomalas de tipo anatomico como estenosis de esfago, hipertrofia de piloro (causa de vomito, frecuente en sexo masculino, de inicio a los 15 dias o 3er semana de edad, los vomitos aumentan en frecuencia de forma progresiva y el paciente pierde peso), tambin se pueden evidenciar las bandas de ladd que son bandas que oprimen al duodeno por fuera, tambin podemos descartar una mal rotacin intestinal que tambin es causa de vomito, el pncreas anular que comprima al duodeno tambin es una causa de vomito, tambin podemos ver si existe una membrana duodenal fenestrada o una atresia duodenal o yeyunal. La regla de oro para diagnostico de reflujo esofgico es: la ph metria esofgica! Que es? Consiste en la introduccin de 2 cateteres a travs de la nariz que llegaran al tercio inferior del esfago, y que van a medir esos catteres? Van conectados a un holter que registra todo lo que pase (si el nio come, se para, vomita, se acuesta) y es especial para medir: los episodios de reflujo y el ndice de reflujo. Los episodios de reflujo es cuando el ph esofgico cae por debajo de 4 (quiere decir que hay presencia de contenido acido del estomago en el esfago) y el ndice de reflujo es cuanto tiempo dura el periodo de reflujo, se dice que es patolgico cuando dura mas de 5 minutos. Es un estudio de tipo ambulatorio, durante 24 horas. Tenemos el estudio de la endoscopia con toma de biopsia, que permite desde el punto de vista macroscpico clasificar los hallazgos endoscpicos: una esofatigis grado A es cuando macroscpicamente vemos en la mucosa 1 o mas erociones de menos de 5 mm que no se extienden a mas de dos pliegues mucosos y se limita al tercio inferior del esfago y el grado B si hay 1 o mas erociones a nivel del esfago y esas son mayores de 5 mm. El grado C cuando esas erociones se extienden entre 2 o mas pliegues mucosos afectando al 25% de la circunferencia esofgica. Grado D esas erociones afectan al mas del 75% del esfago. Tambin hay otra clasificacin endoscopia por grados: grado I esta hiperhemica (roja), aumento de la vascularizacin, se ven estrias longuitudinales eritematosas sobre los pligues del esfago por encima de la unin esofagogastrica, grado II a parte de lo ya descrito encontramos erociones, con halos de eritema a nivel de la unin escafocolumnar. Grado III encontramos lo otro con ulceras de fondo blanco amarillento. En los nios lo que se ve es grado I y en ocaciones grado II Para que nos sirve la endoscopia? Para hacer biopasias y poder hacer Dx histolgico pj, nosotros tenemos una esofagitis que pueden ser en caso de alergias alimentarias una esofagitis eosinofilica y tenemos la esofagitis por reflujogastroesofagico, y tenemos que hacer Dx diferencial entre las 2. Hay que decir que cuantifiquen el numero de eosinofilos por campo, de acuerdo al numero de eosinofilos se hace el dx diferencial.

El otro estudio es la gammagrafa, se hace en pacientes con reflujo de tipo patolgico, porque para que sirve esta? Para ver vaciamiento gstrico y para evaluar si hay bronco aspiracin. El otro estudio es el ultrasonido, es un estudio no invansivo, se hace con el estomago lleno, se puede evidenciar cuando pasa el contenido liquido de estomago a esfago. Otro estudio es la manometra esofgica que es para pacientes con refluijo francamente patolgico pj si se tiene un nio con una paralisis cerebral o cualquier otro tipo de problemas neurolgicos que estn causando neumonas a repeticin y se compruebe que es causa de un reflujo hay que hacer obligatoriamente la manometra antes del tratamiento quirrgico. En cuanto a tratamiento Terapia medica: tenemos los cambios de estilo de vida la composicin de la formula, para aliviar la angustia de los padres mas que todo podemos indicar el espesamiento de la formula que disminuye las manifestaciones clnicas pero no quiere decir que este mejorando el reflujo ya que lo que esta haciendo la formula espesa es producir un retraso del vaciamiento gstrico que pudiera hacer un mayor regreso del contenido gstrico pero no se manifiesta (mas bien regresa menos) y eso genera alivio del vomito y la regurgitacin no lo cura! Pero es valido administrarlo. La otra maniobra es la posicin durante el sueo, se dice que es muy efectiva para aliviar el reflujo la posicin decbito abdominal (boca a bajo) pero esta se ha asociado con muerte sbita por lo que no se recomienda, es preferible colocar al bebe en decbito lateral derecho o izquierdo o colocarlo con la cabeza inclinada 30 (ponindole la almohada debajo del colchon para subir al colchon completo) estas maniobras hacen que el estomago quede por encima del plano del plano del resto del intestino y ayuda aumentar el vaciamiento gstrico. En cuanto a la terapia farmacolgica: sern las dorgas supresoras de acido como drogas anti acido o drogas antisecretoras, agentes de superficie y procineticos. Generalmente lo que se recomienta son las drogas antisecretoras y los procineticos. El otro tratamiento es el quirrgico: hay 2 tecnicas una es la boix ochoa y la otra (no se entiende). Para hacer la evaluacin y manejo de un nio que este presentando regurgitacin y vomito va a depender de los sntomas que este presentando y vamos a establecer diagnosticos diferenciales: en primer lugar si es un RN y esta regurgitando, tiene buen progreso en peso y talla posiblemente es un reflujo fisiolgico que hacemos aqu? Nos vamos de lleno con el cambio en el estilo de vida: medidas posicionales y si lo que tiene es la latancia materna exclusiva se deja (no se inventa con lo de la formula) y sele explica a la madre que va a mejorar pero tenemos que estar pendiente en esta etapa si empieza a perder peso porque puede ser una hipertrofia del piloro y ya seria causa organica de vomito. Otras causas organica de vomito: estenosis pilrica, vlvulos intestinales y mas rotaciones (el dx diferencial se hace por el nio va a presentar una tumoracin abdominal, con un inicio abrupto, cursa con dolor abdominal a parte de los vomitos; pero la mal rotacin no causa dolor abdominal, es causa de vomito y en ambas el nio pierde peso en ambas hay que hacer un estudio de transito intestinal), invaginaciones intestinales (tiene una triada: vomitos, evacuaciones en sangre en grosella y una masa generalmente a nivel de flanco derecho (porque generalmente se invagina el ileon terminal en el colon) ), por una membrana duodenal o antral (vomitos precoces) y si ya hay una obstruccion intestinal los nios pueden tener vomitos de contenido bilioso, por un cuerpo extrao. Tambin hay que hacer Dx diferenciales con desordenes gastrointestinales, como es la acalasia que es todo lo contrario del reflujo que es calasia! La acalasia es la falta de relajacin del esfnter esofgico y por lo tanto el nio lo que come lo vomita (se ve en los adultos mas que todo), la gastroparesia o gastroenteritis, con la enfermedad ulceropeptica (debuta con dolor), esofagitis eosinofilica por alergia de tipo alimentaria, por la enfermedad inflamatoria del colon como es la enfermedad de cron o rectocolitis ulcerosa, tambin hay que diferenciarla de la pancreatitis y la apendicitis.

Tambin dx diferencial con enfermedades de tipo metabolicas: la galactosemia que es causa de vomito (frecuente en RN mas q todo), intolerancia a la fructosa, hiperplasia suprarrenal congnita. Trastornos de tipo neurolgico tambin como meningitis (el nio puede presentar vomitos, que son en proyectil pero a dems se acompaa de abombamiento de la fontanela, fiebre, y si es mas grande se tendrn los signos fsicos de irritacin menngea como hiperrigidez de nuca..), tambin la hemorragia intracraneana o un LOE. Si llega un pre escolar o escolar que nunca en su vida a presentado vomito, y esos vomitos son matutinos y en proyectil yo no voy a decir que eso es un reflujo! Hay que descartar que sea una Lesion de ocupacin de espacio en SNC! Los procesos de tipo infeccioso: gastroenteritis que el nio puede presentar vomito nada mas y posteriormente el dolor abdominal y luego el cuadro diarreico, la sepsis, una otitis media o una hepatitis anicterica (que hace nada mas vomitos) todas ests pueden presentar vomitos! La giardiasis puede presentarse bajo 4 formas: como un sndrome de mala absorcin intestinal, como dolor abdominal, como diarrea nada mas o como vomito nada mas. En pediatra se ven muuuchisimas causas de vomito que uno tiene que mas o menos conocer para hacer Dx diferencial! Tambin hay causas de origen renal, insuficiencia cardiaca congestiva (ver laminas) Si es un lactante menor hay que preguntar cada cuanto vomita si es vomito o regurgitacin el vomito es de mayor cantidad y va acompaado de movimientos de los musculos abdominales mientras que la regurgitacin es de forma espontanea y de pequeo volumen, se debe preguntar cuantas veces al dia y si todos los das lo hacen, con que tipo de alimento lo hacen mas? Como es el progreso de peso, si hay dolor, si hay neumonas a repeticin, si hay otitis un buen interrogatorio! La formula, la preparacin muchas veces le dan leche completa, concentrada y eso muchas veces es la causa de vomito. La historia medica anterior es importante! Si el nio fue prematuro, como va en su desarrollo, si ha tenido tratamiento quirrgico (si fue operado a nivel abdominal una causa de vomito pudiera ser obstruccion abdominal por adherencias). Si yo tengo un bebe que no ha progresado de peso pero no vomito yo no puedo decir que es por reflujo! Tengo que buscar otras causas como de origen metabolico o neurolgico Cuales serian los signos de alerta en un lactante vomitador? Vomitos biliosos se piensa en una membrana duodenal, una atresia duodenal si hay hematemesis. Si el vomito es muy violento a parte de la obstruccion se debe pensar en un problema de tipo neurolgico una meningitis o un LEO. Si los vomitos comienzan despus de los 6 meses de vida es un signo de alarma, si no crece adecuadamente o si se acompaa de diarrea. Si es vomito y tiene una esplenomegalia tengo que estar pendiente de una galactosemia. Si tiene vomito y tiene fiebre debo estar pendiente de un proceso infeccioso menngeo. El reflujo fisiolgico o funcional se le dice que son el gordito feliz! A pesar de que regurgita a cada ratico progresa bien de peso, se resuelve el 85% entre los 8 y 18 meses y solo realizamos medidas posicionales. Ahora si no gana peso adecuadamente, tiene vomitos tenemos que estar pendiente con los signos de alerta, descartar causas de origen metabolico (para ello hay que hacer los exmenes), hay que hacer el estudio del transito intestinal para descartar anomalas de tipo anatomico y podramos hospitalizarlo para observarlo, y tambin hacer la endoscopia con toma de biopsia. En cuanto al tratamiento podramos espesar la leche, si pensamos alergia alimentaria podramos tener en el ex de heces sangre oculta positiva y al estudio histolgico se tendra una hiperplasia linfoide (en la muestra biopsiada) para confirmar el diagnostico solo hay que cambiar la leche, colocar una a base de hidrolizados de protena del suero (y repetir ex a ver si aun persiste la clnica o mejora) e indicar procineticos el que mas se usa es el domperidone (nombre

comercial, motilium a dosis de 1-2mg/kg/dosis este frmaco aumenta el peristaltismo intestinal, por lo que si tiene diarrea esta contraindicado, en ese caso para los vomitos utilizamos el irtopan o el primperam (metoclopropamida) son anti hemeticos y aumentan el tono, es decir aumentan el vaciamiento gstrico. Otro procinetico que seria el betanecol, que no se tiene en el mercado. Como droga anti secretora se comenz con la ranitidina o la famotidina ya son sustituidos por los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol. Si nos llega un nio de 2 aos con regurgitacin, con vomitos recurrentes, que no tiene dolor abdominal, que el vomito es posprandial o con el ejercicio, lo que debemos hacer es una serie gastro intestinal para descartar anomalas de tipo anatomico o pudiramos hacer una endoscopia con toma de biopsia. Y el tratamiento es posicional. Ahora cuando el nio tiene acides o pirosis si estamos pensando que es un reflujo tenemos que ver si hay esofagitis o no, tambin la presencia de otras causas del dolor en epigastrio como lo son las cardiacas, respiratorias, musculo esquelticas y el tratamiento mas que todo va dirigido al cambios de estilo de vida (la alimentacin, que se mas suave en la noche), las posiciones y se le indica terapia farmacolgica por 2 a 4 semanas y si mejora la terapia se debe mantener por 2 a 3 meses y si no mejora ya tendra indicacin para endoscopia. quienes estn indicado el tratamiento quirrgico? Nios con neumona recurrente, que ya se ha prolongado el tratamiento medico con drogas antisecretoras y no mejora.. y cuando hacen una esofagitis sptica (punto de partida es el esfago. En pacientes que no quieran comer o que tengan disfagia pudiera ser por una esofagitis, y que hacemos? Un esfagograma con ella descartamos que tenga una estenosis de esfago y una endoscopia superior para ver si es una esofagitis, si es por reflujo para poder indicar el tratamiento adecuado. En los nios lactantes menores, que llegan con periodos transitorios de apnea que ponen en peligro la vida del paciente, el primer estudio que se recomienda es hacer la phmetria esofgica vemos el ndice reflujo que se presenta en un periodo de 12 a 24 horas. Si da positivo espesamos la formula!