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Regione Campania U.S.L. 44 Ospedale Loreto Nuovo - Napoli Divisione Ostetrico-Ginecologica Primario: Prof.

of. Franco Panini VARIE METODICHE PER IL TRATTAMENTO DEL CICLO ANOVULARE
S. ANSALDI Luigi LANGELLA A. CORCIONE A. A. ROMANO M. R. ANUNZIATA V. MIRANDA

Nella moderna pratica terapeutica, nel campo della sterilit anovulatoria, disponiamo ormai di numerosissimi farmaci pi o meno efficaci nelle varie forme di tale patologia. Vi sono, per, alcune metodiche, concettualmente meno accettabili, ma che bisogna valutare da un punto di vista pratico e forse anche storico; si tratta dei trattamenti ginecologici riflessi, della radioterapia ipofiso-ovarica e dei trattamenti chirurgici dell'ovulazione. Alcune di queste condotte terapeutiche sono probabilmente superate, altre ancora in voga, ma importante avere ugualmente una visione generale di tutte le possibilit nel campo della sterilit anovulatoria.

A) Trattamento ginecologico riflesso Tutta una serie di manovre ginecologiche sono suscettibili di favorire occasionalmente la stimolazione di un'ovulazione. Tra queste sono da segnalare delle manovre diagnostiche che comportano la stimolazione dell'istmo (l'isterometria, la biopsia dell'endometrio, l'insufflazione e la isterosalpingografia) che possono determinare un'ovulazione e quindi una gravidanza, cos come la elettrostimolazione del collo uterino, o l'aspirazione endouterina. Va segnalato che ogni manovra pu agire come stimolo riflessogeno a livello del collo, ma anche possibile un'azione di tipo psicosomatico che sblocca in via nervosa il riflesso dell'ovulazione. B) Radioterapia ipofiso-ovarica Questa metodica stata per lungo tempo l'unico mezzo efficace per il trattamento dei cicli anovulari. I risultati ottenuti furono abbastanza buoni e addirittura venne riferito che almeno il 44% delle donne ebbero delle gravidanze dopo questo tipo di terapia. Per quanto riguarda le malformazioni derivanti da questa terapia da escludere un'azione negativa in questo senso. C) Pessario di Petit Le Four L'impiego del Pessario di Petit Le Four nella sterilit femminile un problema di neuroendocrinologia clinica. Lo studio stato condotto complessivamente su 21 donne in et dai 18 ai 42 anni che presentavano

sterilit anovulatoria per periodi che variano da caso a caso da 2 a 15 anni. Prima di adottare la decisione di applicare il dispositivo di Petit Le Four per ogni paziente sono stati espletati i seguenti esami, oltre la visita ginecologica classica: 1. Esame del marito o partnet. 2. Isterosalpingografia. 3. Biopsia dell'endometrio con striscio vaginale. 4. Controllo dell'ovulazione. 5. Studio della funzione tiroidea. 6. Dosaggi degli steroidi seguenti nelle urine di 25 ore in condizioni basali: a) Fenolsteroidi. b) Pregnandiolo. c) Pregnantriolo. d) 17 Ketosteroidi. e) 17 Idrossicorticoidi. A queste donne veniva introdotto previa dilatazione con le sonde di Hengar il pressario di Petit Le Four nel canale cervicale uterino e fissato mediante un punto in catgut o lino, o mersilene: l'apparecchio veniva fissato al labbro inferiore o posteriore della portio. Dopo 7 giorni l'apparecchio veniva rimosso e la donna dimessa era invitata ad avere rapporti coniugali possibilmente a met ciclo. Su 221 casi trattati i soggetti che hanno concepito entro 12 mesi dall'applicazione del pessario sono stati 50 e cio in percentuale il 22%. Delle 50 gravidanze, 41 soggetti hanno condotto la gravidanza oltre il 180 giorno mentre negli altri casi 9 (18%) la gravidanza si interrotta prima del 180 giorno. Un tentativo di analizzare gli effetti del pessario in relazione alle diverse condizioni patologiche che sono state ritenute possibili cause di sterilit pu essere il seguente:
Condizioni Patologiche Sterilit essenziale Privi di ovulazione Con ipoplasia uterina Difetto di posizione dell'utero Numero complessivo Gravidanze % Aborti

64 85 31 33

13 20 23 9

20,3 21 25,2 27,2

1 3 5 2

Al pessario stata chiesta un'azione meccanica di dilatazione del canale cervicale o correzione di difetto di sviluppo, o di posizione dell'utero. Si avuto infatti un aumento dell'incidenza percentuale delle gravidanze nei casi di ipoplasie e di

difetto di posizione dell'utero. La sollecitudine del processo ovulatorio provocato dal pessario endocervicale avviene in questi casi con un meccanismo in cui lo stimolo meccanico sul collo uterino agisce verosimilmente alla stregua di un trigger capace di rimettere in moto per un certo tempo l'attivit ciclica delle strutture ipotalamo-ipofisoovariche che presiedono all'ordinato svolgimento dell'attivit ovulatoria. Del resto molte osservazioni sembrano ammettere l'esistenza nella donna di meccanismi riflessi utero-ipofisari. E' ammessa l'esistenza e la validit fisiologica di riflessi di Ferguson secondo i quali la dilatazione del collo capace di provocare la liberazione di ossitocina (Ferguson, Harris, Chisci e coll.). Analogamente a quanto accade con il riflesso della suzione a livello del capezzolo. Per quanto riguarda la liberazione di gonadotropine in conseguenza di uno stimolo a livello dell'utero, numerose osservazioni risultano positive in tal senso (Ferris, Vimes, Garrone, Durando). Secondo l'indagine clinica eseguita sono state tratte alcune conclusioni: a) non sembra giustificato l'abbandono del pessario di Petit Le Four la cui efficacia in certe forme di anovulariet stata riconfermata dai risultati ottenuti; b) nelle forme di sterilit legata a difetti di sviluppo dell'utero e di posizioni dell'utero la sua efficacia sembra pi specifica e non facilmente raggiungibile da altre terapie mediche; c) nelle forme di sterilit dipendenti da difetto ovulatorio i risultati sono paragonabili a quelli ottenuti con farmaci induttori dell'ovulazione senza presentare alcuno degli inconvenienti legati a tale terapia. Trattamento chirurgico dell'anovulariet Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiforme dell'ovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica. In realt vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, la decapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla. Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali l'ovaio policistico con sintomatologia clinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, n possono essere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplastiche o sclerotiche. a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal. Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzata dall'associazione di amenorrea, irsutismo, con l'aumento bilaterale simmetrico del volume dell'ovaio; guarigione quasi costante dell'amenorrea e della sterilit con la resezione cuneiforme. La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poich Stein aveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione della sindrome fu una scoperta. La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un polo all'altro dell'ovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali. Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti.

Ogni emostasi spesso inutile e si termina paradossalmente l'intervento con la sutura bordo a bordo con cargut sottile. Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se c' ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con un'esperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti. Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donne sterili e l'85% di pi di una gravidanza sul totale delle sterili trattate. In casi di successo dell'intervento, l'ovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti l'operazione. In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanza anche per molti anni. Solo in pochi casi, si pu parlare di guarigione definitiva. Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda il ripristino del ciclo mestruale e l'ovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiforme degli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazienti avevano irregolarit nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi. In seguito all'intervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si verificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi stata constatata una netta regressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggera diminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa. Si molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dell'anovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e la tensione intraovarica. Si inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra l'asse ipotalamo-ipofisario l'ovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minore quantit di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate; n da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dell'ovaio. Se il valore terapeutico della resezione di Stein in dubbio, l'interpretazione del suo meccanismo di azione non uniforme. E' possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare una cos alta frequenza di successi. Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti: 1) curretage dell'ovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dell'organo seguito da sutura; 2) estroversione dell'ovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi l'eversione delle 2 met per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria); 3) la decorticazione dell'ovaio proposto da Reyeraft; 4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dell'ilo e quindi spinge il pi lontano possibile la resezione midollare;

5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico. Un'altra metodica da segnalare la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che stata segnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopo diagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare un'ulteriore resezione. E' quindi consigliabile, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dall'eventuale biopsia. Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione del nervo presacrale di Cotte, la denervazione dell'ilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncolo lombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.