PR-NATAL ENFERMAGEM MATERNO INFANTIL

2009

1-DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais. Quando nos deparamos frente a uma amenorreia1, devemos, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestao. Na prtica, para as mulheres que procuram os servios com atraso menstrual que no ultrapassa 16 semanas, a confirmao do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de sade da unidade bsica, por meio de um teste imunolgico para gravidez (TIG). 1.1-Teste Imunolgico para a Gravidez Pesquisa-se a Gonadotrofina Corinica Humana (HCG) Na gravidez, logo aps a fecundao concebido o sinccio trofoblasto que produz HCG, que responsvel pela manuteno do Corpo Lteo aps o 15. O Sincco Trofoblasto comea a produzir progesterona, que forma a placenta. A HCG fica elevada at o 2 ms de gravidez at 100.000 U, logo aps o nascimento do beb a HCG a mesma diminui. 1.2-Reao de Inibio da Aglutinao Pesquisada na urina da mulher HCG, utilizando-se um Ac Anti-HCG. A Ausncia de Aglutinao: Teste positivo. Os testes laboratorial , inicialmente, recomendado para que o diagnstico no demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmao da gestao. Para as mulheres com amenorreia maior que 16 semanas ou que j saibam estar grvidas, o teste laboratorial dispensvel. A consulta deve ser realizada imediatamente para no se perder a oportunidade da captao precoce. Obs.: Caso o TIG for negativo, agendada-se consulta para o planejamento familiar, dando importncia principalmente para o grupo alvo adolescente.

1-atraso menstrual.

2-FLUXOGRAMA DO MINISTRIO DA SADE :

3-FATORES DE RISCO QUE PODEM CONTRIBUIR PARA A GRAVIDEZ ATUAL: 3.1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situao conjugal insegura;

 Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45m; Peso menor que 45kg e maior que 75kg; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. 3.2. Histria reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndromes hemorrgicas; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Cirurgia uterina anterior; Macrossomia fetal. 3.3. Intercorrncias clnicas crnicas: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo; Epilepsia; Infeco urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). 3.4. Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico;

 Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia/eclmpsia; 2 Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; 3Isoimunizao; bito fetal. Obs.: Identificando-se um ou mais destes fatores, a gestante deve ser acompanhada e tratada na unidade bsica de sade (UBS), de acordo com os protocolos de orientao do Ministrio da Sade. Os casos no previstos para tratamento na UBS devero ser encaminhados para a ateno especializada que, aps avaliao, dever devolver a gestante para a ateno bsica com as recomendaes para o seguimento da gravidez ou dever manter o acompanhamento pr-natal nos servios de referncia para gestao de alto risco.

4- ATENO NO PR-NATAL:
4.1-CONSULTAS

A) PRIMEIRA CONSULTA : Na primeira consulta de pr-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. B) CONSULTAS SUBSEQUENTES: Nas consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais. Obs.: As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade, quanto no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminao dos fatores de risco no carto de pr-natal, identificados
2 - a Ruptura Prematura das Membranas (RPM) 3 - uma doena fetal grave, caracterizada pela passagem transplacentria de hemcias fetais Rh positivo para a circulao materna, desencadeando na gestante uma produo de anticorpos que posteriormente causaro hemlise fetal. Em sua grande maioria, a imunizao materna ocorre devido sensibilizao pelo fator Rh (cerca de 98,0% das vezes), mas outros antgenos podem ainda levar a uma imunizao materna grave o suficiente para necessitar de tratamento antenatal.

pela cor amarela. A presena dessas anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de alerta. a) ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA ASPECTO EMOCIONAL: Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr-natal, pressupe-se que a mulher j pde refletir sobre o impacto do diagnstico da gestao. E este o momento crucial para a gestante pois de certa forma, a gestante j fez uma pressuposio de decises conscientes quanto ao ato de dar continuidade gestao. No entanto, existem inseguranas e no primeiro contato com o profissional a gestante busca: Confirmar sua gravidez; Amparar suas dvidas e ansiedades; Certificar-se de que tem bom corpo para gestar; Certificar-se de que o beb est bem; Apoiar-se para seguir nessa aventura. Faz-se importante que o profissional de sade: Reconhea o estado normal de ambivalncia frente gravidez. Em geral toda gestante quer e no quer estar grvida. um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, da a necessidade de compreender essa circunstncia, sem julgamentos; As dvidas que surgirem na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb normal, de vir a ser me e desempenhar esse novo papel de forma adequada; o profissional deve estar preparado para responde-las dentro da realidade que a cerca e dentro de seu entendimento; Reconhea as condies emocionais dessa gestao: se a gestante tem um companheiro ou est sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolh-la, sem banalizar suas queixas; Tenha capacidade para entender que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, s vezes por dvidas podem ser sem fundamento para o profissional , mas terrivelmente ameaador para a gestante; Estabelea relao de confiana e respeito mtuos; Proporcione espao na consulta para a participao do parceiro, para que ele possa, tambm, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo equilbrio adequado nas novas relaes estabelecidas com a chegada de um novo membro famlia.

I. Histria clnica (observar carto da gestante) Identificao: nome; nmero do SISPRENATAL; idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual; unidade de referncia. Dados socioeconmicos; Grau de instruo; Profisso/ocupao; Estado civil/unio; Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); Renda familiar; Pessoas da famlia com renda; Condies de moradia (tipo, n de cmodos); Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Distncia da residncia at a unidade de sade; Antecedentes familiares: hipertenso arterial; diabetes mellitus; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama e/ou do colo uterino; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco); doena de Chagas; parceiro sexual portador de infeco pelo HIV. Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica; cardiopatias, inclusive doena de Chagas;

 diabetes mellitus; doenas renais crnicas; anemias; distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenas da tireoide e outras endocrinopatias; malria; viroses (rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas; portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infeco do trato urinrio; doenas neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses de sangue. Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro doena inflamatria plvica; cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado). Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas

indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); isoimunizao Rh; nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g; mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos); mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, exsanguinotransfuses; intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame). Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida); peso prvio e altura; sinais e sintomas na gestao em curso; hbitos alimentares; medicamentos usados na gestao; internao durante esta gestao hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse); aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente. II. Exame fsico Geral: determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (ver tcnica no item ); inspeo da pele e das mucosas;

 palpao da tireoide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; determinao da frequncia cardaca; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico (gineco-obsttrico): exame de mamas (realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio da frmula infantil); palpao obsttrica e identificao da situao e apresentao fetal; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais; inspeo dos genitais externos; exame especular: a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), se houver indicao, e para a pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflamao e corrimento cervical mucopurulento; toque vaginal; o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes. III. Exames complementares Na primeira consulta solicitar: dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); grupo sanguneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana;

 exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prxima 30 semana; sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher aps o aconselhamento pr-teste (ver item IV); sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferncia prximo 30 semana de gestao); sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realizao). Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mnima em algumas situaes especiais: proto-parasitolgico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda; colpocitologia onctica (papanicolau), se a mulher no a tiver realizado nos ltimos trs anos ou se houver indicao; bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; sorologia para rubola; urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica, em que exista disponibilidade para esse exame;
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ultra-sonografia obsttrica realizada precocemente durante a gestao nas unidades j

estruturadas para isso, com o exame disponvel. Investigao de HIV/AIDS: O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr e psteste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente situao de risco para o HIV. Aconselhamento do Pr-Teste O profissional deve verificar o nvel de conhecimento da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, principalmente sobre seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), sobre os conceitos vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou
4 -A ultra-sonografia de rotina durante a gestao, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece como assunto
controverso. No existe, ainda, demonstrao cientfica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe, sim, evidncia cientfica de que sua realizao precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinao da idade gestacional, deteco precoce de gestaes mltiplas e malformaes fetais clinicamente no suspeitas. A sua no realizao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal.

pregressa; Dar explicaes sobre o que o teste anti-HIV, como realizado , o que mede, suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo ; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me, quanto para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna; Assegurar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. IV. Outras Condutas: 5clculo da idade gestacional e data provvel do parto: Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), podendo utilizar a regra de Negele: soma-se sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) ou com o Gestograma( Coloca-se o disco (gestograma), sobrepondo a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto; 6avaliao nutricional; fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher ou da famlia; orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso; referncia para atendimento odontolgico; encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado (mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica); referncia para atendimento odontolgico. b) ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES: ASPECTO EMOCIONAL: Dando continuidade ao pr-natal, podemos observar que durante o tempo gestacional algumas ansiedades tpicas, que podem passar desapercebidas de acordo com o perodo gestacional. Primeiro trimestre: Ambivalncia (querer e no querer a gravidez);
5 - somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. 6- Medida do peso e da estatura da gestante. Avaliao do estado nutricional durante a gestao.

 Medo de abortar; Oscilaes do humor (aumento da irritabilidade); Primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos: nuseas, sonolncia, alteraes na mama e cansao; Desejos e averses por determinados alimentos. Segundo trimestre: Introspeco e passividade; Alterao do desejo e do desempenho sexual; Alterao da estrutura corporal, que para a adolescente tem uma repercusso ainda mais intensa; Percepo dos movimentos fetais e seu impacto (presena do filho concretamente sentida). Terceiro trimestre: As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto; Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte); Aumentam as queixas fsicas. O profissional deve saber reconhecer: Caractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, dando condies para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para o mdico. Os mdicos relacionam a ecografia com embriologia do feto e os pais com as caractersticas e a personalidade do filho. Orientaes antecipatrias sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa. Devem-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras e observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade;vo dar alvio a ansiedade da gestante. Prepare a gestante para os procedimentos mdicos do pr-parto, a fim aliviar as vivncias negativas que causam mais impacto, dai a importncia dos grupos educativos onde as gestantes podem explanar a cerca de suas experincias. Puerprio: Estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior vulnerabilidade psquica, tal como no beb, e que, por certo grau de identificao, permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera adolescente mais vulnervel ainda, portanto, necessita de ateno especial nesta etapa,

principalmente pelos riscos de uma 7Psicose Puerperal. Ateno do Profissional de Sade para: A relao inicial me/beb , ainda, inicialmente pouco estruturada, com o predomnio de uma comunicao no verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora; A chegada do beb desperta muitas ansiedades e os sintomas depressivos so comuns; O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da me; As necessidades prprias da mulher so postergadas em funo das necessidades do beb; A mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como ao longo da gravidez; As alteraes emocionais no puerprio manifestam-se basicamente das seguintes formas: 8baby blues: mais frequente, acometendo de 50 a 70% das purperas. II-Controles do Profissional que atende : Reviso da ficha pr-natal; Anamnese atual sucinta; Verificao do calendrio de vacinao. II. Controles maternos: clculo e anotao da idade gestacional; 9 determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC).VER TABELA EM ANEXO Anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional;

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medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica adequada):

TCNICA DE MEDIDA DA PRESSO OU TENSO ARTERIAL EM GESTANTE:

Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado; Explicar o procedimento mulher; Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de no mnimo cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao; Localizar a artria braquial por palpao; Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-lo sob o manguito; Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos; 7 - A psicose puerperal (puerprio a fase que vai at 45 dias aps o parto) : uma psicose desencadeada pelo parto, assemelhando-se clinicamente s psicoses de curta durao. As psicoses iniciadas aps essa fase recebem o diagnstico de acordo com suas caractersticas especficas, no sendo mais classificadas como puerperais. 8 -Estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no terceiro dia do ps-parto e tem durao aproximada de duas
semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alteraes de humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. 9 -Para fazer o clculo do IMC basta dividir seu peso em quilogramas pela altura ao quadrado (em metros). 10 -A doena hipertensiva especfica da gravidez constitui uma das mais importantes complicaes.

 Solicitar mulher que no fale durante o procedimento da medida; Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30mmHg aps o desaparecimento dos rudos;

palpao obsttrica e medida da altura uterina. Anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; pesquisa de edema; verificao dos resultados dos testes para sfilis (VDRL e confirmatrio, sempre que possvel) e, no caso de resultado positivo, o esquema teraputico utilizado (na gestante e em seu parceiro), alm do resultado dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura; avaliao dos outros resultados de exames laboratoriais. II. Controles fetais: ausculta dos batimentos cardacos; avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico. III. Condutas: interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios; tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; prescrio de suplementao de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/ dia) e cido flico (5mg/dia); orientao alimentar; acompanhamento das condutas adotada sem servios clnicos especializados (a mulher referenciada ao servio especializado dever continuar sendo acompanhada pela equipe da ateno bsica); realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos (os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de melhores resultados); agendamento de consultas subsequentes 4.2- CALENDRIO DAS CONSULTAS As consultas de pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que iro determinar maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado o mais precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a ficha de pr-natal).

O 11PHPN estabelece que o nmero mnimo de consultas de pr-natal dever ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior frequncia de visitas no final da gestao tem por objetivo avaliar o risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. O acompanhamento da mulher, no ciclo grvido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido realizada a consulta de puerprio. 4.3- AES EDUCATIVAS necessrio que o setor Sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. Dentre as formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. importante que se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que pode ofuscar questes subjacentes, na maioria das vezes, importantes para as pessoas presentes , do que um roteiro pr-estabelecido. Temas importantes que devem ser abordados : Importncia do pr-natal; Higiene e atividade fsica; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientao alimentar para as queixas mais frequentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao);
11 - PROGRAMA DE HUMANIZAO DO PR-NATAL.

 Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto (para a mulher e o recm-nascido estimular o retorno ao servio de sade); Sade mental e violncia domstica e sexual; Informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; Importncia da participao do pai durante a gestao e do desenvolvimento do vnculo pai-filho para o desenvolvimento saudvel da criana; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente). 5- PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) Objetivos: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situao e a apresentao fetal. PALPAO OBSTTRICA A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciarse pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.

Manobras de palpao: figura: Manual do Pr-Natal - 2005

6-AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) Objetivo: Observar e anotar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e anormalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF), desta forma primando por uma gestao saudvel. O BCF normal deve estar entre 120 a 160 batimentos por minuto. 6.1- (BCF) com estetoscpio de Pinard: Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto; Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal;

 Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal; Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as frequncias so diferentes; Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e ritmo; Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante;

Figura 3-manual do parto e puerprio 6.2-Como avaliar o BCF:

Obs.: Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Alm destes eventos registrados acima, pode-se usar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal feito pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal. 6.3-REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS Os padres da atividade fetal tem mudanas de acordo com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco frequentes, e podem ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o 12peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer ao de fatores endgenos: presena de insuficincia placentria, isoimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas; fatores exgenos: atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o lcool, a nicotina e outros. A presena de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prognstico fetal,e serve como instrumento de avaliao fetal simples, de custo baixo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes. Em gestao de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vrios mtodos descritos (ver abaixo). O mtodo a seguir recomendado por sua praticidade. 6.4-MTODO DE REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS (RDMF) O mtodo descrito j foi testado e utilizado em vrios servios. A gestante recebe as seguintes orientaes: Escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; Alimentar-se previamente ao incio do registro; Sentar-se com a mo sobre o abdmen; Registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio,anotando o horrio de incio e de trmino do registro ; A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Dar estmulo para que a gestante possa cooperar, mostrando que importante a colaborao da
12 - movimento intestinal.

gestante com orientaes adequadas sobre importncia da atividade do feto no controle de seu bem-estar.

Figura 4- manual do parto e puerprio

6.5-TCNICADEAPLICAODOTESTE DE ESTMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS): Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de Fowler); Palpar o polo ceflico; Auscultar os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcular a mdia (Obs.: no deve estar com contrao uterina); Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo ceflico fetal com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo durante trs a cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, deve-se observar o abdmen materno, procurando identificar movimentos fetais visveis; Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 15 segundos e refazer a mdia dos batimentos. Interpretao do resultado: TESTE POSITIVO: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida inicial ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdmen materno, durante a

realizao do estmulo; TESTE NEGATIVO: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF, quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos dez minutos para se considerar negativo. Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da frequncia cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou pronto atendimento obsttrico. 6.6-. VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. DETECO DE EDEMA Nos membros inferiores: Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial). Na regio sacra: Posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada; Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado

Figura 5e 6 -Manual do parto e puerprio

Na face e em membros superiores: Identificar a presena de edema pela inspeo

6.7-QUADRO DE AVALIAO DO EDEMA:

7-FUNDAMENTAL QUE SEJA SOLICITADO OS SEGUINTES EXAMES NA GESTAO: Grupo sanguneo e fator Rh (quando no realizado anteriormente); Sorologia para sfilis (VDRL); Urina tipo I; Hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); Glicemia de jejum; Teste anti-HIV com aconselhamento pr-teste e consentimento da mulher; IgM para toxoplasmose; Sorologia para hepatite B (HBsAg); Colpocitologia onctica (se necessrio).

7.1-CONDUTA E AVALIAO DOS EXAMES PR-NATAIS: INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS A)TIPAGEM SANGNEA/FATOR Rh Fator Rh positivo: escrever no carto o resultado e informar gestante sobre seu tipo sanguneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: Pedir o teste de Coombs indireto. Resultado negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco. B) SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL) VDRL negativo: escrever no carto e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino) quando indicado. Repetir o exame em torno da 30 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infeco/re-infeco. VDRL positivo: solicitar teste confirmatrio (FTA-Abs ou MHATP), sempre que possvel. Se o teste o confirmatrio for no reagente, descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez e/ou outras doenas, como lpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste o confirmatrio for reagente, o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento, segundo esquema descrito no manual de DST. Na impossibilidade de se realizar teste confirmatrio em tempo hbil, e a histria passada de tratamento no puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulao como sfilis em atividade. SFILIS Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso, predominantemente, sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical. A sfilis congnita considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, devido relativa simplicidade diagnstica e fcil manejo clnico/teraputico. Os recursos de diagnstico e tratamento esto disponveis nas unidades de

sade. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, e as manifestao clnicas podem variar do abortamento. A realizao do teste (VDRL) no incio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero. A sfilis classifica-se em: Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria; Sfilis congnita recente (casos diagnosticados at o segundo ano de vida); Sfilis congnita tardia (casos diagnosticados aps o segundo ano de vida). O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo uterino), pode passar despercebido na mulher. Na gestao, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos demonstram fetos abortados com nove semanas de gestao que apresentavam o treponema ao exame histopatolgico, indicando que abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis. O exame microbiolgico apenas possvel quando da existncia de leses, principalmente, cancro duro e leses de secundarismo. Placenta, cordo umbilical e leses cutneo-mucosas da criana tambm podem ser timas fontes de material para o diagnstico, utilizando-se a tcnica de campo escuro ou a imunofluorescncia direta. Recomendaes: O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s); As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8); As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500mg, VO, de 6/6h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado; Notificar a sfilis materna, a forma congnita (obrigatria) e outras DST observadas no perodo gestacional, por meio de fichas de notificao prprias, pelo SINAN; Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e

oferecer a realizao de sorologia anti-HIV, que dever ser repetida trs meses depois, se negativa, caso a infeco tenha sido adquirida no transcorrer da gestao; Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), orientar o uso de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. C) URINA TIPO I Observar a presena dos seguintes componentes: Protenas: traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias; positivo na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve. Orientaes: Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel; solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em no mximo sete dias; e macia referir imediatamente ao pr-natal de alto risco; Bactrias sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar. Hemcias se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada. Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco. ITU-Infeces do Trato Urinrio A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem as ITU: estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os micro-organismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais freqente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).
13

BACTERIRIA ASSINTOMTICA Complicaes que este problema pode acarretar: so trabalho de parto prematuro (TPP),

anemia e restrio do crescimento intra-uterino (RCIU). O rastreamento da bacteriria

13 - definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml.

assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que na maior parte das vezes o sedimento urinrio normal.
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TRATAMENTO : Sulfametoxazol/trimetropim (800/160mg), 1 comprimido, via oral, duas vezes ao dia, por trs dias;

Amoxicilina 500mg, via oral, trs vezes ao dia, por trs dias; Ampicilina 2g/dia, via oral, por dez dias (1 drgea de 500mg de 6/6h); Cefalosporina 2g/dia, via oral, por dez dias (1 drgea 500mg de 6/6h); Nitrofurantona 300mg/dia, via oral, por dez dias (1 comprimido 100mg de 8/8h). CISTITE caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. TRATAMENTO Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve manter profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100mg/dia, ou sulfametoxazol/trimetropim (800/160mg), 1 comprimido/dia, ou amoxicilina 250mg/dia at o fim da gestao e realizar uroculturas de controle a cada seis semanas. PIELONEFRITE AGUDA uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em 1 a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispneia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. TRATAMENTO O tratamento inicial deve ser hospitalar. Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia. D) HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO Hemoglobina 11g/dl: ausncia de anemia; manter a suplementao de 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20 semana, e 5mg/dia de cido flico. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies; Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato
14 - O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento.

ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia), de 2 a 4 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia, uma hora antes das principais refeies. SULFATOFERROSO: 1 comprimido = 200mg, o que corresponde a 40mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser continuar com a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Caso os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina < 8g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco. E) GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir: gestante no primeiro trimestre, a glicemia de jejum vai detectar alteraes prvias da tolerncia glicose. CONDUTA NO 15DIABETES GESTACIONAL A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: 1.Planejar a gravidez pela importncia das primeiras stima a oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4. Adotar de forma sistemtica hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares); 5. Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, pois varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio com tendncia a aumentar no decorrer da gestao. TRATAMENTO Sempre que possvel, deve ser usada, preferencialmente, a insulina humana tanto no diabetes tipo 2, quando no houve normalizao dos nveis glicmicos, como tambm naquelas pacientes que desenvolvem diabetes na gestao.
15 - diagnstico de diabetes mellitus na gestao devem ser acompanhadas, conjuntamente, pela equipe da ateno bsica e equipe do pr-natal de alto risco.

Recomendaes: Monitorizaro da glicemia. Todos os valores dentro da variao-alvo, a seguir: pr-refeio e ao deitar, de menos de 105mg/dl, uma hora ps-prandial de menos de 140mg/dl, duas horas ps-prandial de menos de 120mg/dl. Cetonas urinrias (jejum): devem ser negativas. O profissional deve insistir que a gestante faa uso de alimentao saudvel, distribudas em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias complementares, nelas includas a refeio noturna (composta, preferencialmente, por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos) e estimulao regular do controle da glicemia por meio de exerccios fsicos. F) TESTE ANTI-HIV Sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste. O aconselhamento pr-teste .Na entrega do resultado do exame em mos, o profissional de sade (que tambm dever estar capacitado para aconselhar adolescente gestante). Ser feito o aconselhamento ps-teste, da seguinte maneira: Resultado negativo: esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica). A necessidade de novo teste poder ser pensada pelo profissional, com base nas informaes obtidas no processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Resultado indeterminado: esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em quantidade suficiente para serem detectveis pelo teste utilizado o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a gestante e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Neste tipo de resultado, o profissional dever: discutir o que quer dizer o resultado; Motivar a gestante para a nova testagem, fornecer apoio emocional sempre que se fizer necessrio; Solicitar para que a gestante procure o servio de sade, no surgimento de sinais e sintomas no atribuveis gestao; reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST. Resultado positivo: Neste resultado, o profissional dever:

 discutir o significado do resultado, ou seja, discutir o entendimento da informao da gestante estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), que o estgio avanado da infeco, e que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir muito a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV. G) IgM PARA TOXOPLASMOSE E SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg) Proceder de acordo : HEPATITE B E TOXOPLASMOSE As principais infeces que podem acometer a gestante so: infeco urinria, DST/Aids, toxoplasmose, hepatites, rubola, infeco por citomegalovrus, infeco por HTLV, varicela, tuberculose, doena de Chagas e malria. HEPATITE B Doena viral, transmitida pelo Vrus da Hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sintomtica. Sintomatologia mais frequentes so: mal-estar, cefaleia, febre baixa, ictercia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por alguns alimentos. A medida mais eficaz para preveno dessa infeco a vacinao. Em nosso Pas a vacina indicada para toda a populao menor de 20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doena. Com o objetivo de prevenir a transmisso vertical da hepatite B, recomenda-se a triagem sorolgica durante o pr-natal, por meio do HBsAg, que deve ser realizado, preferencialmente, prximo 30 semana de gestao. Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto, para avaliao em servio de referncia e, nas primeiras 12 horas de vida do recm nascido, deve-se administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIg) e a imunizao ativa (vacina), com doses subsequentes com um e seis meses. Faz-se necessrio que seja confirmada a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs, na criana, at um ano de idade .A gestante com diagnstico de infeco aguda, aps ser informada sobre os riscos da infeco para o feto/recm-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto em servio de referncia para diagnstico da infeco fetal. Esse diagnstico pode ser feito por meio da pesquisa do microrganismo ou de anticorpos no lquido amnitico ou no sangue do cordo umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal s diagnostica as complicaes tardias dessa afeco (alteraes morfolgicas).

TOXOPLASMOSE Infeco causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevncia quando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. recomendamos, sempre que possvel, a triagem, por meio da deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia), para todas as gestantes que iniciam o pr-natal. A deteco de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada, no modifica a tomada de deciso teraputica, no sendo considerada, portanto, como essencial para o diagnstico laboratorial da toxoplasmose. Interpretao dos exames e conduta Na presena de anticorpos IgM positivos, est indicada a utilizao imediata da espiramicina (1.500.000 UI), na dose de 1g de oito em oito horas, via oral. Na ocorrncia de comprometimento fetal confirmado, est indicada a terapia com sulfadiazina (500 a 1.000mg, VO, de seis em seis horas), associada a pirimetamina (25mg, VO, trs vezes ao dia, nos primeiros trs dias, seguido de 25mg de 12 em 12 horas, VO, a partir do quarto dia) e cido folnico (10mg/dia). O tratamento trplice acima citado, deve ser alternado com a espiramicina a cada trs semanas at o termo. A pirimetamina est contra-indicada no primeiro trimestre da gestao, devido ao potencial efeito teratognico, e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido possibilidade de kernicterus no recm-nascido. Interromper, portanto, o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto. Toda gestante com sorologia negativa (IgM) deve ser orientada para evitar a contaminao e, se possvel, repetir a sorologia ao longo da gestao. H) DST- DOENA SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS OUTRAS DST As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Podemos agrup-las em sndromes: 1. Sndrome de lcera genital: presena de leso ulcerada em regio ano-genital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital. Tratamento da gestante: Penicilina G benzatina 1.200.000 U, IM, em cada glteo em dose nica (total 2.400.000 U) e eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6h, por dez dias; O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infeco, ou em situaes de grande nmero de recorrncias, especialmente prximo ao parto, com: aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por sete a dez dias.

Sndrome de corrimento vaginal: corrimento de colorao branca, acinzentada ou at amarelada, acompanhado de prurido ou dor durante a relao sexual pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. A candidase vaginal, porm, no considerada de transmisso sexual.

Tratamento da gestante: Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia a miconazol, terconazol ou clotrimazol, por um perodo de sete dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose e tricomonase, tratar somente aps completado o primeiro trimestre, com metronidazol 2g, VO, dose nica. Sndrome de corrimento cervical: presena de corrimento muco-purulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por gonococo e clamdia. Tratamento da gestante O tratamento da gestante deve ser feito com: Amoxicilina 500mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou Azitromicina 1g, VO, dose nica. Associado a: Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g, IM, dose nica. Condiloma acuminado: caracterizado por leses verrugosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, essa no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD, durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez; Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta frequncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP, em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considervel; Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do segundo trimestre; Mulheres com condilomatosa durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. I) PARASITOSES INTESTINAIS A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao, alimentao e saneamento bsico. 1. Helmintases: so infeces ou infestaes, sintomticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localizao em sua fase adulta. Na fase larvria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rgos, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunstncias (imunodepresso). As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. Ancilostomase: causada por nematoides da famlia Ancylostomidae (subfamlias Ancylosminae e Necatorinae). A infeco ocorre por meio do contato com solo contaminado por matria fecal. As larvas filariides infectantes penetram no organismo humano atravs da pele; se ingeridas, podem penetrar pela mucosa. A infeco pode ser sintomtica ou inaparente, na dependncia do nmero de parasitas presentes. As manifestaes clnicas so dependentes da etapa de migrao do parasita e de seu nmero. Penetrando atravs da pele, as larvas infectantes podem causar eritema e prurido locais. A sintomatologia clnica na fase adulta relaciona-se, principalmente, com o nmero de vermes presentes. Dor abdominal em clica, nuseas e vmitos e meteorismo so os mais comuns. Ocorrem, s vezes, anorexia, palidez e perda de peso. Verifica-se ao leucograma presena de eosinofilia leve a intensa. Enterobase: a enterobase ou oxiurase causada pelo Enterobius vermiculares. A transmisso d-se, de modo geral, por intermdio da ingesto ou inalao dos ovos infectantes que chegam ao

duodeno e evoluem para vermes adultos, e completam seu desenvolvimento no intestino grosso. A ao do verme , principalmente, de natureza mecnica e irritativa, a sua migrao pelo nus e reas adjacentes responsvel pelo principal sintoma da enterobase, o prurido. A partir de sua localizao anal, o verme pode migrar para vulva e vagina e, excepcionalmente, alcanar o trato genital superior. O leucograma costuma apresentar eosinofilia. O diagnstico etiolgico efetuado pelo exame parasitolgico de fezes Estrongiloidase: causada pelo Strongiloides stercoralis. Usualmente, a infeco ocorre por intermdio da penetrao atravs da pele de larvas filarioides. possvel tambm a transmisso pela ingesto de gua ou vegetais contaminados com larvas. Penetrando na pele, as larvas caem na circulao sangunea, vo aos Himenolepase: causada pelo Hymenolepis nana e Hymenolepes diminuta. Tenase: causada por platelmintos da classe Cestoidea e famlia Taeniidae (Taenia solium e Taenia saginata). A ocorrncia de tenase mais comum em adultos e adolescentes. A tenase por Taenia solium menos comum que a causada por Taenia saginata; a cisticercose humana est relacionada com a Taenia solium. A transmisso da tenase por Taenia saginata d-se pela ingesto de carne bovina e da Taenia solium, por carne suna. Estes hospedeiros intermedirios do parasita albergam-no em sua forma larvria denominada Cisticerco. Tricurase: causada pelo Trichuris trichiura. comum a ocorrncia de infeco assintomtica. Aps a ingesto do ovo embrionado, a larva tem origem no intestino grosso (ceco), evoluindo para verme adulto. O verme provoca reao inflamatria leve e admite-se que as manifestaes sejam decorrentes de ao irritativa sobre as terminaes nervosas da mucosa cecal, sendo responsvel pelo aumento do peristaltismo e da reabsoro de lquidos. O verme tambm suga sangue da mucosa intestinal. Protozooses: causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitadas, ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico. Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarreica. Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia, s vezes acompanhada de desconforto

abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos.

8- MEDICAMENTOS ESSENCIAIS DURANTE A GESTAO

REFERNCIAS: Manual do Parto, aborto e Puerprio- 2002

ANEXO