PROCESSO ELEITORAL DO COMAS-SP DA STIMA GESTO

2012 - 2014
PRAZO E LOCAL PARA INSCRIO /HABILITAO

O prazo para apresentar o pedido de habilitao perante o COMASSP como eleitor(es) e candidato(s) ser de 01 12 de maro de
2012 na sede do COMAS-SP, no horrio de 10h00 s 17h00, em dias
teis, no Praa Antonio Prado,33 12 andar, Centro, Municpio de
So Paulo.
HABILITAO DOS ELEITORES E DOS CANDIDATOS
ANEXO AO EDITAL PARA O PROCESSO DE ELEIO PARA STIMO MANDATO DO
CONSELHO MUNICIPAL DE ASSISTNCIA SOCIAL DE SO PAULO COMAS-SP
2012 2014.

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Senhor Presidente do COMAS-SP,

Eu,____________________________________________________________,
representante legal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n.
____________________________, RG n.____________________________ vem
REQUERER a Vossa Senhoria, com base no edital para o Processo de Eleio
para Stimo Mandato do Conselho Municipal de Assistncia Social de So Paulo,
publicado no DOC ___/ ____/ 2012, a habilitao como candidato- eleitor para
conforme abaixo assinalado:
INFORMAES DA INSTITUIO:
01 Nome da Entidade / Organizao:
02 Endereo da Entidade / Organizao no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 FAX:

08 DDD Telefone:

09 Celular:

10 E-MAIL:

11 - CNPJ:

(*) Segmento:

05 UF:

Organizao de Usurios de Assistncia Social

Entidade e Organizaes de Assistncia Social ou que

tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social

Organizao dos Trabalhadores do Setor

*Campos com preenchimento obrigatrio e deve ser assinalada apenas uma alternativa na
identificao da condio e segmento.

____________________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal)
(identificao e qualificao de quem assina)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A ELEITOR
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Senhor Presidente do COMAS-SP,

Eu, _____________________________________________________________,
representante legal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n.
____________________________, RG n.____________________________ vem
REQUERER a Vossa Senhoria, com base no edital para o Processo de Eleio
para Stimo Mandato do Conselho Municipal de Assistncia Social de So Paulo,
publicado no DOC de ___ / ____/ 2012 habilitao como eleitor para conforme
abaixo assinalado:
INFORMAES DA INSTITUIO:
01 Nome da Entidade / Organizao:
02 Endereo da Entidade / Organizao (no Municpio de So Paulo):
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 FAX:

08 DDD Telefone:

09 Celular:

10 E-MAIL:

11 - CNPJ:

(*) Segmento:

05 UF:

Organizao de Usurios de Assistncia Social

Entidade e Organizaes de Assistncia Social ou que

tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social

Organizao dos Trabalhadores do Setor

*Campos com preenchimento obrigatrio e deve ser assinalada apenas uma alternativa na
identificao da condio e segmento.

____________________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal)
(identificao e qualificao de quem assina)

MODELO DE INSTRUMENTO DE PROCURAO

CANDIDATO-ELEITOR
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Outorgante: (Organizao de Usurios, Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou

que tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social e Organizaes de
Trabalhadores do Setor) ...................................................................., inscrita no CNPJ/MF
sob o n............................, estabelecida na (endereo completo,bairro, municpio,
etc)........................................, neste ato representada na forma de seu estatuto social.
Outorgado: (nome completo) ................................., (nacionalidade)........................., (estado
civil)....................................., (profisso)............................., portador da cdula de identidade
RG n .................................,(rgo emissor)........................., inscrito no CPF/MF sob n.
.......................................

Poderes: para representar a Outorgante, exclusivamente, perante o Conselho Municipal

de Assistncia Social de So Paulo-COMAS-SP, na Assemblia de Eleio na Condio de
Candidato-Eleitor como Representante do Segmento
Organizao de Usurios;
Entidades e organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e
servios de Assistncia Social;
Organizao dos Trabalhadores; do Setor, conforme
Edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do COMAS-SP, publicado no DOC
de ___ /_____ /2012, podendo, inclusive, assinar o registro de presena, exercer o direito a
voz, voto, ser votado, apresentar manifestaes, registrar ocorrncias, enfim, podendo
referido procurador praticar todos os atos necessrios ao fiel cumprimento do presente
mandato. vedado o substabelecimento.

So Paulo, .... de .................de 2012

_____________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal com
firma reconhecida)
(identificao e qualificao de quem assina)

MODELO DE INSTRUMENTO DE PROCURAO

ELEITOR
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Outorgante: (Organizao de Usurios, Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou

que tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social e Organizaes de
Trabalhadores do Setor) ...................................................................., inscrita no CNPJ/MF
sob o n............................, estabelecida na (endereo completo,bairro, municpio,
etc)........................................, neste ato representada na forma de seu estatuto social.
Outorgado: (nome completo)................................., (nacionalidade)........................., (estado
civil)....................................., (profisso)............................., portador
da cdula
de identidade RG n .................................,(rgo emissor)........................., inscrito no
CPF/MF sob n. .......................................

Poderes: para representar a Outorgante, exclusivamente, perante o Conselho Municipal

de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, na Assemblia de Eleio na Condio
Organizao de Usurios;
Entidades e
de Eleitor como Representante do Segmento:
organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios de
Assistncia Social;
Organizao de Trabalhadores do Setor, conforme Edital para o
Processo de Eleio para Stimo Mandato do COMAS-SP, publicado no DOC de ___ / ___
/ 2012, podendo, inclusive, assinar registro de presena, exercer o direito a voz e voto,
apresentar manifestaes, registrar ocorrncias, enfim, podendo referido procurador praticar
todos os atos necessrios ao fiel cumprimento do presente mandato. vedado o
substabelecimento.

So Paulo, .... de .................de 2012

_____________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal com
firma reconhecida)
(identificao e qualificao de quem assina)

DECLARAO DE REPRESENTATIVIDADE
DECLARO, para os devidos fins, que a ..........(nome da instituio) ................., com
sede ............(endereo) ........... na cidade de .........(nome do Municpio) ............., Estado
.....(UF) ......., inscrita no CNPJ n. ..................................., est em pleno e regular
funcionamento, desde ...........(data de fundao)............, cumprindo suas finalidades
estatutrias, sendo a sua Diretoria atual, com mandato de ......../......./....... a
......../......../........;
Declaro
ainda
que
a
Entidade/Organizao
atua
no
segmento
de__________________________________ .
Presidente:
Nome completo: ..................................................................................., N. do RG:
......................., rgo expedidor: .................., Data Expedio ....../......./......, CPF:
..............................................., Data de Nascimento ........./......./..........,
Profisso: .................................................................................
Endereo Residencial: ................................................................................................
Cidade: ......................................................................................, UF: ........, CEP: ..........
E-mail:
...........................................................................................................................................
So Paulo, ....... de .......................... de ...........
........................................................................
(assinatura do Presidente da Entidade)
(qualificao de quem assina)

DECLARAO DE CONDIES E DISPONIBILIDADE

Comisso Eleitoral do Processo de Eleio para o Stimo Mandato do Conselho

Municipal de Assistncia Social de So Paulo - COMAS-SP
Ref.: condies e disponibilidade para assumir os compromissos inerentes funo de
Conselheiro.

DECLARAO
Declaramos que o sr.(a).........................................., RG n..............................., data
de nascimento........./........./..............,, candidato(a) vaga no Conselho Municipal
de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, como representante
oficial da ................................................................................................(nomear a
organizao), tem condies e disponibilidade para participar das reunies

para assumir os demais compromissos inerentes funo de Conselheiro.

So Paulo,........./........... /....................

...................................................
assinatura do(a) candidato(a)

...........................................................
nome e assinatura do representante
legal da organizao

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO
(para Usurios)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo, publicado no DOC de ___ / ___ /
2012, a habilitao como candidato-eleitor do segmento de usurios da
assistncia social.
INFORMAES:
01 Nome completo (se necessrio aps o nome completo o Apelido):
02 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 Data de Nascimento:

09 Celular:

10 E-MAIL:

05 UF:

08 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A ELEITOR
(para Trabalhador)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo, publicado no DOC de ___ / ___ /
2012, a habilitao como candidato-eleitor do segmento de trabalhadores da
assistncia social.
INFORMAES:
01 Nome completo (se necessrio aps o nome completo o Apelido):

02 Nome da Organizao Social:

03 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
04 Bairro:

05 Municpio:

07 CEP:

08 Data de Nascimento:

10 Celular:

11 E-MAIL:

06 UF:

09 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A ELEITOR
(para Usurios)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, publicado no DOC de
___ / ____ / 2012, a habilitao como eleitor do segmento de usurios da
assistncia social .
INFORMAES:
01 Nome completo:
02 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 Data de Nascimento:

09 Celular:

10 E-MAIL:

05 UF:

08 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO - ELEITOR
(para Trabalhador)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo, publicado no DOC de ___ / ___ /
2012, a habilitao como candidato-eleitor do segmento de trabalhadores da
assistncia social.
INFORMAES:
01 Nome completo (se necessrio aps o nome completo o Apelido):

02 Nome da Organizao Social:

03 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
04 Bairro:

05 Municpio:

07 CEP:

08 Data de Nascimento:

10 Celular:

11 E-MAIL:

06 UF:

09 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Senhor Presidente do COMAS-SP,

Eu,____________________________________________________________,
representante legal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n.
____________________________, RG n.____________________________ vem
REQUERER a Vossa Senhoria, com base no edital para o Processo de Eleio
para Stimo Mandato do Conselho Municipal de Assistncia Social de So Paulo,
publicado no DOC ___/ ____/ 2012, a habilitao como candidato- eleitor para
conforme abaixo assinalado:
INFORMAES DA INSTITUIO:
01 Nome da Entidade / Organizao:
02 Endereo da Entidade / Organizao no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 FAX:

08 DDD Telefone:

09 Celular:

10 E-MAIL:

11 - CNPJ:

(*) Segmento:

05 UF:

Organizao de Usurios de Assistncia Social

Entidade e Organizaes de Assistncia Social ou que

tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social

Organizao dos Trabalhadores do Setor

*Campos com preenchimento obrigatrio e deve ser assinalada apenas uma alternativa na
identificao da condio e segmento.

____________________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal)
(identificao e qualificao de quem assina)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A ELEITOR
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Senhor Presidente do COMAS-SP,

Eu, _____________________________________________________________,
representante legal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n.
____________________________, RG n.____________________________ vem
REQUERER a Vossa Senhoria, com base no edital para o Processo de Eleio
para Stimo Mandato do Conselho Municipal de Assistncia Social de So Paulo,
publicado no DOC de ___ / ____/ 2012 habilitao como eleitor para conforme
abaixo assinalado:
INFORMAES DA INSTITUIO:
01 Nome da Entidade / Organizao:
02 Endereo da Entidade / Organizao (no Municpio de So Paulo):
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 FAX:

08 DDD Telefone:

09 Celular:

10 E-MAIL:

11 - CNPJ:

(*) Segmento:

05 UF:

Organizao de Usurios de Assistncia Social

Entidade e Organizaes de Assistncia Social ou que

tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social

Organizao dos Trabalhadores do Setor

*Campos com preenchimento obrigatrio e deve ser assinalada apenas uma alternativa na
identificao da condio e segmento.

____________________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal)
(identificao e qualificao de quem assina)

MODELO DE INSTRUMENTO DE PROCURAO

CANDIDATO-ELEITOR
(para

Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios

de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Outorgante: (Organizao de Usurios, Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou

que tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social e Organizaes de
Trabalhadores do Setor) ...................................................................., inscrita no CNPJ/MF
sob o n............................, estabelecida na (endereo completo,bairro, municpio,
etc)........................................, neste ato representada na forma de seu estatuto social.
Outorgado: (nome completo) ................................., (nacionalidade)........................., (estado
civil)....................................., (profisso)............................., portador da cdula de identidade
RG n .................................,(rgo emissor)........................., inscrito no CPF/MF sob n.
.......................................

Poderes: para representar a Outorgante, exclusivamente, perante o Conselho Municipal

de Assistncia Social de So Paulo-COMAS-SP, na Assemblia de Eleio na Condio de
Candidato-Eleitor como Representante do Segmento
Organizao de Usurios;
Entidades e organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e
servios de Assistncia Social;
Organizao dos Trabalhadores; do Setor, conforme
Edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do COMAS-SP, publicado no DOC
de ___ /_____ /2012, podendo, inclusive, assinar o registro de presena, exercer o direito a
voz, voto, ser votado, apresentar manifestaes, registrar ocorrncias, enfim, podendo
referido procurador praticar todos os atos necessrios ao fiel cumprimento do presente
mandato. vedado o substabelecimento.

So Paulo, .... de .................de 2012

_____________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal com
firma reconhecida)
(identificao e qualificao de quem assina)

MODELO DE INSTRUMENTO DE PROCURAO

ELEITOR
(para Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios
de Assistncia Social, Organizaes de Usurios e Organizaes de Trabalhadores do Setor)

Outorgante: (Organizao de Usurios, Entidades e Organizaes de Assistncia Social ou

que tenham programas, projetos e servios de Assistncia Social e Organizaes de
Trabalhadores do Setor) ...................................................................., inscrita no CNPJ/MF
sob o n............................, estabelecida na (endereo completo,bairro, municpio,
etc)........................................, neste ato representada na forma de seu estatuto social.
Outorgado: (nome completo)................................., (nacionalidade)........................., (estado
civil)....................................., (profisso)............................., portador
da cdula
de identidade RG n .................................,(rgo emissor)........................., inscrito no
CPF/MF sob n. .......................................

Poderes: para representar a Outorgante, exclusivamente, perante o Conselho Municipal

de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, na Assemblia de Eleio na Condio
de Eleitor como Representante do Segmento:
Organizao de Usurios;
Entidades e
organizaes de Assistncia Social ou que tenham programas, projetos e servios de
Assistncia Social;
Organizao de Trabalhadores do Setor, conforme Edital para o
Processo de Eleio para Stimo Mandato do COMAS-SP, publicado no DOC de ___ / ___
/ 2012, podendo, inclusive, assinar registro de presena, exercer o direito a voz e voto,
apresentar manifestaes, registrar ocorrncias, enfim, podendo referido procurador praticar
todos os atos necessrios ao fiel cumprimento do presente mandato. vedado o
substabelecimento.

So Paulo, .... de .................de 2012

_____________________________________
(assinatura do(a) Presidente ou seu Representante legal com
firma reconhecida)
(identificao e qualificao de quem assina)

DECLARAO DE REPRESENTATIVIDADE
DECLARO, para os devidos fins, que a ..........(nome da instituio) ................., com
sede ............(endereo) ........... na cidade de .........(nome do Municpio) ............., Estado
.....(UF) ......., inscrita no CNPJ n. ..................................., est em pleno e regular
funcionamento, desde ...........(data de fundao)............, cumprindo suas finalidades
estatutrias, sendo a sua Diretoria atual, com mandato de ......../......./....... a
......../......../........;
Declaro
ainda
que
a
Entidade/Organizao
atua
no
segmento
de__________________________________ .
Presidente:
Nome completo: ..................................................................................., N. do RG:
......................., rgo expedidor: .................., Data Expedio ....../......./......, CPF:
..............................................., Data de Nascimento ........./......./..........,
Profisso: .................................................................................
Endereo Residencial: ................................................................................................
Cidade: ......................................................................................, UF: ........, CEP: ..........
E-mail:
...........................................................................................................................................
So Paulo, ....... de .......................... de ...........
........................................................................
(assinatura do Presidente da Entidade)
(qualificao de quem assina)

DECLARAO DE CONDIES E DISPONIBILIDADE

Comisso Eleitoral do Processo de Eleio para o Stimo Mandato do Conselho

Municipal de Assistncia Social de So Paulo - COMAS-SP
Ref.: condies e disponibilidade para assumir os compromissos inerentes funo de
Conselheiro.

DECLARAO
Declaramos que o sr.(a).........................................., RG n..............................., data
de nascimento........./........./..............,, candidato(a) vaga no Conselho Municipal
de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, como representante
oficial da ................................................................................................(nomear a
organizao), tem condies e disponibilidade para participar das reunies

para assumir os demais compromissos inerentes funo de Conselheiro.

So Paulo,........./........... /....................

...................................................
assinatura do(a) candidato(a)

...........................................................
nome e assinatura do representante
legal da organizao

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO
(para Usurios)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo, publicado no DOC de ___ / ___ /
2012, a habilitao como candidato-eleitor do segmento de usurios da
assistncia social.
INFORMAES:
01 Nome completo (se necessrio aps o nome completo o Apelido):
02 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 Data de Nascimento:

09 Celular:

10 E-MAIL:

05 UF:

08 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A CANDIDATO
(para Trabalhador)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo, publicado no DOC de ___ / ___ /
2012, a habilitao como candidato-eleitor do segmento de trabalhadores da
assistncia social.
INFORMAES:
01 Nome completo (se necessrio aps o nome completo o Apelido):

02 Nome da Organizao Social:

03 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
04 Bairro:

05 Municpio:

07 CEP:

08 Data de Nascimento:

10 Celular:

11 E-MAIL:

06 UF:

09 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)

FICHA DE INSCRIO PROCESSO ELEITORAL COMAS-SP 2012

REQUERIMENTO DE HABILITAO A ELEITOR
(para Usurios)
Senhor Presidente do COMAS-SP,
Eu,
____________________________________________________________,
portador(a)
do
CPF
n.
____________________________,
RG
n.____________________________ vem REQUERER a Vossa Senhoria, com
base no edital para o Processo de Eleio para Stimo Mandato do Conselho
Municipal de Assistncia Social de So Paulo COMAS-SP, publicado no DOC de
___ / ____ / 2012, a habilitao como eleitor do segmento de usurios da
assistncia social .
INFORMAES:
01 Nome completo:
02 Endereo referencia no Municpio de So Paulo:
03 Bairro:

04 Municpio:

06 CEP:

07 Data de Nascimento:

09 Celular:

10 E-MAIL:

05 UF:

08 DDD Telefone:

____________________________________________
(assinatura)