ISTANZA DI AMMISSIONE ALLALBO FORNITORI Spett.le Gal C.S.R.

Marmo Melandro C/da Perolla 85050 Savoia di Lucania (Pz) Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________il ___________________________________ in qualit di ___________________________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro), dellimpresa _________________________________________________________________ con sede legale in __________________________________________________________________ via / p.za ___________________________ tel. ___________________fax _____________________ e-mail ______________________________________sito web_______________________________ cod.fiscale ________________________________________________________________________ P.IVA ___________________________________________________________________________ CHIEDE di essere iscritto nellalbo fornitori di codesto GAL C.S.R. Marmo Melandro per le seguenti categorie merceologiche: Categoria ___________________ Classe Forniture/Servizi _____________________________ A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilit, consapevole delle sanzioni penali cui pu andare incontro in caso di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di aver preso visione e di accettare integralmente lavviso pubblico relativo allistituzione dellalbo fornitori con il quale sono stati stabiliti modalit e criteri per la sua istituzione, tenuta e aggiornamento, oltre a quelli stabiliti da eventuali norme legislative o regolamentari vigenti, e dichiara altres: a) di non trovarsi nelle condizioni che comportano lesclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dellart. 38 D.Lgs 163/2006; b) di essere in regola con le disposizioni di cui alla legge n. 68/99 in materia di diritto al lavoro dei disabili, oppure la non assoggettabilit alle stesse;

Data _________________

Timbro e firma

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Si allega la seguente documentazione: a) misura camerale con dicitura antimafia di data non anteriore a sei mesi.; b) presentazione aziendale in cui siano riportate informazioni relative alla struttura e alle principali forniture effettuate o ai servizi svolti nellultimo triennio, relativi a ciascuna delle categorie merceologiche per cui richiesta liscrizione; c) eventuali certificazioni di qualit; d) informativa ai sensi dellart. 13 del D. Lgs. 196/2009 debitamente sottoscritta dal legale rappresentante; e) copia di una documento di identit leggibile e in corso di validit.

Data _________________

Timbro e firma

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INFORMATIVA AI SENSI DELLART. 13 DEL DLGS 30 GIUGNO 2003 N. 196 Il Gal C.S.R. Marmo Melandro, in ottemperanza allart. 13 del D. Lgs: 196/2003 informa gli interessati alliscrizione allalbo dei fornitori che: a) i dati personali acquisiti saranno utilizzati esclusivamente ai fini della iscrizione allalbo fornitori del Gal C.S.R. Marmo Melandro, dellespletamento delle eventuali gare e delleventuale esecuzione del contratto; b) il trattamento dei dati avverr in modo idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza e potr essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati che consentano la memorizzazione, la gestione e la trasmissione degli stessi; c) il conferimento dei dati personali facoltativo; d) in mancanza di conferimento e autorizzazione al trattamento dei dati personali linteressato non potr essere iscritto allalbo e sar escluso; e) i dati potranno essere comunicati a terzi o diffusi solo nei limiti strettamente necessari per le finalit del punto a) che precede e potranno venirne a conoscenza i dipendenti del Gal C.S.R. Marmo Melandro addetti alla tenuta dellalbo, nonch allespletamento delle eventuali gare ed alla gestione del contratto quali incaricati del trattamento, nonch i professionisti espressamente incaricati; g) titolare del trattamento il Gal C.S.R. Marmo Melandro.

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Timbro e firma _________________________________