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Frequenza dei noduli della tiroide

70

Prevalenza (%)

60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40
Palpazione Ecografia

Et (anni)

50 60

70 80

90

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
The American Thyroid Association Guidelines Taskforce*
Members: David S. Cooper, (Chair), Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen, Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel, Ernest L. Mazzaferri, Bryan McIver, Steven I. Sherman, and R. Michael Tuttle

THYROID, Volume 16, Number 2, 2006 American Thyroid Association

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ETA
European Thyroid Association & European Thyroid AssociationCancer Research Network

European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium
Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W & the European Thyroid Cancer Taskforce

EJE 2006, 154, 787-803

American Association of Clinical Endocrinologists & Associazione Medici Endocrinologi

Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules

ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 No. 1 January/February 2006 ; 63-102

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Radiology 2005; 237:794800

Management of Thyroid Nodules Detected at US:Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement
Mary C. Frates, Carol B. Benson,J. William Charboneau, Edmund S. Cibas, Orlo H. Clark, Beverly G. Coleman,John J. Cronan, Peter M. Doubilet, Douglas B. Evans, John R. Goellner, Ian D. Hay, MD, Barbara S. Hertzberg, Charles M. Intenzo, R. Brooke Jeffrey, Jill E. Langer, P. Reed Larsen, Susan J. Mandel, William D. Middleton, Carl C. Reading, Steven I. Sherman, Franklin N. Tessler.

Consensus Italiana sulla gestione clinica del paziente con nodulo tiroideo

Commissione: P.Vitti, T.Rago, R.Elisei, E.Papini, F.Orlandi, A.Belfiore, F.Pacini. Consensus: A.Pinchera, E.Martino, P.Miccoli, G.Di Coscio, F.Monzani, A.Pontecorvi, C.Regalbuto.

Settembre 2006

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Tabella 1. Grado di raccomandazione


Grado
Alto

Definizione
Evidenza omogenea basata su risultati di studi randomizzati controllati o meta-analisi di qualit con sufficiente valore statistico. Consenso unanime del pannello di esperti. Evidenza di almeno uno studio clinico ben definito o meta-analisi, ma non conclusivo. Consenso della maggioranza del pannello di esperti. Evidenza basata su esperienze cliniche o studi descrittivi. Parere non unanime del pannello di esperti.

Medio

Basso

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile, anni 34. Riferisce da qualche settimana comparsa di tumefazione in sede tiroidea, non dolente.

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Valutazione diagnostica del nodulo tiroideo


Anamnesi / Esame obiettivo Esami di laboratorio Ecografia tiroidea Scintigrafia tiroidea Esame citologico (FNA)

Anamnesi ed esame obiettivo


Grado Alto: Raccogliere i dati anamnestici ed
obiettivi necessari alla valutazione del rischio di malignit.
Quali noduli considerare ?

approfondita i noduli non palpabili <1cm solo in presenza di elementi clinici o strumentali suggestivi di malignit.

Grado Medio: Sottoporre a valutazione

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FATTORI DI RISCHIO PER CARCINOMA TIROIDEO


- Irradiazione su testa e/o collo - Familiarit per Carcinoma Midollare
- Crescita durante terapia medica - Fissit, consistenza dura del nodulo - Sintomi da compressione - Presenza di linfonodi sospetti GRADO DI RISCHIO

+++ +++
++ ++ ++ ++

Et minore di 20 o maggiore di 60 anni Maschi > Femmine Familiarit per Carcinoma Papillifero Rapido accrescimento del nodulo

+ + + +

CASO CLINICO
Anamnesi: nega familiarit e precedenti patologie degne di nota. Assenza di sintomi soggettivi ed obiettivi. E.O.:Tiroide lievemente aumentata di volume; nodulo lobo dx tiroideo di circa 2 cm, di consistenza lievemente aumentata, mobile, non dolente. Presenza di linfadenomegalia bilaterale, non dolente alla palpazione. Altezza: 175 cm. Peso: 72 Kg.

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CASO CLINICO QUALI ESAMI DI LABORATORIO?


FT3 ed FT4? TSH? AbTPO e AAT? Tireoglobulina? Calcitonina? Altro?

Esami di laboratorio
Quale ormone il pi importante ai fini diagnostici ?

Grado Alto: Dosare sempre il TSH nella


valutazione iniziale di un paziente con nodulo tiroideo.

Grado Medio: Dosare FT4 ed FT3, AbTPO


e AbTg solo in presenza di valori di TSH alterati.

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Esami di laboratorio
Grado Alto: Il dosaggio della Tireoglobulina non
raccomandato nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo.
Quanto importante la CT ? Quanto importante la TG ?

Grado Alto: Il dosaggio della Calcitonina


raccomandato nodulo tiroideo. nella valutazione iniziale del

CASO CLINICO

TSH: 3.3 U/L (v.n. 0.3-3.4) Calcitonina: 11.0 ng/dl (v.n. <10)

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CASO CLINICO QUALI ESAMI STRUMENTALI?


Ecografia tiroidea? Esame citologico con agoaspirato? Scintigrafia tiroidea? TAC? Altro?

Informazioni fornite dallecografia tiroidea


Permette di misurare le dimensioni dei noduli e della tiroide, definendone le caratteristiche (ecogenicit,margini,presenza di calcificazioni,vascolarizzazione). Permette di rilevare anche la presenza di noduli non palpabili. Aiuta a selezionare i noduli da sottoporre ad agoaspirato nel caso di noduli non palpabili o di gozzo multinodulare. Permette di guidare lFNA nella componente solida dei noduli con ecostruttura mista. Evidenzia la presenza di linfadenopatie nelle stazioni del collo, definendone le caratteristiche (forma rotondeggiante,ecogenicit,perdita di stria iperecogena).

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Ipoecogenicit

Microcalcificazioni

Margini irregolari

Vascolarizzazione interna

Linfonodi
Infiammatorio (Tipico)
Solido Ipoecogeno Forma ellittica Stria iperecogena centrale (ilo) presente

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Linfonodo
Sospetto (Atipico)
Solido, misto / cistico Ipoecogeno Forma tondeggiante Stria centrale iperecogena (ilo) assente

Ecografia tiroidea
Sempre: se uno o pi noduli? rischio anamnestico di Ca linfonodi? screening generale? Grado Alto: deve essere sempre eseguita in tutti i pazienti con uno o pi noduli tiroidei; Grado Alto nei pazienti ad alto rischio anamnestico per carcinoma tiroideo, anche in assenza di noduli tiroidei palpabili; Grado Alto estesa allo studio delle stazioni linfonodali laterocervicali; Grado Alto: non consigliata come esame di screening da eseguire sulla popolazione generale.

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CASO CLINICO
Ecografia tiroidea: Lobi tiroidei entrambi aumentati di volume, ad ecostruttura diffusamente ipoecogena e disomogenea. Nodulo ipoecogeno al lobo dx di mm 23x17x14, a margini definiti e regolari, con vascolarizzazione peri e intranodulare. Presenza di linfadenomegalie bilaterali, di forma allungata, con stria iperecogena centrale.

Caso clinico

Che esame facciamo?

FNAB

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British Thyroid Association, 2002


Tir 1

Categorie diagnostiche (FNA)


NON DIAGNOSTICO (inadeguato o non rappresentativo) (10%) NEGATIVO PER CELLULE MALIGNE (60%) TUTTE LE LESIONI FOLLICOLARI (Lesione indeterminata) (20%) SOSPETTO DI MALIGNITA (5%) POSITIVO PER CELLULE MALIGNE (5%)

Tir 2 Tir 3

Tir 4 Tir 5

Esame citologico tiroideo (FNA)


Grado Alto: la procedura di scelta nella valutazione del nodulo tiroideo.
in quali casi ?

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Quali noduli sottoporre ad FNA?


Caldi/freddi? - < 1 cm?

A) I noduli non caldi >1 cm B) I noduli < 1 cm:


- criteri ecografici di sospetto -fattori di rischio per carcinoma (familiarit, Basedow, CT elevata) -noduli che aumentano di volume durante monitoraggio

Esame citologico tiroideo (FNA)


terapia chirurgica: quando?

Grado Alto:

se il nodulo a citologia benigna, il

trattamento chirurgico non necessario.

Grado Alto: in presenza di citologia diagnostica per


malignit si raccomanda lintervento chirurgico.

Grado Alto: in presenza di citologia indeterminata


(follicolare o a cellule di Hurtle) deve essere eseguita la scintigrafia. Se il nodulo non funzionante vi indicazione chirurgica.

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Esame citologico tiroideo (FNA)


Grado Alto: Noduli solidi con FNA ripetutamente non
diagnostico hanno una forte indicazione chirurgica. Noduli cistici con FNA ripetutamente non diagnostico necessitano di un controllo stretto.

Grado Medio: luso di marcatori molecolari specifici


non raccomandato nella pratica clinica routinaria.

Esame citologico su linfonodi (FNA)


Grado Alto:
in caso di linfadenopatie cervicali con caratteri clinici o ecografici sospetti, la FNA ecoguidata deve essere eseguita sia sul linfonodo che su eventuali noduli tiroidei coesistenti. Allesame citologico deve essere associata la determinazioe della Tg su liquido di lavaggio dellagoaspirato.

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Gozzo multinodulare
Grado Alto:
in pazienti con livelli di TSH inferiori alla norma, la scintigrafia tiroidea va eseguita? per definire i noduli funzionanti e non funzionanti. nessuno dei noduli presenta caratteri ecografici sospetti, dove effettuare FNA?

Grado Medio: se

Grado Medio: in

nel/i nodulo/i dominanti. presenza di 2 o pi noduli

superiori a 1 cm, tutti quelli con caratteri ecografici sospetti devono essere sottoposti ad FNA.

La TSG nel
TSH
=
OT

Caldo (5-10%) 0.5% Cancro 5.0% Freddo (90-95%)


FNAB

Nodulo palpabile
TSH
OT

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Scintigrafia tiroidea
Quando? Grado Alto:
solo se TSH inferiore alla norma o diagnosi citologica di lesione follicolare.

CASO CLINICO

FNA: GOZZO PARENCHIMATOSO CON SEGNI DI FLOGOSI.

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PRINCIPALI OPZIONI TERAPEUTICHE NEI NODULI TIROIDEI

Tiroxina

Chirurgia Radioiodio

Follow-up

CASO CLINICO OPZIONI TERAPEUTICHE?


Monitoraggio? Terapia medica? Terapia chirurgica? Radioiodio? Altro?

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Monitoraggio dei noduli tiroidei


Grado Medio: i noduli benigni allFNA richiedono
monitoraggio clinico ogni 6-12 mesi. Se il nodulo ha dimensioni stabili nel tempo, gli intervalli possono essere allungati.

Grado Basso: levidenza di un incremento di


dimensioni del nodulo, stabilita preferibilmente con lecografia, suggerisce la ripetizione dellFNA.

Terapia medica dei noduli tiroidei


Grado Medio: il trattamento con L-tiroxina nel
nodulo tiroideo a citologia benigna indicato nel caso di coesistenza di gozzo nei soggetti giovaniadulti con normali livelli di TSH. Nel nodulo tiroideo isolato lefficacia del trattamento controversa e prima della prescrizione devono essere accuratamente escluse le condizioni che lo controindicano.

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L-Tiroxina: Dosi soppressive o semi-soppressive?


Non esistono differenze significative nella risposta alla terapia soppressiva (TSH 0.01 0.006 mIU/ml) o semi-soppressiva (TSH 0.41 0.07 mIU/ml) con L-tiroxina sulla riduzione del volume nodulare.

Clin Endocrinol 2002

Terapia chirurgica dei noduli tiroidei


Grado Alto: la tiroidectomia totale indicata nei
noduli maligni associata ad esplorazione del comparto centrale nel sospetto di ca midollare.

Grado Alto: la tiroidectomia totale indicata


nel nodulo a citologia indeterminata in presenza di dati anamnestici e clinici di sospetto carcinoma.

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Terapia chirurgica dei noduli tiroidei


Grado Medio: la lobectomia o tiroidectomia
totale nel nodulo a citologia indeterminata deve essere concordata con il paziente dopo adeguata informazione e tenendo presente che lesame estemporaneo non spesso dirimente.

Grado Medio: la tiroidectomia totale


consigliabile nel gozzo multinodulare causa di sintomi locali.

Terapia radiometabolica dei noduli tiroidei Grado Medio: il trattamento radiometabolico con
I131 indicato nel paziente di et adulta con nodulo tiroideo iperfunzionante di dimensioni non superiori a 4 cm e negli altri casi di gozzo multinodulare iperfunzionante ove il trattamento chirurgico non fosse possibile.

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Alcolizzazione per via percutanea (PEI) Grado Medio: la PEI un trattamento


alternativo alla chirurgia soprattutto nel nodulo cistico. Nel nodulo solido non trova indicazione.

Terapia Laser dei noduli tiroidei Grado Medio: la terapia Laser un trattamento
alternativo alla chirurgia soprattutto nel nodulo tiroideo benigno causa di sintomi compressivi. Trova indicazione in casi selezionati con alto rischio operatorio e deve essere eseguito in centri con ampia esperienza interventistica.

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CASO CLINICO
Il paziente ricontrolla:

Calcitonina 9.0 ng/dl (v.n. <10) AAT AbTPO 87.0 U/ml (v.n. <50) 780.0 U/ml (v.n. <10)

Inizia terapia con LT4 100 mcg/die.

Il nodulo tiroideo in et infantile

Grado Alto: lapproccio diagnostico e terapeutico


alla patologia nodulare singola o multipla nei bambini e adolescenti deve essere lo stesso degli adulti.

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Il nodulo tiroideo in gravidanza

Grado Medio: lapproccio diagnostico alla


patologia nodulare singola o multipla nelle donne gravide si basa su esami di laboratorio, ecografia ed FNA. Nel caso di TSH inferiore alla norma, lFNA pu essere procrastinato dopo il parto quando pu essere effettuata la scintigrafia.

Il nodulo tiroideo in gravidanza

Grado Basso: un nodulo con citologia maligna


diagnosticato ad inizio gravidanza deve essere sottoposto a intervento chirurgico se sono presenti elementi clinici che suggeriscono una particolare aggressivit o se vi crescita sostanziale definita mediante ecografia (secondo trimestre di gravidanza).

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