INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

INTRODUCCION

Estudios realizados en varios pases en desarrollo, han demostrado que el reconocimiento rpido y el tratamiento precoz de la neumona, son las intervenciones ms eficaces para disminuir la mortalidad por IRA. De los 15 millones de muertes anuales en el mundo entre los nios menores de 5 aos de edad, un tercio se debe a IRA y en especial a una neumona. Las tasas de mortalidad ms altas estn en reas rurales y urbanas marginadas, un 60 70 % de nios que fallecen por IRA en las zonas urbanas, mueren fuera del hospital o en las primeras 24 horas de ingreso. Las infecciones respiratorias agudas, representan la primera o segunda causa de muerte en los nios menores de 5 aos en los pases en desarrollo, dependiendo de la regin. Los lactantes comprendidos en el perodo neonatal extendido (los dos primeros meses de vida), que desarrollan cualquier infeccin, especialmente neumona, sepsis o meningitis, tienen altas probabilidades de morir. Se calcula que de los cuatro millones de muertes anuales por neumona, dos tercios ocurren en los lactantes pequeos.

Las infecciones en este grupo de edad, especialmente las bacterianas, pueden presentarse con signos clnicos inespecficos, por lo que es difcil distinguir la neumona de la sepsis y la meningitis.

ETIOLOGA

En los pases en desarrollo, la etiologa de la IRA en los lactantes menores de 2 meses de edad, no se ha podido definir completamente como en los nios mayores en quienes Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae juegan un papel preponderante.

Los virus respiratorios, especialmente el Virus sincitial respiratorio (VSR), se reconocen como los principales agentes causales de las infecciones respiratorias de vas areas bajas durante el primer ao de vida en los pases industrializados. En los pases en desarrollo, adems de dichos virus, algunas bacterias juegan un papel importante y aparecen tambin asociadas a stos.

MICROBIOLOGA Dentro de los agentes etiolgicos a considerar como causantes de neumona congnita o intrauterina estn: Virus herpes simplex, Citomegalovirus, Adenovirus, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y Lysteria monocytogenes.

Los lactantes con infeccin neonatal de inicio temprano (neumona adquirida al nacer) que tienen manifestaciones en los primeros cuatro a siete das de vida, habitualmente se infectan con grmenes del canal de parto tales como Escherichia coli, Klebsiella p., Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Estreptococo beta hemoltico del grupo B y Salmonella sp. Los que tienen sepsis tarda o neumona adquirida despus del nacimiento, comnmente ya se encuentran en casa si haban nacido en un hospital; o bien han tenido problemas neonatales como prematurez, retraso del crecimiento intrauterino, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal, entre otros; por tanto han requerido una hospitalizacin prolongada. En general, los grmenes que los infectan son nosocomiales (Enterobacterias Gram negativas, multiresistentes a los antibiticos) o son adquiridos en la comunidad como Staphylococcus aureus, VSR, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae del tipo b o no tipificable, Chlamydia trachomatis, Enterovirus, Citomegalovirus y Micoplasma pneumoniae.

Tambin es importante reconocer que los grmenes que causan septicemia en la primera semana de vida no son necesariamente los causantes de sepsis/neumona/meningitis entre las 2 y las 8 semanas de vida.

Como ya se mencion, el VSR es el virus aislado ms frecuentemente, pero los Adenovirus son posiblemente los agentes virales ms agresivos, responsables de muchas muertes por neumona. Los factores de riesgo para una neumona viral severa incluyen prematurez e infeccin por Adenovirus.

La importancia de infecciones virales y bacterianas simultneas se ha descrito ampliamente y se ha considerado que la infeccin viral inicial, al denudar la capa epitelial respiratoria durante su replicacin, facilita la adherencia de las bacterias y su consecuente invasin hacia el sistema respiratorio, provenientes del tracto respiratorio superior, en donde se encuentran frecuentemente colonizndolo.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Para el diagnstico correcto de una infeccin bacteriana, viral o de otra etiologa, se debe realizar en primer lugar, una acuciosa historia clnica y un buen examen fsico. En los pases en desarrollo, el personal de muchas instituciones de salud debe usar los signos clnicos por s solos para detectar casos de neumona y otras infecciones graves. La frecuencia respiratoria deber evaluarse con el nio tranquilo, de ser posible durmiendo, y por un perodo de un minuto, ya que algunos recin nacidos tienen la llamada respiracin peridica y hacen algunas pausas cortas en su respiracin, presentando a veces inclusive perodos de apnea.

En los trabajos realizados por los asesores de la OMS, el tiraje subcostal fue otro de los indicadores de gravedad evidencia mayor compromiso de la distensibilidad pulmonar por mayor compromiso parenquimatoso se

correlacionaba bastante con la necesidad de hospitalizar al nio y administrar el oxgeno, siempre y cuando este hallazgo fuera un dato Si el nio slo presentaba retracciones intercostales o supraclaviculares, no tiene igual significado y para el programa IRA no se considera indicador positivo. Otros indicadores establecidos con base en la experiencia de los diferentes asesores de la OMS, para definir nios con signos de peligro y posibilidad de enfermedad muy grave son:

Habilidad para beber lquidos: indicador positivo para nios menores de 2 meses si disminuye su ingesta al 50 % de lo que vena recibiendo previamente. Para mayores de dos meses, cuando el nio est tan enfermo que tiene mucha dificultad o imposibilidad para beber lquidos. Somnolencia: dato que orienta a un importante compromiso del estado general o a tener involucrado el sistema nervioso. Estridor larngeo: este constituye un signo de peligro si se presenta cuando el nio est tranquilo, en reposo. Busca descartar laringitis severas, cuerpo extrao en vas areas y epiglotitis. Presencia de convulsin compleja: como posible indicador de compromiso neurolgico y catalogando como tal ese episodio convulsivo diferente a una convulsin febril. Desnutricin grave.Si el nio presenta un cuadro de Kwashiorkor o marasmo, signos que tambin se consideran de peligro para los nios de dos meses a cuatro aos. Fiebre o hipotermia en los menores de dos meses. En el nio de dos meses a cuatro aos, la fiebre no es un signo de peligro, e incluso no es un dato necesario para definir presencia de IRA.

Desde el punto de vista de un programa de salud pblica, es pertinente la clasificacin de la IRA de acuerdo o la gravedad del paciente, basndose en signos clnicos definidos, con el objetivo de decidir si se requieren o no antibiticos y si dicho tratamiento se har en la casa o si se necesita hospitalizacin.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

INTRODUCCIN Las enfermedades diarreicas continan entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en los nios de los pases subdesarrollados. Representa junto con las infecciones respiratorias, la primera causa de mortalidad y morbilidad en los nios menores de 5 aos. Cuando los nios la padecen, estn anorxicos y su absorcin intestinal esta limitada, por lo que la diarrea adems de ser una causa de muerte es tambin una causa muy importante de desnutricin. La mortalidad por enfermedad diarreica aguda ha venido disminuyendo desde que se implementaron las estrategias de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las cuales son; Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida. Adecuada alimentacin complementaria.

Mejora en las prcticas de higiene personal y domstica (lavado de manos con agua y jabn, higiene en preparacin de alimentos, disponibilidad de agua limpia y suficiente, disposicin higinica de las excretas. Inmunizacin contra el sarampin.

DEFINICIN La enfermedad diarreica se define como la evacuacin frecuente de deposiciones, 3 o ms en un periodo de 24 horas que son anormalmente blandas o lquidas y que producen un aumento de las prdidas de agua y electrolitos. Se puede acompaar de vmito, malestar general y fiebre.

Existen varios tipos de diarrea; segn el tiempo de evolucin y sus caractersticas se clasifican en:

Diarrea aguda: Es la enfermedad diarreica que tiene una duracin menor de 14 das. Representan el 90 a 95% de todas las diarreas, se manifiesta por deposiciones lquidas o semilquidas, acompaadas de fiebre baja, vmito, malestar general, anorexia e irritabilidad, la mayora duran de 5 a 7 das, puede ser producida por cualquiera de los microorganismos enteropatogenos.

Diarrea persistente: Es aquella que despus de haber empezado como una diarrea aguda se prolonga por 14 das o ms, causas conocidas son la Shigella, Giardia y Escherichia coli enteropatgena, es importante tener en cuenta que una causa importante de diarrea persistente es el mal manejo que se realice de una diarrea simple al aplicar conductas como suspensin de la alimentacin, sustitucin o dilucin de leches, uso indiscriminado de antibiticos, empleo de antidiarreicos etc.

Diarrea acuosa: Es la diarrea que produce deposiciones lquidas o semilquidas acompaadas o no de moco.

Diarrea disentrica: Es la diarrea donde las deposiciones estn acompaadas de sangre macroscpica (diarreas invasoras), su frecuencia es del 5 al 10%, clnicamente los pacientes se ven ms enfermos, txicos con fiebre alta, clicos intensos y tenesmo, la mayora de los casos son causados por Shigella, Campylobacter jejuni y Escherichia coli enteroinvasiva. Tambin pueden producir cuadro disentrico Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica y ms raro aun Salmonella.

EPIDEMIOLOGA Anualmente mueren en el mundo aproximadamente 5.000.000 de nios en los pases subdesarrollados a causa de la diarrea. En el mundo ocurren anualmente 1.200.000 millones de episodios de diarrea.

En Colombia 12000 nios fallecen anualmente a causa de la diarrea. Se calcula por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que para la presente dcada, por cada 100 consultas por diarrea, 80% corresponden a diarrea acuosa aguda, 10% a disentera y 10% a diarrea persistente. De cada 100 muertes por diarrea, 50% corresponden a diarrea aguda, 35% a diarrea persistente y 15% a disentera.

La mayor susceptibilidad del nio a sufrir diarrea y deshidratacin se explica por: 1) Mayor recambio intestinal diario 2) Volumen mayor de liquido extracelular 3) Inmadurez del sistema inmunolgico para hacer frente a infecciones 4) Menores reservas metablicas 5) Mayores perdidas insensibles 6) Mayor exposicin a entero patgenos (contaminacin orofecal)

FISIOPATOLOGA Existen diversos mecanismos fisiopatolgicos en la diarrea aguda: 1. Diarrea por aumento de la secrecin de agua y electrolitos: aEnterotoxinas y citotoxinas que estimulan la secrecin intestinal como por Vibrio cholerae y la E. coli entrotoxignica. bSecretagogos qumicos como ocurre en cepas de Entamoeba histolytica. cRegulacin inmune mediante la liberacin mediadores inflamatorios(histamina, leucotrienos, serotonina)

2. Disminucin de la digestin y la absorcin: ( se produce en aquellas infecciones en las que se altera la diferenciacin del enterocito y las que lesionan o destruyen el epitelio) aRenovacin epitelial alterada maduracin anormal del enterocito como por Rotavirus. bDestruccin epitelial por dao del borde en cepillo (E. coli enteropatogena, Giardia lamblia), por dao por citotoxina (Shigella) o por invasin del epitelio (Yersinia).

3. Alteracin del trnsito intestinal: Alteracin de los mecanismos reguladores de la movilidad intestinal, por trastornos de la actividad mioelctrica y motora del intestino, se produce por infecciones por Shigella, Vibrio cholerae, E. coli enterotoxignica y virus.

Cualquiera que sea el mecanismo de la diarrea hay que recordar que se conserva al menos el 60% de la capacidad de absorcin del intestino delgado, an en los casos mas graves de diarrea invasora.

ETIOLOGA En los pases en desarrollo los patgenos ms comunes en los nios son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica, Escherichia coli enteropatgena, Shigella y Campylobacter jejuni. En todos los pases el Rotavirus es la causa principal de diarrea, respecto a las amebas y Giardias su papel es incierto, ya que son aisladas por igual en los casos de diarrea y en los casos control.

Rotavirus. Infeccin que puede llevar a cuadro de diarrea, usualmente precedida de fiebre y vmito, en los casos severos se produce deshidratacin, anormalidades electrolticas y acidosis. En nios con inmunocompromiso como por VIH es una causa de diarrea persistente.

Existen 7 grupos antagnicos diferentes (A - G) es un virus RNA familia Reoviridae. Es la causa ms comn de diarrea en menores de 2 aos, a esta edad el 90% de los nios poseen anticuerpos contra este virus, pico mximo de incidencia esta entre los 6 meses y los dos aos, es el responsable del 25% de los casos de EDA atendidos ambulatoriamente y del 50% de los casos de pacientes hospitalizados.

Patognesis: Invade el epitelio ciliar de la mucosa del intestino delgado, lo que produce destruccin de las clulas de absorcin maduras, al haber repoblacin de clulas de absorcin estas clulas son inmaduras lo que lleva a una accin disminuida de la bomba Na-K ATPasa y de las disacaridasas, lo que se conjuga en una deficiente absorcin de carbohidratos y de sodio, esto explica la diarrea osmtica tan frecuente en este tipo de diarreas. De todas maneras siempre se encontraran zonas de yeyuno respetadas (con capacidad de absorcin intacta) ya que se produce un compromiso en parches. Clnica: Posterior a un periodo de incubacin de 1 a 3 das, aparece vmito seguido por una diarrea acuosa con una duracin de 3 a 8 das, puede acompaarse de fiebre y dolor abdominal, se transmite va orofecal y va respiratoria por fomites, los juguetes y las superficies de guarderas han sido sitios de donde se han aislado los Rotavirus.

Se puede realizar diagnstico de esta enfermedad por inmunoensayo enzimtico y por aglutinacin de ltex para detectar antgenos de Rotavirus, el virus tambin puede ser detectado por microscopio electrnica y por PCR tcnica de amplificacin del cido nucleico. No existe una terapia antiviral especfica para esta enfermedad, se trata con terapia de rehidratacin oral, inmunoglobulinas humanas orales estn siendo estudiadas para tratamiento de pacientes inmunocomprometidos con infeccin prolongada.