Historia mdica para adultos Llene las tres pginas por favor

_____________________ Nombre(s) y Apellido(s)

Las respuestas que usted escriba en este formulario ayudarn al mdico a tener un mejor conocimiento sobre sus problemas o condiciones de salud. Si se siente incmodo con cualquier pregunta, no la responda. En caso de que no recuerde detalles especficos puede responder con aproximaciones. Gracias! Problemas actuales de salud:: _____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicacin: medicamentos prescritos con o sin prescripcin, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas. Tipo de medicacin Dosis Veces al da Tipo de medicacin Dosis Veces al da

Alergias o reacciones a medicinas/comidas/otros agentes: Nombre del agente que le produce alergias o reacciones Tipo de reaccin o efecto secundario

Historia mdica personal: indique por favor si ha tenido cualquiera de los siguientes problemas mdicos (con fecha aproximada del diagnstico): __Trastorno de la coagulacin __Cardiopata congnita Especifique el Otros problemas (Hemorragia/Coagulacin) __________________________________ tipo __Cncer (Tumor maligno) __________________________________ __________________ Especifique el tipo_________________ __Infarto de Miocardio (Ataque __Depresin/intento de suicidio __________________________________ cardaco) __Alcoholismo Cundo fue su ltima vacuna de Toxoide __Hipertensin (Presin arterial alta) __Si ha sido sometido a alguna __Diabetes transfusin de sangre por favor Tetnico? __Colesterol alto____ especifique la fecha __________________________________ __ACV ____ __Resultado anormal de __Problema de tiroides Papanicolau Especifique el tipo ____________ Historia quirrgica (Enumere por favor todas las cirugas a las que ha sido sometido anteriormente y sus respectivas fechas): Ciruga Fecha Ciruga Fecha

Pgina 1 de 3

Histria ginecolgica:
Nmero de embarazos: ____ Nmero de partos:____ Nmero de abortos: ____ Nmero de abortos espontneos: _____ Fecha de su ltima menstruacin: ______ Edad en la que tuvo su primera menstruacin: ____ Frecuencia de las menstruaciones (regulares/irregulares):______ Duracin de cada menstruacin: _____________ Tiene problemas con sus menstruaciones? Si: ____________________________________________ No Tiene problemas de menopausia? Si: _______________________________________ No Histria mdica familiar: Por favor indique con una marca los miembros de su familia que hayan presentado cualquiera de las siguientes condiciones: Condicin mdica
ACV Alcoholismo Anemia Artritis Artritis reumatoide Asma Cncer (colon) Cncer (mama) Cncer (melanoma) Cncer (no especificado) Cncer (ovario) Cncer (piel, excepto melanoma) Cncer (prstata) Colesterol alto (Hiperlipidemia) Defectos congnitos Depresin Diabetes tipo I (inicio en la infancia) Diabetes tipo II (inicio en la edad adulta) Eczema Consumo de sustancias nocivas: Sustancias Tabaquismo Habito del cigarrillo Lo dej: fecha__________ Nunca ha fumado Fuma actualmente: cajas de cigarrillos al da_______ Ha sido fumador durante______ aos Fuma algn otro tipo de tabaco? Pipa Cigarro Tabaco en polvo S Est interesado en dejar de fumar?
Mam Pap Hna Hno Hija Hijo Otros parientes cercanos

Condicin mdica
Enferemdades genticas Enfermedades renales Epilepsia (convulsiones) Glaucoma Hipertensin (presin arterial alta) Infarto (Enfermedad arterial coronaria) Lupus Migraa/Dolores de cabeza Osteoartritis Osteoporosis Otros Problema con anestesia Problema de sangrado Problemas de audicin Prolapso de la Vlvula Mitral Retraso mental Rinitis alrgica Trastornos de la tiroides Tuberculosis

Otros Mam Pap Hna Hno Hija Hijo parientes cercanos

Consumo de alcohol Consume alcohol? Si: cantidad de alcohol que consume a la semana__ El consumo de alcohol representa un problema para usted o para otras personas? S No Consumo de droga Consume cualquier tipo de drogas psicoactivas? Se ha inyectado droga alguna vez? Ejercicio: Hace ejercicio regularmente?

No

S S

No No

Tabaco masticable No

No

Pgina 2 de 3

Datos socioeconmicos: Ocupacin: _______________________ Nivel educativo: Primaria Bachillerato Universitario Post-grado Aos empleados en su formacin acadmica: ____________ Estado civil: Soltero Casado Separado Viudo Concubinato Comprometido Otro: ____________________ Nombre del cnyuge/pareja: ___________________________ Nmero de nios: ____________________________________ Nmero y el parentesco de las personas que viven en su hogar: ____________ Datos sobre su sexualidad Es activo sexualmente? S No Su(s) pareja(s) sexual(es) actual (es) es/son:

Est interesado en ser examinado para detectar si tiene enfermedades de transmisin sexual? S No Est interesado en ser examinado para detectar otros problemas mdicos? S: _________________ No Seguridad: Usa cinturones de seguridad consecuentemente? S No Usa casco con regularidad? S No No aplica La violencia domstica representa un problema para usted? S No Se siente seguro en su relacin sentimental actual? S No No aplica Tiene un arma de fuego en su hogar? S No Otros problemas? : _____________________________________________

No actualmente Hombre(s) Mujer(es) Emociones:

Mtodos de control de la natalidad y proteccin Utiliza un mtodo de control de la natalidad y proteccin? Si: __________________________________ No es necesario Si es activo sexualmente, Prctica sexo seguro? S No No aplica Alguna vez ha contrado enfermedades de transmisin sexual? (ETS) S No Si su respuesta es positiva indique por favor el nombre de la enfermedad y la fecha en que la contrajo. Nombre de la enfermedad____________________ Fecha_______________ Nombre de la enfermedad____________________ Fecha_______________

1.

En el ltimo ao, Tuvo dos semanas o ms durante las que se sinti triste, nostlgico o deprimido o en las que perdi todo su inters y/o placer en las cosas que usualmente haca o disfrutaba? S No En su vida, Ha tenido dos aos o ms en los que se ha sentido deprimido o triste, aun cuando en ocasiones se sienta bien? S No El ao pasado, Se sinti triste o deprimido la mayor parte del tiempo? S No

2.

3.

Vacunas: Por favor enumere sus vacunas ms recientes. No es necesario incluir las vacunas que haya recibido en Harvard Vanguard Medical Associates. Por favor indique la fecha aproximada del mes y el ao en el que recibi cada vacuna: Hepatitis A______ Sarampin___ Parotiditis____ Rubeola____ Pneumovax (Pulmona) _________ Hepatitis B_____ Triple vrica (SPR) ________ Toxoide tetnico___ Vacuna contra la varicela___________ Otra________________

Revisin de sistemas: Si actualmente presenta cualquiera de los problemas de la siguiente lista, por favor marque con una (X) Constitucional Pecho (seno) Piel __Fiebres/escalofros/sudoraciones ___Tumor mamario/secrecin de las vas respiratorias __Sarpullido/Cambio en la textura del lunar __Aumento o prdida de peso inexplicable ___Tos/sibilancia Neurolgicos __Cansancio/debilidad ___Dificultad para respirar __Dolores de cabeza __Sed excesiva o miccin Gastrointestinal __ Mareos/aturdimientos orina __Cambio en la visin ___Dolor abdominal __Adormecimiento Orejas/nariz/garganta/boca ___Sangre en las heces __Prdida de memoria __Dificultad de audicin/ zumbido en los odos ___Nuseas/vmitos/diarrea __Prdida de coordinacin __Problemas dentales/encas Genitourinario Psiquitrico __Rinitis alrgica/alergias __Miccin nocturna __Ansiedad/estrs Cardiovascular __Prdida de orina __Problemas de sueo __Incomodidad o dolor torcico __Sangrado vaginal inusual __Depresin __Dolor en las piernas con el ejercicio fsico __Secrecin: pene o vagina Sangre/linftico __Palpitaciones __Problemas de funcin sexual __Tumor inexplicable __Musculoesquelticos __Sangramiento o moretones con facilidad __Dolor muscular/articular Otro (por favor especifique) ______________ Traducido por: Nailebis Boraure Pgina 3 de 3

Varicella (chicken pox) shot ____

Other ____