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Io sottoscritto __________________ nato a ________ il ______________, C.F. ____________________, residente in ___________________________________ informato ai sensi dellart.4, comma 3, del d.lgs.

n. 28/2010 della possibilit di ricorrere al procedimento di mediazione ivi previsto e dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20 del medesimo decreto, come da atto allegato, delego a rappresentarmi e difendermi, unitamente e disgiuntamente, in ogni stato e grado, anche esecutivo del presente procedimento, con ogni pi ampio potere di legge - ivi compresa la facolt di agire e resistere in riconvenzionale, di chiamare terzi in causa, di rinunciare ed accettare rinunce agli atti ed allazione, di nominare sostituti, di transigere e conciliare, di incassare e quietanzare anche in relazione alle somme che saranno versate in sede esecutiva, di sottoscrivere qualsiasi atto giudiziale e stragiudiziale utile all'adempimento del mandato conferito - lAvv. _____________ Eleggo domicilio presso il loro e studio in _____________ l_____________________. Via ___________ n.____.

Ai sensi e per gli effetti della L. 675/96, come sostituita dal T.U. 196/03, dichiaro di avere ricevuta apposita informativa e presto il consenso al trattamento dei dati, compresi quelli sensibili, direttamente o anche tramite terzi per ottemperare agli obblighi previsti dalla legge e al mandato conferito.

____________ Vera la firma

Modello

di

allegato

allatto

ex

art.

4,

comma

D.Lgs.

n.

28/2010

Io sottoscritto __________________ nato a ________ il ______________, C.F. ____________________, residente in ___________________________________, dichiaro di essere stato informato dagli Avv.ti ________________ e ______________, in ossequio a quanto previsto dallart. 4, 3 comma del d.lgs, 4 marzo 2010, n. 28,

1. della facolt di esperire il procedimento di mediazione previsto dal d.lgs. n. 28/2010 per tentare la risoluzione stragiudiziale della controversia da me introdotta con atto di citazione dinanzi al Giudice di pace di _______ nei confronti della _________ S.r.l.; nonch dellobbligo di utilizzare il procedimento di mediazione previsto dal d.lgs. n. 28/2010 (ovvero per le materie ivi contemplate, i procedimenti previsti dal d.lgs n. 179/2007 o dallart. 128-bis del d.lgs. n. 385/1993 e successive modificazioni), in quanto condizione di procedibilit del giudizio, nel caso che la controversia sopra descritta sia relativa a diritti disponibili in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilit medica e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicit, contratti assicurativi,

bancari per 3. dei benefici la fiscali connessi gestione

e del della procedura, ed in

finanziari. procedimento; particolare:

2. della possibilit, qualora ne ricorrano le condizioni, di avvalersi del gratuito patrocinio a spese dello Stato allutilizzo

a) della possibilit di giovarsi di un credito dimposta commisurato allindennit corrisposta allOrganismo di mediazione fino a concorrenza di 500 euro, in caso di successo; credito ridotto della met in caso di insuccesso; di caso bollo di e da e ogni superiore spesa, tassa delle o diritto dovuta di solo circostanze qualsiasi per la specie parte e che: natura; eccedente. b) tutti gli atti, documenti e i provvedimenti relativi al procedimento di mediazione sono esenti dallimposta c) che il verbale di accordo esente dallimposta di registro entro il limite di valore di 50.000 euro e che in valore limposta

_______________, _________________________ Avv. Avv. ______________

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