IL RISCHIO INFETTIVO IN DIALISI

IL RISCHIO INFETTIVO IN DIALISI

Alto rischio di infezioni virali/batteriche nei pazienti emodializzati Alto rischio di infezioni virali/batteriche negli operatori sanitari dei Centri Dialisi

Alto rischio di infezioni nei pazienti emodializzati

Alterazione del sistema immunitario (immunosoppressione) Ripetitivit di manovre invasive (utilizzo della fistola artero-venosa, posizionamento di cateteri venosi centrali, indagini radiologiche vascolari, ecc.) Utilizzo di apparecchiature medicali Contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate da agenti infettivi Promiscuit dellambiente (trasmissione diretta o indiretta di agenti infettivi)

INFEZIONI IN DIALISI
Trasmissione per via ematica Trasmissione orizzontale - ambientale
da paziente a paziente da paziente a operatore da operatore a paziente

Trasmissione verticale (contaminazione degli

apparecchi di dialisi)

TRASMISSIONE AMBIENTALE
Mancato o scorretto utilizzo delle Precauzioni Universali Mancata personalizzazione ed uso insufficiente degli strumenti monouso (es: flaconi multidose, strumenti e presidi contaminati) Insufficiente o scorretta sanatizzazione delle superfici e dei locali

TRASMISSIONE VERTICALE
La membrana dialitica se integra mantiene separato il compartimento sangue da quello del dialisato Il cut-off dei pori delle membrane dialitiche (1-7 nm) minore delle dimensioni delle particelle virali (diametro 3060 nm) Il passaggio di particelle virali stato dimostrato in presenza di microfratture sulla membrana (es: difetti di assemblaggio, microfratture,ecc.)

INFEZIONI VIRALI HBV - HCV

La prevalenza alle epatiti da virus B e C risulta maggiore nei pazienti nefropatici che nella popolazione generale Lepatite virale pu rappresentare una causa importante di morbilit e mortalit nei pazienti in emodialisi e nei pazienti con trapianto renale.

HBV - caratteristiche
alta trasmissibilit per via cutanea o mucosa (contatto con sangue infetto o altre secrezioni organiche, attraverso punture o microlesioni presenti sulla cute o sulle mucose orali o genitali) presenza in diversi liquidi biologici (sangue, sudore, liquido seminale, secrezioni vaginali, saliva e lacrime)

INFEZIONE DA HBV
Frequenti epidemie di EPATITE B negli anni 7080 che coinvolgevano sia pazienti che operatori (Prevalenza 10-30%)
Dal 76 all 87 nei pazienti la prevalenza dellHBsAg scesa dal 7,8 all1,7% anno; lincidenza dal 3% allo 0,2% e negli operatori dal 2,6 allo 0,1%

Precauzioni Standard Raccomandazioni specifiche Ricerca periodica HBsAg ed HBsAb pazienti - operatori Isolamento e macchine dedicate per i pazienti HBsAg
CDC Nov.1977

AlterMJ;Favero MS ASAIO Trans 1990

La campagna di vaccinazione anti epatite B non sembra aver mutato lo scenario della diffusione dellinfezione da HBV in dialisi

La vaccinazione senzaltro efficace nel personale determina negli emodializzati, una protezione parziale e poco duratura nel tempo a causa del frequente stato di immunodepressione
Kohler H. Kidney Int 1984 Stevens C.E. N Engl J Med 1984

POSITIVITA PER HBV

POSITIVITA PER HBV

Trasmissione infezione HCV

TRASFUSIONE SANGUE EMODERIVATI TRAPIANTO
Il rischio di epatite C post trasfusionale di 3/10.000 unit di sangue trasfuso 50 vv > a quello dellHIV unit dell
Donahue JG N Eng J Med 1992

PAZIENTE-PAZIENTE ORIZZONTALE

Uso comune di strumenti, oggetti,flaconi multidose o veicolazione di sangue attraverso le mani del personale Attraverso punture accidentali o contaminazioni delle congiuntive . Tasso di sieroconversione del 3,7% < a quello per il virus B (15-36%) e > a quello per lHIV (0.2%) Ippolito Arch Intern Med 1993
Quando non vengono rispettate le misure di asepsi e le procedure di sterilizzazione
Lombardi Giorn Ital Inf Osped 1995

PAZIENTE-OPERATORE

NOSOCOMIALE VERTICALE

EXTRANOSOCOMIALE

Sessuale, da tossicodipendenza, procedure chirurgiche, odontoiatriche

INFEZIONE DA HCV Setting della dialisi

Anni 80: infezione diffusa principalmente per via parenterale (trasfusioni di sangue o emoderivati)
Prevalenza 20-40 %

Anni 90: inversione di tendenza

entrata in vigore dellobbligatoriet dello screening preventivo uso delleritropoietina aumento delle conoscenze sulle modalit di trasmissione dellinfezione adozione delle norme di profilassi universale

Trasmissione nosocomiale di tipo parenteraleinapparente (trasmissione orizzontale)

INFEZIONE DA HCV

INFEZIONE DA HCV

STORIA DI PRECEDENTI TRASFUSIONI

INFEZIONE DA HCV
Prevenzione primaria: riduzione e/o eliminazione dei rischi di trasmissione dellinfezione Prevenzione secondaria: presa in carico dei soggetti a rischio di infezione e dei pazienti infetti

Fattori di rischio
oltre il 90% dei soggetti anti-HCV positivo)

Tossicodipendenza (dopo 5 anni di tossicodipendenza

Rischi occupazionali
Abitudini sessuali Emotrasfusioni
1985 2000 rischio > 50% 0,001%/Unit trasfusa

Principali misure per la prevenzione primaria e secondaria

pratiche emotrasfusionali sicure applicazione di tutte le misure atte al controllo dellinfezione, siano esse di portata generale (precauzioni universali o standard) o con indirizzo specifico al setting della dialisi (precauzioni speciali) identificazione delle persone a rischio di contrarre linfezione (HCV-) e di quelle a rischio di diffondere linfezione (HCV+) monitoraggio dello stato HCV terapia delle persone infette educazione ed aggiornamento dei pazienti e del personale sanitario sorveglianza e monitoraggio dellefficacia delle misure preventive in atto

EPATITE DA VIRUS DELTA (HDV)

Virus dellepatite causa di infezione soltanto in persone epatite da HBV in fase attiva Prevalenza <1% fra le persone HBsAgpositive nella popolazione generale e >10% fra le persone HBsAg esposte a ripeture manovre invasive (es. emofilici) Rari casi di infezione da HDV in pazienti emodializzati HBsAg+

HIV e Dialisi
LHIV si trova nel sangue a basse concentrazioni (1- 10.000 particelle/ml) rispetto all HCV ( 100.000 /ml) e allHBV (fino ad 1 miliardo /ml) La resistenza a temperatura ambiente di circa 12 ore, bassa rispetto a quella del virus dellepatite B, che pu sopravvivere fino a 7 anni. I comuni disinfettanti sono efficaci ad inattivare il virus Non sono descritte in letteratura n trasmissioni nosocomiali, n sieroconversioni

HIV e Dialisi
La sopravvivenza dei pazienti HIV positivi aumentata, ed maggiore il numero di pazienti che possono necessitare di trattamento sostitutivo La prevalenza dellinfezione HIV in dialisi varia nelle diverse aree geografiche: Europa 0.12%- 0.5%, Italia 0.2% in progressivo aumento (Lazio e Lombardia regioni a > prevalenza), USA 1-2%

Lo stato di sieropositivit non controindica linserimento in un programma di dialisi peritoneale (DP). Il numero di peritoniti e la sopravvivenza in DP risultano sovrapponibili a quelle dei soggetti sieronegativi. Tebben Kidney Int 1993

Gestione clinica del paziente HIV+ in Dialisi

Confezionamento FAV precoce Rischio di batteriemia CVC relata 5 vv > per i GRAM e 7 vv > per funghi
Mokrzycki JASN 2000

Anemia pi severa di natura multifattoriale e per frequente infezione da

Parvovirus B19 Buona risposta al trattamento con EPO con dosi maggiorate ( Hct 5.6% 0.7% in HIV+; 6.7% 0.64% in HIV- a 2 mesi di trattamento). Emotrasfusioni da evitare per lincremento dellattivazione dell HIV. Aumentata replicazione dellHIV1 da stress ossidativo ed alti livelli di ferro. I chelanti del ferro riducono lespressione dellantigene p24 su macrofagi, monociti e linfociti periferici
Mokrzycki JASN 2000

Vaccinazione precoce per S. Pneumoniae; Virus dellinfluenza, epatite A e B con attenta sorveglianza del titolo anticorpale e della conta CD4

RISCHIO PER OPERATORE

Agente Taglienti Contaminazione mucosa Contaminazione cutanea HCV 0.06 0.0087 0.008 HBV 0.03 0.0043 0.004 HIV 0.0000075 0.00001 0.000001

Valori riferiti su 10.000 dialisi

Fattori di rischio per loperatore

Percentuale di pazienti, positivi, trattati Capacit infettiva, dellagente biologico, per singola esposizione Tipo di agente biologico Carica infettiva ( il virus HBV ha una concentrazione nel siero di 1012/ml. mentre i virus HCV e HIV hanno una concentrazione compresa tra 1 e 106/ml. Quindi a parit di quantit di sangue, lHBV ha una carica infettiva molto maggiore, rispetto allHVC ed allHIV.) Modalit di trasmissione ( il virus HIV non sopravvive a contatto con la luce e laria, mentre l HBV resiste anche sette anni su una superficie asciutta ed apparentemente pulita). Scorretto utilizzo degli ausili di protezione e delle Precauzioni Universali Percentuale di incidenti per singolo operatore Tipi di tecniche attuate nella dialisi extracorporea

Fattori di rischio per loperatore

Fattori che aumentano la probabilit dinfezione in caso di contaminazione ematogena accidentale: quantit di sangue con cui si viene in contatto superficie corporea esposta profondit dellinoculo mancanza di protezioni di barriera

Precauzioni universali standard

CDC (Centers Disease Control and Prevention) di Atlanta

Tutti i pazienti devono essere considerati come potenzialmente infettanti, indipendentemente dalle loro caratteristiche anamnestiche, cliniche o sierologiche Lapplicazione delle misure comportamentali di prevenzione di fondamentale importanza al fine di:
evitare il diffondersi delle infezioni nel paziente abbattere lincidenza di infezioni nei confronti delloperatore e quindi gli infortuni sul lavoro.

Precauzioni universali Lavaggio delle mani

Il lavaggio preliminare delle mani prima dellinizio di qualsiasi manovra lavorativa ed il frequente lavaggio delle mani durante qualsiasi attivit sanitaria la manovra pi importante per ridurre il rischio di trasmissione di microorganismi Indossare i guanti non esime dallobbligo di lavarsi le mani; queste devono essere lavate non solo allinizio e alla fine dellattivit, ma anche prima di indossare e dopo essersi tolti i guanti

Precauzioni universali Lavaggio delle mani

Lavaggio sociale
usare un semplice sapone lavando le mani per almeno 10 - 15 secondi

Lavaggio antisettico in relazione alla sostanza utilizzata, alla durata del lavaggio ed al tempo di contatto della sostanza antisettica utilizzata
l'uso di un agente antisettico (clorexidina, povidone iodio es: Hibiscrub, Brunoil Hplus) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato significativo contatto o contaminazione con liquidi o materiali di derivazione biologica

Precauzioni universali Misure di barriera

Guanti
indossare guanti prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati cambiare i guanti dopo il contatto con materiale che pu contenere una elevata concentrazione di microrganismi cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi rimuovere prontamente i guanti dopo l'uso lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli o l'epidermide con i guanti non toccare con i guanti attrezzature, telefono, porte se sono attrezzature "pulite" e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti

Precauzioni universali Misure di barriera

Camici Visiere, occhiali protettivi, mascherine, Appositi contenitori per la corretta
eliminazione di oggetti taglienti e aghi gestione e trasporto dei campioni biologici

Decontaminazione delle superfici ambientali

Precauzioni speciali (Emodialisi)

Ottimizzazione dellambiente di metodi ed i Razionalizzare i lavoro Rigorosa applicazione delle precauzioni universali percorsi di smaltimento e Utilizzo di guanti anche nelle manovre di montaggio e preparazione delle apparecchiature trasporto dei materiali biologici Disinfezione interna ed esterna delle apparecchiature, dopo ogni seduta dialitica Esecuzione INTRODUZIONE DI circuito regolare della disincrostazione del idraulico degli apparecchi PROTOCOLLI OPERATIVI Netta distinzione tra macchine negative e positive Ridurre il pi possibile il cambio di macchina tra pazienti della stessa tipologia (negativi o positivi) EDUCAZIONE AL CONTROLLO Utilizzare il pi possibile, materiale monouso DELLE INFEZIONI Uso di confezioni di farmaci monodose

HCV In caso di contaminazione...

contaminazione cutanea
aumentare immediatamente il sanguinamento lavare la lesione con abbondante acqua e sapone disinfettare accuratamente la ferita

contaminazione mucosa
immediato ed abbondante risciacquo del sacco congiuntivale e del cavo orale con acqua

ISOLAMENTO ??

INFEZIONE DA HBV
Prevista area contumaciale

INFEZIONE DA HCV
Area contumaciale ??

Le ragioni che sconsigliano lisolamento nei pazienti HCV

HGV+

Non esiste un test per lHCV che permetta di distinguere con sicurezza i pazienti contagiosi da quelli non contagiosi Lisolamento dovrebbe prevedere una differenziazione HCV- HBVin almeno 4 categorie di pazienti (HBV+ e HCV-, HBV - e HCV+, HBV e HCV+, oltre che HCV e HBV -)
HBV - HCV +

HBV + HCV -

HBV+ HCV+

HIV+ HCV+ HBV+

Esistendo molteplici genotipi HCV, dovrebbero esser previste ulteriori suddivisioni in categorie genotipiche
Transaminasi

Lisolamento pu comportare una pericolosa caduta di attenzione al di fuori dellarea isolata Esistono dati che dimostrano che possibile prevenire questa infezione attraverso una rigorosa applicazione delle Precauzioni Universali

HDV

HGVAb??

Prevenzione della trasmissione HIV nei pazienti in dialisi

Le Precauzioni Standard e quelle specifiche sono sufficienti a prevenire la trasmissione HIV tra i pazienti ! I pazienti HIV + non devono essere isolati, ne dializzare su macchine dedicate !
CDC MMWR 2001