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Spett.le: FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via MAZZINI, 22 34121 TRIESTE (TS)
www.fvgstrade.it service.patrimonio@fvgs.it tel. 040-5604200 LICENZE E CONCESSIONI GRU

MARCA DA BOLLO 14,62

SPAZIO RISERVATO PROTOCOLLO F.V.G.S.

Nome Cognome In qualit di Via/Piazza Comune Partita IVA Telefono E mail C.A.P. C.F. FAX Ragione Sociale

Luogo e data di nascita

N Prov.

CHIEDE il N ulla O sta / aut orizzazione a pot er c ollocare gr u d a c antiere / un impianto di s ollevamento adi acente i l fabbricato sito lungo la strada al Km (asse fabbricato) lato nel centro abitato di per eseguire lavori di: Il periodo dei lavori sar compreso dal giorno al giorno fuori centro abitato

La gru da cantiere / un impianto di sollevamento sar installato/a su: marciapiede banchina bitumata area a verde antistante il fabbricato larghezza carreggiata Larghezza carreggiata sede stradale superiore o uguale a m. 5,60 inferiore a m. 5,60 Il sottoscritto allega alla presente copia della ricevuta di pagamento delle spese di sopralluogo e di istruttoria. Il pagamento dovr essere effettuato mediante bollettino postale sul ccp 87170957 intestato a Friuli Venezia Giulia Strade SpA o ppure con bo nifico b ancario s ul C/C 1 00000006228 della banca C assa d i R isparmio Friuli Venezia Giulia codice Iban IT24 H063 4002 2101 0000 0006 228. Data Firma

INFORMATIVA E CONSENSO ex artt. 13 e 23 D.Lgs. n. 196/03 Si informa, ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali forniti saranno trattati da Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., mediante registrazione cartacea ed elettronica, esclusivamente per consentire lespletamento della normale attivit degli uffici in adempimento agli obblighi previsti da leggi, regolamenti, dalla normativa comunitaria, ovvero da disposizioni impartite da autorit a ci legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo, nel rispetto dei diritti di riservatezza garantiti dalla normativa citata. A tal fine i dati forniti potranno essere oggetto di comunicazione ad altri enti competenti per il rilascio di pareri o nulla - osta ai sensi della normativa vigente in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria e leventuale rifiuto comporter la non istruzione della pratica da parte della Societ ed il conseguente rigetto della domanda. Il Titolare del trattamento dei dati personali il Presidente ed Amministratore Delegato di Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A. con sede in Trieste, Via Mazzini n.22. Il Responsabile del trattamento dei dati il Dirigente Amministrativo dellArea Legale e Risorse Umane. Ai sensi dellart. 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, si intende quindi prestato il consenso al trattamento dei dati personali per le finalit di cui alla presente informativa.

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Documentazioni da allegare alla domanda per collocazione della gru o dellimpianto di sollevamento. Alla domanda dovranno essere allegate n. 3 copie di disegni, firmati da un soggetto avente diritto e potest a sottoscriverli: Planimetria catastale di zona con evidenziata la propriet della ditta richiedente; Planimetria quotata in scala 1:100 contenente la collocazione della gru o dellimpianto di sollevamento ed il suo raggio di azione; La sezione trasversale quotata in scala 1:100 della gru o dellimpianto di sollevamento e di tutta la sede della s trada, c on i ndicato: il bordo b itumato, il m arciapiede, o la ba nchina, I 'eventuale f osso, m uro o scarpata stradale esistente, o la zona a verde; Documento comprovante le verifiche periodiche dellapparecchiatura (D.Lgs 9/04/2008 n 81); Copia della ricevuta di pagamento di 140,00 (centoquaranta) + IVA ( 169,40 IVA compresa), da effettuarsi mediante bollettino postale sul ccp 87170957 intestato a Friuli Venezia Giulia Strade SpA oppure con bonifico bancario sul C/C 100000006228 della banca Cassa di Risparmio Friuli Venezia Giulia codice Iban IT24 H063 4002 2101 0000 0006 228.

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15/10/2010

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