atualizao

Cefalia Ps-Raquianestesia: fatores de risco associados e preveno de sua ocorrncia atualizao

Postdural Puncture Headache :associated risk factors and prevention - Update

Isidoro Binda Netto1, Antonio Marcos da Silva Catharino2, Maria do Carmo Valente de Crasto3, Maria Lucia Elias Pires4, Marise Gouva Silva5, Luiz Carlos Bastos Salles6, Carolina Melo7
RESUMO
So raras as complicaes neurolgicas da raquianestesia, sendo uma das mais frequentes a cefalia por hipotenso do lquido cefalorraquidiano (LCR), que pode ocorrer aps a puno da aracnide. O objetivo desse estudo apresentar os fatores de risco desencadeantes da cefalia ps-raquianestesia (CPR), assim como procedimentos que podero diminuir sua frequncia. So fatores de risco para o aparecimento desse tipo de cefalia: agulha com bisel cortante, introduzido no sentido transversal s fibras; agulhas com maior dimetro; nmero elevado de tentativas de punes; determinadas solues anestsicas; histria de cefalia prvia; idade adulta; sexo feminino e gestao. O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de CPR, associado escolha de material adequado para puno, principalmente naqueles pacientes de alto risco para desenvolv-la, certamente contribuir para a diminuio de sua ocorrncia. Unitermos. Cefalia ps-raquianestesia, Fatores de Risco, Preveno de Acidentes. Citao. Netto IB, Catharino AMS, Crasto MCV, Pires MLE, Silva MG, Salles LCB, Melo C. Cefalia Ps-Raquianestesia: fatores de risco associados e preveno de sua ocorrncia atualizao.

ABSTRACT
Neurological complications of spinal anesthesia are rare conditions. Headache caused by low pressure of the cerebrospinal fluid (CSF) is one of the most frequent, which occurs postdural puncture. The purpose of this study is to present the triggering risk factors for this complication. The risk factors for this type of headache are: Type of needles, diameter of needles, number of punctures, anesthetic solution, prior headache, age, sex and pregnancy. Once the risk factors for postdural puncture headache are known, we can use it to its prevention and better treatment choice.

Keywords. Post-dural Puncture Headache, Risk Factors, Accident Prevention. Citation. Netto IB, Catharino AMS, Crasto MCV, Pires MLE, Silva MG, Salles LCB, Melo C. Postdural Puncture Headache :associated risk factors and prevention - Update.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 1. Anestesiologista, Mestre em Neurocincias pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO, Professor Adjunto da UNIRIO, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 2. Neurologista, Doutorando em Neurocincias na UNIRIO, Professor de Neurologia da Universidade Iguau UNIG, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 3. Cardiologista, Doutora em Cardiologia, Professora Associada da UNIRIO, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 4. Endocrinologista, Doutora em Nutrologia, Professora Associada da UNIRIO, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 5. Anestesiologista, Especialista em anestesiologia, Mdica do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle HUGG, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 6. Anestesiologista, Especialista em anestesiologia e responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do HUGG, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. 7. Anestesiologista, Especialista em anestesiologia e Chefe do Servio de Anestesiologia do HUGG, Rio de Janeiro-RJ, Brasil.

Endereo para correspondncia: Antonio MS Catharino Consultrio: R Coronel Moreira Csar, 26, sala 615. CEP 24230-060, Niteri-RJ, Brasil. E-mail: neurocurso@globo.com

Atualizao Recebido em: 19/09/08 Aceito em: 24/08/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Cefalia um sintoma extremamente frequente com causas e mecanismos fisiopatolgicos bastante variados1. uma das queixas mais frequentes em consultas mdicas e tambm um dos motivos mais comuns de falta ao trabalho. A cefalia um sintoma universal no ser humano. Estima-se que 90 a 100% das pessoas tero algum tipo de cefalia ao longo da vida. Elas so classificadas em primrias e secundrias2. As cefalias primrias mais comuns so do tipo migrnea (enxaqueca), tensional e em salvas. Outras formas menos comuns incluem a hemicrania contnua a cefalia nova diria e persistente, do esforo, da tosse, por estmulo do frio, hemicrania paroxstica crnica. As cefalias secundrias so aquelas causadas por alguma outra doena reconhecidamente capaz de origin-la, tal como tumores cerebrais, traumatismo craniano, meningites, acidente vascular cerebral, hidrocefalia, aneurismas entre outras. A cefalia psraquianestesia (CPR) est inclusa nessa classificao2. Fatores de risco constituem os principais preditores de ocorrncia de doena ou de algum evento futuro, contudo, no significa que atuando no indivduo, obrigatoriamente, este desenvolver a doena ou evento3. A partir do conhecimento de determinado fator de risco importante se utilizar, sempre que possvel alguma tcnica de preveno, principalmente em pacientes com maior risco para desenvolvimento da doena ou evento. A Raquianestesia (RA), tambm denominada de Anestesia espinhal (AE) ou Anestesia subaracnidea (AS) um dos mtodos mais antigos no alvio da dor em procedimentos cirrgicos e consiste na introduo de anestsico local no LCR por meio de agulhas especiais. A cefalia por hipotenso do LCR pode ocorrer aps realizao da raquianestesia, aps puno para retirada de lquido cefalorraquiano para exames laboratoriais e aps perfurao acidental da dura-mter, na tentativa de realizao da anestesia peridural4,5. Alguns fatores esto relacionados com o seu aparecimento, como a idade adulta, a gestao e o dimetro do orifcio de perfurao das meninges dura-mter e aracnide6,7. Alguns desenvolvem um tipo de cefalia que chega a ser incapacitante5,8. Esta cefalia descrita desde 1898, quando Augusto Karl Bier submeteu seus pacientes a cirurgia sob o efeito da raquianestesia e ficou curioso com o fato de que esses desenvolveram cefalia e vmitos aps o ato. Resolveu submeter-se e o seu assistente mesma tcnica, observando que ambos apresentaram os mesmos sintomas9. Dessa forma, descreveram pela primeira vez a clssica CPR. Esta tem como caracterstica melhorar com o decbito dorsal e piorar quando na posio ereta. Tem como causa a perda de LCR com diminuio da presso do LCR, que acarreta trao de estruturas sensveis do crebro e provoca a dor ceflica7. Sua frequncia varia de 0,4%7 a menos que 3%6 quando o procedimento realizado com cuidados de preveno, chegando a 70%7 dependendo do dimetro da agulha. A fisiopatologia da CPR diretamente relacionada com uma perda maior que a produo do LCR6. O sistema nervoso central sustentado e envolvido pelo LCR, sendo desta forma protegido, por aproximadamente 150 ml7. A cada oito horas so produzidos e renovados cerca de 500 ml7. Cerca de 60% de sua produo realizada nos plexos corides e 40% por outras estruturas1, sendo que aproximadamente 115 cm3 so subaracnide-mter e 25 cm3 ventricular1. A presso do LCR aferida na posio sentada, mede cerca de 40 cm H2O e em decbito dorsal, de 5 a 10 cm H2O7,10. Quando a perda do LCR maior que a sua produo, aproximadamente 0,35 ml/min6,10,11, d incio a diminuio de sua presso, resultando em trao das estruturas cerebrais como meninges, nervos e vasos cranianos, agravando-se na posio ereta5-7,10,12-14. A CPR aparece entre o 2 e 7 dias aps a puno, sendo mais comum no 2 dia.6,7. Esta teoria foi comprovada em teste experimental em voluntrios15. A cefalia desaparece em cinco dias, em 90% dos casos . Em concordncia com esta fisiopatologia, o Subcomit de Classificao das Cefalias da Sociedade Internacional de Cefalia classifica a CPR como cefalia secundria, atribuda a transtorno intracraniano no vascular por hipotenso do LCR e deve satisfazer os seguintes critrios diagnsticos: 1) a cefalia deve piorar em 15 minutos aps o paciente ficar em p e melhorar em 15 minutos ao deitar-se, alm de : 1) estar associada a um dos seguintes sintomas: rigidez de nuca, zumbido, hipoacusia, fotofobia ou nuseas; 2) aparecer dentro de cinco dias aps a puno dural; 3) desaparecer espontaneamente dentro de uma semana ou dentro de 48 horas, aps tratamento eficaz do extravasamento do LCR, e se a cefalia persistir esta relao posta em dvida2. O objetivo deste artigo foi realizar uma atualizao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da cefalia ps-raquianestesia e indicar condutas que podero evitar a sua ocorrncia, dessa forma contribuindo para a sua preveno e, consequentemente, reduo de sua frequncia. A CPR tem um enorme impacto na recuperao ps-operatria dos pacientes.

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Fatores de risco para o aparecimento da Cefalia ps-raquianestesia e procedimentos para diminuir sua frequncia Agulha com bisel cortante (Quincke) Agulha com bisel cortante est relacionada com uma maior frequncia de CPR, a qual ocorre em consequncia a utilizao do bisel no sentido transverso s fibras7,16-21, o que facilita a seco das mesmas. Apesar deste inconveniente esta tcnica bastante utilizada devido a maior facilidade tcnica9. Ao se utilizar esta agulha, aconselhado puncionar as meninges com o bisel paralelo ao sentido longitudinal das fibras6,7,20. Dessa forma, ocorrer uma menor seco dessas fibras, diminuindo o trauma e a perda do LCR e, consequentemente, a cefalia. Esta tcnica considerada adequada para reduo da CPR. Agulhas com bisel ponta de lpis (Whitacre, Sprotte e Gertie Marx (GM)) O extravasamento do LCR bastante reduzido quando utilizamos as agulhas tipo ponta de lpis, pelo fato delas produzirem um orifcio de perfurao separando as fibras das meninges ao invs de seccionlas6,7,11. O orifcio fechar com mais facilidade devido ao menor trauma. Isto ocasiona uma reduo da frequncia da CPR6-8,16,17,19. Assim, sensato que este tipo de agulha seja adequada para os pacientes com maior risco para cefalia18. Agulha com bisel ponta de lpis e orifcio de ponta cortante (Atraucan) Este tipo de agulha acarreta uma frequncia de cefalia prxima a de ponta de lpis Whitacre7. Alguns autores19 a incluram como ponta cortante e encontraram uma frequncia de cefalia maior quando comparada com a ponta de lpis Whitacre em pacientes obsttricas. Agulha com bisel aberta com Mandril ponta de lpis (Maruyama) Neste tipo de agulha, o mandril possuidor da ponta de lpis o que propicia a separao das fibras, diminuindo a perda do LCR e consequentemente diminuindo a CPR7. Dimetro da Agulha um dos mais importantes fatores para o desenvolvimento da CPR. Quanto menor o dimetro da agulha menor a incidncia de cefalia7,11,13, principalmente em jovens8,22. A frequncia de puno acidental da dura-mter durante tentativa de bloqueio peridural varia de 0,5% a 6%, mas se admite como frequncia razovel de 1% a 2,5%4. O maior dimetro da agulha facilita a ocorrncia de puno das meninges, e a chance de aparecimento de CPR4 nesses casos de 75% a 80%4. Mesmo com agulhas de pontas cortantes, quando essas so de fino dimetro, em relao s no cortantes e havendo uma nica puno, a ocorrncia de CPR semelhante entre elas. Puno Mediana ou Paramediana Postula-se que as punes paramedianas apresentam risco menor de ocasionar CPR6. Nem todas as pesquisas comprovam esta teoria. Imbelone e col. encontraram incidncia similar de CPR aps puno mediana e Paramediana. Outro estudo23 com puno Paramediana comparou as agulhas 26G Atraucan e 27G Whitacre e demonstrou CPR em 1% dos casos. Comparando agulhas de nmero 27G Quincke com 25 G Atraucan, a cefalia foi de 0,4 %24. Nmero de tentativas de puno Punes subaracnideas repetidas aumentam a incidncia de CPR, pois, possibilitam maior extravasamento e maior perda do LCR7,25. Soluo anestsica Um estudo7 demonstrou a ocorrncia de CPR com solues de anestsicos diferentes. Ela foi maior com a lidocana com glicose, intermediria com bupivacana com glicose e menor com tetracana procana. Outro autor relatou CPR depois de tomados os cuidados necessrios para a preveno e realizada anestesia com agulha fina, postulando que poderia ser o anestsico. Nesses casos, a cefalia no descrita dentro da fisiopatologia de hipotenso do LCR e no obedece aos critrios diagnsticos do subcomit de cefalia. Cefalia Prvia No h consenso entre os autores de que cefalia prvia seja fator de risco para CPR7,9. No entanto, pacientes que a relatam em sua histria patolgica pregressa, de um modo geral, so considerados de alto risco, pois quando a apresentam ela mais intensa ou de maior durao13,19,26.

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Desidratao A desidratao atua promovendo a diminuio da produo do LCR e favorecendo a hipotenso do mesmo9. Idade A CPR relatada em pacientes peditricos, alguns estudos mostraram uma incidncia de 5% a 15% nessa faixa etria7,13,14. A frequncia da CPR, aps a introduo das agulhas de fino dimetro, observada na faixa de 0,3% a 5%, entre 18 e 50 anos6,9. Ocorre com maior frequncia nos adultos jovens, sendo a faixa mais acometida para alguns autores entre 20 e 29 anos de idade4,6,8, e para outros, entre 30 e 49 anos26. Acima dos 50 anos a CPR no varia com o desenho da agulha. Nos idosos, ela menos comum; postula-se que perda generalizada da elasticidade das meninges resulte em um orifcio menor aps a perfurao, diminuindo a perda do LCR, alm de existir uma menor elasticidade dos vasos e das meninges7. Sexo H divergncias na literatura quanto ocorrncia de CPR em relao ao sexo. Alguns autores referem maior frequncia em mulheres jovens9,13,26, enquanto outros verificaram frequncias semelhantes em ambos os sexos4,27. Gestao A CPR est diretamente relacionada com as alteraes fisiolgicas prprias da gravidez, quando ocorre redistribuio dos lquidos corporais ocasionando diminuio do volume e aumento da presso do LCR9 devido ao desvio do retorno venoso no sentido para-vertebral, causado pela compresso da veia cava em consequncia ao crescimento uterino14. A maioria dos estudos9,14,15 relata que a gestao um dos fatores de risco de maior frequncia deste tipo de cefalia. CONDUTAS PARA PREVENIR SUA OCORRNCIA O uso de agulhas de dimetro fino, agulhas em ponta de lpis, puno paralela ao sentido longitudinal das fibras meningeias com agulhas cortantes, assim como um nmero reduzido de tentativas de punes da aracnide so condutas imprescindveis para prevenir a CPR, principalmente nos pacientes com alto risco para desenvolv-la. CONCLUSO O conhecimento prvio dos fatores de risco para o desenvolvimento de CPR e a utilizao de condutas para preveni-la, direcionam para a escolha apropriada de material para a puno, o que particularmente importante para aqueles pacientes de alto risco para desenvolv-la, contribuindo significativamente para a diminuio de sua ocorrncia.

REFERNCIAS

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