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Consideraciones acerca de la sutura en el injerto de tejido conectivo asociado a colgajo de desplazamiento coronal
Francisco Torres Lear, Cristina Barona Dorado, Mara Marn Ruiz, Fernando Fernndez Cliz, Jos M Martnez Gonzlez

as tcnicas bilaminares para recubrimiento radicular1-3 son aquellas que buscan una mejora de las condiciones periodontales de un diente con recesin, aportando tejido conectivo donado por el paladar e interponindolo, ya sea en el espesor del conectivo de la zona receptora, ya entre el periostio y el hueso de dicha zona. Dichas tcnicas obtienen excelentes resultados, tanto estticos como funcionales, ya que buscan el recubrimiento radicular y el aumento de volumen tisular lo que, con frecuencia, contribuye a la reduccin de las hiperestesias relacionadas con la recesin, adems del beneficio cosmtico. Se han utilizado con anterioridad injertos de espesor completo,4-6 con los que se obtienen unos resultados normalmente aceptables en cuanto al aumento de la anchura de la banda de enca insertada, pero con frecuencia poco convincentes desde un punto de vista esttico, ya que el injerto resulta evidente. El resultado esttico puede no ser importante en la mandbula o en sectores posteriores maxilares, pero es especialmente problemtico en la regin anterior del maxilar. En lugar de injertos de espesor completo, en ocasiones podran utilizarse diferentes tipos de colgajos des-

RESUMEN

Se han propuesto diversas tcnicas de sutura del injerto de tejido conectivo (ITC) asociado a colgajo de desplazamiento coronal (CDC). La inmovilizacin del conjuntivo durante el perodo de cicatrizacin es necesaria para conseguir la revascularizacin, razn por la que la sutura cobra importancia capital. En la paciente del caso que se presenta a continuacin se practica una secuencia particular de sutura que facilita la ejecucin clnica y favorece una obtencin sistemtica de resultados aceptables. Palabras clave. Ciruga mucogingival, injerto de tejido conectivo, colgajo de desplazamiento coronal, sutura en ITC con CDC.
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El Dr. Francisco Torres Lear es doctor en Medicina y Ciruga, estomatlogo y se dedica a la prctica privada de la periodoncia y la implantologa. Independencia 5, entlo. 50001-Zaragoza. Tfno.: 976 23 43 33. E-mail: ftorresl@cepymenet.net. Dirigir correspondencia al Dr. Torres Lear. La Dra. Cristina Barona Dorado es profesora asociada de Ciruga. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. La Dra. Mara Marn Ruiz es doctora en Odontologa e implantloga. El Dr. Fernando Fernndez Cliz es profesor colaborador de Ciruga. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. El Dr. Jos M Martnez Gonzlez es profesor titular de Ciruga. Facultad de Odontologa. UCM.

plazados.7,8 A pesar de conseguir buenos resultados estticos, tal vez sean muy sensibles al operador y pueden tener unas indicaciones limitadas, especialmente cuando la cantidad de enca restante ms all de la recesin o adyacente a ella es escasa o nula. As, el colgajo desplazado ofrece la ventaja de disponer de un gran pedculo de vascularizacin, con respecto al injerto de espesor completo, pero los nutrientes llegarn slo desde la zona apical del colgajo. Si sta es demasiado delgada, puesto que va ser soportado por un diente sin ninguna posibilidad de ofrecer vascularizacin, la tcnica podra conllevar un riesgo de necrosis.
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De la misma manera, cuando utilizamos un injerto gingival libre (IGL) las posibilidades de recubrimiento radicular son limitadas, especialmente en recesiones anchas en las que el injerto slo se nutrir a travs del lecho preparado, es decir, de la zona apical a la recesin. Por el contrario, las tcnicas bilaminares intentan aprovechar la vascularizacin que puede provenir Fig. 1. Situacin inicial: recesin clase I de Fig. 2. Incisiones marcadas: intrasulcular Miller, ancha, con suficiente cantidad de paracrestal y de descarga bilaterales, trade un lecho apical a la recesin9 y, enca insertada e hipersensibilidad dental. zadas a bisel interno. al mismo tiempo, la que pueda provenir de un colgajo para luchar conEl objetivo del presente trabajo es proponer tra la necrosis del injerto. una variante particular de la secuencia de sutura Adems, el hecho de obtener exclusivamente con monofilamento fino que tiene como ventajas tejido conectivo de la zona donante, sin epitelio, la facilidad de ejecucin, la rapidez, la utilizacin garantiza una mimetizacin con los tejidos adyade una sola hebra para todo el procedimiento y el centes, obteniendo el mejor resultado esttico pohecho de interponer la menor cantidad posible de sible. hilo entre el injerto y el diente. Resumiendo, podemos concluir que los injertos de espesor completo obtienen la mayor anchura de CASO CLNICO banda de enca insertada, un recubrimiento poco Paciente de 35 aos de edad en el momento de la predecible y un resultado esttico cuestionable. exploracin, sin antecedentes mdicos de inters, Los colgajos desplazados consiguen un aumento que presenta recesin gingival clase I de Miller en de banda que depender de la cantidad restante 23 (Fig. 1), con hipersensibilidad dentinaria y que en la periferia del diente a tratar (escaso aumento recibir restauracin cosmtica de grupo maxilar del grosor), son muy sensibles al operador y loanterior con facetas cermicas. gran buena esttica. Con los injertos de tejido coDespus del tratamiento inicial periodontal, las nectivo la limitacin del recubrimiento la determicondiciones parecen adecuadas para practicar una na el tamao y tipo de recesin con excelente retcnica bilaminar: ITC asociado a CDC, con la mosultado esttico. dificacin particular de la sutura propuesta. Las incisiones se biselan en las descargas y, unidas por una incisin intrasulcular (Fig. 2), permiten levantar un colgajo de espesor parcial cuya

Fig. 3. Levantamiento del colgajo a espesor parcial: el bistur se ha desplazado por el interior del conectivo, por lo que vemos al fondo una capa de este tejido; de ah el nombre de espesor parcial. Tambin sera posible levantar un colgajo de espesor total: entonces podra observarse directamente el hueso.

Fig. 4. El colgajo debe desplazarse ampliamente, para lo que se practican cortes en el periostio hasta evidenciar la liberacin necesaria. Tambin deben desepitelizarse las zonas de futuro solapamiento: las papilas y los mrgenes biselados de las incisiones.

Fig. 5. La raz se acondiciona comenzando por eliminar parcialmente su convexidad con una fresa de diamante de grano muy fino. En este caso no se ha practicado ninguna tcnica de detoxificacin radicular.

Fig. 6. Lecho receptor preparado.

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jerto facilitara la rotura de los micropuentes vasculares que lo nutren y por tanto su necrosis. Para la inmovilizacin de los injertos, aunque en ocasiones se puedan utilizar miniclavos similares a los utilizados para fijar membranas en tcnicas de regeneracin sea, normalmente se utilizan diferentes tcnicas de sutura con diferentes materiales. Es sabido que existen diferentes tcnicas bilaminares. En el caso de haber elegido la que nos ocupa, ITC con colgajo de espesor parcial desplazado coronalmente (CEPDC), es muy interesante fijar tambin el colgajo con cierta firmeza para obteDISCUSIN ner resultados predecibles, por la misma razn de En la utilizacin de tcnicas bilaminares resulta dificultar la rotura de esos neopuentes vasculares. muy importante, como en cualquier ciruga mucoLa eleccin entre las diferentes tcnicas mucogingival, la fijacin del injerto al lecho receptor gingivales se basa en diferentes aspectos que puepreviamente preparado, con intencin de conseden incluir, adems de los tcnicos, el entrenaguir su revascularizacin. El movimiento del inmiento de cada profesional y su familiarizacin con determinadas maniobras. El presente artculo no pretende discernir las ventajas de una tcnica mucogingival sobre otra. El objetivo es plantear un protocolo de sutura una vez que se ha decidido practicar una tcnica concreta: ITC con CEPDC. Es importante seFig. 12. Recuperadas aguja e hilo por Fig. 11. Recuperado el hilo en el ex- la cara exterior del injerto, la aguja alar que la utilizaterior del injerto, la aguja y todo el atraviesa el espacio interdental distal Fig. 10. Inicio de la sutura suscin de suturas monohilo se pasan nuevamente por el esdesde vestibular hacia palatino para, pensoria que fijar el injerto con all, encontrar el cabo inicial y anudar monofilamento 6-0 y aguja trian- pacio interproximal mesial, desde filamento 6-0 requiere vestibular hacia palatino. Entonces la con nudo doble de cirujano. La sutura gular 3/8 de 16 mm. Antes de cierto entrenamiento aguja aborda el espacio interdental aplaca al injerto contra la raz sin inperforar el injerto, la aguja atradistal desde palatino hacia vestibular terponer entre ambas ningn material si el operador no est viesa el espacio interdental meajeno. Puesto que el nudo no quedar sial desde el palatino, pinchando para pinchar en esa zona el injerto, habituado, ya que sootra vez desde su cara interior hacia cubierto por el colgajo, el material de el injerto desde el interior hacia portan la tensin con la exterior. sutura no necesita ser reabsorbible. el exterior.
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reposicin pasiva se verifica y favorece mediante incisiones peristicas apicales. Se desepitelizan con bistur las zonas de futuro solapamiento (Figs. 3 a 6). Se obtiene y modela un injerto conectivo de paladar (Figs. 7 a 9). Se utiliza una ligadura suspensoria para aplacar el injerto contra la raz, con la particularidad de que se ini- Fig. 7. Presentacin del injerto de tejido conectivo con cia la sutura desde el lado intencin de orientarlo. palatino (Figs. 10 a 12). Otra ligadura suspensoria estabilizar el colgajo sobre el injerto, esta vez iniciada desde vestibular (Figs. 13 y 14). Finalmente, algunos puntos sueltos en O aproximarn los labios de las heridas en las zonas de las descargas verticales (Fig. 15). Toda la sutura se practica con monofilamento 6-0 montado en una aguja triangular 3/8 de 16 mm de longitud. El postoperatorio cursa sin complicaciones y unos meses despus la paciente est preparada para recibir la restauracin protsica (Figs. 16 a 18).

Fig. 8. Injerto recortado a las dimensiones adecuadas.

Fig. 9. Injerto vaciado para facilitar la adaptacin contra la raz.

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Fig. 13. Se comprueba nuevamente que el colgajo se asienta de forma pasiva. Podra atacarse nuevamente el periostio y/o las inserciones si fuera necesario.

Fig. 14. Se practica otra ligadura suspensoria convencional, esta vez iniciando desde vestibular, con lo cual se consigue aplacar el colgajo contra el injerto y la raz sin interponer hilo entre ellos.

diferente capacidad de rotura que otros hilos, se ven con ms dificultad y tienen ms tendencia que las trenzadas a deshacer el nudo si no est bien asegurado. En la prctica puede ser recomendable utilizar algn sistema ptico de aumento y reemplazar los portaagujas por algunas pinzas de microciruga tipo Castroviejo. Se han propuesto diversas tcnicas de sutura del injerto ya sea formando parte la sutura de la tcnica general inicialmente descrita o bien variada por diferentes autores.10-12 En el caso del ITC asociado a un CEPDC, se ha recomendado suturar con material reabsorbible de 5-0 6-0 fijando el ITC con cuatro puntos, dos coronales y dos en la regin apical, o mediante puntos de colchonero horizontal en las zonas laterales.12 Para utilizar material reabsorbible se aduce que ser cubierto por el CEPDC, lo que impedir o dificultar el acceso para retirar las suturas cumplido el plazo asignado, a la vez que seguir fijando el injerto por ms tiempo. Realmente, no disponemos en periodoncia de un material de sutura que sea reabsorbible y que cumpla a la vez unos requisitos ideales para nosotros. Sera ideal que el material mantuviese ntegramente sus conFig. 16. Imagen clnica en el modiciones durante mento de la retirada de suturas, nor- Fig. 17. Aspecto clnico dos meses malmente entre 6 y 10 das despus. despus. un tiempo a nues174 JADA, Vol. 2 N 3 Junio 2007

tra eleccin, es decir, tendramos posibilidad de elegir diferentes fechas entre una y dos semanas. Tambin sera importante que la reabsorcin de la sutura, una vez iniciada, se verifiFig. 15. Puede observarse que se ha buscase completacado una ligera sobrecorreccin. Tammente en muy pobin se han suturado las descargas lateco tiempo, a ser rales con puntos sueltos. Los cabos remanentes deben ser largos (alrededor de 10 posible unas homm) para no provocar heridas mucosas. ras, con el fin de mantener en el organismo un cuerpo extrao el menor tiempo posible. En estos momentos todava no podemos disponer de un material con estas caractersticas. Los materiales reabsorbibles inician su desaparicin alrededor de la tercera semana pero algunos meses despus todava son reconocibles fragmentos de la sutura. Por otro lado, utilizar un material monofilamento aportara la ventaja de dificultar el acmulo de placa bacteriana y, por tanto, el riesgo de vehiculizar bacterias a la herida. Sera interesante complementarlo con una tcnica que nos permita retirarlo en plazo, con intencin de no permitir la presencia de macrfagos en la zona ms tiempo del estrictamente necesario. Si el monofilamento fuese, adems, de pequeo dimetro, permitira sobrevivir a ms rea del injerto y, si fuera necesario, utilizar ms puntos para aproximar los labios de la herida sin riesgo de necrosis, teniendo en cuenta tambin que el dimetro de la aguja disminuye en concordancia con el del hilo.

Fig. 18. Imagen inicial para facilitar la comparacin.

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Adems, una tcnica determinada puede presentar ventajas sobre otras por algunas razones. La sutura suspensoria es eficaz para aplacar el injerto contra la raz. Si, adems, se utiliza con alguna pequea variacin, puede conseguirse que no se solapen las suturas y que ninguna de ellas se interponga en las zonas donde nos interesa el mayor contacto posible ente el tejido donado y la zona receptora. La primera sutura suspensoria que inmoviliza al injerto se inicia desde la cara palatina con el fin de evitar un nudo en la cara vestibular que quedara bajo el colgajo, una vez suturado ste, en el caso de haberse iniciado desde vestibular. La previsin de un nudo bajo el colgajo obligara a utilizar una sutura reabsorbible con sus desventajas o a asumir el riesgo de vehiculizacin e interporsicin entre dos superficies cuyo contacto ntimo buscamos. Finalmente, si todas las ventajas descritas pudieran conseguirse con una sola hebra, la intervencin resultara ms econmica y se simplificara el propio desarrollo de la tcnica. En resumen, proponemos un protocolo de sutura para un ITC asociado a CEPDC que lacera mnimamente los tejidos por el hecho de utilizar ma-

terial monofilamento 6-0 y consigue interponer una mnima cantidad de sutura entre el colgajo y el diente, consiguiendo velocidad de ejecucin, economa y excelentes resultados. s
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