25 Estrategias de Uci

EDITORIAL
Se menciona que la prctica de la medicina crtica es un estilo de vida es una filosofa porque al igual que ella busca la verdad y buscar la verdad es filosofa. Una verdad que se cie al conocimiento como deber moral del mdico que lo practica, el cual necesita saber y hacer bien. La verdad es eterna, universal, ilimitada, perenne, siempre se puede descubrir algo ms. Es vlida para todos, es decir puede ser conocida por todos, al estudiar la verdad se puede aportar, la verdad no cambia con el discurrir de los tiempos, la verdad es la realidad, tambin es, si amar la verdad es hacer bien. Desde Aristteles (384-322 aC) se habla de las virtudes morales y de las virtudes intelectuales que todo mdico debe poseer, para hacer el bien. Este filsofo logra sintetizar en la tica nicomaquea (en honor a su hijo Nicmaco) la expresin aristotlica Saber bien para hacer Bien. No diferente ni distante a lo que los autores de este artculo nos proponen con el hacer el bien, bien hecho. El conocimiento humano empieza con la experiencia sensible (realismo). Esto significa que lo primero que conocemos es a travs de los sentidos (sentidos externos), a partir de all pasan al sentido interno (sensorio comn, imaginacin, estimatimativa) es cuando pensamos e inteligimos y formamos una idea que es un conjunto de experiencias simples que se unifican. Por eso se dice que pensar es unir. Para forma ideas necesitamos de esa virtud intelectual de unir ideas para pensar. Los sentidos externos que nos comunican con el mundo de lo sensible nos dicen inicialmente que durante la ronda en una unidad de cuidados intensivos, con mirar las curvas del ventilador, los nmeros de los signos vitales, la velocidad de infusin de los lquidos, la orina en el cistoflo, nos orientamos para saber cmo est el paciente. Al continuar mirando la tabla de los signos vitales, aporte de lquidos, medicamentos, van haciendo que nuestros sentidos internos integran y comienzan a preguntarse al revisar sistema por sistema, cada una de las variables que lo componen. La UCI es un lugar desafiante donde el deber moral, es saber adems proporciona un admirable entorno para el aprendizaje en trabajo en equipo con un enfoque sistemtico, disciplinado y organizado para el cuidado del paciente critico. En filosofa hay que tener el pensamiento en hbito es decir: La memoria que interesa a la filosofa es una memoria vital que es capaz de hacer la visin de conjunto. Hay que tener las cosas en Habito es decir relacionadas con otras que se ha pensado. El hbito es intuitivo-intelectual. A l se reduce la memoria intelectual que no debe confundirse con la memoria orgnica propia de la vida animal y que nosotros tambin tenemos. Es decir que en nuestro mundo existencial diario de cuidado intensivo las rondas mdicas deben ser, entonces, en hbito No han cambiado las recomendaciones de la semiologa clnica de Surs, en cuanto a que es esencial que se elabore una historia detallada y sistemtica y se efecte un examen fsico a todos los pacientes admitidos en la UCI. Es esencial que se establezca el estado de prioridad del paciente y se establezca la presencia de directrices avanzadas al admitirlo en la UCI. El examen fsico inicial con frecuencia sirve como la lnea bsica de referencia.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Despus de elaborar la historia, de hacer el examen fsico y de revisar los datos de laboratorios disponibles y la radiografa de trax, se debe formular un diagnstico diferencial y un plan de manejo. Es la integracin, es la visin de conjunto, es la memoria intelectual, es el hbito que analiza cada una de las variables clnicas, bioqumicas, radiolgicas, si se encuentran controladas, es decir, lo esperado de acuerdo con la fisiopatologa. Quiere decir entonces que el mdico de cuidados intensivos que este frente a un paciente, debe tener en mente ms de 100 variables para analizar a la cabecera del enfermo. Posiblemente. Pero en esto est la diferencia de hacer el bien bien hecho. Que estas variables se pueden convertir en 25 estrategias claves para recordar y aplicar diariamente en nuestras rondas mdicas, como nos lo recomiendan los autores. Teniendo en cuenta que de cada uno de estos puntos claves van a derivar otros y otros que harn que lleguemos finalmente al ncleo de la clula de nuestro paciente. Lideres cientficos de los cuidados intensivos, entre ellos, Max Harry Weil, quien recientemente fue reconocido en el X congreso de la WFSICCM en Florencia, como uno de los mdicos que ha aportado desde la clnica y la fisiologa (Volumen 1 del state of the art; Patient evaluation Vital signs and initial care) bases clnicas, fisiolgicas y de monitoreo en la atencin del paciente crtico que no han cambiado por ser universales y eternas, pero han tomado ms forma, organizacin y estructura como lo muestra la revisin de la literatura. Las 25 estrategias para implementar en el paciente crtico basadas en la experiencia y evidencia, son principios que tienen que ser claros y congruentes en cada uno de los actores en las unidades de cuidados intensivos , pues la evidencia se consigue de la congruencia de todos los principios y teniendo una visin unitaria de la realidad, para atender la realidad del comportamiento de nuestro paciente crtico. Estoy seguro de que teniendo en cuenta las 25 estrategias que se nos presentan, la atencin de nuestros pacientes crticos en las UCI cambiara, mejorara y nuestra atencin podr ser ms metdica, organizada y bien hecha. Y recuerde siempre hacer el bien bien hecho todos los das con su paciente crtico.
Rubn Daro Camargo Rubio, MD.

Internista-Intensivista Presidente, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clnica General del Norte. Barranquilla, Colombia.
Hacer el bien, bien hecho en UCI

25 estrategias para implementar en pacientes crticos, basadas en la evidencia y la experiencia
Carmelo Dueas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2)
En la relacin mdico, paciente el conocimiento, la experiencia y la tica del primero pretenden ayudar al segundo durante un problema concreto que origina esta relacin, una enfermedad y/o un sntoma. En el paciente crtico, la relacin se desarrolla en un escenario difcil, pues la vida del paciente se encuentra en riesgo inminente. Tanto que, en muchos casos, la probabilidad de muerte es mucho mayor que las expectativas de lograr sobrevivir. En esta relacin, el conocimiento del mdico sobre qu hacer o qu no hacer puede ser la diferencia entre el xito y el fracaso. Lamentablemente, la mayora de cosas que hacemos en nuestro paciente crtico no cuentan con suficiente evidencia que los respalde y la mayora del conocimiento universalmente difundido en guas de manejo y consensos es de pobre o limitada calidad. Adicionalmente, muy pocos estudios clnicos controlados han logrado demostrar que podemos reducir la mortalidad en UCI y con frecuencia no hacemos las cosas ms sencillas y costoefectivas que pueden mejorar las posibilidades de nuestro paciente (1-3). Al revisar la literatura indexada encontramos que hay 4.263 estudios clnicos controlados o metaanalisis en cuidado intensivo. Pero al buscar intervenciones teraputicas que generen impacto en reduccin de mortalidad son cerca de 150 (1-4). Podramos discutir sobre la coherencia en nuestro quehacer en medicina crtica, esto es, que tanta diferencia existe entre lo que pensamos, decimos y hacemos. En una disquisicin filosfica podramos discutir si sabemos todo lo que debemos saber, si todo lo que sabemos le servir a nuestro paciente y, ms importante an, si todo lo que hacemos es necesario
que lo hagamos y si todo lo que debemos hacer lo hacemos. Es claro que hacer bien las cosas es importante en cualquier actividad humana. San Juan de Dios naci en 1495 y falleci 55 aos despus. Durante su corta vida gener un cambio dramtico en la concepcin de la atencin en salud y de la organizacin hospitalaria. En todas sus actividades promovi no slo el hacer el bien en todas nuestras actividades, sino ms an, hacerlo con calidad, esto es, bien hecho. El principio que subyace a la accin de Juan de Dios es su deseo de hacer el bien, bien hecho: no limitarse a una asistencia sin vida, descuidando la calidad, sino uniendo el sentido de caridad cristiana al de justicia, para ofrecer a los enfermos y necesitados un servicio eficiente y cualificado, en lo cientfico y en lo tcnico. Con esto en mente, hemos querido aprovechar la frase con la cual San Juan de Dios resumi una concepcin ejemplarizante de cuidado en salud, centrado en el paciente, para resumir 25 acciones que deberamos hacer por existir clara evidencia para ello. Las estrategias aqu anotadas son aplicables a pacientes crticos, entendiendo como tales aquellos que se encuentran en fase aguda de una disfuncin de uno o ms rganos, la cual es potencialmente recuperable pero que pone en peligro la vida del paciente. Asumiendo el riesgo de equivocarnos, hemos resumido la literatura existente en medicina crtica en 25 acciones unidas en el acrstico (Hacer el bien bien hecho en UCI) que esperamos facilite la actividad del personal de salud que trabaja en cuidado
(1) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogot, Colombia. Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com crdc2001@gmail.com Recibido: 09/09/2009. Aceptado: 10/09/2009.
intensivo. Reconocemos el crecimiento continuo del conocimiento y es por esto que sta es slo una propuesta de trabajo para que mejore con las contribuciones de nuestros colegas, en forma dinmica y participativa. Es por ello que esperamos recomendaciones, correcciones y controversias que permitan mejorar este documento inicial y nos orienten hacia la bsqueda permanente e interminable de la calidad en la atencin de los pacientes crticamente enfermos. Hacer lavado de manos (5 momentos) (4,5) 1. Antes del contacto con el paciente: lave sus manos antes de tocar al paciente, mientras se acerca a l. 2. Antes de realizar una tcnica asptica: lave sus manos inmediatamente antes de realizar una tcnica asptica. 3. Despus de la exposicin con fluidos corporales o riesgo de contacto con los fluidos: lave sus manos inmediatamente despus de riesgo de exposicin con fluidos corporales e inmediatamente despus de retirarse los guantes. 4. Despus del contacto con el paciente: lave sus manos cuando salga de la habitacin, despus de tocar a un paciente y/o su medio ambiente cercano. 5. Despus del contacto con el medio ambiente cercano al paciente: lave sus manos cuando salga de la habitacin, despus de tocar el medio ambiente cercano del paciente, an cuando no haya tocado al paciente. Contar con personal que monitorice peridicamente el cumplimiento adecuado del lavado de manos en todo el personal de la UCI. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Varias estrategias se han propuesto para mejorar la adherencia a protocolos de lavado de manos: Educacin continua, observacin rutinaria, vigilancia y retroalimentacin, control fsico (que el rea fsica yla arquitectura del servicio hagan ms fcil, posible y conveniente el lavado de manos, lavado de manos
basado en alcohol, educacin al paciente, recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones administrativas, cambio en el agente, participacin activa individual e institucional, mejorar el clima de seguridad a nivel institucional. Alimentacin temprana (6-8) 1. Iniciar alimentacin enteral en todo paciente en quien se prevea que no podr recibir va oral antes de 72 horas. 2. Iniciar alimentacin enteral en las primeras 24 horas. 3. En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinmica, se garantizar soporte calrico con dextrosa por va endovenosa. 4. Evitar la va nasal para colocacin de sondas de alimentacin por riesgo de sinusitis. Se preferir siempre la va orogstrica para la colocacin de sondas. 5. Evaluar clnica y radiolgicamente la adecuada posicin de la sonda orogstrica antes de iniciar la gastroclisis. 6. La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentacin enteral. 7. Debe evitarse suspender alimentacin por residuos gstricos<500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis. 8. Se sugiere alimentacin postpilrica en pacientes con alto riesgo de aspiracin, ciruga intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentacin gstrica (persistentes y elevados residuos gstricos). 9. En pacientes crticos, previamente sanos y sin desnutricin, la alimentacin parenteral slo debe considerarse cuando han pasado siete das de hospitalizacin y la nutricin enteral no es posible. 10.La nutricin parenteral slo debe iniciarse si se anticipa que se requerir por ms de 5-7 das. 11.En los primeros cinco das debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calricos.
12.Reducir el riesgo de broncoaspiracin: posicin semisentada, proquinticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides). 13.El aporte calrico en el paciente crtico ser de 20 a 25 kilocalorias/kg/da, especialmente en las primeras 48 horas. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocarorias/kg/da. Cabecera (9-12) Garantizar que el paciente est semisentado en forma permanente, especialmente en pacientes en ventilacin mecnica. En cada toma de signos vitales se verificar, registrar y garantizar la posicin semisentada (9-12). Colocar en cada cama un visor de ngulo que sirva de indicador permanente del ngulo de inclinacin de la cabecera del paciente (11). En cada cambio de posicin, garantizar que el paciente permanezca semisentado, entre 30 y 45 grados. Con esta sencilla estrategia se minimizan riesgos de broncoaspiracin y neumona nosocomial o neumona asociada a ventilacin mecnica, al tiempo que se garantiza la mayor seguridad para el paciente. Evitar escaras (13-15) Cada dos horas se verificar y registrar que se realicen los cambios de posicin (13-15). Para facilitar la aplicacin de esta medida los cambios de posicin se harn con horario fijo a todos los pacientes, as: 8 am: Decbito lateral izquierdo. 10 am: Decbito lateral derecho. 12 m: Decbito supino. 2 pm: Decbito lateral izquierdo. 4 pm: Decbito lateral derecho. 6 pm: Decbito supino. 8 pm: Decbito lateral izquierdo. 10 pm: Decbito lateral derecho. 12 pm: Decbito supino. 2 am: Decbito lateral izquierdo. 4 am: Decbito lateral derecho. 6 am: Decbito supino. Respirador El cuidado ventilatorio se basar en tres aspectos, aplicacin de ventilacin no invasiva, ventilacin pro-
tectora y proceso de retiro de ventilador. El objetivo final de estos tres aspectos es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente:
Ventilacin no invasiva
Hacer ventilacin mecnica no invasiva como medida de primera eleccin en pacientes con EPOC y edema pulmonar cardiognico que no tengan contraindicaciones para recibirla (16-24). Contraindicaciones para ventilacin no invasiva: 1. Abundantes secreciones. 2. Mal manejo de secreciones. 3. Vmitos y/o sangrado digestivo. 4. Sndrome coronario agudo Parmetros ventilatorios iniciales: FiO2:60-100%, presin soportada: 8-12, CPAP: 5-10. Si el paciente esta somnoliento o estupuroso debe colocarse en modo asistido controlado con FR:12-16 VC:6-8cc/ kg. La ventilacin no invasiva no debe dilatar la indicacin de intubacin si existe. As, la prueba de ventilacin no invasiva se har por 30-120 minutos. Criterios de respuesta a ventilacin no invasiva 1. Reduccin de la frecuencia respiratoria en 20% o ms. 2. Reduccin de la frecuencia cardiaca en 20% o ms 3. Mejora de la saturacin arterial de oxgeno. 4. Mejora del estado de conciencia. 5. Acoplamiento del paciente con la ventilacin no invasiva. De no presentarse estos parmetros, o si el paciente no tolera la interfase, o se deteriora, debe intubarse y pasar a ventilacin invasiva. Ventilacin protectora (25-30)
Criterios de intubacin
1. Corregir obstruccin de va area superior. 2. Facilitar higiene bronquial. 3. Conectar a ventilacin mecnica.
Criterios de ventilacin mecnica
1. Dificultad respiratoria y deterioro neurolgico. 2. Dificultad respiratoria y deterioro cardiovascular. 3. Trax paradjico. 4. FR> 35 < 6 rpm. 5. PaCO2>50 y pH<7.30. 6. PaO2/FIO2 < 200 .
Parmetros ventilatorios
La ventilacin protectora pretende evitar la lesin pulmonar asociada a ventilacin mecnica y que depende de sobredistensin al final de La inspiracin(por volmenes corrientes altos), colapso al final de la espiracin (bajos niveles de PEEP) y del cizallamiento que ocasiona en las estructuras endoteliales y epiteliales la amplia variacin entre la sobredistensin y el colapso. Para esto se pretende mantener una presin meseta lo ms baja posible (<35). En esta estrategia, la oxigenacin se manipula con la fraccin inspirada de oxgeno y la PEEP mientras que la ventilacin se manipula con la frecuencia respiratria y el volumen corriente.
Criterios de SDRA
2. Seleccin del modo ventilatorio. 3. Inicie volumen corriente a 8 cc/kg de peso predicho. 4. Reduzca el VC 1 cc/kg cada dos horas hasta llegar a VC de 6 cc/kg. 5. Inicie frecuencia respiratoria para ajustar el volumen minuto sin pasar de 35 x min. 6. Ajuste el volumen corriente y la FR para lograr las metas de PH y de PM (presin meseta). 7. Considere el uso de incrementos de FiO2/peep segn las tablas 1 y 2. 8. Si la pm es > 30 cm H2O: reduzca el vc de 1 en 1 cc/kg hasta llegar a un minimo de 4 cc/kg de VC para peso predicho 9. Si la pm<25 y el VC<6 cc/kg, aumente el VC 1cc/kg hasta que la pm>25 o VC=6 cc/kg 10.Si la pm<30 y hay asincronia: aumente VC 1 cc/kg hasta 7-8 cc/kg si la pm se mantiene<30cm H2O. 11.Si el ph est entre 7,15-7,30: aumente la FR hasta que el ph>7,30 o la paco2<25 (FR maxima de 35) 12.Si el ph<7,15: aumente la FR hasta 35. Si el ph se mantiene por debajo de 7,15 puede aumentarse el VC 1cc/kg hasta que el ph>7,15 (evitando que la pm exceda 30 cm H2O). 13.Si el ph se mantiene bajo debe considerarse el uso de bicarbonato. Metas de oxigenacion: PaO2 de 55-80 mm Hg, SaO2: 88-95% Metas de presin meseta (pm): < 30 cm H2O Metas de ph: 7,30-7,45 Modo ventilatorio: asistocontrolado por volumen.
1. PaO2/FiO2< 200 2. Infiltrados alveolares bilaterales 3. Sin evidencia clnica de falla cardiaca o de hipertensin auricular izquierda.
Pasos para aplicar ventilacin protectora
1. Calcular el peso predicho: Hombres: Talla - 152,4 X 0,91+50 Mujeres: Talla - 152,4 X 0,91+45
Tabla 1. PEEP ms bajo y FiO2 ms alto FiO2 PEEP 0,3 5 0,4 5 0,4 8 0,5 8 0,5 10 0,6 10 0,7 10 0,7 12 0,7 14 0,8 14 0,9 14 0,9 16 0,9 18 1,0 18-24
Tabla 2. PEEP ms alto y FiO2 ms bajo FiO2 PEEP 0,3 5 0,3 8 0,3 10 0,3 12 0,3 14 0,4 14 0,4 16 0,5 16 0,5 18 0,5-0,8 20 0,8 22 0,9 22 1,0 22 1,0 24
Flujo inspiratorio y onda de flujo: 20-40 L/min. En asma pueden ser necesarios flujos hasta de 120 L/ min para reducir el tiempo inspiratorio y aumentar el espiratorio. Volumen corriente: pacientes con pulmn sano (810 cc/kg), en pacientes con EPOC, asma o SDRA (58 cc/kg). Frecuencia respiratoria: 12 y 20 por minuto para garantizar PaCO2 que se asocie con pH>7,30. En pacientes con SDRA puede ser necesario usar frecuencias hasta de 33 x minuto. En asma severa pueden ser frecuencias muy bajas (6-10) para garantizar un tiempo espiratorio prolongado que permita reducir el atrapamiento de aire. Relacin inspiracin/espiracin: 1/3 1/2. En casos de SDRA puede ser necesaria una relacin invertida (1/1 2/1) para lograr reclutamiento alveolar y mejorar la oxigenacin ante una pobre respuesta a PEEP y a ventilacin prona. Maniobras de reclutamiento: se recomienda realizarlas en pacientes con SDRA para identificar que pacientes se benefician del PEEP alto y quin no: 2040cm H 2 O por 20-40 seg. Con monitoreo hemodinmico y ventilatorio estricto para evaluar y evitar complicaciones. Sedacin: conveniente en las primeras horas con protocolo que garantice suspensin diaria de sedacin y evaluacin correspondiente (ver sedacin ms adelante). Relajacin: por asociarse con alta frecuencia de morbimortalidad, debe evitarse en casos de asma. Aplicarla como ltimo recurso en los primeros das de ventilacin de pacientes con SDRA, cuando no sea posible lograr acople paciente-ventilador y/o no se cumplan metas de presin meseta. Protocolo de destete (31-35) El retiro de la ventilacin mecnica se resume en los siguientes pasos (Figura 1): 1. Evaluacin diaria. 2. Prueba de respiracin espontnea (PRE). 3. Retiro del ventilador: si pasa la PRE. De no hacerlo, se contina con los parmetros pre-
vios hasta el da siguiente cuando se repetir el proceso.

Evaluacin diaria: 5 a 10 minutos
1. Resolucin de la causa que motiv el soporte ventilatorio. 2. Adecuados ndices de oxigenacin: PaO2/FiO2 > 200 con PEEP de 5-8. 3. Nivel de conciencia: Glasgow>8. 4. Tos adecuada. 5. Estabilidad hemodinmica con mnimo soporte (Dopamina a 5 mcg/kg/min). 6. Adecuado manejo de secreciones. 7. ndice de Tobin< 90. Si cumple con estos criterios, se debe hacer una prueba de respiracin espontnea.
Prueba de respiracin espontnea (PRE)
Una hora de duracin. En CPAP de 5-8 cm H2O presin soportada de 5-8 cm H2O Tubo T. Los parmetros que se evalan durante una prueba de respiracin espontnea son: 1. Patrn respiratorio: disnea, uso de msculos accesorios, diaforesis, respiracin abdominal. 2. Intercambio gaseoso: pulsoximetra. disminucin de
3. Estabilidad hemodinmica: hipotensin, taquicardia. 4. Comodidad del paciente.

Cuando fracase la PRE:
1. FR>35 por ms de 5 min 2. SaO2<90% por ms de 30s 3. cambio 20% en FC por >5 min 4. PAS>180 <90 por 1 min 5. Agitacin, ansiedad, diaforesis por ms de 5 min
Una vez demostrado que tolera la prueba de respiracin espontnea y con la seguridad de buen reflejo de tos con un buen estado de conciencia y con un adecuado manejo de secreciones, se procede a retirar el tubo orotraqueal y siempre a la expectativa de la posibilidad de volver a intubar al paciente.
Buscar y evitar infeccin nosocomial (44-47) 1. Evaluar mensualmente los siguientes indicadores: Neumonia asociada a ventilador (NAV) por cada 1.000 das de ventilacin mecnica. Infeccin urinaria asociada a sonda vesical (IASV) por cada 1.000 das de sonda vesical. Infeccin asociada a catter central (IACC) por cada 1.000 das de catter central. 2. Como metas, propender por tener: <10 NAV/1.000 das de ventilacin mecnica. < 15 IASV/1.000 das de sonda vesical. <10 IACC/1.000 das de catter central. 3. Mensualmente, contar con los grmenes ms frecuentes, patrones de sensibilidad y resistencia.
Figura 1. Protocolo de retiro de ventilacin mecnica.
Enfermedad acidopptica (36-40) Hacer profilaxis de enfermedad acidopptica nicamente en pacientes con factores de riesgo: pacientes con falla respiratoria, neurolgicos o neuroquirrgicos, quemados, politrauma, coagulopatias, con shock o con antecedentes de enfermedad acidopptica. La profilaxis debe hacerse con ranitidina (50 mg cada 8 horas IV) o inhibidores de bomba de protones (omeprazol, 20 mg cada 12 horas por sonda o IV). El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Limpiar cavidad oral (41-43) Realizar aseo oral, cada ocho horas, en todos los pacientes en ventilacin mecnica y/o con compromiso neurolgico. Existe evidencia apoyando el uso de soluciones con clorhexidina para el lavado e higiene de la cavidad oral. Sin embargo, ms que la sustancia con que se haga, lo importante es realizar el lavado, higiene oral peridicamente en estos pacientes. As se minimizan los riesgos de neumona nosocomial y neumona asociada a ventilacin mecnica al tiempo que se garantiza mayor seguridad para el paciente.
El estudio de las infecciones nosocomiales en UCI en Colombia (GRUVECO) report unos resultados que sirven de referencia para indicadores de calidad en medicina crtica en Colombia (46). En la tabla 3 se reportan los resultados colombianos y se comparan con los de diversos estudios a nivel mundial (46). Implementar listas de chequeos (48-55) Para reducir los errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente se debe contar con listas de chequeos para las actividades ms importantes. La siguiente lista es una propuesta de las listas de chequeos a considerar: 1. Lavado de manos. 2. Entrega de turno. 3. Apertura de una habitacin en UCI. 4. Ingreso de un paciente crtico. 5. Ronda diaria. 6. Intubacin y ventilacin mecnica. 7. Retiro de ventilacin mecnica. 8. Traslado de un paciente crtico. 9. Egreso de un paciente. 10. Colocacin de catteres. 11. Limitacin del esfuerzo teraputico.
Tabla 3. Indicadores de infeccin nosocomial en diversos estudios. Infeccin Neumonia asociada a ventilador Bacteremia asociada a catter Infeccin urinaria asociada a sonda vesical NISS 2,5 (1,3-5,1) 1,9 (0,6-3,1) 3,0 (1,9-4,5) ENVIN 13,2 (4-22,7) 3,4 (0-6,4) 3,8 (0-7,4) INICC 15,2 (7,5-23,9) 9,5 (2,1-13,5) 4,2 (0,3-8,3) INICC (Colombia) 10 (4-27,5) 11,3 (0-20,3) 4,3 (0-23,8) GRUVECO 7,37 (4,27-9,91) 1,78 (0,79-3,18) 3,04 (1,46-6,37)
Equipo: trabajo de todos (56-58) Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente: 1. Contar con mdicos especialistas presenciales 24 horas. 2. Personal de enfermera y terapia con entrenamiento y experiencia certificadas. 3. Contar con documentos que garanticen entrega de turno completa, concreta y clara de todos los pacientes tanto para mdicos como para enfermeras y terapistas. 4. Interconsultas con especialistas cuando sea necesario 5. Juntas mdicas para toma de decisiones crticas. 6. Programa de educacin continua para enfermeras (cada 15 das), terapistas (cada 15 das) y mdicos (una vez al mes) No transfundir (59-64) Establecer una estrategia restrictiva de transfusin en pacientes crticos que limite el uso de componentes sanguneos as: 1. Transfundir glbulos rojos: preferir sangre con menos de 14 das de almacenamiento: Si la hemoglobina es menor de 7gm/dl. Si la hemoglobina es mayor de 7 gma/dl slo se justifica transfundir si:
- Primeras seis horas del paciente sptico o en las primeras ocho horas de postoperatorio de cardiovascular si no se ha logrado SvO2>70% y luego de alcanzar PAM>65, Diuresis>0,5 cc/kg/h y PVC entre 8-12 para pacientes con respiracin normal o 12-15 en pacientes en ventilador. - Pacientes con sangrado activo. - Isquemia coronaria aguda, especialmente en pacientes mayores de 65 aos. 2. Transfundir plasma fresco: en pacientes con pruebas de coagulacin alteradas (PT, PTT mayores de 1,5 veces el control) y sangrado activo o que van a ser sometidos a procedimientos. 3. Transfundir plaquetas: si las plaquetas son menores de 5.000, o si son menores de 50.000 y hay sangrado activo o se requiere un procedimiento quirrgico. Buenos antibiticos (44) 1. Realizar estudios permanentes de evaluacin de la flora de la UCI para identificar los grmenes ms frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana. 2. En todo paciente con sospecha de sepsis, y antes de iniciar antibiticos, tomar al menos dos hemocultivos (un retrocultivo si el catter central tiene ms de 48 horas), urocultivo, cultivo de secrecin orotraqueal y/o cultivos de lquidos corporales, segn la historia clnica o el foco probable de infeccin. 3. Iniciar con monoterapia de amplio espectro.
4. Terapia combinada slo se justifica en pacientes con alta sospecha o ante cultivo positivo para pseudomona y en pacientes con neutropenia febril. 5. A las 48-72 horas, con los resultados de cultivos, decidir si se reduce el espectro de antibioticoterapia o se suspenden los antibiticos si se descarta patologa infecciosa. 6. Duracin del tratamiento antibitico: En general 7-10 das. 7. Decisiones diferentes deben ser resultado de junta mdica y/o valoracin en conjunto con infectologa. Infarto (65-67) 1. Se colocarn dos vas venosas con drenajes distintos. 2. Oxgeno: siempre en las primeras 6 horas. Despus solo ante hipoxemia. 3. Aspirina: 200 mg. 4. Clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 mg). Si el paciente presenta alergia a la aspirina. 5. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensin o congestin pulmonar. Contraindicaciones de nitroglicerina: Presin arterial sistlica<90 mm Hg (o ha cado>30 mm Hg respecto de la basal). Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto [lpm]). Taquicardia (> 100 lpm) o sospecha de IAM de ventrculo derecho (VD). Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo). 6. Analgesia: Morfina (2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos por dolor. 7. Bloqueadores beta: administrar precozmente (primeras 24 horas) va oral, metoprolol tab x 50-100 mg administrar entre 50 y 200 mg/da. La administracin IV se reserva a pacientes hipertensos o con taquiarritmias sin contraindicaciones. Tres dosis de
5 mg IV cada 5 min los primeros 16 min, seguido por 200 mg oral diario. Contraindicaciones para uso de betabloqueadores: 1. IAM provocados por cocana (puede aumentar el vasoespasmo coronario). 2. Signos de falla cardiaca. 3. Riesgo de shock cardiogenico como: a. PAS <120 b. FC <60 y c. Taquicardia sinusal o fibrilacion auricular d. Edad >70 aos e. Mayor tiempo de evolucin desde el inicio de sntomas f. Killip Kimball >I 4. Evidencia de bajo gasto o hipoperfusin perifrica 5. Presion sistlica <100 6. Otras relativas: a. Intervalo PR > 0.24 seg b. Bloqueo AV grado 2 3 c. Asma activa o hiperreactividad bronquial. d. Enfermedad vascular perifrica
Tratamiento de reperfusin
La indicacin es: 1. Paciente con cuadro compatible de ms de 30 minutos y menos de 12 horas. 2. ECG con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos derivaciones contiguas. 3. Bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin, que no se modifica con la administracin de nitroglicerina. Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades antes de 30 min de ingreso, diluidos en 100 cc de solucin salina en una hora. Se controlar la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusin. Si aparece hipotensin arterial sintomtica (general-
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mente entre los 20 y 30 minutos) se proceder a: retirar temporalmente la perfusin de estreptoquinasa, se colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y se aumentar la perfusin de lquidos hasta la recuperacin de la presin arterial ( 100 mm Hg), momento en que se reanudar la perfusin del fibrinoltico. Contraindicaciones para uso de estreptoquinasa: Absolutas a. No se administrar a pacientes que la hayan recibido en los ltimos 12 meses. b. Hemorragia activa. c. Sospecha de rotura cardaca. d. Diseccin artica. e. Antecedentes de ictus hemorrgico. f. Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses. g. Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma. h. Ictus no hemorrgico < 6 meses. i. Traumatismo importante < 14 das. j. Ciruga mayor o litotricia < 14 das. k. Embarazo. l. Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das. Relativas a. HTA no controlada. b. Enfermedad sistmica grave. c. Ciruga menor < 7 das. d. Ciruga mayor > 14 das y < 3 meses. e. Alteracin conocida de la coagulacin con riesgo hemorrgico. f. Pericarditis. g. Tratamiento retiniano reciente con lser.
Angioplastia primaria (ACTP)
Criterios para ACTP
1. En pacientes con elevacin del ST: 2. Contraindicacin para la tromblisis. 3. Presencia de infarto previo con onda Q en localizacin distinta al infarto actual. 4. Presencia de signos clnicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho (Killip II-III o hipotensin arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock). 5. Presencia de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior. 6. Infarto en pacientes operados de by-pass aortocoronario con safena en los que se presuma que dicho by-pass es el responsable del infarto. 7. En pacientes sin elevacin del ST que presenten hipotensin persistente que precise frmacos vasoactivos.
Angioplastia de rescate
Siempre que sea posible, se indicar en aquellos pacientes tratados con fibrinolticos en los que persista el dolor coronario o en ausencia de signos electrocardiogrficos manifiestos de reperfusin luego de 90 min (menos del 50% de disminucin del ST en la derivacin que muestran el mayor grado de elevacin del ST) despus de la fibrinlisis. Tambin se indicar en aquellos pacientes con o sin elevacin del ST y sometidos o no a tratamiento fibrinoltico, que en el curso de los primeros 3-4 das presenten signos evidentes de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho. Se debe estratificar el paciente de moderado y alto riesgo para angioplastia de rescate si presenta: 1. Shock cardiognico (especialmente menores de 75 aos). 2. Falla cardiaca congestiva severa/edema pulmonar. 3. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinmico. El beneficio de angioplastia de rescate es mayor. posterior a dolor precordial isqumico No recomendada de rutina en sintomticos posterior a infarto luego de 24 horas.
Se realizar siempre de forma urgente sobre la arteria responsable del infarto agudo. Sin embargo, en los pacientes que se hallen en las primeras seis horas del infarto en los que se anticipe que la ACTP primaria no se podr realizar en <=60 minutos se proceder a la tromblisis salvo que existan contraindicaciones.
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Enfermedad cerebrovascular (68,69)

Evaluacin y diagnstico
7. Tratar la hipoglucemia y evitar marcada hiperglucemia: mantener entre 110-150 mg%.

Tromblisis intravenosa
1. Todo paciente con sospecha de ACV isqumico debe ser valorado prioritariamente, con examen neurolgico completo. 2. Emplear la escala de ACV (Instituto Nacional de Salud de ACV- National Institutes of Health Stokes Scale- NIHSS):nivel de conciencia, orientacin, respuesta a rdenes, mirada, campos visuales, movimientos faciales, sensibilidad, lenguaje motor y sensitivo, nivel de atencin. 3. Hemograma, PT, PTT, EKG, biomarcadores de isquemia, electrolitos, glicemia. 4. Rx de trax en presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar aguda. 5. No hay necesidad de anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR). 6. TAC de crneo lo ms pronto posible: primera hora. 7. La imagen de resonancia magntica nuclear dar una informacin adicional que mejorar el diagnstico de ACV.
Cuidado general, soporte y tratamiento
1. Es una recomendacin fuerte, el paciente debe cumplir los siguientes criterios: dficit neurolgico objetivo, signos neurolgicos que no ceden espontneamente, signos neurolgicos no menores o aislados, sntomas no sugestivos de hemorragia subaracnoidea, episodio menor de tres horas antes de inicio del tratamiento, no trauma enceflico o ACV 3 meses previos, no IAM tres meses previos, no sangrado intestinal o urinario dos das previos, no ciruga mayor 14 das antes, no historia de hemorragia intestinal, no HTA (PAS 185 mm Hg y PAD 110 mm Hg), no evidencia de trauma agudo o sangrado activo. No tomar anticoagulantes orales (o INR-1.7), si recibi heparina, TPT dentro de rangos normales, recuento de plaquetas 100.000 mm3, glicemia 50 mg%, no convulsiones con alteraciones neurolgicas residuales, TAC cerebral que no muestre infarto multilobar, que el paciente o la familia entiendan los potenciales riesgos o beneficios del tratamiento. 2. Se usa con rtPA (activador tisular del plasminogeno recombinante). No se realiza en nuestra institucin ya que no se cuenta con el equipo de trabajo permanente las 24 horas (neurorradilogos, neurlogos vasculares, unidad de ACV)
Tromblisis intrarterial
1. Soporte de va area y asistencia ventilatoria en pacientes con disminucin del estado de conciencia o disfuncin bulbar que cause compromiso de va area. 2. Suplemento de oxgeno en pacientes con hipoxemia. 3. Tratar focos de fiebre y usar antipirticos para disminuir temperatura. 4. Monitoreo cardaco. 5. En pacientes con marcada hipertensin arterial (PAS 220 y PAD 120 mm Hg) se debe disminuir un 15% durante las primeras 24 horas del ACV. 6. Correccin de causas de hipotensin, tratar hipovolemia con solucin salina normal; las arritmias cardacas que puedan disminuir el gasto cardiaco deben ser tratadas.
Es opcin en pacientes seleccionados con ACV menor de seis horas con oclusin de arteria cerebral media y no candidatos a rtPA.
Anticoagulantes
1. No es recomendable ya sea para prevenir recurrencia o mejor evolucin. 2. No es recomendable en pacientes con ACV moderado o severo, ya que aumenta el riesgo de complicaciones intracraneales hemorrgicas serias.
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Antiagregantes
1. Administrar ASA (dosis 325 mg) dentro las 2448 horas despus del episodio de ACV es recomendado en la mayora de los pacientes (CI-NEA) (19,20). 2. Clopidrogel no es recomendado slo o en combinacin con ASA (CIII-NEC)(21).
Expansores de volumen, vasodilatadores
hipertensin endocraneana. Se recomiendan medidas estrictas para disminuir riesgo de edema y monitoreo estricto. No dolor (70-72) 1. Todos los pacientes crticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten. 2. Evaluacin objetiva de la presencia y cuantificacin de la agitacin de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante escala de medicin validada. Debe hacerse de forma sistemtica y por personal entrenado en su aplicacin protocolo de analgesia y sedacin. 3. Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU. Debe hacerse una bsqueda activa de delirio en todos los pacientes crticos (Tablas 4 y 5). 4. Inicio sedacin del paciente crticamente enfermo agitado slo despus de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles. 5. Uso rutinario de sedoanalgesia en pacientes en ventilacin mecnica. 6. Interrupcin diaria de la infusin de sedantes y analgsicos con el fin de disminuir la dosis total administrada. 7. En todo paciente en VM se debe seguir un protocolo de retirada del ventilador, conocido y seguido por todo el equipo. Igualmente, reevaluar el plan en la medida en que se modifica el estado del paciente Horas crticas (44,62,63) En todo paciente crtico en las primeras 24 horas se buscar lograr las siguientes metas: 1. Presin arterial media: mayor de 65 mmHg. 2. Diuresis: mayor de 0,5 cc/kg/hora 3. Presion venosa central: 8-12 en general y en pacientes en ventilacin mecnica de 12-15.
1. La hemodilucin y la expansin de volumen no son recomendadas. 2. En algunos casos pueden usarse vasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral con estricto monitoreo neurolgico y cardaco
Agentes neuroprotectores
No se ha establecido su efectividad para mejorar los resultados posteriores al ACV (nimlodipino, antagonista de NMDA (N-metil-D aspartato), lubeluzole, magnesio, citicolina, piracetn, trafermin.)
Otras medidas
1. La movilizacin temprana de pacientes afectados en forma menos severa previene complicaciones subagudas. 2. Valoracin de la deglucin antes de iniciar va oral. 3. Tratamiento antibitico en sospecha de infeccin urinaria o neumona. 4. Anticoagulantes subcutneos para tratamiento de pacientes inmovilizados como profilaxis de trombosis venosa profunda. 5. Tratamiento de enfermedades concomitantes. 6. Sonda nasogstrica, nasoyeyunal o gastrostoma endoscpica para nutricin e hidratacin mientras se restaura la deglucin. 7. Uso dispositivos de comprensin externa intermitente, si estn contraindicados los anticoagulantes. 8. Evitar en lo posible el uso de sondas vesicales. 9. Pacientes con infarto mayor que afecta el hemisferio cerebral o cerebelo tienen alto riesgo de complicaciones, de edema cerebral y de
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Tabla 4. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntacin Denominacin +4 +3 +2 +1 0 -1 Combativo Muy agitado Agitado Inquieto Alerta y calmado Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene (> 10 segundos) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la llamada. Despierta brevemente (< 10 segundos) a la llamada con seguimiento con la mirada. Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada). -4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estimulo fsico. Estimular al enfermo, sacudiendo su hombro o frotando sobre la regin. esternal Llamar al enfermo por su nombre y decirle abra los ojos y mreme. Descripcin Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres. Movimientos frecuentes y sin propsito, lucha con el ventilador Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos. Exploracin Observar al paciente.
-2 -3
Sedacin leve Sedacin moderada
Si el valor de la RASS es igual a -4 -5, detngase y revalide el paciente posteriormente. Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoracin del delirio Fuente: Ely EW, et al. (Ref. 145).
Tabla 5. Escala de delirio en la Unidad de Cuiddos Intensivos (CAM-ICU) Criterios y descripcin del CAM-ICU 1. Comienzo agudo o evolucin fluctuante Es positivo si la respuesta es SI a 1A o 1B 1A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? O 1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 horas? Es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuacin de una escala de sedacin (p.e, RASS), o GCS, o en la evaluacin previa de delirio? 2. Falta de atencin Tuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada por <8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del ASE? 2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuacin es clara, anote esta puntuacin y pase al punto 3. 2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuacin no est clara, haga el ASE de figuras. Si hace las dos pruebas, use el resultado del ASE figuras para puntuar 3. Pensamiento desorganizado Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer rdenes? Contina . . . Ausente Presente
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Continuacin de Tabla 5. Criterios y descripcin del CAM-ICU 3A. Preguntas de S o No (alternar grupo A y grupo B): Grupo A Puede flotar una piedra en el agua? Hay peces en el mar? Pesa un kilo ms que dos kilos? Se puede usar un martillo para clavar un clavo? 3B. rdenes Decir al paciente: Muestre cuntos dedos hay aqu. Ensear dos dedos, ubicndose delante del paciente. Posteriormente decirle Haga lo mismo con la otra mano. El paciente tiene que obedecer ambas rdenes. 4. Nivel de conciencia alterado. Es positivo si la puntuacin RASS es diferente de 0 Puntuacin global Si el +2 y el 3 4 estn presentes el enfermo tiene delirio SI NO ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Store; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale. Fuente: Elu EW, et al. (Ref. 146). Grupo B Puede flotar una hoja en el agua? Hay elefantes en el mar? Pesan dos kilos ms que un kilo? Se puede usar un martillo para cortar madera? Ausente Presente
4. Saturacin venosa central de oxgeno: mayor de 70%. 5. Lactato: menor de 2. Estrategias para lograr metas: Lquidos 1. Reanimar con cristaloides 2. Dar bolo de 500 cc a 2.000 cc de cristaloides en 30 a 120 minutos. 3. En las primeras dos horas se monitorizar: presin arterial, visoscopio, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin arterial de oxgeno y auscultacin en busca de estertores. 4. Luego de las primeras dos horas debe colocarse catter central y lnea arterial. Vasopresores 1. Norepinefrina (0,04-0,2 mcg/kg/min) y/o dopamina (5-10 mcg/kg/min). 2. Vasopresina (1-8 u/hora) cuando no se logran las metas con noradrenalina y/o dopamina a las dosis anotadas.
3. Adrenalina como alternativa cuando la presin arterial no responde a noradrenalina y/o dopamina. Inotrpicos 1. Dobutamina en pacientes con disfuncin miocrdica determinada por aumento en las presiones cardacas de llenado y bajo gasto cardiaco. Esteroides 1. Hidrocortisona IV a 200-300 mg da en dosis dividida o infusin continua cuando la hipotensin no responde a lquidos, vasopresores e inotrpicos. 2. Debe retirarse el tratamiento con corticoide, una vez los vasopresores sean suspendidos. Evaluacin permanente (73-75) Rondas multidisciplinarias y entregas de turno: 1. Entregas de turno de enfermera y mdicas independientes, al pie del paciente con un instrumento para verificar y constatar:
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Tratamientos Intervenciones Medidas preventivas Pendientes 2. Rondas: Realizar al menos dos rondas diarias que incluyan todo el personal de la UCI (coordinador, mdicos, enfermeras, auxiliares, terapistas). Verificar en cada paciente: Diagnsticos de trabajo Problemas Resultado de exmenes Tratamiento Pronstico Plan de trabajo 3. Indicadores de calidad: la UCI debe contar con un mnimo de indicadores que permitan evaluar la calidad de la atencin, desarrollar estrategias de mejoramiento y garantizar un continuo seguimiento. Los indicadores de calidad se dividen en tres: Indicadores de estructura: aspectos tecnologicos, recursos humanos, organizacin, necesarios para cuidado tanto como la existencia de protocolos. Ejemplo: contar con mdico director, contar con ronda diaria y que la UCI sea cerrada. Indicadores de proceso: evalan la forma como se ofrece el cuidado de acuerdo con los recursos disponibles, protocolos y evidencia. Ejemplo: asepsia en colocacin de catteres, Interrupcin de sedacin, ventilacin con proteccin pulmonar, manejo adecuado de IAM (ASA, betabloqueadores, etc), reperfusin adecuada en IAM, autoextubaciones, extubaciones fallidas, profilaxis gstrica adecuada, tromboprofilaxis adecuada Indicadores de desenlace: miden las consecuencias del proceso ofrecido, expresado como mortalidad, complicaciones, oportunidades perdidas, falla en circuitos, calidad de vida. Ejemplos: tasa de mortalidad en UCI, mortalidad hospitalaria de pacientes crticos, mortalidad ajustada por severidad, estancia en UCI, tasa de infeccin asociada a catter, tasa de neumona asociada a ventilador, duracin de ven-
tilacin mecnica, satisfaccin de la familia, manejo apropiado de fin de vida. En la tabla 6 anotamos la lista de indicadores ms frecuentemente usados en pacientes crticos as como la formula para calcularlos y el estndar propuesto para cada uno: El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. La resolucin nmero 1446 del 8 de mayo de 2006, del Ministerio de Proteccin Social, establece la obligacin de reportar datos, estadsticas e indicadores que hemos incluido en la lista anterior. Control de glicemia (76,79) Garantizar una glicemia entre 110 y 150 as: 1. Insulina: preferir insulina en infusin continua y ajustarla segn las tablas nmero 1 y 2 para garantizar niveles entre 110 y 140 y evitar grandes variaciones (Tablas 7 y 8). 2. Monitoreo de glicemia: inicialmente cada 30-60 minutos y luego de logrados los niveles de glicemia evaluarla cada cuatro horas. 3. Soporte nutricional: alimentacin enteral temprana. De no poder iniciarse en las primeras 24 horas, ofrecer aporte calrico con dextrosa en infusin. Hacer prevencion y manejo de falla renal (80-83) 1. Evaluar pacientes con la escala de RIFLE para rpida deteccin de compromiso renal (Tabla 9). 2. Evitar nefropata por contraste: adecuado volumen intravascular: Pacientes con falla cardiaca: 0,5 cc/kg/hora Pacientes sin falla: 1 cc/kg/hora 3. En pacientes con falla renal aguda preferir la terapia de reemplazo renal intermitente, precoz. Indicaciones para terapia de remplazo renal: 1. Sobrecarga hdrica refractaria. 2. Potasio> 6.5. 3. Acidosis metablica : pH < 7.1 4. Signos de uremia: pericarditis, neuropata o deterioro mental inexplicado
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Tabla 6. Indicaciones en cuidado intensivo. Indicador Tasa de mortalidad en UCI despus de 48 horas Razn estandarizada de mortalidad Tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes egresados de UCI Tasa de reingreso de pacientes a UCI Tasa de infeccin intrahospitalaria Neumona asociada a ventilador por mil das de ventilacin mecnica Infeccin urinaria asociada a sonda por mil das de sonda vesical Sepsis por catter por mil das de catter central Uso de aspirina en sndrome coronario agudo Reperfusin temprana en IAM con elevacin del ST Incidencia de barotrauma Frmula Nmero total de pacientes hospitalizados en UCI que fallecen despus de 48 horas del ingreso / Nmero total de pacientes hospitalizados Mortalidad observada en UCI durante el perodo / Mortalidad esperada medida por escala de APACHE II. Nmero total de pacientes egresados de UCI en el periodo que fallecen antes de su egreso del hospital / Nmero total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo. Nmero total de pacientes que reingresan al servicio, antes de 48 horas de haber egresado en el perodo / Nmero total de egresos vivos en el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes en UCI con infeccin nosocomial / nmero total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo. Nmero de episodios de NAV en el periodo/ nmero de das de ventilacin mecnica de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Nmero de episodios de infeccin urinaria asociada a sonda vesical en el periodo/ nmero de das de sonda vesical de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Nmero de episodios de Sepsis por catter en el periodo/ nmero de das de catter central de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Nmero de pacientes con SCA que reciben ASA en las primeras 24 horas / nmero total de pacientes con SCA ingresados de UCI en el periodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con IAM con elevacin del ST y reperfusin temprana/ pacientes con IAM con elevacin del ST durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes en ventilador con barotrauma/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con presin meseta>30 por ms de 1 hora/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes en ventilador sentados a > de 30 grados/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica en el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes que reciben prevencin de enfermedad tromboemblica/nmero de egresados de cuidado intensivo en el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de extubaciones no planeadas/nmero de das intubados x 1.000. <3% <0,9 Estndar
<2% < 15 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica < 10 episodios por 1.000 das de sonda vesical < 5 episodios por 1.000 das de catter 100%
100%
<5%
Presin meseta en ventilacin mecnica Paciente semisentado
<10%
>97%
Prevencin de enfermedad tromboemblica Extubacin no planeada
>90%
<15 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica Contina . . .
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Continuacin de Tabla 8 Indicador Ciruga en trauma craneoenceflico con hematoma subdural o hematoma epidural Terapia temprana dirigida a objetivos (TTDO) en sepsis severa y shock sptico Nutricin enteral temprana Frmula Nmero de pacientes con hematoma subdural o epidural traumticos e hipertensin intracraneana operados a las dos horas de ingreso / nmero de pacientes con hematoma subdural o epidural traumticos con hipertensin intracraneana durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con sepsis severa y shock sptico que reciben TTDO/ nmero de pacientes con sepsis severa y shock sptico en UCI durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con inicio de nutricin enteral en las primeras 24 horas de ingreso a UCI/ nmero de pacientes que reciben nutricin enteral egresados de UCI durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con ventilacin mecnica que reciben profilaxis de hemorragia gastrointestinal/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica por ms de 48 horas en ventilador durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes en ventilacin mecnica con sedacin adecuada/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con monitoreo y manejo adecuado del dolor/ nmero de pacientes egresados de UCI durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes transfundidos con hemoglobina mayor de 7 gm/ nmero de pacientes transfundidos. Todo multiplicado por 100. Nmero de donantes de rganos/ nmero de pacientes con muerte cerebral durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de lavados de manos segn protocolo/ nmero de lavado de manos indicado. Todo multiplicado por 100. Nmero de familiares informado segn protocolo/ nmero de pacientes ingresados a la UCI. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con limitacin o retiro de esfuerzo teraputico segn protocolo/ nmero de pacientes con indicaciones para limitar o retirar esfuerzo teraputico. Todo multiplicado por 100. Nmero de encuestas contestadas/ nmero de egresos de la UCI por perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de das sin intensivista las 24 horas del da/365. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes con registro completo de eventos adversos / nmero de egresos durante el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en UCI / Nmero total de pacientes encuestados egresados de UCI en el mismo periodo. Estndar 100%
>95%
100%
Profilaxis de hemorragia gastrointestinal
>95%
Sedacin adecuada
>85%
Manejo adecuado del dolor
100%
Transfusin inapropiada Donantes de organos Lavado de manos Informacin a familiares Limitar o retirar esfuerzo teraputico
<5% >50% >90% 100% 100%
Encuesta de calidad Intensivista permanente Registro de eventos adversos Tasa de satisfaccin
>80% 0 100% >90%
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Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusin continua de acuerdo a la glucemia. Glucemia (mg/dl) 140-200 201-250 251-300 301-350 251-400 >400 Dosis de insulina cristalina en bolo intravenosa (unidades) 2 4 6 8 10 Criterio del mdico responsable Dosis horaria de insulina en perfusin continua (unidades) 1 2 2 3 3 Criterio del mdico responsable
Tabla 8. Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina segn el nivel de glucemia y la diferencia con la determinacin previa.
Glucemia actual 75-85 86-99 100-120 121-140 141-200 50 >200 cualquier momento Ajuste de dosis horario de insulina Dosis previa Ajuste de dosis (Ul/hora) (Ul/hora) <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 20 20 0 a 50 0 a -25 <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 Variacin horaria de la glucemia calculada segn la frmula: 10 (glucemia previa glucemia actual/nmero 1 a 10 de horas entre ambas determinaciones). 0a -10 cualquier momento 0 a -10 -10 a 20 -11 a -20 -20 a 20 -21 a -40 -1 a -50 -51 a -75 -26 a -75 -76 a -100 No variar dosis <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 -11 a -25 <-20 <-40 <-75 <-100 <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 <-10 o 2 veces consecutivas 0 a -10 <-25 -0,5 -1 -1,5 -2 -1* -2* -3* Avisad* +1* +2* +3* Avisar*
Suspender la perfusin de insulina durante 30 minutos cuando BMtest > 100 reiniciar la perfusin al 75% de la dosis que estaba recibiendo
Funcionamiento de la tabla. Primero, localizar la columna correspondiente a la glucemia actual. Segundo, localizar dentro de esa columna, la casilla correspondiente a la variacin horaria de la glucemia. Tercero, desplazndose a las dos columnas de la derecha, ver cunto hay que variar la insulina dependiendo de la dosis de insulina actual. * Repetir glucemia en una hora si BMtext > 140.
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Tabla 9. Escala RIFLE. Criterios de funcin renal Riesgo Lesion Insuficiencia Prdida Aumento 1,5 veces la creatinina srica o FG disminuida 25% Aumento 2 veces la creatinina srica o FG disminuida 50% Aumento 3 veces la creatinina srica o FG disminuida 75% Criterios de diuresis <0,5 ml/kg/hra por 6 horas <0,5 ml/kg/hra por 12 horas <0,5 ml/kg/hra por 24 horas o anuria por doce horas
completa prdida de la funcin renal (necesidad de terapia de remplazo) por ms de cuatro semanas.
ESKD (enfermedad renal terminal) completa prdida de la funcin renal (necesidad de terapia de remplazo) por ms de tres meses. FG: filtracin glomerular. Deben usarse los criterios que conduzcan a la peor etapa. Bellomo R, et al. (Ref. 81).
Opcin de limitar el esfuerzo teraputico (84-92) 1. Establecer si el paciente y/o la familia cuenta con una directiva anticipada. 2. La directiva anticipada incluye cualquiera de los deseos o directrices para las decisiones mdicas y los cuidados generales de fin de vida. Incluye instrucciones de tratamiento y la designacin de una persona para que tome las decisiones de cuidado de la salud respecto a nutricin, hidratacin, ventilacin mecnica, reanimacin cardiopulmonar, donacin de rganos. 3. Implementar reuniones de comit de biotica en casos puntuales. 4. Garantizar un cuidado cmodo para todos los pacientes y familiares. 5. Implementar las guas para cuidado paliativo y de fin de vida. Para esto deben documentarse en la historia clnica todas las actividades que se realicen con el paciente, haciendo nfasis en los siguientes documentos: Consentimiento informado, junta mdica, dilogo con familiares e informe diario. Todas las decisiones concernientes a una evaluacin de fin de vida se deben registrar en la historia clnica. Para la toma de decisin de fin de vida se deben tener en cuenta los principios de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. Adicionalmente, ante un dilema que implica la situacin de fin de vida debe consultar al comit de tica de la institucin
(Ley 23 de 1981, resolucin 13437 de 1991). Los comits de tica hospitalaria, con carcter orientador y consultivo, coadyuvan a que todos los elementos de la salud participen en las decisiones y en la formacin de actitudes. Enfermedad tromboemblica (93) 1. Hacer profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa en todos los pacientes en UCI. 2. La profilaxis farmacolgica ser con enoxaparina 40 mg subcutaneos al da o dalteparina 5.000 U subcutneas al da. 3. En pacientes con contraindicaciones para profilaxis farmacolgica se emplear compresin neumtica intermitente. 4. En pacientes con muy alto riesgo de enfermedad tromboemblica venosa debe hacerse profilaxis farmacolgica y mecnica. No caidas (94)
Prevencin
1. Si el paciente est consciente instruirlo sobre cmo solicitar ayuda. 2. Evaluar frecuentemente, segn protocolo, el dolor, sedacin y/o agitacin del paciente. 3. Evaluar y anticipar frecuentemente las necesidades del paciente. 4. Constante observacin de pacientes. 5. Rondas frecuentes.
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6. Modificar horario de visitas de familiares segn evaluacin del paciente. 7. Evaluar necesidad de inmovilizacin y definirlo en rdenes mdicas. Unir la familia al manejo del paciente (95-109) 1. Dar informacin a familiares y pacientes diariamente y ante cualquier eventualidad con un documento escrito que permita verificar el proceso y validarlo con la firma del familiar (Anexo 1). Es fundamental que la informacin sea veraz, oportuna, sin ambigedades. La informacin debe ser dada por el menor nmero de personas y todas stas deben estar de acuerdo, para evitar confusiones o contradicciones. El nmero de informes diarios depender del estado del paciente y de los procedimientos o intervenciones a realizar. El informe lo dar, preferiblemente, el jefe de la UCI. Dirigirse a la familia con cortesa y respeto. En caso de pacientes especiales el informe siempre lo dar el jefe de la UCI: - Estancia prolongada (>7 das). - Alta probabilidad de muerte (apache II>20). Familiares que hayan manifestado insatisfaccin.
Pacientes con posibles errores mdicos previos. Pacientes con posibles implicaciones mdicolegales. La informacin se dar al mayor nmero posible de familiares e incluir: - Los problemas del paciente. - El estado actual del paciente - Plan con el paciente: procedimientos, exmenes, tratamientos. - Involucrar a la familia en las decisiones. - Solicitud de consentimiento informado cuando sea necesaria. - Pronstico: dejar claro y en forma separada los pronsticos de vida y de calidad de vida. Evitar en todo momento: Mencionar trminos mdicos. Hablar en trminos de porcentajes o nmeros. Herramienta para informes a familiares. 1. Llenar consentimiento informado para procedimientos y transfusiones. 2. Involucrar a la familia en toma de decisiones como limitar el esfuerzo teraputico, orden de no reanimacin o fin de vida. 3. Realizar una encuesta a los familiares de pacientes y en lo posible a los pacientes egresados de la UCI para establecer indicadores de satisfaccin as como detectar limitaciones en la atencin que redunden en un mejoramiento continuo.
Anexo 1. Herramienta para informes a familiares. Cama Nombre del paciente Diagnsticos Tratamiento Plan Nombre y firma de familiar
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Con todo esto se pretende minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Control de lquidos y electrolitos (110-119) 1. Reanimacin con lquidos: Se recomienda el empleo de cristaloides isotnicos en la resucitacin con fluidos de los pacientes crticamente enfermos. El empleo de albmina humana es ms costoso y no se han demostrado efectos benficos significativos con su uso. En las primeras horas (horas crticas) se recomienda reanimacin agresiva con cristaloides para lograr las metas ideales. Pasadas las primeras horas, la meta debe ser evitar la sobrecarga de volumen, guiarse por las presiones de llenado, buscando los valores ms bajos posibles. 2. Albmina: No se recomienda el uso de albmina humana para corregir hipoalbuminemia en enfermedades agudas. El uso simultneo de albmina humana y furosemida puede ser efectivo en sndrome nefrtico para incrementar la diuresis y excrecin de sodio Est indicado el uso de albmina humana asociada con paracentesis y diurticos en cirrticos con ascitis de gran volumen y ascitis refractaria, as como asociada con vasopresores en el sndrome hepatorrenal. Sodio: valores normales: 135-145 mEq/L. Hiponatremia< 135. Hiponatremia severa <125 mEq/L Tratamiento 1. Buscar la causa. 2. Solucin Salina normal para reponer dficit de volumen. 3. Diurticos de asa (tipo furosemida) en casos de hiponatremia dilucional.
4. Aumentar el sodio srico: En casos agudos, con sntomas que comprometen la vida (convulsiones) 1-2 y hasta 4 mEq/L/h hasta que cesen los sntomas y luego reevaluar y hacer nueva correccin. En casos crnicos 0,5-1 mEq/L/h. No se debe corregir ms de 8-12 mEq/l/da, salvo casos que comprometan la vida. 5. Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). Reposicin de sodio: primero establecer el dficit de sodio: Para determinar la cantidad de sodio requerida para corregir el dficit: Dficit de Na= Na deseado- Na actual x 0,6 x peso La tabla 10 muestra la cantidad de sodio infundido por litro de cada solucin.
Tabla 10. Contenido de sodio por litro de cristaloides. Solucin SS5% SS3% SSN 0.9 Lactato de Ringer SS0.45% Na infundido 855 meq/lt 513 meq/lt 154 meq/lt 130 meq/lt 77meq/lt
Con base en esta tabla, se puede establecer el cambio en el sodio srico producido por un litro de cada solucin infundida, empleando la siguiente frmula: Cambio en el Na infundido - Na srico = sodio srico H2O corporal total +1 Hipernatremia: Na srico > 150 mEq/l Tratamiento Los objetivos del tratamiento son tres: 1. Correccin de la causa desencadenante. 2. Correccin de la osmolaridad. Calcular osmolaridad con la siguiente frmula. Osm=2 Na+K + Gluc/18+ BUN/2,8
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3. Normalizacin del volumen extracelular. Reposicion con SSN hasta que desaparezca la deshidratacin. Calcule eficit de agua libre: Agua corporal Total (ACT)= Peso en kg x 0.6 Dficit de agua = Na srico - 140 x ACT 140
Hipocalemia
Ver tabla 11.

Hipercalemia
El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de severidad y la condicin clnica del paciente: 1. Repetir la muestra. 2. Confirmar hiperkalemia: EKG. 3. Si hay cambios en el EKG: (tratamiento). A.Onda T picuda. B.Qt corto. C.QRS ancho. D.Velocidad de conduccin lenta. Elevacin leve (5 a 6 mEq/L): remover el K del cuerpo. 1. Diurtico- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2. Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solucin de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retencin de enema (50 de Kayexalate). 3. Dilisis- peritoneal o hemodilisis
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear suero glucosado al 5% por va parenteral. Rapidez de correccin: Hipernatremia aguda con sntomas: corregir lquidos y sodio en 8 horas hasta 155 mEq/lt, el resto en las siguientes 24 horas. Hipernatremia cronica: correccion gradual 2 mEq/ lt/h durante 48 horas. Para determinar el cambio en el sodio srico por cada litro de solucin infundida se emplea la siguiente frmula: Cambio en el sodio= (Na de la solucin- Na srico)/ ACT+1
Tabla 11. Manejo de la hipocalemia. Grado de hipopotasemia Dficit crtico (>400 mmol/l) k<2,0 Tratamiento Manejo en UCI. Administrar K bajo monitoreo de EKG continuo. Remplazo Intravenoso y va oral (si es posible). Intravenoso: 40mmol K (preferible cloruro) en 100 cc en una hora por va central (en una emergencia puede usarse una gran vena antecubital mientras se canaliza una vena central). Oral: 28 a 42 mmol (si es posible) cada 2-4 horas(si lo tolera) disueltos en 100-150 cc de agua Contine midiendo K cada 1-2 horas y reemplazar hasta lograr K>2,8 mmol/L Ingreso a UCI. Remplazo Intravenoso y oral. Intravenoso: 20-30 mmol de K (cloruro) en 100 cc en una hora por vena central (puede usarse rpido la vena cubital cuando la concentracin de K es 20 mmol/100cc. Contine midiendo el K cada 1-2 horas hasta que K>2,8 mmol/L Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/da disueltas en 100-150 cc de agua. Remplazo oral (preferido) o intravenoso. Oral: dos tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/da disueltas en 100-150 cc de agua Intravenoso: 30 mmol/L en bolsa premezclada a 5-10 mmol/h. Repetir hasta que el K>3,2 Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28mmol K) 3 veces/da disueltas en 100-150 cc de agua.
Dficit severo (400 mmol) k de 2,0-2,5 mEq/l
Dficit moderado (200-300 mmol) k de 2,5-3 mEq/l Dficit leve (150 mmol) 3,0-3,5
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Elevacin moderada (6 a 7 mEq/L): adems de lo anterior, cambie el potasio a intracelular, usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV en 5-15 minutos: menos efectivo que las dos siguientes medidas. 2. Mezcla de 25 gm de glucosa (50 cc de dextrosa al 50%) ms insulina (10 U regular) en infusin continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con salbutamol 10 a 20 mg en suero fisiolgico en 15 minutos. Elevacin severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de calcio 10% 5 a 10 mL (500 a 1000mg) IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV por 10 minutos. 3. Mezcla de glucosa (50 gm) ms insulina (10 U regular) en infusin continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 4. Salbutamol nebulizado 20 mg nebulizado en 15 minutos. 5. Diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV). 6. Enema de Kayexalate. 7. Dilisis. Hipocalcemia concentracin de calcio ionizado menor a 0.9 mmol/L. Para hipocalcemia sintomtica: calcio elemental en una vena central (8cc de cloruro de calcio al 10%) o por vena perifrica (gluconato de calcio al 10%) en solucin salina isotnica en 10 minutos. Seguir con infusin continua de calcio elemental a 1-2mg/kg/ hora por 6-12 horas Hipercalcemia calcio ionizado mayor a 1.5 y srico mayor de 12 mmol/L. Corregir causa subyacente. Hidratacin adecuada. Furosemida ara favorecer eliminacion de calcio. Glucocorticoides para inhibir absorcin intesitnal y resorcion sea.
Administrar fosfato va oral. Hipomagnesemia<1,3 mEq/L: ante sntomas severos 1-2 gm de MgSO4 de 5-60 minutos. Para puntas torcidas dar 1 a 2 gm MgSO4 IV de 5 a 20 minutos. Ante convulsiones dar 2 gm IV en 10 minutos. Administrar calcio puede ser necesario dado que es frecuente que coexistan la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Hipermagnesemia, magnesio mayor de 3mg/dl. El tratamiento es sintomtico, ya que disminuye de acuerdo a eliminacin renal, en casos severos administrar calcio IV. Informar eventos adversos (120-144) La frecuencia de los eventos adversos (EA) vara entre 1 y 22 % dependiendo del servicio, la institucin donde son medidos y del mtodo utilizado para su medicin. 30 a 70% de EA son evitables y tienen gran impacto en morbimortalidad y costos. Un estudio realizado en tres instituciones colombianas (123) report que los sitios ms frecuentes de presentacin de EA fueron: ciruga (31%), hospitalizacin general (28,8%), obstetricia (17,7%), urgencias (9,4%), cuidados intensivos (6,7%) y recuperacin (6,3%). Los clnicos de todos los niveles de experiencia cometen errores. Sin embargo, los expertos son ms capaces de detectar los errores, corregirlos y recuperar al paciente. Dos estudios (124,125), realizados en 205 UCI en el mundo reportaron la frecuencia de EA: El primer estudio encontr 39 eventos serios por cada 100 das/ paciente. En el 2009, el mismo grupo realiz un estudio sobre errores en administracin de drogas parenterales, encontrando 74,5 eventos por 100 das paciente.
Cules son los EA ms frecuentes en UCI?
De medicacin, desplazamiento no planeado o desconeccin de lneas, catteres o drenajes, falla de equipos, prdida, obstruccin o escape de va area artificial o inapropiado apagado de alarmas.
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Condiciones que se asocian con mayor frecuencia de errores y/o EA:
La presencia de falla orgnica, elevada intensidad de cuidado, recurso de enfermera reducido y tiempo de exposicin.
Cmo disminuir la frecuencia de errores y EA:
Debe contarse con el programa de paciente seguro: El programa se basa en realizar un registro continuo de eventos adversos, un anlisis de los mismos con el objetivo de sacar conclusiones para el mejoramiento continuo. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Es necesario contar con las siguientes definiciones: Incidente: riesgo de lesin o muerte al que puede estar sometido un paciente durante cualquier fase de su atencin sin que le genere ningn tipo de dao fsico o moral. Evento adverso: lesiones o muerte causadas a los pacientes durante cualquier fase de su atencin por parte del equipo de salud, generalmente prevenibles y no relacionados directamente con su patologa o condicin clnica. Complicacin: aquellos resultados negativos de los procedimientos clnicos o quirrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que tienen que ver con la naturaleza propia de la patologa del paciente, es decir, el equivalente a riesgos inherentes del procedimiento o patologa, los cuales son generalmente inevitables; stos deben ser explicados de manera suficiente durante la realizacin del consentimiento informado. Lista de eventos adversos a considerar en pacientes crticos: Relacionados con los cuidados: 1. lcera por presin. 2. Quemaduras, erosiones y contusiones. 3. Edema agudo de pulmn y/o insuficiencia respiratoria especificar. 4. Otras consecuencias de la inmovilizacin. 5. Otros. Relacionados con la medicacin: 1. Nuseas, vomitos o diarrea. 2. Prurito, rash o lesiones drmicas por frmacos o apositos.
Monitoreo bsico, sistemas de reporte de incidentes, una rutina establecida de chequeo para enfermeras, mejor recurso humano mdico y de enfermera(tanto en nmero como en cantidad). Causas de una UCI insegura y como mejorar la cultura de seguridad en la UCI: se pueden agrupar en dos: 1. Organizacin y estructura de la UCI: Los factores ms obvios son volumen de trabajo realizado y desenlace. Mltiples publicaciones han demostrado que una proporcin enfermera/paciente adecuada es costo efectiva y que es crucial tener UCI con un adecuado recurso humano en cantidad y calidad. 2. Proceso de cuidado usado: se relaciona con el equipo de trabajo, colaboracin, comunicacin. Los eventos adversos y los errores no deberan considerarse como una enfermedad incurable sino como un fenmeno prevenible, si los sistemas se disean para cubrir y minimizar los efectos y consecuencias de estos errores. La seguridad del paciente y la seguridad del equipo clnico son de gran importancia para todos los profesionales de la salud y representan uno de los mayores retos para la medicina moderna. Incrementar la seguridad del paciente es crucial para desarrollar la prctica mdica y aumentar la efectividad. Para desarrollar cualquier programa de paciente seguro es fundamental tener claridad en dos trminos fundamentales que definen la calidad de atencin, especialmente en pacientes crticos: Eficacia y efectividad: La Eficacia se relaciona con la capacidad de una intervencin de producir un efecto. La efectividad tiene que ver con cun bien se traslada la mejora de los desenlaces a las situaciones prcticas de la clnica diaria. Aunque los estndares para evaluar y reportar eficacia de una intervencin estn bien establecidos, cuando nos movemos de la eficacia a la efectividad, las cosas ya no son tan claras.
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3. Mal control de glicemia. 4. Hemorragia por anticoagulacin. 5. Hemorragia digestiva alta. 6. Deterioro de funcin renal. 7. Retraso de tratamiento. 8. Insuficiencia cardiaca o shock 9. Infarto, accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar. 10. Alteraciones neurolgicas. 11. Alteraciones del ritmo cardiaco. 12. Neutropenia. 13. Hipotensin. 14. Desequilibrio electroltico. 15. Cefalea. 16. Tratamiento ineficaz. 17. Infeccin oportunista por inmunosupresor. Relacionados con infeccin nosocomial: 1. Infeccin de herida quirrgica. 2. Infeccin urinaria. 3. Neumona. 4. Bacteremia asociada a catter. 5. Sepsis y shock sptico. 6. Otros. Relacionados con procedimiento: 1. Hemorragia o hematoma. 2. Lesin de un rgano (ejemplo, neumotrax). 3. Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta. 4. Suspensin de ciruga. 5. Retencin urinaria. 6. Eventracin o evisceracin o dehiscencia de sutura. 7. Flebitis
9. 6. 7. 4. 5. 1.
8. Otros Relacionados con el diagnstico: 1. Error en el diagnstico 2. Retardo en el diagnstico Referencias

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EDITORIAL

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Rubn Daro Camargo Rubio, MD.

Hacer el bien, bien hecho en UCI

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Criterios de ventilacin mecnica

vios hasta el da siguiente cuando se repetir el proceso.

3. Estabilidad hemodinmica: hipotensin, taquicardia. 4. Comodidad del paciente.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Figura 1. Protocolo de retiro de ventilacin mecnica.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Criterios para ACTP

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Enfermedad cerebrovascular (68,69)

7. Tratar la hipoglucemia y evitar marcada hiperglucemia: mantener entre 110-150 mg%.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Sedacin leve Sedacin moderada

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Presin meseta en ventilacin mecnica Paciente semisentado

Prevencin de enfermedad tromboemblica Extubacin no planeada

<15 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica Contina . . .

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Profilaxis de hemorragia gastrointestinal

Manejo adecuado del dolor

<5% >50% >90% 100% 100%

Encuesta de calidad Intensivista permanente Registro de eventos adversos Tasa de satisfaccin

>80% 0 100% >90%

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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Ver tabla 11.

Dficit severo (400 mmol) k de 2,0-2,5 mEq/l

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Condiciones que se asocian con mayor frecuencia de errores y/o EA:

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8. Otros Relacionados con el diagnstico: 1. Error en el diagnstico 2. Retardo en el diagnstico Referencias

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