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Anemie L'anemia (dal greco senza sangue) definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue.

. Per l'uomo si definisce anemia una situazione di Hb <13 g/dl, per la donna Hb <12 g/dl. Nella definizione si possono usare anche un altro parametro: l'ematocrito. L'ematocrito la percentuale di elementi corpuscolati (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) presente nel sangue. Il suo valore normale si situa dal 37 al 52% per le donne, mentre normalmente per il sesso maschile pi alto (42-52%); la percentuale restante occupata dalla frazione liquida, il plasma. Nellanemia i valori scendono sotto il 40% nelluomo e sotto il37% nella donna, in tal caso si parla di oligocitemia. Lanemia NON una riduzione del numero dei globuli rossi nel sangue! Esistono infatti anemie in cui il numero dei globuli rossi aumentato. E importante distinguere lanemia vera da quella relativa dovuta ad emodiluizione. Infatti da non sottovalutare il fatto che una ritenzione di liquidi pu espandere il volume plasmatico mentre una loro perdita pu contrarlo, creando false anomalie dei valori misurati clinicamente. Quindi dal punto di vista fisiopatologico la giusta definizione di anemia : quella condizione in cui la massa degli eritrociti non sufficiente a soddisfare la richiesta di ossigeno dei tessuti. Classificazione delle anemie La classificazione fisiopatologica quella pi frequentemente utilizzata e divide le anemie a seconda dei meccanismi con cui queste si sono instaurate: -Anemia da perdita di sangue (emorragia): quando si parla di anemia necessario sospettare subito della perdita di sangue. Le emorragie possono essere acute o croniche. Per anemia da emorragia acuta si intende una forma di anemia dovuta ad una grande perdita di sangue in un tempo breve (minuti-ore), molto comune in caso di incidenti stradali ed altri eventi traumatici. Fra i vari casi possibili uno dei pi preoccupanti dovuto all'aneurisma aortico per via della sua elevata mortalit, in ogni caso all'origine si trova un fattore traumatico che provoca ipovolemia . Altro evento tipico incorre nella gravidanza extrauterina. Le alterazioni che si sviluppano in corso di perdita acuta di sangue riflettono soprattutto la diminuzione del volume sanguigno piuttosto che la perdita di emoglobina. Le conseguenze possono essere uno stato di shock e la morte. Se il paziente sopravvive, il volume ematico rapidamente ripristinato mediante lo spostamento dell'acqua dal compartimento dei fluidi interstiziali. L'emodiluizione (diluizione del sangue) che ne deriva, abbassa i livelli di ematocrito. La ridotta ossigenazione dei tessuti innesca la produzione di eritropoietina, a cui il midollo risponde aumentando l'eritropoiesi. Quando la perdita di sangue interna, come ad esempio nella cavit addominale, il ferro pu essere recuperato. Se invece la perdita esterna, un'adeguata ricostituzione della massa ertitrocitaria pu essere ostacolata dalla carenza di ferro, se le riserve sono insufficienti. Subito dopo l'emorragia acuta i globuli rossi appaiono normali per dimensioni e colore, cio normocitici e normocromici. Tuttavia, quando inizia la rigenerazione nel midollo, nel sangue periferico compaiono delle modificazioni. La pi caratteristica rappresentata dall'incremento dei reticolociti, che raggiungono il 10-15% dopo 7 giorni. Per anemia da emorragia cronica invece, si intende innanzitutto una forma di anemia che si instauri pi lentamente, nell'arco di mesi od anni. In questo caso il volume di sangue non alterato perch il midollo osseo ha il tempo necessario a controbilanciare tale carenza. Ci che diminuisce la concentrazione di Hb. L'emorragia cronica comporta anemia solo quando la quota persa supera la capacit rigenerativa dei precursori eritroidi o quando le riserve di ferro sono esaurite;in questo caso lanemia rientra tra quelle a causa di carenza marziale (di ferro), che pu condurre ad una identica manifestazione anemica. Tra queste cause ritroviamo gli stati di malnutrizione e di malassorbimento intestinale del ferro ed un aumento delle richieste al di sopra dell'introito giornaliero, come durante le mestruazioni od in gravidanza.

-Aumentata distruzione extramidollare di eritrociti (anemie emolitiche): Si definisce anemia emolitica lo stato patologico in cui si ha la bassa concentrazione di emoglobina nel sangue sia per un eccessivo grado di emolisi sia per una insufficiente risposta del midollo osseo ad un'emolisi solo di poco aumentata: per questo motivo la malattia si presenta spesso in concomitanza con altri tipi di anemia. Lintegrit della membrana eritrocitaria e il funzionamento dei sistemi metabolici antiossidanti sono gli elementi che garantiscono la vitalit del globulo rosso. Durante il fisiologico invecchiamento la membrana della cellula diviene meno elastica e pi rigida; i sistemi metabolici (glutatione reduttasi) che la proteggono dai danni ossidativi divengono progressivamente meno efficienti fino a che leritrocita rimane intrappolato nel microcircolo splenico e le cellule del Sistema Reticolo Endoteliale lo fagocitano. Tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni strutturali della membrana eritrocitaria, congenite o acquisite, o da inefficienza dei sistemi antiossidanti della cellula aumentano sensibilmente il ritmo della distruzione eritrocitaria. Quando ci accade i livelli di Hb si riducono pur lavorando il midollo ad intensit accelerata per compensare laumentata distruzione dei globuli rossi. La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da aumentata distruzione di eritrociti di accompagnarsi ad un aumentato livello di reticolociti (reticolocitosi) espressione dellincremento dellattivit midollare compensatoria alliperdistruzione eritrocitaria!! Le cause intraeritrocitarie sono: Difetto di membrana: alterazioni strutturali di membrana, genetiche, (sferocitosi, acantocitosi, ellissocitosi) che rendono la cellula fragile e facilmente fagocitabile dal SRE splenico; -Emoglobinuria parossistica notturna: una malattia rara, clonale legata ad una mutazione somatica del gene PIG-A nelle cellule staminali. Le cellule mature che derivano dalla staminale malata presentano dei difetti di membrana. Il clone coesiste generalmente insieme ad una popolazione emopoietica normale, ma in alcuni casi pu costituire lunico compartimento proliferante. Il danno legato ad un difetto intrinseco del globulo rosso, estremamente sensibile in ambiente acido alla attivazione del complemento, perch carente di proteine di membrana come quelle riconosciute dagli antigeni CD55 ( o DAF) e CD59 ( o MIRL) ed il HRF. Il gene PIG-A, gene che codifica per poteine che trasferiscono carboidrati alle proteine di ancoraggio della membrana del globulo rosso. -Sferocitosi ereditaria: la pi comune anomalia della membrana dei globuli rossi che li rende sferici,meno deformabili e pi facilmente soggetti a sequestro splenico con successiva distruzione. Sembra che un difetto della spectrina sia la anomalia pi comune. Il deficit di spectrina associato a ridotta stabilit di membrana e a perdita di frammenti di membrana. Per risolvere lanemia basta un intervento di splenectomia. La sferocitosi permane, ma lanemia risolta. - Ellissocitosi: simile alla sferocitosi Carenza enzimatica: alterazioni genetiche dei sistemi enzimatici antiossidanti, che sono meno efficienti, rendendo la cellula facilmente distruttibile se esposta a stress ossidativi dovuti a farmaci, assunzione di particolari alimenti (fave), a infezioni o infiammazioni (deficit di G6PD o Favismo, deficit di Piruvato chinasi etc.); -Deficit di G6PD: Per carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi si intende un quadro patologico ereditario legato al cromosoma X caratterizzato da livelli abnormemente bassi della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (abbreviato in G6PD o G6PDH), un enzima chiave della via dei pentoso fosfati. La G6PD-carenza costituisce il difetto enzimatico pi comune nella specie umana. La carenza enzimatica espressa principalmente nella linea cellulare eritroide, da cui si sviluppano i globuli rossi, e, in grado minore, nelle altre cellule ematiche. Gli individui che ne sono affetti possono manifestare anemia emolitica non immune in risposta a numerose cause, pi comunemente infezioni o esposizione a determinate sostanze chimiche o farmaci. La carenza di G6PD strettamente legata al favismo, una manifestazione clinica caratterizzata da una reazione emolitica in risposta al consumo di fave. L'enzima catalizza la reazione di ossidazione del glucosio-6-fosfato in 6-fosfoglucono--lattone, reazione che costituisce la tappa limitante di questa catena metabolica che ha lo scopo di produrre pentosi fosfati per la sintesi degli acidi nucleici e reintegrare il pool cellulare della forma ridotta del coenzima nicotinamide adenina dinucleotide fosfato (NADPH). L'NADPH fornisce il potere riducente necessario per riconvertire il glutatione ossidato (GSSG) in glutatione ridotto (GSH), una molecola necessaria per neutralizzare i radicali liberi in grado di causare un danno ossidativo.

Lo shunt dell'esoso monofosfato l'unica sorgente di GSH per i globuli rossi. Il loro ruolo di portatori di ossigeno li espone costantemente al rischio di danno da parte delle specie reattive dell'ossigeno (ROS), danno normalmente scongiurato dalla presenza di GSH in adeguate quantit. La carenza di G6PD risulta da una minore riserva di GSH, gli eritrociti degli individui G6PD carenti esauriscono pi rapidamente le loro riserve di glutatione ridotto esponendoli al rischio di anemia emolitica in stati di stress ossidativo. Stati di questo tipo si raggiungono in corso di infezioni, a causa dell'elevata quantit di ROS liberate dai leucociti durante la risposta infiammatoria, oppure in seguito all'introduzione di farmaci o sostanze chimiche. Quando le riserve di glutatione ridotto vengono consumate, l'esposizione degli eritrociti con G6PD mutata ad alti livelli di ossidanti determina la formazione di legami crociati tra i gruppi S-H delle cisteine presenti nelle catene globiniche dell'emoglobina; la conseguente denaturazione di questa proteina causa la formazione di precipitati che si legano alla membrana eritrocitaria, i corpi di Heinz. Questi sono causa dei gravi danni alla membrana all'origine di fenomeni di emolisi intravascolare, ma sono responsabili anche di danni meno gravi, quali riduzione della deformabilit delle emazie e modificazioni citoscheletriche che conferiscono ai globuli rossi una forma sferica (sferocitosi). -Deficit di piruvato chinasi: L'anemia emolitica da deficit di piruvato chinasi (PK) eritrocitaria una malattia metabolica caratterizzata da anemia emolitica non sferocitica di entit variabile. La PK l'enzima regolatore chiave della glicolisi e il deficit di PK comporta due anomalie metaboliche significative: la deplezione di ATP e l'aumento della concentrazione di 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Non sono al momento noti i meccanismi esatti che provocano l'emolisi extravascolare, anche se noto che un fattore importante causa il sequestro selettivo degli eritrociti giovani con deficit di PK, in particolare i reticolociti, nella milza. L'aumento dei livelli di 2,3-DPG migliora l'anemia attraverso l'abbassamento dell'affinit dell'emoglobina per l'ossigeno. Emoglobinopatie: alterazioni genetiche della sintesi di Hb dovute a mutazioni dei geni codificanti per le catene proteiche della molecola che provocano la precipitazione intracitoplasmatica di catene emoglobiniche instabili. Queste catene instabili rendono leritrocita fragile e facilmente distruttibile soprattutto nel microcircolo splenico (Talassemie, Anemie Falciforme). -Talassemie: sono un gruppo eterogeneo di emopatie ereditarie recessive, caratterizzate dalla ridotta o assente sintesi sia della catena che della catena della emoglobina A (22). L'emoglobina una proteina che si trova all'interno dell'eritrocita a cui si lega l'ossigeno, che pu venir cos trasportato a tutto il corpo. costituita da quattro subunit globulari, due unit dette , codificate da 4 geni sul cromosoma 16, e due unit codificate da 2 geni sul cromosoma 11. Il numero di geni coinvolti e il livello della loro delezione definir la variante talassemica. Quale che sia l'alterazione, si ha una riduzione della sintesi dell'emoglobina A 22, con conseguente anemia ipocromica, cio con globuli rossi poco colorati. pertanto possibile distinguere mutazioni +, difettosa, o , assente, a seconda della gravit della compromissione. Nel caso di assenza totale di catene , si formano solo le catene , che precipitano, con la conseguente distruzione delle emazie (anemia emolitica) e ingrossamento di fegato e milza (epatomegalia e splenomegalia) che ne digeriscono i detriti. Per quanto riguarda le alterazioni a carico del gene , queste sono pi che altro delezioni abbastanza estese dei geni relativi (4 geni sul cromosoma 16). Abbiamo quindi la possibilit di -Portatore sano: delezione di un gene - / , asintomatico; -Tratto talassemico: delezione di due geni, nelle forme cis --/ (di solito negli asiatici) e trans -/- (di solito nelle popolazioni negre africane) , detto tratto talassemico, in eterozigosi e omozigosi rispettivamente. Quadro clinico simile alla talassemia minor; -Malattia da Hbh: delezione di tre geni --/-, con un eccesso di catene , fetali, mentre nell'adulto si formano complessi di emoglobina 4 (malattia da HbH), che precipitano (emolisi) con quadro clinico simile alla talassemia intermedia. La malattia si riscontra prevalentemente negli asiatici. LHbh ha unaffinit per lossigeno estremamente alta e quindi non utilizzabile per gli scambi con i tessuti. Questo provoca la precipitazione dellHbh ossidata che costituisce la causa principale di anemia, in quanto i globuli rossi pi vecchi, contenenti tali precipitati, sono rimossi di continuo dalla milza;

-Idrope fetale:delezione di tutti e quattro i geni --/--, che conduce all'idrope fetale, letale in utero, incompatibile con la vita. Presenza di sole catene fetali, a formare l'emoglobina detta di Bart (Hb di Bart, G4). Anche qui lHb Bart presenta affinit altissima per lossigeno tanto da non cederlo ai tessuti. La grave anossia porta a morte intrauterina fetale. Alcuni feti possono essere salvati mediante trasfusioni intrauterine. *** -talassemie: lanomalia alla base di tutte le beta talassemie risiede nella riduzione o nella mancanza totale della sintesi di catene (dellemoglobina A), mentre la sintesi di catene rimane inalterata. Le sindromi talassemiche possono essere classificate in due categorie: + (ridotta o difettosa sintesi della catena ), o (totale assenza della catena ). La maggior parte delle mutazioni a carico dei geni che codificano per le catene sono mutazioni puntiformi. Alcuni esempi: Mutazioni della regione promotrice (riducono il legame con lRNA polimerasi e quindi avremo una riduzione della trascrizione del 75-80%. Viene sintetizzata sulo una parte della globina e quindi avremo + talassemia); Mutazioni di termine della catena (possono provocare una prematura interruzione della traslazione dellmRNA grazie alla formazione di codoni di stop. In questo caso avremo frammenti non funzionanti della globina che causano talassemia); Mutazioni da alterata separazione (sono le pi frequenti! La maggior parte colpiscono gli introni ma una piccola parte anche gli esoni. Avremo quindi la mancata separazione e mRNA anomalo. Questo mRNA non separato, viene degradato allinterno del nucleo. Quindi avremo talassemia. In alcuni casi per avremo formazione di mRNA anomali,misti ai normali dato che le mutazioni colpiscono introni lontani dal punto di separazione. In questo caso avremo + talassemia). Lalterata sintesi di globina contribuisce alla patogenesi dellanemia con due meccanismi: -Viene a mancare una normale e adeguata produzione di HbA. In questo modo la normale concentrazione di Hb nelle cellule (MCHC concentrazione cellulare media di emoglobina) diminuisce e gli eritrociti diventano ipocromici. -Si crea uno squilibrio tra la sintesi delle globine e che si riflette sulla sopravvivenza degli eritrociti e dei loro precursori. Infatti la sintesi delle catene prosegue normalmente, ma esse non trovano la corrispettiva catena . Succede quindi che le catene libere formano aggregati instabili che precipitano allinterno dei normoblasti. Ci comporta varie conseguenze, le pi importanti sono: danno alla membrana cellulare che porta a perdita del K+, e inadeguata sintesi di DNA. Come risultato netto avremo un ERITROPOIESI INEFFICACE, cio la morte per apoptosi dei precursori della serie rossa nel midollo osseo. Quelli che sfuggono allapoptosi, hanno per il rischio di essere catturati e distrutti nella milza. Quindi questa componente emolitica porta ad una notevole diminuzione della vita degli eritrociti. Nella forma grave della talassemia la marcata anemia, prodotta dallemolisi e dalleritropoiesi inefficace, comporta: maggior secrezione di eritropoietinaproduzione di elementi eritroidi nel midollo osseo e in sedi extramidollariquesta massiva eritropoiesi ostacola laccrescimento osseo e provoca anomalie scheletricheavremo produzione di masse extraossee nel torace,addome e pelvi; nonch eccessivo assorbimento di ferro con la dieta, che sommandosi allaccumulo di ferro proveniente dalle necessarie e continue trasfusioni, portersovraccarico marziale. La classificazione clinica delle talassemie si basa sulla gravit dellanemia che a sua volta dipende dal tipo di difetto genetico che lo determina( +) o dal numero di geni coinvolti (omozigosi o eterozigosi). Possiamo quindi definire i talassemici omozigoti ( ++/ ) affetti da talassemia MAJOR. Mentre gli eterozigoti (+ / ) posseggono un gene normale che comporta di solito la sintesi di catene globiniche sufficienti,cossich i portatori (asintomatici e solo con una lieve anemia) soffrono di talassemia MINOR o TRATTO TALASSEMICO. Una terza variante la talassemia INTERMEDIA che comprende alcune varianti della major e minor e in pi la doppia eterozigosi (+ ). --Talassemia major: (O morbo di Cooley o anemia mediterranea o microcitemia), la pi grave delle forme di talassemia. I bambini hanno ricevuto sia dalla madre sia dal padre lanomalia talassemica. Lesame biochimico dellemoglobina evidenzia in ambedue i genitori le alterazioni della composizione dellemoglobina, cio ambedue sono talassemici eterozigoti. Lanemia molto grave e si manifesta 6-9 mesi dopo la nascita (quando la sintesi di Hb si sposta da HbF a HbA). Avremo anisocitosi (dimensione variabile degli eritrociti) con numerose emazie microciti che e ipocromiche (piccole e quasi incolori); reticolo citi elevati ma a causa della eritropoiesi inefficace essi sono inferiori a quelli prevedibili data la gravit dellanemia. I normoblasti avranno basso contenuto di Hb. Gli eritrociti otranno essere

del tutto privi di Hb ( ) o averne minime quantit (+ +). La HbF aumentata e rappresenta la forma principale di emoglobina! Il decorso clinico della talassemia major solitamente breve. In assenza di trasfusioni i bambini subiscono un grave ritardo nella crescita e muiono in giovane et. Le trasfusioni sono indispensabili perch migliorano lanemia ed eliminano gli effetti secondari dovuti alleccessiva eritropoiesi. I pazienti che sopravvivono abbastanza a lungo hanno il viso largo e deformato (caratteristico). Inoltre presentano epatosplenomegalia. Disturbi cardiaci insorgono in seguito al progressivo accumulo di ferro (inevitabile perch i pazienti vanno tenuti in vita grazie a continue trasfusioni di sangue). Per ovviare a questo problema i pazienti vengono trattati con chelanti del ferro e riescono a sopravvivere a volte fino ai 30 anni. Lunica cura possibile il trapianto di midollo osseo da parte di un fratello donatore avente stessi HLA. --Talassemia minor: molto pi comune. I pazienti essendo eterozigoti per il gene + o hanno comunque un gene normale che produce la catena . Per questo vengono definiti possessori del tratto talassemico. Questo tratto offre resistenza alla malaria e ci fa capire perch la malattia presente soprattutto in quei paesi dove la malaria endemica. Infatti clinicamente i pazienti sono asintomatici o al massimo posseggono un lieve grado di anemia. Gli eritrociti sono ipocromici e microcitici e nel midollo si osserva lieve iperplasia eritroide (quello che pu avvenire anche in presenza di anemia da carenza marziale). Infatti importante differenziarla da quella sideropenia perch una somministrazione di ferro pu peggiorare la talassemia minor. *** talassemie: caratterizzate da ridotta (+) o assente () sintesi di catene globiniche. Diversamente dalla talassemia i geni che codificano la globina sono 4 (e non 2), quindi la gravit delle sindromi cliniche molto variabile. Lanemia deriva sia dalla ridotta quantit di emoglobina, sia dalleccesso di catene non ( quindi spaiate). La situazione aggravata dal fatto che queste catene non sono sintetizzate in diversi momenti dello sviluppo. Nel neonato avremo eccesso di che formano il tetramero-4, detto emoglobina Bart, mentre nelladulto le catene spaiate si aggregano a formare tetrameri chiamati Hbh. In generale per le catene non tendono a formare aggregati pi solubili, ma meno tossici. Di conseguenza lanemia emolitica e leritropoiesi inefficace tendono ad essere meno gravi rispetto alle talassemie.

-Anemia a cellule falciformi: E il prototipo delle emoglobinopatie ereditarie, caratterizzate dalla produzione di emoglobina strutturalmente anomala. Lemoglobina delladulto costituita per il 96% da HbA, per il 3% da emoglobina A (22) e per il restante 1% da emoglobina fetale HbF (22). Lanemia falciforme deriva da una mutazione puntiforme che porta alla sostituzione della valina al posto dellaciso glutamico nella posizione 6 della catena dellHblemoglobina risultante sar HbS. Se un individuo omozigote per questa mutazione, quasi tuta lemoglobina dei suoi eritrociti risulter HbS e la forma sar anemia falciforme conclamata!!! Negli eterozigoti invece la HbS rappresenta allincirca il 40%, infatti viene detto: portatore del tratto falciforme e se non esposto ad ipossia egli non presenta n anemia n emolisi! *Nei paesi dove la malaria andemica circa il 30% della popolazione (negri africani) eterozigote; questo dovuto alla relativa protezione che la HbS fornisce nei confronti della malaria. In condizioni di bassa tensione dossigeno le molecole di HbS si aggregano e polimerizzano. Lemoglobina diventer cosi un gel viscoso portando alla formazione di fibre di HbS con conseguente distorsione degli eritrociti che assumono la tipica forma a falce. La falcizzazione un fenomeno reversibile, in seguito allossigenazione. Tuttavia con il ripetersi degli episodi falcemizzanti e di ritorno alla forma normale si verifica danno di membrana e falcizzazione permanente. Inoltre anche la precpitazione delle fibre di HbS provoca effetti deleteri sulla membrana degli eritrociti. In tal modo le emazie perdono potassio ed acqua, si disidratano e il citoplasma diventa pi denso. Un particolare interessante che le emoglobine non HbA influenzano profondamente la cristallizzazione della HbS. Ad esempio HbF inibisce la polimerizzazione di HbS, infatti nel neonato la malattia visibile solo dopo il 5-6 mese di vita quando la quantit di HbF inizia ad avvicinarsi ai livelli di quelli degli adulti. Altro particolare interessante che pi elevata la concentrazione di HbS intracellulare (elevata MHCH) e pi essa polimerizza; quindi la disidratazione una nemica, perch provocando laumento di MHCH facilita notevolmente la falcizzazione ( e di conseguenza locclusione vascolare). Infatti la HbS porta a due conseguenze: 1)anemia emolitica cronica e 2)occlusione di piccoli vasi con annessa danno tissutale ischemico! Inoltre le cellule irreversibilmente falcizzate presentano membrane rigide e indeformabili, perci incontrano difficolt nellattraversare i sinusoidi splenici, dove di fatti vengono eliminate (da parte del sistema mononucleato/macrofagico). La sopravvivenza degli eritrociti ridotta a 20 giorni! Unaltra conseguenza liperbilirubinemia cronica e tendenza alle infezioni (haemophilus influenzae e pneumococchi). Le cause extreritrocitarie sono: Immunologiche o anemie immunoemolitiche: La differenziazione nei confronti delle altre anemie sta nella dimostrazione della presenza di anticorpi anti-globulo rosso! Il principale criterio diagnostico il test dellantiglobulina di Coombs. Esso si basa sulla capacit, posseduta da alcuni anticorpi evocati in animali, di agglutinare i globuli rossi umani se sulle loro membrane sono presenti globuline anti-emazie. Gli anticorpi sono temperatura-dipendenti e aiutano in una ulteriore classificazione.

-Anemie da ridotta formazione di eritroblasti ed eritrociti: o da ridotta eritropoiesi. Queste possono derivare dal deficit di qualche substrato necessario alla formazione o maturazione di cellule eritroidi, oppure da malattie croniche e insufficienza di cellule staminali midollari. In sintesi: se i fattori che regolano leritropoiesi (Fe, B12, Epo, etc) sono deficitari si verifica nel midollo una eritropoiesi inefficace, cio la morte intramidollare di precursori eritroidi che non arrivano a maturazione o la formazione di eritrociti morfologicamente anomali che muoiono precocemente. Ci determina una riduzione della concentrazione di Hb circolante. *La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da ridotta produzione di eritrociti di accompagnarsi a bassi livelli di reticolociti!! -Macrocitiche o Megaloblastiche (MCV>90) Deficit Vit.B12 e/o Folati (blocco sintesi DNA) -Normocitiche (80>MCV<90) Anemie da stati infiammatori o malattie croniche; Anemia Aplastica -Microcitiche (MCV<80) Anemia da carenza di ferro o sideropenica (difettosa sintesi della Hb che ha un atomo di Fe al centro della molecola); Talassemia o Anemia Mediterranea (difettosa sintesi delle catene proteiche della Hb da alterazione genica). *MCV= volume cellulare medio - definisce il volume medio dei globuli rossi.