REVISTA CEFAC: ATUALIZAO CIENTFICA EM FONOAUDIOLOGIA

DISFAGIA NEUROGNICA INFANTIL DYSPHAGIA NEUROLOGICAL IN CHILDREN

Rosyane Rios* n RESUMO
Este estudo teve como objetivo enfocar a necessidade da interveno fonoaudiolgica em crianas com problemas neurolgicos que apresentam disfagia. A pesquisa procura, atravs da reviso bibliogrfica, descrever as formas de reabilitao e suas tcnicas. Pelo fato de a disfagia ser um processo complexo que envolve vrias reas mdicas e teraputicas, torna-se importante o trabalho multidisciplinar. Este trabalho auxilia muitas vezes no direcionamento da reabilitao fonoaudiolgica, podendo assim aumentar a qualidade do atendimento teraputico. Descritores: Disfagia, Reabilitao, trabalho multidisciplinar, distrbios da deglutio.

n ABSTRACT
This study had as the objective to focus the importance and necessity of a phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of the therapeutic assistance. Keywords: Swallowing disorders multidisciplinary team. Rehabilitation Dysphagia

* Fonoaudiloga clnica com Especializao em Motricidade Oral Hospitalar pelo CEFAC. Orientadora: Profa. Dra. Mirian Goldenberg.

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n INTRODUO
A fonoaudiologia uma cincia com rea de atuao ampla. Dentro das diversas reas de atuao fonoaudiolgica, aquela que particularmente interessa neste trabalho a disfagia em crianas neurolgicas. Observa-se uma grande preocupao, tanto por parte dos autores, que pesquisam o tema, como por parte dos familiares, quanto dificuldade em deglutir que as crianas neurolgicas apresentam e suas possveis conseqncias. O trabalho fonoaudiolgico visa propiciar, a esta criana, meios para transpor as dificuldades alimentares de forma menos agressiva, evitando o uso de sondas (quando possvel), e os processos infecciosos, como as pneumonias aspirativas. A prtica fonoaudiolgica especfica em disfagia tem evoludo muito de alguns anos para c, e a realizao deste trabalho necessita de profissionais cada vez mais qualificados. importante a terapia fonoaudiolgica no processo de reabilitao para que a criana neurolgica tenha uma melhor qualidade de vida.

LOGEMANN (1983) afirma que o ato da deglutio pode ser dividido em 4 fases:
1 Fase Preparatria: quando o alimento manipulado na boca ou ainda mastigado, quando necessrio. 2 Fase Oral (fase voluntria da deglutio): quando a lngua impulsiona o alimento para trs at o disparo do reflexo da deglutio. 3 Fase Farngea: do disparo do reflexo da deglutio carregando o bolo atravs da faringe. 4 Fase Esofgica: quando a peristalse esofgica carrega o bolo atravs do esfago cervical e torcico at o estmago. Ser visto a seguir que a disfagia ocorre quando uma ou mais fases da deglutio estiverem comprometidas.

n DISFAGIA
O atendimento teraputico das disfagias uma prtica relativamente recente. Para FURKIM E MARTINEZ (1998), a disfagia uma desordem da deglutio que pode acometer uma ou mais fases da deglutio (fase preparatria, fase oral, fase farngea e/ou fase esofgica). MARCHESAN (1995) destaca que a disfagia no uma doena, mas sim um sintoma de uma patologia de base. BUCHHOLZ (1994) denomina disfagia neurognica como uma desordem da deglutio em pacientes com comprometimento neurolgico. Neste trabalho, o enfoque recair sobre a disfagia neurognica infantil. Por isso ser abordada a paralisia cerebral, onde o nmero de crianas que apresentam disfagia grande e bem significativo.

n DISCUSSO TERICA
A disfagia (dificuldade em deglutir) pode trazer srias conseqncias para a sade da criana, caso esta aspire alimento ou at mesmo saliva para a via area respiratria. Inicialmente ser abordado o processo de deglutio normal e mais adiante ser enfocada a disfagia neurognica infantil. FURKIM E MARTINEZ (1998) afirmam que a deglutio um processo complexo, que depende de uma srie de interaes neuromusculares coordenadas entre o sistema nervoso central (SNC) e os componentes musculares que envolvem o ato de deglutir. MANRIQUE (1998) ressalta que o processo da deglutio envolve as estruturas da cavidade oral, faringe, laringe e esfago.

n PARALISIA CEREBRAL
muito comum crianas com paralisia cerebral (PC) apresentarem dificuldade para se alimentar principalmente por seus comprometimentos motores. TABITH (1995) refere que o Little Club de Oxford, desde 1958, define paralisia cerebral como sendo seqela de uma agresso enceflica, que se caracteriza por um transtorno persistente, mas no invarivel, do tnus, postura e por fim do movimento. Aparece na primeira infncia e no s diretamente secundria a essa leso no evolutiva do crebro, como tambm devida influncia que esta leso exerce sobre a maturao neurolgica. 85

n FISIOLOGIA DA DEGLUTIO
O conhecimento da fisiologia da deglutio de fundamental importncia para a compreenso das inter-relaes multifatoriais envolvidas nas disfagias neurognicas. As fases da deglutio atuam de forma seqenciada e tm suas especificidades, que devem ser conhecidas para se entender em qual fase o processo disfgico mais predominante.

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n CLASSIFICAO DA PC
A classificao baseada nos efeitos funcionais, ou seja, onde se localiza a leso cerebral. TABITH (1995) menciona 7 tipos de envolvimento neuromuscular:
espasticidade; atetose; ataxia; tremor; rigidez; atonia; misto. TABITH (1995) afirma ainda que os 3 primeiros so mais comuns, sendo encontrados com maior freqncia na prtica diria. Por isso aqui sero abordados somente estes 3 envolvimentos neuromusculares: Espstico: comprometimento do sistema piramidal. Caracteriza-se por espasticidade, hiper-reflexia e aumento do tnus muscular. Na alimentao encontra-se: perda de lquido e alimento pela falta de vedamento labial e de controle de lngua; protruso exacerbada de lngua; lbios retrados; formao e controle do bolo diminudo; aumento no trnsito oral; dificuldade em lidar com texturas muito finas ou muito grossas; fechamento velofarngeo inadequado; anormalidades estruturais (exemplo: palato ogival); inabilidade entre respirao/suco; controle de mandbula pobre; peristalse farngea diminuda; posicionamento compensatrio durante a deglutio; sialorria; infeco respiratria devida aspirao.

Caracteriza-se por transtornos do equilbrio, hipotonia muscular e falta de coordenao em atividades musculares voluntrias. Na alimentao encontram-se:
incoordenao da deglutio e respirao; sialorria; pode apresentar qualquer combinao dos padres de alimentao do atetide ou do espstico. Os sinais de disfagia mais comuns encontrados em crianas portadoras de PC so: alterao da musculatura oral; comportamentos reflexos inapropriados; inabilidade em segurar o bolo pela incoordenao do lbio, dificultando assim o vedamento. Pode ocorrer escape de lquido ou alimento da cavidade oral; alterao da tonicidade e coordenao da lngua dificultando a realizao do movimento ondulatrio do bolo da regio anterior para a regio posterior; alterao da sensibilidade intra-oral, podendo permitir que o alimento caia nos sulcos laterais.

n CLASSIFICAO DA DISFAGIA
Na avaliao fonoaudiolgica do paciente disfgico importante que seja classificada a disfagia, pois assim a reabilitao ter um planejamento mais direcionado. No REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO (1994) foi padronizada uma escala funcional de nveis de disfagia onde encontra-se a seguinte classificao: Disfagia severa (no funcional)
alimentao total por mtodos alternativos; ingesto por via oral (VO) proibida ; testes com alimento somente por especialistas.

Atetide: comprometimento do sistema extrapiramidal.

Caracteriza-se pela presena de movimentos involuntrios patolgicos (atetose) e variao do tnus muscular. Na alimentao encontram-se: perda de lquido e alimento devida falta de controle de lngua; retrao do lbio inferior; coordenao prejudicada no movimento de lngua e lbio; incoordenao respirao/suco; sialorria; dificuldade na manipulao do bolo. Atxico: comprometimento do cerebelo e vias cerebelares.

Disfagia moderadamente severa

alimentao predominantemente no oral; superviso constante; sucesso inconsistente com alimento por VO; alimento VO supervisionado pelo fonoaudilogo e em pequena quantidade.

Disfagia moderada
mtodos alternativos de alimentao; requer total superviso; envolvimento maior da famlia e enfermagem com superviso fonoaudiolgica; introduo de novos itens na dieta pelo fonoaudilogo.

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DISFAGIA NEUROGNICA INFANTIL

Disfagia moderadamente leve

maior segurana com definio de determinadas consistncias; ainda pode ter dificuldade com lquidos finos e slidos; alimento deve ser oferecido pela enfermagem sob superviso.

tar grandes volumes alimentares; no dormir logo aps as refeies; dormir com a cabeceira da cama elevada.
Caso o indivduo apresente grau severo de disfagia com risco de aspirao, faz-se necessria a introduo da sonda. Para indicar a colocao da sonda, deve-se levar em conta o tempo que ser necessria para a criana ficar sondada. FURKIM E MARTINEZ (1998) ressaltam que alguns mdicos indicam gastrostomia caso seja necessrio mais de 1 ms com sonda; outros mdicos acham que s aps o terceiro ms da sonda nasoentrica que se deve fazer gastrostomia. Hoje em dia a gastrostomia realizada por via endoscpica percutnea, dispensando o procedimento cirrgico. Pode-se concluir que a parte nutricional tem grande influncia na vida das crianas disfgicas, sendo que o trabalho multidisciplinar torna-se cada vez mais necessrio, visando sempre melhora de sua sade.

Disfagia leve
recebe dieta comum com algumas restries; pode ainda fazer uso de tcnicas ou procedimentos facilitatrios; j no precisa de superviso constante.

Disfagia mnima
recebe dieta comum sem restries; no necessita de superviso; episdios ocasionais de tosse com lquidos ou slidos.

Deglutio normal
alimentao independente; competncia e segurana total na deglutio.

n NUTRIO EM DISFAGIA
Os profissionais que atuam com a criana disfgica devem estar atentos aos sinais de deficincia nutricional. So eles: irritabilidade, diminuio da capacidade de ateno, mudanas no hbito alimentar, fome, sede e piora na funo da deglutio. Para STANICH (1998), estado nutricional (EN) o grau pelo qual a necessidade fisiolgica de nutrientes do indivduo est sendo atendida atravs do alimento que est sendo ingerido. A avaliao nutricional uma medida preventiva para evitar deteriorao do EN. a nutricionista quem realiza essa avaliao. A dieta adequada aquela composta por diversos nutrientes que o organismo necessita para os processos vitais, crescimento e desenvolvimento. Quando o EN no est adequado, so utilizadas dietas enriquecidas ou suplementos nutricionais. Segundo MACEDO (1999), alguns pacientes disfgicos apresentam refluxo gastroesofgico (RGE); s vezes esse refluxo at a causa da disfagia. Nesse caso, o acompanhamento nutricional indispensvel por poder prevenir situaes que agravariam em EN limtrofe. TANAKA (1999) escreve que esses pacientes devem evitar:
sucos ctricos (laranja, abacaxi, tomate e morango); alimentos gordurosos; chocolates, caf, lcool; evi-

n MEDICAMENTOS NA DISFAGIA
Hoje em dia existem muitas drogas que levam disfagia. Para a criana com alterao neurolgica, o medicamento mais usado so os benzodiazepnicos (usados como anticonvulsivante). Essa droga pode interferir na deglutio, levando a um quadro de disfagia. Segundo CAMPBELL (1997), os benzodiazepnicos podem causar efeitos na fora, mobilidade e coordenao da musculatura oral e facial. Podem ainda causar xerostomia (boca seca), pois deprimem o desempenho da deglutio em virtude da atividade excessiva das sinapses mediadas pelos receptores GABA. importante ressaltar que a deglutio pode tornar-se seriamente comprometida pela falta de saliva, pois a mesma ajuda na formao do bolo alimentar. Para DANTAS (1999), muitas drogas, alm de reduzirem o volume de saliva, tambm aumentam a sua viscosidade, outro mecanismo que dificulta a deglutio. CAMPBELL (1997) acredita que existem muitos antibiticos que promovem o RGE, aumentando o risco de aspirao do contedo estomacal. A aspirao do RGE uma das causas que levam broncopneumonia em pacientes vulnerveis. 87

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O conhecimento extensivo das drogas e seus efeitos na disfagia de grande importncia, pois estas interferem diretamente no apetite, nutrio e hidratao do paciente.

n AVALIAO DA DISFAGIA
O objetivo fonoaudiolgico na avaliao da disfagia obter o mximo de informaes para determinar as condutas necessrias para aquele paciente e elaborar sua reabilitao. A avaliao da disfagia deve ser minuciosa para que o terapeuta saiba o que est ocorrendo no processo da deglutio da criana. Ser descrita a seguir, a avaliao fonoaudiolgica da disfagia, com base nos relatos de FURKIM E MARTINEZ (1998). Avaliao funcional Durante a avaliao funcional, o paciente observado em uma refeio, onde ser realizada a ausculta cervical da deglutio com bolo. So testadas 3 consistncias: slida, pastosa e lquida. Aqui ser observada a presena ou no de sinais clnicos de aspirao, controle do bolo na cavidade oral e mobilidade da laringe. Estado nutricional doenas pulmonares; medicaes que afetam a deglutio; observar mudanas de apetite, boca seca, dor na garganta, regurgitao, pois so indicativos de disfagia. Estado respiratrio existem sintomas respiratrios que esto ligados diretamente disfagia. Ex.: tosse crnica, respirao encurtada, asma. Histria de aspirao pneumonias aspirativas so indicativas de disfagia. Mtodos de alimentao verificar quantidade ingerida por VO; verificar se utiliza sonda nasogstrica (SNG), gastrostomia ou jejunostomia; se a via for parcial, deve-se colocar a porcentagem de via oral, consistncia, volume e utenslios; importante saber o tempo que o indivduo leva durante a alimentao. Posicionamento observar em qual posio o paciente se alimenta; posicion-lo da melhor maneira possvel durante a avaliao: inclinado, cadeira ou cadeira de roda. 88

Engasgos questionar a me sobre quando e como os engasgos ocorrem e com que freqncia. Observar o funcionamento motor oral, farngeo e larngeo observar a postura de repouso (tnus, simetria, movimentos involuntrios ou no); tnus em ao; sialorria presente ou ausente. Tosse se houver tosse, anotar, pois a presena desta fornece informaes sobre o fechamento larngeo e proteo da VA ou at mesmo resduos em recessos farngeos (seios piriformes e valcula). Reflexo de Gag (vmito) comparar o reflexo dos 2 lados. A ausncia ou diminuio do reflexo pode indicar disfuno de nervo craniano e conseqente desproteo da VA. Deglutio utilizar a tcnica dos 4 dedos para verificar o tempo de trnsito orofarngeo e elevao de laringe. Posiciona-se o indicador na mandbula, o dedo mdio no osso hiideo, o anular e o mnimo nas cartilagens tireide e cricide. O primeiro movimento lingual sentido pelos 2 primeiros dedos, no incio da propulso posterior do bolo. Quando o reflexo inicia, a laringe eleva-se e o osso hiideo sobe e desce marcando o fim da fase oral. Isso ocorre em 1 segundo. Se ultrapassar 1 segundo, no est normal. Resposta a estimulao observar respostas a toques em lbios e lngua, retrao, protruso, reflexos orais e deglutio. Indicao de possveis aspiraes ateno reduzida; resposta a estimulao reduzida; ausncia da deglutio voluntria; ausncia de tosse (caso a aspirao seja silenciosa); excesso de secreo; diminuio da fora dos movimentos orais, farngeos e larngeos. Finalizada a avaliao, inicia-se o processo de reabilitao da deglutio.

n REABILITAO NA DISFAGIA
A conduta de reabilitao na criana disfgica portadora de PC ser a de melhorar o controle funcional nas fases preparatria, oral e/ou farngea.

DISFAGIA NEUROGNICA INFANTIL

FURKIM E MARTINEZ (1998) descrevem que, para estabelecer qual ser a reabilitao utilizada, necessrio saber o tipo de controle nutricional que aquela criana precisa, alm de decidir se a terapia ser direta (com introduo de alimento) ou indireta (sem alimento). O objetivo restabelecer alimentao VO e ao mesmo tempo manter uma nutrio adequada.

n TERAPIA DIRETA
A terapia direta indica introduo do alimento VO, pois o paciente no tem alto risco para aspirar. Se o paciente estiver aspirando mais de 10% do bolo que est na sua cavidade oral, a terapia ser indireta para que no haja risco de aspirao. Para FURKIM E MARTINEZ (1998), a reintroduo da alimentao por VO deve ser sempre orientada por um fonoaudilogo. No perodo que o paciente estiver em terapia direta, deve-se fazer um trabalho com o mdico, tomando sempre cuidado para que o paciente no aspire.

n TERAPIA INDIRETA
Nessa terapia no utilizado alimento, pois o paciente tem um alto risco para aspirar. Os exerccios descritos a seguir foram baseados nos escritos de FURKIM e MARTINEZ (1998), LIMONGI (1995) e LOGEMANN (1983). Exerccios de Controle Motor Oral
lateralizao da lngua durante a mastigao; elevao da lngua em direo ao palato duro; modelar a lngua em volta do bolo para segur-lo de uma forma coesa; movimentao ntero-posterior da lngua no incio da fase oral.

Estimulao do Reflexo da Deglutio Um espelho larngeo, de aproximadamente meia polegada de dimetro e cabo longo, utilizado porque permite ao terapeuta manipular a cabea do espelho dentro da boca do paciente e tocar seus pilares para desencadear o reflexo da deglutio. Para melhor estimulao, o espelho embebido no gelo, pois a temperatura fria favorece o desencadeamento do reflexo da deglutio. O exerccio feito com toques leves de 5 a 10 vezes. pouco provvel que, durante o exerccio, ocorra o disparo do reflexo. O objetivo aumentar a sensibilidade do reflexo. A famlia pode ser orientada para realizar esse exerccio de 4 a 5 vezes por dia, com durao de 5 a 10 minutos. Tcnicas Posturais O posicionamento para que a criana seja alimentada de fundamental importncia. Nas crianas com comportamentos motores severos, a posio adequada far com que os reflexos sejam inibidos, facilitando assim o funcionamento motor oral, orofarngeo, respiratrio e sensorimotor. A melhor postura para alimentar uma criana :
pescoo alongado sem flexo da cabea; ombros abaixados e simtricos; alongamento simtrico de tronco; posio simtrica e estvel da plvis; estabilidade de quadril; ps simtricos e apoiados. Porm algumas crianas assumem posturas incorretas para compensar algumas dificuldades. Essa postura necessita ser corrigida de maneira gradativa e cuidadosa atravs de algumas adaptaes. Para a adequao da postura, o fisioterapeuta poder orientar a famlia, que desta forma auxiliar o trabalho fonoaudiolgico. Algumas manobras com rotao de cabea podem ser utilizadas para facilitar a deglutio e evitar que o alimento se direcione para a VA e seja broncoaspirado.

Exerccios de Resistncia
empurrar a esptula; empurrar o dedo do terapeuta para aumentar a fora e extenso do movimento.

n CONSIDERAES FINAIS
A prtica fonoaudiolgica em disfagia tem sido muito estudada h alguns anos, pois uma rea que se apresenta em evoluo. Inicialmente, a disfagia era tratada apenas por mdicos. Hoje, pode-se contar com uma equipe multidisciplinar (mdicos, fonoaudilogos, fisioterapeutas, enfermeiros e nutricionistas). 89

Inibio dos Reflexos Patolgicos

inibir os reflexos de: procura, mordida e vmito.

Exerccios Para Controlar o Bolo

deve ser oferecido ao paciente algo que ele possa controlar dentro da boca (ex.: garrote 2 cm).

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Para a realizao do diagnstico da disfagia, qualquer profissional de reas afins, envolvido no caso, pode solicitar exames especficos, como o videodeglutograma ou nasolaringofibroscopia, que auxiliam no fechamento do diagnstico. Um fator importante em pacientes disfgicos o estado nutricional, pois a presena de disfagia torna a ingesto alimentar mais difcil. Muitas vezes a alimentao VO no supre as necessidades nutricionais do indivduo, sendo necessrio fazer suporte nutricional por vias alternativas. Dependendo do grau de disfagia, faz-se necessria a introduo da sonda. Para essa indicao fundamental a equipe atuar junto, podendo discutir e tomar uma atitude visando sempre ao paciente. Para a indicao importante saber o tempo que a criana ficar sondada, pois esse dado corroborar a opo pelo tipo de sonda nasoentrica, por gastrostomia ou jejunostomia. Os pacientes que apresentam aspiraes desenvolvem processos inflamatrios nos brnquios. Uma manifestao comum decorrente da aspirao a broncopneumonia que, quando ocorre repetidas vezes, pode trazer prejuzos sade dessa criana, com conseqncias severas. Este trabalho mostra o papel fundamental do fonoaudilogo junto a seus pacientes, visto que este profissional pode propiciar a essa criana uma reabilitao das funes prejudicadas. Na criana com sonda, o objetivo ser fazer a retirada da mesma o mais rpido possvel. Este estudo foi desenvolvido em razo de interesse pessoal e profissional, alm de ter sido observada uma preocupao por parte dos familiares, com relao dificuldade em deglutir que as crianas neurolgicas apresentam.

Nesta pesquisa foram enfocadas a avaliao e as tcnicas teraputicas que visam qualidade de vida da criana, com o objetivo de evitar aspiraes e, conseqentemente, diminuir o risco das doenas infecciosas, como a broncopneumonia.

n REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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