Aspergillus fumigatus y otras especies de aspergillus INTRODUCCION El genero Aspergillus esta constituido por mohos (hongos multicelulares) filamentosos

tabicados hialinos que por lo general se ramifican en dicotoma (por lo general, en angulo agudo). La mayora se reproduce asexualmente, formando cabezas aspergilares (conidiforos), con produccin de gran nmero de conidios. Este genero incluye mas de 180 especies distribuidas en 18 grupos. Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus son los agentes ms frecuentes de la aspergilosis. A. fumigatus es la especie ms patgena y la ms frecuentemente aislada en los cuadros invasivos. EPIDEMIOLOGIA Aspergillus es un hongo de distribucin universal. Estn presentes en el suelo, aire, agua, alimentos, plantas y materia orgnica en descomposicin. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Su desarrollo se ve favorecido por la humedad y las temperaturas elevadas (termfilos). No forman parte de la flora normal. Las personas inmunocompetentes, pese a estar expuesta de forma habitual al microorganismo en su vida diaria, desarrollan enfermedad invasiva de manera excepcional. Poseen gran resistencia frente a los conidios de aspergillus gracias al aclaramiento ciliar y a los macrfagos alveolares. La personas inmunocomprometidas: neutropenicos severos, aquellas que usan corticoides u algun tratamiento inmunosupresor y los trasplantados tienen un alto riesgo de padecer aspergilosis invasiva. Con menor frecuencia, la forma invasiva aparece en personas con enfermedad granulomatosa cronica, SIDA y otros sindromes de inmunodeficiencia hereditarios. Los corticoides tienen un importante papel como facilitador de la infeccin por Aspergillus al disminuir su destruccion (oxidativa) por los macrofagos pulmonares, aumentar su velocidad de crecimiento (35 %) y su sintesis celular (150 %). FISIOPATOGENIA La aspergilosis es una enfermedad fngica oportunista. La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalacin de conidios contenidos en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. Tambin pueden invadir el odo externo, la cornea y la piel traumatizada. FENOMENOS ALERGICOS Y COLONIZACION En los inmunocompetentes, los conidios pueden actuar como potentes alrgenos o colonizar cavidades preexistentes o en bronquios dilatados (bronquiectasias) donde luego se desarrollan.

ENFERMEDAD INVASIVA En el inmunocomprometido, los pequeos conidios inhalados aumentan de tamao y germinan, transformandose en hifas que producen invasion vascular posterior (debido a la naturaleza angioinvasiva del Aspergillus) y, finalmente una infeccion diseminada. FORMAS DE PRESENTACIN CLINICA DE LA ASPERGILOSIS ASPERGILOSIS BRONCOPULMOAR ALERGICA (ABPA) Esta enfermedad se relaciona con otras 2 enfermedades: el Asma Persistente y la Fibrosis Quistica. En la primera, su incidencia estimada es de 1-2 % y en la ultima, 7 %. Criterios especificos de ABPA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Asma. Bronquiectasias centrales en la TAC de Torax. Reactividad cutanea inmediata frente a las especies de Aspergillus o frente a A. fumigatus. Concentracion de IgE serica total superior a 417 UI/ml o 1000 ng/ml. Elevacion de IgE serica y/o de los anticuerpos IgG contra A. fumigatus Infiltrados fugaces en la radiografia de torax: debido a atelectasias. Anticuerpos sericos precipitantes frente a A. fumigatus. Eosinofilia en sangre periferica.

En el Asma, los 5 primeros criterios son esenciales para el diagnostico. En la Fibrosis Quistica, el diagnostico de ABPA es dificultoso. La eosinofilia no sirve como elemento diagnostico, ya que puede ser debido a otras causas como Pseudomonas aeruginosa. La ABPA cursa con remisiones y exacerbaciones y al final puede originar una fibrosis pulmonar con mal pronostico a largo plazo. SINUSITIS FUNGICA ALERGICA Se presenta de forma ocasional. Aparece en pacientes con rinitis alergica cronica. En las cavidades sinusales se forma moco espeso, junto con hifas de Aspergillus y cristales de CharcotLeyden. ASPERGILOSIS POR COLONIZACIN DE CAVIDADES: ASPERGILOMA o MASA FUNGICA El hongo se desarrolla en una cavidad preexistente (donde no hay macrfagos alveolares) en pacientes con alteraciones pulmonares cronicas tales como: y y y y y y Quistes congenitos Tuberculosis Histoplasmosis Enfisema bulloso Sarcoidosis Abscesos pulmonares bacterianos

La masa fungica esta formada por fibrina, moco, restos celulares e hifas de Aspergillus. Los pacientes suelen estar asintomaticos. Algunos presentan hemoptisis. Ademas de la colonizacion pulmonar, existe un cuadro sinusal cronico por una masa fungica en senos paranasales; y un cuadro de otitis externa por colonizacion superficial que suele deberse a A. niger.

ASPERGILOSIS INVASIVA En la Aspergilosis invasiva, el hongo suele invadir el pulmn dando lugar a una neumona necrotizante, hemoptisis y diseminacin secundaria a otros rganos, ya sea por via hematica o por contiguidad desde el pulmon. Existen distintos cuadros clinicos: y Aspergilosis pulmonar invasiva. o Nunca se manifiesta antes del da 10 a 12 de una neutropenia profunda (menos de 100 PMN/ml). o Sintomas y hallazgos radiologicos:  Tos seca, disnea, dolor pleuritico.  Fiebre: a pesar del tratamiento antibiotico de amplio espectro. Puede estar oculta por los corticoides.  Hemoptisis.  Infiltrados pulmonares, derrame pleural o neumotorax. o Laboratorio:  Aumento de la bilirrubina y la LDH.  Anomalias de la coagulacion.  Aumento de la PCR.  EAB: puede aparecer una hipoxemia severa. Traqueobronquitis ulcerativa. o Suele afectar a pacientes con SIDA y trasplantados. o Presenta lesiones ulcerativas y pseudomembranas en la via aerea producidas por el Aspergillus. o Sintomas: disnea, tos, dolor toracico, fiebre y hemoptisis. o Rx de Torax: puede ser normal. o Su diagnostico requiere Broncoscopia con Biopsia. Rinosinusitis invasiva. o Se asocia a la aspergilosis invasiva de pulmon. o La enfermedad puede extenderse a los senos paranasales, paladar, orbita o al cerebro. Infeccion diseminada. o Afecta a pacientes con inmunosupresion grave y sostenida. o Se asocia a una elevada mortalidad, casi del 90 %. o Aspergillus puede propagarse a casi todos los organos. Aspergilosis cerebral. o Se asocia a una elevada mortalidad, superior al 90 %. o Suele existir una infeccion pulmonar acompaante. o La sintomatologia es inespecifica: focos neurologicos, cefalea y alteracion del estado mental. o La TAC de Cerebro con contraste muestra un absceso con refuerzo en anillo e importante edema. Aspergilosis osea. o Infrecuente. Su forma habitual de presentacion es como osteomielitis vertebral lumbar. Infeccion cutanea. o Se presenta como zonas con eritema, de rapido crecimiento, con su centro necrotico, que a veces se ulcera. METODOS DIAGNOSTICOS y Examen directo: o Muestras: esputo, lavado broncoalveolar o raspado de una lesin. o Microscopia: se observan filamentos tabicados, largos con ramificaciones dicotmicas en angulo agudo.  Estos hallazgos pueden corresponder a otros hongos como Fusarium y Scedosporium por lo que se requiere del cultivo para la confirmacion.  Un cultivo positivo puede apoyar el diagnostico probable de Aspergilosis pulmonar invasiva en determinados contextos clinicos. 

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Cultivo: o Se usan medios comunes adicionados con antibitico. o Utiles si las muestras provienen de sitios esteriles. o En el caso de la biopsia pulmonar, el resultado de la anatomia patologica mas la positividad del cultivo determina el diagnostico de enfermedad invasiva. o Los hemocultivos son casi siempre negativos. Intradermorreaccin, con respuesta inmediata para las formas alrgicas. Serologia para Aspergillus: Tecnicas de inmunodifusin y contrainmunodifusin, para detectar Ac. frente a aspergilina de A. fumigatus, A. flavus o A. niger, pues tienen especificidad de especie. ELISA en Sandwich: o Utiliza un anticuerpo monoclonal contra el galactomanano de Aspergillus para el diagnostico de enfermedad invasiva. o En la enfermedad invasiva su sensibilidad seria superior al 90 % y su especificidad superior al 95 %. Radiografia de trax: o Infiltrados fugaces en la radiografia de torax ocasionados por atelectasias (ABPA) o Imagen de masa solida rodondeada en una cavidad: Aspergiloma. o Infiltrados nodulares difusos, condensaciones en cua basales, cavidades (aspergilosis invasiva extensa). o Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva. TAC de torax. o Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva: con mayor sensibilidad que la radiografia de torax. TAC de senos paranasales: o Engrosamiento de la mucosa sinusal (forma alergica). o Presencia de una masa fungica (aspergiloma). CANDIDIASIS INTRODUCCION

La candidiasis incluye diferentes enfermedades producidas por Candida spp. CANDIDIASIS ORAL La candidiasis oral se observa en pacientes que utilizan corticoides inhalados o en pacientes con SIDA. El muguet o la estomatomicosis es una forma de candidiasis oral caracterizada por la aparicion en la lengua y otras superficies de la mucosa bucal de placas con las siguientes caracteristicas: y y y Color blanco, semejantes a la cuajada. Son pseudomembranas formadas por Candida, celulas epiteliales descamadas, leucocitos, bacterias, queratina, tejido necrotico y restos alimentarios. Estas placas se desprenden mediante raspado y deja una superficie eritematosa, sangrante y dolorosa.

Diagnostico del muguet: aspecto clinico. Se puede realizar ademas un raspado de la lesion con posterior examen directo utilizando la tincion de Gram o hidroxido de potasio. Otras formas de candidiasis orales: y y y y Candidiasis atrofica aguda: atrofia lingual como secuela del muguet. Candidiasis atrofica cronica: adelgazamiento del epitelio situado debajo de la protesis dentales por inflamacion cronica por Candida. Queilitis angular: inflamacion que se localiza en las comisuras labiales. Leucoplasia: consiste en placas blancas, firmes en la mucosa yugal, labios y la lengua.

Candidiasis Respiratoria: Candidiasis del Tracto Respiratorio Inferior. CLASIFICACION y y y Laringitis por Cndida. Contaminacin del esputo con secreciones oro-farngeas con Cndida. Colonizacin traqueobronqueal por Cndida. o Forma mucho ms frecuente que la infeccin pulmonar. o Se encuentra en 12-25 % de los pacientes ventilados. Infeccin pulmonar: Neumona por Cndida. o Forma aspirativa (Primaria)  Por aspiracin de secreciones oro-farngeas.  Forma poco frecuente. o Forma hematgena (Secundaria).  Por diseminacin hematgena desde un foco distante.  Forma comn.  Produce lesiones pulmonares difusas junto con la afectacin otros rganos: infeccin diseminada por cndida. DIAGNOSTICO LARINGITIS POR CANDIDA Se han observado Candidiasis laringea en pacientes que realizan nebulizaciones con corticoides y en enfermos infectados por el HIV con Candidiasis bucofarngea. Por la gravedad del cuadro, es necesario un rpido diagnostico clnico e inicio del tratamiento antifngico precoz. Su diagnstico tardo puede llevar a la obstruccin larngea. NEUMONIA POR CANDIDA Es poco frecuente. Se presente generalmente en pacientes crticamente enfermos, inmunocomprometidos, o debido a una embolia pulmonar sptica. Su diagnstico es dificultoso antemortem: y y y No posee signos radiolgicos especficos. Muchos tienen una Radiografia normal. Es incorrecto su diagnostico solo por pruebas microbiolgicas. Requiere confirmacin histopatolgica (lo cual a veces no es posible, la ser pacientes con problemas de coagulacin).

Microbiologa en neumonia por candida primaria: y y y y y Candida Candida Cndida Candida Candida albicans: 40-70 %. tropicalis. parapsilosis. glabrata. krusei NEUMONIA POR CANDIDA y y Se asocia con alta mortalidad en pacientes con cncer. No hay datos convincentes sobre el uso de las teraputicas existentes. LARINGITIS POR CANDIDA y y La informacin disponible se basa en estudios de pequeas series de pacientes y reportes de casos. La mayora fue tratada con Anfotericina B.

Los casos leves respondieron al Fluconazol. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

La mayora de los pacientes con laringitis y neumona primaria por Cndida fueron tratados con: Anfotericina B EV: 0,7-1 mg/Kg./da. Los casos de neumona secundaria se tratan de igual forma que en la Candidiasis Diseminada. Valor del aislamiento de Cndida en BAL (lavado bronquioalveolar) o PSB (cepillo protegido) pacientes no neutropnicos con sospecha de neumona. El aislamiento de cndida sp., incluso en concentracin elevadas, en muestras respiratorias de pacientes no neutropnicos obtenidos a travs del broncoscopio no presenta consecuencias clnicas y debe ser interpretado como colonizacin. El punto de corte para el PSB de 103 UFC/ml no sera apropiado para aislamientos fngicos. El aislamiento de Cndida en muestras respiratorias se juzga de forma diferente segn el grupo de pacientes considerados. En pacientes neutropnicos, el aislamiento de cndida en las muestras respiratorias en un adecuado contexto clnico (fiebre resistente a antibiticos, infiltrado pulmonar) puede representar una infeccin grave. En pacientes con HIV el aislamiento de cndida en la va respiratoria frecuentemente representa contaminacin. Se correlaciona con la alta tasa de colonizacin oro-farngea. La baja frecuencia de Candidiasis diseminada en este grupo seria por el hecho de que los PMN permanecen intactos y la activacin policlonal de la clulas B producen anticuerpos frente al antgeno 47-D de la Cndida. PNEUMOCYSTIS INTRODUCCION Los casos de Neumonia por Pneumocystis (en ingles: PCP) aumentaron debido a la aparicin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la actualidad, la neumonia por Pneumocystis continua siendo la infeccion ms prevalente en los pacientes infectados con el VIH. A pesar de la profilaxis, el 15 al 30 % de los infectados por este virus desarrollarn PCP. Se lo clasifico en primer termino como un protozoo (Carlos Chagas y Antonio Carinii pensaron que eran formas nuevas de Tripanosomas). Luego, a finales de la decada de los 80, mediante el analisis de su ADN mitocondrial y ribosomal, se encontro similitudes con los hongos. Los estudios posteriores han corroborado la ubicacion taxonomica del Pneumocystis entre los hongos "ascomicetos". AGENTE PATOGENO El genero Pneumocystis incluye hongos unicelulares de poca virulencia. Estos se encuentran en los pulmones del hombre y muchos mamiferos. Como se comento anteriormente, estudios filogeneticos indican que Pneumocystis esta relacionado con los ascomicetos, aunque este hongo carece de ergosterol en su membrana plasmatica y es insensible a los farmacos antifungicos disponibles que actuan sobre la biosintesis de este lipido. El colesterol es el principal esterol presente en Pneumocystis.

El ciclo vital del Pneumocystis es complejo: y y y Luego de la inhalacion del parasito, la forma trofica (trofozoito) del parasito se adhiere a los neumocitos tipo I (A). Posteriormente el parasito mantiene una existencia extracelular en el interior de los alveolos obteniendo sus nutrientes, quiza, del liquido alveolar o de las celulas vivas. Los microorganismos proliferan y rellenan de forma gradual las luces alveolares. Varias formas del parasito se han visto durante la infeccion: y Quistes (formas quisticas. En ingles: Cyst forms, imagen C): redondos o en media luna, de 5-8 micras de diametro. En su interior se encuentran losesporozoitos (cada quiste puede tener hasta 8 esporozoitos). Trofozoitos (formas troficas, Trophic forms, imagen A): formas libres de pneumocystis, pequeas, aparece frecuentemente en acumulos. CUADRO CLINICO Produce una neumona subaguda o crnica, de comienzo insidioso. La mayoria presenta los siguientes sintomas: y y Fiebre (80-100 %) o El 85 % de los pacientes tiene fiebre mayor a 38,1 C Tos (80-100 %) o Generalmente no productiva. o Existe expectoracion ocasional. o La hemoptisis es infrecuente. Disnea progresiva (95 %). Otros sintomas: o Fatiga, o Escalofrios, o Dolor toracico o Perdida de peso.

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Un 5 % de los pacientes estan asintomaticos. Los hallazgos mas comunes en el examen fsico son: y y y Fiebre, Taquicardia, En el examen respiratorio: o Taquipnea. o Los ruidos agregados mas comunes son:  Roncus  Crepitantes o El 50-66 % tiene un examen respiratorio normal.

La aparicion de disnea subita y dolor pleuritico puede indicar la aparicion de un neumotorax espontaneo. Pneumocistosis extrapulmonar: y Principales localizaciones: o Higado, o Bazo, o Ganglios linfaticos. o Medula osea, o Aparato digestivo, o Ojos, o Glandula tiroides,

o o

Glandulas suprarrenales, Riones. DIAGNOSTICO

Radiografia de Torax: El hallazgo radiografico ms comun es el infiltrado intersticial o alveolar bilateral difuso que se extiende desde la region perihiliar. A veces puede observarse una RX normal. Tomografia computada de alta resolucion (TCAR) La lesion caracteristica es la opacidad "en vidrio esmerilado". Tiene una alta sensibilidad para PCP (100 %) y una especificidad del 89 %. Una Radiografia de Torax normal junto con una TCAR sin opacidades en vidrio esmerilado permite descartar PCP segun un estudio. Laboratorio: Las anamolias analiticas que se observan con mayor frecuencia son: y y y y Hipooxigenacion. Recuento de CD4+ menor de 200. Elevacion de la LDH. Es probable que refleje la injuria pulmonar, siendo poco especifico de PCP. Diagnostico Microbiologico Muestras: y Esputo inducido: o Por inhalacion de solucion salina hipertonica. o Sensibilidad baja y especificidad alta. o Rendimiento diagnostico: menos del 50 y el 90 % segun el nivel de experiencia para realizar el procedimiento. o Es el procedimiento inicial para el diagnostico de PCP. BAL o LBA (Lavado Bronquio-Alverolar). o Logra el diagnostico en mas del 90 % de los casos. Biopsia de Pulmon: es rara su utilizacion.

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Examen microscopico: y Tinciones: o Para los trofozoitos se utilizan:  Papanicolau modificada,  Wright-Giemsa,  Gram-weight. o Para los quistes:  Gomori-Metamina-Plata,  Azul de Toluidina O,  Blanco Calcofluor. Anticuerpos Monoclonales: o Aumenta el rendimiento diagnostico frente a las tinciones convencionales en las muestras de esputo inducido. o Pero en los lavados broncoalveolares la diferencia es menor.

Cultivo: no se posible su cultivo en la actualidad. PCR: Ha mostrado una elevada sensibilidad y especificidad en muestras de esputo inducido y BAL. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Los pacientes HIV positivos suelen responder lentamente al tratamiento. Se sugiere esperar al menos 1 semana antes de considerar un fracaso terapeutico. En los pacientes no HIV positivos la respuesta suele ser mas rapida, por lo general en 4 dias. EPIDEMIOLOGIA Se cree que el microorganismo se transmite de forma respiratoria mediante aerosoles y el 75 % de los seres humanos se encuentran infectados a los 4 aos de vida. Esta infeccin primaria es probablemente asintomatica. Se cree que la mayora de las PCP son reactivaciones de formas latentes de infeccin. La incidencia de PCP aumenta al disminuir el recuento de CD4. La PCP ocurre generalmente cuando el recuento disminuye su valor por debajo de los 200 CD4/mm3. PROFILAXIS La profilaxis primaria contra la PCP (o sea, evitar el cuadro de neumonia por primera vez) en pacientes con HIV, incluyendo las pacientes embarazadas y aquellos en tratamiento HAART, debe comenzar en pacientes con: y y y Recuentos de CD4 menores de 200 celulas por mm3. Candidiasis orofaringea. Fiebre inexplicada mayor a 37,7 C durante 2 semanas o mas.

La profilaxis secundaria se realiza en aquellos pacientes que han presentado un episodio de PCP anteriormente. La duracion de la profilaxis, tanto primaria como secundaria, se realizar hasta que el paciente responda a la terapia HAART: elevacion de los CD4 por encima de 200 celulas por mm3 por 3 meses. La droga de eleccion es: y Trimetroprima-Sulfametoxazol (TMS). o Hay 3 opciones:  TMS: 160 / 800 mg, 1 vez al dia  TMS: 160 / 800 mg, 3 veces por semana.  TMS: 80 / 400 mg, 1 vez al dia.

Otras opciones (para alergicos al TMS) son: y y y Dapsona: 100 mg 1 vez al dia. Dapsona: 50 mg 1 vez al dia + Pirimetamina: 50 mg 1 vez al dia + Ac. folinico. Pentamidina: 1 dosis mensual de 300 mg, en nebulizacion.

En pacientes no infectados por el HIV que reciben tratamiento inmunosupresor deben recibir tambien profilaxis con la PCP. CRIPTOCOCOSIS

INTRODUCCION La Criptococosis es una micosis profunda causado por el Cryptococcus neoformans. Antes de 1950, la criptococosis diseminada era fatal. Con la aparicin de los antimicticos, particularmente la anfotericina B, el pronstico de la enfermedad cambi alcanzandose tasas de exito que superan el 60-70 % segn el estado del paciente. En la mayora de las personas inmunocompetentes la afeccin pulmonar es la localizacin ms frecuente pero en los individuos inmunocomprometidos, especialmente aquellos infectados por el HIV, la presentacin menngoencefaltica es la mas comn. MICROBIOLOGIA El C. neoformans ha sido encontrado en muestras de suelo de todo el mundo. Este hongo presenta dos formas durante su ciclo vital: una forma asexual y una forma sexual. La etapa asexual se presenta en forma de levaduras encapsuladas que se reproducen por gemacin. Esta es la forma que se asla de las infecciones humanas y de las fuentes ambientales. La forma sexual se observa en el laboratorio, en condiciones regladas. Se cree que el resultado de esta etapa sexual: las basidiosporas seran las formas de propagacion infecciosa de este hongo. El genero Cryptococcus comprende alrededor de 37 especies. Las especies mas importante para el hombre son: y y C. neoformans C. gattii.

La especie C. neoformans se encuentra en mayor cantidad en tierras frecuentadas por aves, sobre todo palomas, pavos y pollos (guano de las aves). La especie C. gattii nunca se ha cultivado del guano de las aves. Se ha asociado con la presencia de ciertos arboles: eucaliptus (principalmente), abetos, arces y los robles. FISIOPATOGENIA Se cree que la mayora de las infecciones por C. neoformans se adquieren por inhalacion. En los alveolos, las levaduras son atacadas por los macrfagos alveolares y se desencadena una respuesta inmunologica tipo Th1. Posteriormente pueden ocurrir 3 situaciones: y y y En el hospedero inmunocomprometido, el germen puede proliferar y diseminarse, provocando enfermedad clinica. En el hospedero inmunocompetente el germen es eliminado completamente. Las levaduras producen un complejo "nodulo pulmonar-adenopata" y se mantiene latente en el tejido pulmonar hasta que la prdida de la inmunidad local (SIDA, corticoides) permita su proliferacin y diseminacin a rganos distintos que el pulmn. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Criptococomas.

Son lesiones (masas) ocupantes de espacio (LOE) cerebral, poco frecuentes, nicas o mltiples causadas por el Cryptococcus. Meningoencefalitis por Cryptococcus. El reconocimiento de esta enfermedad necesita un alto grado de sospecha. La mortalidad general es, actualmente, del 6 %. Es rara la aparicin de meningoencefalitis criptococccica en personas con ms de 100 CD4 por microlitro. El inicio generalmente es subagudo y los sntomas progresan de manera gradual con el tiempo. Los 3 sntomas ms frecuentes son: y y y Fiebre. Cefalea. Malestar general.

Otros sntomas y signos: y y y 24 % presenta alteracin de estado mental (signos de encefalitis). 6 % un signo de foco neurolgico. 25-33 % presentan fotofobia y rigidez de nuca.

Existe una rara forma fulminante con coma y muerte rpida. Es importante excluir la criptococosis meningea en pacientes con convulsiones, conductas extraas, confusin, demencia progresiva y fiebre inexplicable. ENFERMEDAD PULMONAR Y OTRAS ENFERMEDADES El Cryptococcus puede ocasionar a nivel pulmonar desde una colonizacion asintomtica hasta un cuadro de distress respiratorio agudo. En los pacientes HIV+ lo habitual es que la infeccin pulmonar sea asintomtica o minimamente sintomtica (tos o disnea) y que el paciente presente compromiso meningeo. Con menor frecuencia una neumonia criptoccocica puede presentarse con fiebre, malestar general, dolor torcico, disnea y prdida de peso. En los pacientes HIV+, habitualmente, el compromiso pulmonar se determina por estudios radiolgicos (por la escasa sintomatologa). Resultados de series de casos en pacientes HIV+: y y Solo el 5 % de los pacientes presentaba neumona aslada (sin compromiso meningeo o fungemia). En casos de meningitis por Cryptococcus, el 30 % presentaban tos o disnea.

Presentaciones radiogrficas habituales en el pulmn: y Infiltrados intersticiales: o Un infiltrado intersticial, bilateral y difuso es la forma de presentacion ms frecuente en los pacientes HIV+. o Puede ser tambien intersticio-alveolar. Infiltrados lobulares. o 13 % de los casos en HIV+. Nodulos nicos o mltiples. o 11 % de los casos en HIV+.

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Cavernas. o 11 % de los casos en HIV+. Masas endobronquiales. Colonizacion endobronquial. SDRA. Neumotorax. Derrame pleural. Empiema. Patron Miliar. Adenopatia mediastnica. Adenopatia hiliar.

La infeccin se ha encontrado en casi todos los rganos de la economa. Es imperativo realizar en los pacientes con enfermedad pulmonar o extrapulmonar una puncion lumbar para descartar el compromiso del SNC. DIAGNOSTICO Meningoencefalitis En todo paciente HIV avanzado que presente algn sntoma neurolgico, incluso solamente cefalea, se debe pensar en meningitis por Cryptococcus. y y Estudios de laboratorio de rutina: poco til para el diagnostico. Puncin Lumbar. o Presin de Apertura del LCR.  Ms del 70 % de los pacientes HIV tiene una presin de apertura mayor a 20 cm de Agua (esta debe medirse en decubito lateral). o Examen fsico-qumico-citolgico:  El recuento celular es generalmente bajo con menos de 50 clulas/microlitro con predominancia mononuclear.  Las protenas y la glucosa estn levemente alteradas.  En un 25-30 % de los casos puede ser normal. o Examen Directo del LCR con Tinta China:  Directo de LCR con gotas de tinta china ("India Ink" en ingles).  Se observan las tpicas levaduras con su gruesa cpsula (de 5-10 micras de diametro).  Sensibilidad:  HIV(+): > 80 %.  HIV(-): 50 %. o Antigenorraquia (antigeno polisacarido):  Permite un diagnostico precoz. Es sensible y especifico.  Es importante cuando los exmenes directos con tinta china son negativos.  En pacientes HIV negativos, puede ser la nica prueba positiva. o Cultivo de LCR: confirma el diagnostico. Antigenemia (antigeno polisacarido). o Es til en aquellos pacientes en los cuales no se realizara puncin lumbar. o En pacientes HIV (+) tiene una sensibilidad mayor al 99 % con titulos generalmente mayores a 1/2048. Hemocultivos. o Son positivos en 60-75 % de los pacientes con HIV que tienen meningitis por Cryptococcus. o Se vuelven positivos a los 3-7 dias de la toma de los mismos. o En pacientes HIV con hemocultivos positivos para Cryptococcus se debe realizar puncin lumbar para descartar la afectacin menngea. TAC

Es importante su realizacin en todo paciente HIV con sntomas neurolgicos para descartar patologas asociadas (como masas ocupantes del espacio cerebral) que contraindiquen la puncin lumbar. TRATAMIENTO Meningoencefalitis

Tanto personas inmunocomprometidas como inmunocompetentes deben recibir tratamiento: Terapia de Induccin y Consolidacion Algunas opciones terapeuticas utilizadas: y Anfotericina B desoxicolato: 0,7-1 mg/kg/dia por via endovenosa mas Flucitosina: 100 mg/kg/da dividido en 4 dosis por via oral por al menos 14 dias. o A continuacion se administra: Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) por al menos 8 semanas. Anfotericina B desoxicolato o las formulaciones lipidicas por 4-6 semanas. Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/dia mas Fluconazol 400 mg/dia por 2 semanas. o A continuacion se administra: Fluconazol 800 mg por un minimo de 8 semanas.

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Se puede extender su uso en pacientes con signos de mal pronstico. Terapia Supresiva o de Mantenimiento: Su objetivo principal es evitar las recadas. Fluconazol: 200 mg/da via oral (VO). Itraconazol: 200 mg 2 veces al dia VO es una alternativa menos efectiva en caso de no estar disponible el Fluconazol. Iniciar TARGA o HAART luego de 2-10 semanas de iniciado el tratamiento antirretroviral. Suspencion de la terapia de mantenimiento: y Cuando se alcancen tres objetivos: o Al menos 100 CD4/ml. o Una Carga viral indetectable o muy baja por 3 meses o mas. o Al menos 12 meses de antifungicos totales. Afectacin pulmonar y de otros organos. Inmunocomprometidos: Es evidente que cualquier cuadro ocasionado por cryptococcus que afecte a personas inmunocomprometidas debe ser tratado, ya que en ellos existe siempre el riesgo de diseminacion. El tratamiento es idntico al de la Meningoencefalitis. Inmunocompetentes: Las personas inmunocompetentes deben ser tratadas si presentan sintomas respiratorios, afectacion cutanea u osea. Segun la gravedad y tolerancia recibiran Fluconazol u Anfotericina B. Las personas inmunocompetentes con afectacin pulmonar asintomatica y un cultivo de material proveniente del pulmon positivo pueden no recibir tratamiento y ser controlados frecuentemente (o pueden ser tratados con Fluconazol, 200-400 mg/dia por 3-6 meses).